Examenul respirator (pulmonar)

Medicul primește anumite informații obiective deja în timpul conversației cu pacientul și al examenului general: aspectul general al pacientului, poziția (activă, pasivă, forțată pe partea dureroasă în pleurezie și pleuropneumonie), starea pielii și a mucoaselor vizibile (cianoză, paloare, prezența erupțiilor herpetice pe buze, aripioarele nasului și hiperemie unilaterală a feței ca semne care însoțesc pneumonia). O atenție deosebită se acordă modificării formei unghiilor de tip sticla de ceas și falangelor terminale ale degetelor de tip pulpe (degete hipocratice), caracteristice supurațiilor pulmonare cronice (bronșiectazie, abces pulmonar), precum și cancerului bronhogen, alveolitei fibroase.

Acest simptom (în special în legătură cu carcinomul bronhogen) se mai numește și osteoartropatie hipertrofică pulmonară (adică posibilitatea deteriorării altor oase cu durere la nivelul acestora). Cu toate acestea, trebuie reținut că acest simptom poate fi asociat și cu boli non-pulmonare (cardiopatii congenitale albastre, endocardită infecțioasă subacută, ciroză hepatică, colită ulcerativă nespecifică, anevrism al arterei subclaviculare, hipoxie cronică în condiții de altitudine mare). Pot exista cazuri familiale de astfel de modificări.

În unele boli pulmonare se găsesc leziuni oculare: keratoconjunctivită nespecifică în tuberculoza primară, iridociclită și în tuberculoză și sarcoidoză.

Examinarea ganglionilor limfatici este importantă: mărirea ganglionilor limfatici supraclaviculari poate fi observată în tumorile pulmonare (metastaze), limfom, sarcoidoză, tuberculoză și necesită o biopsie.

Unele modificări ale pielii ne permit să suspectăm sau să ne ajutăm să înțelegem dezvoltarea unui proces pulmonar. Astfel, eritemul nodos este un semn nespecific foarte caracteristic al sarcoidozei (precum și nodulii sarcoizi specifici particulari); în cancerul bronhogen, nodulii metastatici pot fi detectați în piele; afectarea pulmonară în bolile sistemice este însoțită de apariția diferitelor erupții cutanate ( vasculită hemoragică etc.).

Boli asociate cu sindromul degetelor hipocratice

Boli respiratorii:

1. Cancer bronhogen.
2. Supurație cronică ( bronșiectazie, abces, empiem ).
3. Alveolita fibrozantă.
4. Azbestoză.

Boli cardiovasculare:

1. Defecte cardiace congenitale (tipul albastru).
2. Endocardită infecțioasă subacută.
3. Anevrismul arterei subclaviculare.

Boli ale tractului gastro-intestinal:

1. Ciroză.
2. Colită ulcerativă nespecifică.
3. Sindromul de malabsorbție (steatoree).
4. Modificări familiale (congenitale) ale falangelor. Hipoxie la altitudine mare.

În timpul unui examen general, se evidențiază semne importante precum cianoza și edemul.

Cianoza (colorarea albăstreală) este o modificare particulară a culorii pielii, de obicei cel mai bine detectabilă pe buze, limbă, urechi, unghii, deși uneori este totală. Cianoza pulmonară apare cel mai adesea cu hipoventilație alveolară sau dezechilibru între ventilație și perfuzie. Severitatea cianozei depinde de conținutul de hemoglobină redusă din capilarele tisulare, astfel încât pacienții cu anemie nu arată cianotic chiar și cu PO2 scăzut și invers, cu policitemie, cianoza este de obicei ușor detectabilă, deși tensiunea oxigenului din sânge este normală sau chiar crescută. Cianoza locală a extremităților poate fi asociată cu șuntarea unei mari părți din sângele care nu ajunge la extremități (șoc).

Pentru bolile pulmonare (în principal obstructive), precum și pentru pneumonie, astm bronșic, alveolită fibrozantă, este caracteristică așa-numita cianoză centrală, care se dezvoltă în legătură cu vasodilatația periferică și acumularea de dioxid de carbon în sânge. Cianoza periferică, cu o modificare predominantă a culorii feței, gâtului și uneori a membrelor superioare, este cel mai adesea cauzată de compresia venei cave superioare. O astfel de compresie (de exemplu, în cancerul pulmonar ) este însoțită de edem local și de dezvoltarea de colaterale venoase pe suprafața anterioară a toracelui.

De obicei, sindromul de edem la un pacient cu boli pulmonare este un semn al insuficienței cardiace ventriculare drepte.

Examinarea sistemului respirator începe cu o întrebare despre respirația nazală, prezența sângerărilor nazale. În același timp, se evaluează vocea și modificările acesteia, în special răgușeala.

Medicul obține date importante din examinarea și palparea toracelui, percuția și auscultația plămânilor.

Toracele este examinat în timpul respirației normale și în condiții de respirație accelerată. Se determină profunzimea și frecvența respirației (în mod normal, numărul de mișcări respiratorii și ritmul pulsului sunt raportate la 1:4), gradul de accelerare, raportul dintre timpul de inhalare și cel de expirare (expirația este prelungită în timpul obstrucției bronhiilor mici; dificultăți la inhalare până la șuierat, zgomot, așa-numita respirație stridor în timpul îngustării traheei și a bronhiilor mari), simetria și natura mișcărilor respiratorii ale toracelui.

Trebuie reținut faptul că în timpul respirației, presiunea intratoracică se modifică constant, datorită căreia aerul intră și iese din alveolele pulmonare prin tractul respirator. La inspirare, diafragma coboară, toracele se mișcă în sus și în lateral, ceea ce crește volumul intratoracic, reduce presiunea intratoracică, iar aerul intră în alveole. În condiții normale, furnizarea cantității necesare de oxigen și eliminarea dioxidului de carbon sunt asigurate de un volum respirator pe minut de 5-6 litri de aer.

O creștere a ventilației minute se realizează în principal prin respirație rapidă (tahipnee), dar fără a crește profunzimea acesteia, ceea ce apare, de exemplu, în fibroza pulmonară răspândită, bolile pleurale, rigiditatea toracică, edemul pulmonar. Respirația devine mai frecventă (tahipnee) și mai profundă (hiperpnee) - așa-numita „foame de aer” sau respirație Kussmaul, de exemplu, în cetoacidoza diabetică,acidoza metabolică renală. Modificări ale ventilației minute în bolile sistemului nervos central: în meningită crește, în tumori și hemoragii din cauza creșterii presiunii intracraniene scade. Inhibarea ventilației se observă sub influența anestezicelor și a altor medicamente.

În timpul examinării, se poate detecta o expirație forțată - un efort necesar pentru creșterea presiunii intratoracice pentru a depăși rezistența la fluxul liber de aer spre exterior, tipică pentru bolile pulmonare obstructive cronice ( bronșită cronică, emfizem pulmonar, astm bronșic). În acest caz, pe lângă prelungirea expirației, se evidențiază includerea mușchilor auxiliari ai gâtului, centurii scapulare și spațiilor intercostale.

Se evaluează forma toracelui, mobilitatea acestuia în timpul respirației (participarea la actul respirației). Se disting toracele normostenice, astenice și hiperstenice, care corespund altor semne ale unui anumit tip constituțional al unei persoane. Astfel, datorită relației proporționale dintre dimensiunile antero-posterioare și transversale în forma normostenică, unghiul epigastric format de arcurile costale este de 90°, coastele au o direcție oblică, fosele supra- și subclaviculare sunt moderat exprimate, omoplații sunt strâns adiacenți spatelui. În schimb, în forma astenică, toracele este plat, unghiul epigastric este mai mic de 90°, coastele sunt situate mai vertical, omoplații au aspectul unor aripi, iar în forma hiperstenică, aceste repere au direcția opusă.

În funcție de afectarea plămânilor și pleurei sau de modificările sistemului osos, tipurile de torace menționate mai sus pot dobândi forme patologice specifice. Paralizia (semne mai pronunțate de tip astenic) apare cu procese cronice de ridare (scleroză) în plămâni sau pleură, care încep de obicei în copilărie; forma de butoi, emfizematoasă (semne puternic pronunțate de tip hiperstenic) se dezvoltă ca urmare a expansiunii hiperaerotice (emfizem) pe scară largă a plămânilor, cauzată de pierderea elasticității țesutului pulmonar și de incapacitatea plămânilor de a se colapsa la expirație, care este însoțită de o scădere a excursiei respiratorii, caracteristică unui torace emfizematos. Formarea incorectă a scheletului în rahitism în copilărie duce la așa-numitul torace rahitic cu un stern proeminent („piept de pui”). În legătură cu modificările sistemului osos, se face distincție între un torace în formă de pâlnie (depresiune interioară a sternului - „piept de cizmar”) și un scafoid (o depresiune comună în formă de barcă a părții superioare a peretelui toracic din față). De o importanță deosebită sunt modificările formei toracelui în legătură cu curburile coloanei vertebrale toracice: lordoza (o convexitate înainte a coloanei vertebrale), cifoza (o convexitate înapoi a coloanei vertebrale), scolioza (o curbură laterală a coloanei vertebrale), dar mai ales cifoscolioza, când inima și vasele mari, inclusiv vasele pulmonare, se află în condiții neobișnuite, ceea ce duce la dezvoltarea treptată a insuficienței cardiace ventriculare drepte („inimă cifoscoliotică”).

Examinarea, în special cea dinamică, utilizând respirația profundă, permite evidențierea asimetriilor toracelui: asimetrie de formă (umflare, retracție) și asimetrie de participare la actul respirator. Umflarea jumătății corespunzătoare a peretelui toracic cu netezirea spațiilor intercostale se dezvoltă de obicei în prezența lichidului ( pleurezie, hidrotorax) sau a gazului ( pneumotorax ) în cavitatea pleurală, uneori cu un infiltrat extins (pneumonie) sau o tumoră pulmonară mare. Retracția unei jumătăți a toracelui se observă cu un proces fibros extins care micșorează plămânul și dezvoltarea atelectaziei obstructive (colapsului) lobului pulmonar din cauza blocării bronhiei care drenează acest lob (tumoară endobronșică, compresie externă, corp străin în lumenul bronhiei). De obicei, în toate aceste cazuri, jumătatea toracelui corespunzătoare deformării rămâne în urmă în respirație sau nu participă deloc la actul respirator și, prin urmare, detectarea acestui fenomen are o semnificație diagnostică importantă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]