Auscultarea plămânilor

Metoda auscultativă de cercetare, cum ar fi percuția, face de asemenea posibilă evaluarea fenomenelor sonore care apar în unul sau alt organ și mărturisesc proprietățile fizice ale acestor organe. Dar, spre deosebire de percuție, auscultarea (ascultarea) face posibilă fixarea sunetelor care apar datorită funcționării naturale a organului. Aceste sunete sunt prinse fie prin aplicarea directă a unei porțiuni de ureche la corpul subiectului (auscultare directă) sau prin intermediul unor capcane speciale și sisteme conductoare - stetoscop și stetoscop (auscultare mediat).

Prioritate în descoperirea auscultare ca fiind una dintre principalele metode de cercetare obiective, după cum sa menționat deja, face parte din celebrul clinician francez R. Laennec, care, aparent, folosit pentru prima auscultare indirectă, ascultând piept urechii unui tânăr pacient, nu direct, ci printr-o pliat în tub o foaie de hârtie, care este apoi transformat într-un dispozitiv special - un tub cilindric cu două prelungiri în formă de pâlnie la capete (stetoscop). R. Laennec ar putea, astfel, găsi o serie de semne de auscultatie, care a devenit simptomele clasice ale bolilor majore în primul rând ale plămânilor, în special tuberculoză pulmonară. In prezent, cei mai mulți medici sunt mediate de auscultare, deși utilizarea și auscultare imediată, cum ar fi pediatrie.

Auscultație este deosebit de valoros în studiul sistemului respirator și cardiovascular precum și structura acestor organisme creează condițiile pentru apariția unor fenomene sonore: mișcarea aerului și a sângelui este turbulent, dar dacă în cursul acestei mișcări se produce îngustarea (stenoza) a bronhiilor și vaselor de sânge, , fluxul de aer turbionare și sânge devin mai pronunțate, în special în zonele poststenozirovannyh care amplifica sunetele generate de volumul care este direct proporțională cu influența debitului și măsura în clearance-ul lumenului, starea mediului (țesutul interstițial, sigiliile, cavitățile, prezența lichidului sau gazului, etc.).

În acest caz, omogenitatea sau heterogenitatea mediului care conduce sunetele este foarte importantă: cu cât diversitatea țesutului înconjurător, cu atât mai puțin proprietățile sale de rezonanță, fenomenele sonore mai rele ajung la suprafața corpului.

Aceste legi fizice generale se manifestă cel mai clar în plămâni, care sunt condiții foarte specifice pentru apariția unor efecte sonore în timpul trecerii aerului prin glota, trahee, mari, bronhiile subsegmentary mediu și lung, și devine, în alveolă. Auscultatie dezvăluie aceste fenomene predominant pe inspirație, dar este, de asemenea, caracteristică importantă și de expirare, astfel încât medicul este necesar pentru a evalua inhalare și expirație. Fenomenele sonore care au apărut au primit numele de zgomote respiratorii. Ele sunt împărțite în zgomote respiratorii, care constituie conceptul de "tip de respirație" și "zgomot suplimentar".

Există două tipuri de respirație, auzite pe plămâni, veziculoase și bronhiale.

Respirație veziculară

Respirație vezicular auscultated în mod normal, peste aproape toate domeniile de piept, cu excepția regiunii fosa jugulară și regiunea interscapulară (în astenikov), în cazul în care există respirație bronșic. Este necesar să ne amintim regula cea mai importantă: dacă respirația bronșic se găsește în orice altă parte a pieptului, atunci este întotdeauna un simptom patologic, indicând apariția neobișnuită pentru un mediu uman sănătos mai bun de zgomot respirator produs în glotei și începutul traheei (cel mai adesea este un plămân de etanșare omogenă țesuturi inflamatorii, de exemplu infiltrate).

Deși în ultimii ani a existat o încercare de a revizui mecanismele de formare a zgomotului respirator, dar înțelegerea lor clasică propusă de Laennec, își păstrează valoarea sa. Conform concepției tradiționale, respirație veziculară (termenul Laennec) apare în momentul apariției (apariție) a aerului din alveolele: contact (frecare) a aerului cu peretele alveolelor, rapide vibrațiile sale solide totale în desfășurare, se întinde pe perete elastic elastic o pluralitate de alveole în timpul inspirației crea, persistente și la începutul expirației. O altă prevedere importantă este faptul că ascultarea într - o anumită secțiune de respirație vezicular sau variante ale acestora ( a se vedea. De mai jos) indică întotdeauna că această porțiune a plămânilor „respiră“, ventilare obstrucție bronșică său și aer în această zonă se încadrează , spre deosebire de pictura „silent „pulmonar - starea gravă a spasm al bronhiilor mici, ocluzia secret vâscos lumen, de exemplu, în timpul dezvoltării unui statut astmatic atunci când nu aerul intră în alveolele, sufleu principal auscultated și nu , de obicei , devin q.s. Sary metode mecanice de recuperare obstrucție bronșică ( bronhoscopie eluare cu aspirație și secreție groasă) înainte de reluarea respirației vezicular.

Pe lângă reducerea lumenului bronșic, hipoventilație și atelectazia (obstructiva atelectazia din cauza blocarii tumorii endobronșic în creștere, limfatic compresie externa sau tumora tesut nod cicatrizarea), slăbirea vezicular compresiei respirației plumb atelectazia pulmonară (lichid sau gaz în cavitatea pleurală), modificarea structurii peretelui alveolar - inflamație, proces fibrozare, dar majoritatea pierderii proprietăților elastice progresive emfizem, precum și mobilitatea redusă a plămânilor (H Okoye picioare obezitate diafragma, sindromul pikkvikskom, emfizem, aderențe în cavitatea pleurală, durere din cauza traumatismelor toracice, margini de fractură, intercostale nevralgii, pleurezie uscat ).

Printre schimbările din respirația veziculară se numără și creșterea acesteia (deasupra zonelor apropiate de strângerea pulmonară) și apariția respirației tari.

Spre deosebire de normale în respirație veziculară același inhala sonor rigid și expiri, fenomenul de sunet în sine mai dură, conține efecte sonore suplimentare asociate cu non-uniform îngroșat ( „dur“) pereții bronhice se apropie uscat wheezing. Astfel, în plus față de respirație îmbunătățită inspiratorie (tare), caracterizat printr-o putere rigidă (adesea extinsă) expirația tare, care apare de obicei în caz de bronșită.

Respirația bronșică

Mai mult decât atât veziculară, în mod normal definit mai sus plămâni un alt tip de respirație sunete - respirație bronșic, dar zona sa de ascultare este limitată, după cum se menționează, numai zona crestătură jugulară, un loc în spatele proiecțiilor traheei și regiunea interscapulară la nivelul de col uterin vertebrei VII. Este la aceste porțiuni sunt adiacente laringe și începutul traheei - plasează formarea de oscilații brute de aer care curge la o rată ridicată în timpul inspirației și expirația prin glota înguste, care provoacă aceeași inspiratorie sonoră și fenomene de sunet puternic expirator nu conduce, cu toate acestea, în mod normal o mare parte a pieptului, datorită eterogenității mediului creat de țesut pulmonar de aer.

R. Laennek descrie respirația bronșică în acest fel: "... Acesta este un sunet care este inspirat și ieșit de urechea din laringe, trahee, trunchiuri bronhice mari situate la nivelul rădăcinilor plămânilor. Acest sunet, audibil atunci când se aplică un stetoscop deasupra laringei sau a traheei cervicale, este caracteristica caracteristică completă. Respirația zgomotoasă pierde crackle moale, este mai uscat ... și puteți simți clar că aerul trece într-un spațiu gol și destul de larg ".

Ar trebui subliniat încă o dată că ascultarea respirației bronșice asupra oricărei alte părți a plămânului indică întotdeauna un proces patologic.

Termenii de cel mai bun de respirație bronșice la periferie apar în principal în sigilarea țesutul pulmonar și menținând aerisirea permeabilitatea la aer a bronhiilor, în special atunci când infiltrarea (pneumonie, tuberculoza, tromboembolic infarct pulmonar ) și atelectazia (stadiul inițial de atelectazia obstructivă, atelectazia compresie), dar , de asemenea , la o cavitate (cavitate este golit abces), aerul care este în comunicație cu bronhiilor coloanei de aer, trahee, laringe, iar cavitatea în sine este înconjurat de mai densă de pulmonare oh pânză. Aceleași condiții pentru respirație bronșic sunt la mare bronșiectazie „uscat“. Uneori , un superficial situat deasupra cavității, mai ales în cazul în care peretele este neted și tensionată respirația, bronșic devine nuanță metalică aparte - așa-numita amforicheskoe respirație, uneori , aud și pe o suprafață de pneumotorax. Atunci când o tumoare malignă, care prevede , de asemenea , o etanșare a plămânilor, respirație bronșic, cu toate acestea, de multe ori nu ascultă, deoarece tumora este de obicei bloca ventilarea bronhii densificat.

În plus față de aceste două tipuri de zgomot respirator, se pot auzi un număr de așa numite zgomote respiratorii suplimentare pe plămâni, care sunt întotdeauna semne ale stării patologice a sistemului respirator. Acestea includ șuierături, crepitații și zgomote de fricțiune pleurală.

Fiecare dintre aceste zgomote respiratorii are un loc de origine strict definit și, prin urmare, semnificația lor diagnostică este foarte semnificativă. Deci, respirație șuierătoare format numai în căile respiratorii (bronhiile de toate dimensiunile), crepitus - fenomen exclusiv alveolare. Zgomotul de frecare al pleurei reflectă implicarea foilor pleurale în proces. De aceea auscultated aceste zgomote, este mai bine să corespunzătoare respirație faze: raluri - de preferință la începutul inspiratorie și expirație, crepitus - numai pe înălțimea de inhalare la momentul dezvăluirii maxime alveolelor, frecare pleural - practic identice în timpul inhalării și expirația pe toată lungimea lor . Caracteristicile de sunet pentru a asculta sunetele respiratorii sunt extrem de diverse, acestea sunt de multe ori în comparație cu sunetul diferitelor instrumente muzicale (flaut, contrabas și altele.), astfel încât întreaga gamă de aceste sunete pot fi combinate într-un grup, care ar putea fi figurat numit un fel de „blues respiratorii“, deoarece tonul într-adevăr , tonurile specifice ale sunetelor respiratorii adverse seamănă cu jocul unor instrumente muzicale. Astfel, stridor care apar în stenoza de laringe sau trahee, în cazul edemului membranelor mucoase, contactul cu obiecte străine, prezența tumorii și altele asemenea. N., asociate uneori cu sunet dezactivat trompeta joc „mut“. Zornăitoare bas uscate, formate ca rezultat al îngustării bronhiilor mari (umflare, congestie de mucus vâscos sub formă de „picături“ sau „coarde“), cum ar fi sunetele joase de instrumente cu coarde, cum ar fi violoncel sau contrabas; În același timp, flautul poate fi uscat analogic acustic șuierătoare înalte care apar în bronhii și bronhiole calibru mic, datorită spasm sau obstrucție.

Wet mare RALE barbotare, cum ar fi bronșiectazii, sau de exemplu bronșită fin sau edem pulmonar pocnituri gaz mari sau mici, comparabile bule de spargere la suprafața lichidului. Sunete scurte „care se încadrează picătură“, cu acumulare de lichid în cavități cu pereți groși (lung cavitatea tuberculoasă, abces pulmonar existente) sunt similare ciocan de impact brusc asupra xilofon chei. Crepitarea, adică pocnituri caracteristic care apare în alveolele, pneumonie exudat umplut parțial, alveolita fibrozantă și m. P., la momentul „exploziv“ desfășurare la o inspirare înălțime comparativ tradițional, cu celofan accident. Și, în sfârșit, mișcare repetitivă uniformă agățat pensula pe suprafața pielii poate da o idee despre natura și mecanismul de formare a zgomotului pleural frecare inflamația fibrinoasă a foilor pleurale.

[1]

RALE

Sacadată - un zgomot respiratoraparprincipal în trahee și bronhii, în lumenul care conține conținut, dar uneori cu cavitățicomunică cu o bronhie (cavitate, abces) cu mișcare rapidăaer, viteza de care este cunoscut a fi mai maretimpul inhalării (inhalare - întotdeauna activ, expirati - un proces pasiv), mai ales la începutul ei, așa că mai bine șuierătoare se aud la începutul inhalării și la sfârșitul expiratie.

În afară de a avea un lumen bronhie este mai mult sau mai puțin dens masele conduse de un curent de aer pentru apariția numărului de wheezing și nu doar o stare a lumenului, dar pereții bronșice ( în primul rând inflamația și spasmul, care duc la o îngustare a lumenului tubului căilor respiratorii). Aceasta explică frecvența ralurilor în bronșită și sindromul bronșic obstructiv, precum și astm bronșic și pneumonie.

R. Laennec a descris fenomenul, pe care el a numit șuierătoare și detectat de auscultare,“... În lipsa unui termen mai specific, am folosit cuvântul, ceea ce denotă respirație șuierătoare toate zgomotele făcute în timp ce respira aer care trece prin toate fluidele care pot fi prezente în țesutul bronsic sau pulmonar. Aceste zgomote, de asemenea, însoțesc tusea atunci când este, dar este întotdeauna mai convenabil să le examineze atunci când respirația. În prezent, termenul "wheezing" este folosit numai în situațiile de mai sus, care reflectă întotdeauna prezența schimbărilor patologice.

Prin natura caracteristicilor audio de wheezing împărțit în face distincția uscate și umede, umede printre fin, și krupnopuzyrchatye srednepuzyrchatye, inclusiv cu bule fine și respirație șuierătoare distinge exprimat surda.

raluri uscate și formate prin trecerea aerului prin bronhii în lumenul care există conținut dens - spută vâscoasă gros, bronhiile redus datorită mucoasei sau umflat din cauza bronhospasmului. Raluri uscate pot fi de înaltă și joasă, sunt fluierând și zumzet caracter și să fie întotdeauna auzit în întreaga inhalare și expirație. Înălțimea wheezing poate fi judecat la nivelul și gradul de bronhoconstricție (obstrucție bronșică): un timbru mai mare (sibilantes bronhiile) este caracteristic obstrucția căilor respiratorii mici, mai mici (Ronchi soncri) observate în leziunile bronhiilor de calibru mediu și mare, care se explică prin diferite grade obstacolele în calea aerului care curge rapid. Raluri Dry reflecta de obicei proces generalizat in bronhiilor (bronșită, astm bronșic ), și , prin urmare , sunt auzite peste ambele pulmonare; dacă wheezing uscat determinat pe o arie localizată a plămânului, este de obicei un semn de carii, în special carii, mai ales în cazul în care un astfel de centru este situat în partea superioară a plămânilor.

Raluri formate prin congestia bronșică masă mai puțin dens (sputa lichid, sânge, lichid edematous) atunci când se deplasează ei prin jetul de aer produce un efect de sunet tradițional compara cu efect de plesnire bule de aer care trece prin tubul prin vasul cu apă. Sunetul senzațiilor depinde de calibrul bronhiilor (locul formării lor). Există raule cu nisip fin, cu temperatură medie și mare. Cel mai adesea raluri formate în timpul bronșite cronice, în stadiul de soluționare a atac de astm bronșic, fin și mediu barbotare Rale sunt nevocal, ca o reducere a sonoritatea lor la trecerea printr - un mediu divers. Foarte important este descoperirea raluri umede sonore, în special cu bule fine, a cărui prezență indică întotdeauna că există inflamație peribronhială, și în aceste condiții, țesutul pulmonar condensat conduce sunete mai bune care apar în bronhii la periferie. Acest lucru este deosebit de important pentru detectarea focarelor de infiltrare în apexul pulmonar ( de exemplu, tuberculoza), în părțile inferioare ale plămânilor (cum ar fi leziuni pneumonie pe un fundal de stază de sânge din cauza insuficienței cardiace). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye și raluri sonore sunt mai puțin frecvente și de obicei , indică prezența cavităților parțial plin cu lichid (cavitate, abces ) sau bronșiectazii mare, comunicarea cu tractul respirator. Localizarea lor asimetrică în vârfurile sau lobilor inferioare ale plămânului sunt specifice acestor stări de boală, în timp ce în alte cazuri, wheezing indică stagnarea de sânge în plămâni; atunci când plămânul este umflat, umezelile mari de bubble sunt audibile la distanță.

[2]

Crepitus

Creptarea - un fel de fenomen sonor care apare în alveole cel mai adesea dacă are o cantitate mică de exudat inflamator. Auscultated crepitus doar la înălțimea de inspirație și nu depinde de șoc tuse, amintind de jumări, care este , de obicei , în comparație cu sunete de un fir de păr de alunecare în jurul urechii. În primul rând, crepitația este un semn important al etapei inițiale și finale a pneumoniei, când alveolele sunt parțial libere, aerul le poate intra și, la înălțimea inspirației, le provoacă să se despartă; în mijlocul pneumoniei, când alveolele sunt complet umplute cu exudate fibrinoase (stadiul de curație), crepitația, ca și respirația veziculară, nu este ascultată în mod firesc. Câteodată, crepitația este dificil de distins de șuierătoarea sonoră, care, așa cum sa spus, are un mecanism complet diferit. Atunci când diferențierea acestor două evenimente de sunet care indică diferite procese patologice în plămâni, trebuie amintit că cracmente auzit în timpul inspirație și expirație, crepitus - doar înălțimea inhalare.

Mai multe modificări ale alveolelor nu este un caracter pneumonica cu pot să apară , de asemenea , fenomenul alveolare de sunet, crepitus complet care amintește o respirație profundă, se găsește în așa-numita alveolita fibrozare, a declarat că fenomenul persistă pentru o lungă perioadă de timp (timp de săptămâni, luni și ani) și este însoțită de alte semne de difuză fibroză pulmonară (insuficiență respiratorie restrictivă).

Ar trebui să fie avertizat împotriva folosirii în continuare a greselilor "înspăimântătoare", în care fenomenele "crepitație" și "șuierătoare" sunt complet diferite în ceea ce privește originea și locul de origine.

[3], [4], [5]

Zgomotul de frecare al pleurei

rub pleurala - vibrații grosiere ascultă (și uneori palpabile) în frecarea cu fiecare alte foi de inflamație modificate viscerală și pleura parietal. In marea majoritate a este un semn de pleurezie uscat ca 1 pas pleurezie exsudativă și focalizarea pneumonic subpleurally aranjate, infarct pulmonar, tumori pulmonare si tumori pleurale. Freca pleurală auscultated același inspirator și expirator , spre deosebire de wheezing în plus , nu se schimbă atunci când tuse, mai bine stetoscop are loc cu presiune pe piept și conservate sub mișcarea peretelui abdominal anterior (deschidere) într - o gură de reținere.

Dacă procesul inflamator captează pleura în apropierea pericardului, există un așa numit zgomot pleuropericardial. Natura condiționată a termenului se explică prin faptul că zgomotul este asociat cu frecare a plăcilor de pleură modificate cauzate de pulsația inimii, nu de pericardită.

Auscultatia pentru a determina proporția de timp (durata) de inhalare și expirația, care, după cum sa menționat deja, în mod normal, este prezentat întotdeauna după cum urmează: o respirație se aude peste tot, expirati - este doar începutul. Orice alungire a exhalării (expirarea este egală cu inhalarea, expirarea este mai lungă decât inhalarea) este un semn patologic și, de obicei, indică o dificultate în permeabilitatea bronșică.

Cu metoda auscultatorie poate determina timpul aproximativă a expirație forțată. În acest scop, stetoscopul este aplicat pe zona de trahee, pacientul respiră adânc, și apoi un vschoh rapid ascuțit. Timpul normal expirator forțat nu este mai mare de 4, aceasta crește (uneori dramatic), în toate formele de realizare de obstrucție bronșică (bronșită cronică, emfizem, astm bronșic). În prezent, rar folosite popular în rândul medicilor în vârstă bronhofonii metoda - ascultare soapta vorbirii (șoapte pacientului cuvinte ca „ceașcă de ceai“), care este mai presus de părțile sigilate ale plămânilor sunt bine capturat de un stetoscop, ca vibratiile corzilor vocale într-o astfel de voce liniștită, nu este transmis în mod normal, la periferie, a avut loc mai bine prin concentrarea strans pneumonic sau alte date asociate cu acceptabil pentru bronhiilor aerului. Uneori, bronhofoniya dezvăluie buzunare mici și profunde ale sigiliilor, atunci când câștigul de bruiaj de voce și de respirație bronșic nu este capturat.

Puteți recomanda o serie de abordări metodologice care permit, în unele cazuri, pentru a evalua cu mai multă acuratețe a fenomenelor detectate de auscultatie. Astfel, pentru determinarea mai exactă a site-ului pe care se aude sau alte sunete patologice, este recomandabil să se miște cu fiecare respirație stetoscop de la zona la zona de respirație normală modificată. În cazul în care sunt exprimate durere pleurala, complicând o respirație profundă, trebuie să estimeze mai întâi tremurături de voce și bronhofoniya, apoi peste zona în care aceste fenomene sunt modificate într-una - două respirații adânci mai ușor să se stabilească una sau alta caracteristica auscultatorie (de exemplu, respirație bronșic în tremurul vocii amplificat ). Folosind respirații individuale, puteți auzi mai bine crepitus după o tuse scurtă, care trece o serie de dureroase datorită implicării în pleura respirații adânci.

Efectuarea auscultație după tuse raluri pentru a distinge de zgomot și crepitație frecare pleurala si pentru a elimina slăbirea false sau chiar lipsa segmentului de zgomot respiratorii pulmonare din cauza secretă ocluzia bronșic (după sunete respiratorii expectorație a avut loc bine).

Astfel, semnificația diagnostică a fiecăreia dintre cele patru metode principale de studiere a sistemului respirator nu poate fi accentuată, deși o atenție deosebită este acordată percuției și auscultării în identificarea bolilor acestor organe .

Cu toate varietățile de date obținute prin utilizarea acestor metode, este necesar să se distingă următoarele puncte-cheie:

1. Când se examinează cel mai important este detectarea asimetriei formei pieptului și participarea departamentelor sale la actul de respirație.
2. La palpare, se clarifică asimetria implicării diferitelor secțiuni ale pieptului în respirație, iar caracteristicile jitterului (amplificare și atenuare) sunt descoperite.
3. Percuția permite, în primul rând, detectarea diferitelor deviații ale sunetului pulmonar clar, în funcție de prevalența elementelor de aer sau dens în această zonă.
4. La auscultare se determină tipul de respirație și modificările sale, se evaluează zgomotele respiratorii suplimentare (respirația șuierătoare, crepitația, zgomotul de fricțiune pleural) și raportul de inspirație și expirare.

Toate acestea împreună cu rezultatele examinării suplimentare vă permit să diagnosticați unul sau altul sindrom pulmonar și apoi să faceți un diagnostic diferențial și, prin urmare, să numiți o formă nosologică specifică.