Auscultația plămânilor: principalele constatări

Auscultația pulmonară este o metodă de evaluare a sunetelor produse de fluxul de aer prin căile respiratorii și a interacțiunii acestora cu alveolele și pleura. În terminologia modernă, este convenabil să împărțim toate sunetele audibile în trei grupe: sunete respiratorii primare, sunete respiratorii secundare și fenomene de rezonanță vocală. [1]

Valoarea principală a auscultării constă în faptul că oferă indicii rapide despre tipul de patologie și localizarea acesteia: dacă există obstrucție bronșică, semne de consolidare a țesutului pulmonar, lichid în cavitatea pleurală și dacă pleura este implicată. Cu toate acestea, orice constatare este interpretată doar în legătură cu plângerile pacientului, examenul fizic, frecvența respiratorie, saturația oxigenului și alte date. [2]

Precizia auscultării este limitată. O meta-analiză care evaluează acuratețea diagnostică a auscultării la adulții cu afecțiuni respiratorii arată că un stetoscop singur oferă rareori suficientă încredere pentru a exclude sau confirma un diagnostic specific fără teste suplimentare. Prin urmare, auscultația funcționează ca parte a unui algoritm, mai degrabă decât ca „sigiliu diagnostic” final. [3]

O problemă serioasă în practică este reproductibilitatea termenilor. Cercetările arată că acordul dintre medici este semnificativ mai bun atunci când se utilizează categoriile simple „respirație șuierătoare” și „crepitație” decât atunci când se încearcă clasificarea numeroaselor subtipuri rare. De aici și recomandarea actuală: descrieți sunetul în funcție de debutul, timbrul și comportamentul tusei, mai degrabă decât să folosiți termeni istorici rari. [4]

Tabelul 1. Ce poate face auscultația și unde capacitățile sale sunt insuficiente

Întrebare clinică	Ce ne poate spune auscultația?	Ce este adesea necesar în plus?
Există obstrucție bronșică?	expirație prelungită, respirație șuierătoare	spirometrie, debitmetrie maximă, evaluarea răspunsului la bronhodilatatoare
Există compactare a țesutului pulmonar?	respirație bronșică la periferie, rezonanță vocală crescută, crepitație locală	radiografie toracică sau tomografie computerizată
Există o problemă pleurală?	frecare pleurală, slăbirea sunetelor respiratorii, fenomene vocale speciale deasupra nivelului fluidului	ecografie pulmonară, radiografie
Există un „plămân liniștit”?	o slăbire bruscă a sunetelor respiratorii	evaluarea severității, compoziția gazelor sanguine, vizualizare după cum este indicat

Surse pentru tabel. [5]

Pregătire și tehnică: cum să faci ascultarea fiabilă

O auscultație de înaltă calitate începe cu condiții adecvate. Acestea necesită liniște, o cameră caldă, o poziție confortabilă a pacientului și un contact ferm între diafragma stetoscopului și piele. Îmbrăcămintea dintre stetoscop și piele creează artefacte, iar o diafragmă rece poate provoca tensiune musculară și zgomote inutile. [6]

Apoi, se stabilește un standard de respirație. De obicei, pacientului i se cere să respire mai adânc decât de obicei, pe gura ușor deschisă, într-un ritm calm, fără hiperventilație. Este important să se monitorizeze amețelile: dacă dificultățile de respirație sunt severe, este mai bine să se asculte în rafale scurte de 2-3 respirații pe punct, decât să se forțeze persoana să respire adânc de mai multe ori la rând. [7]

Poziția pacientului influențează rezultatele. În mod ideal, auscultația se efectuează din spate și anterior, cu pacientul în șezut. Dacă pacientul este culcat, zonele bazale posterioare pot fi „înăbușite”, iar congestia și respirația șuierătoare fină de la bază pot să nu fie auzite sau, dimpotrivă, pot apărea din cauza hipoventilației. [8]

Principiul cheie al algoritmului este comparația simetrică. Mai întâi, se selectează un punct din dreapta, apoi un punct de oglindă din stânga. Acest lucru reduce riscul de interpretare greșită a caracteristicilor individuale și dezvăluie mai rapid asimetriile locale, care sunt adesea cele care au valoare diagnostică. [9]

Tabelul 2. Diagramă practică a punctelor de auscultație la adulți

Zonă	Reper	Ce este cel mai des surprins?
Topuri în față	regiunile supraclaviculare	asimetrie a ventilației, respirație șuierătoare uscată locală
Secțiuni anterioare	de-a lungul liniei medioclaviculare, 2-4 spații intercostale	obstrucție bronșică, modificări locale
Secțiuni laterale	de-a lungul liniei mediaxilare	raluri bazale, fenomene pleurale
Lobii superiori din spate	regiunea suprascapulară	modificări focale locale
Regiunea interscapulară	paravertebral	Respirația bronșică este în mod normal mai aproape de bronhiile mari.
Secțiuni inferioare din spate	sub unghiul scapulei, mai aproape de baza plămânilor	crepitație, modificări congestive, revărsat pleural

Surse pentru tabel. [10]

Sunete respiratorii normale și variații acceptabile

Sunetele respiratorii normale depind de locul ascultării. Deasupra traheei și bronhiilor mari, sunetul este mai puternic, mai înalt și mai aspru, deoarece fluxul de aer este mai turbulent. La periferie, deasupra zonelor alveolare, sunetul este mai slab și mai încet, iar expirația este mai scurtă și mai puțin pronunțată. [11]

În practica clinică de zi cu zi, cel mai des se utilizează două concepte cheie: respirația veziculară ca model periferic normal și respirația bronșică ca un sunet în mod normal limitat la căile respiratorii mari. Dacă respirația bronșică are loc acolo unde este de așteptat respirația veziculară, acest lucru sugerează compactarea țesuturilor, compactarea cavității sau compresia pulmonară cu permeabilitate bronșică păstrată. [12]

Intensitatea sunetelor respiratorii depinde de mai mult decât plămânii. Persoanele slabe le aud mai tare, în timp ce cele cu țesut subcutanat proeminent și un perete toracic musculos experimentează o respirație înăbușită. Niveluri reduse ale sunetului sunt posibile și în cazul respirației superficiale, durerii, slăbiciunii mușchilor respiratori și expansiunii limitate a toracelui. [13]

Este important să se facă distincția între variațiile normale și „plămânul silențios”. O slăbire bruscă și unilaterală a sunetelor respiratorii, în special însoțită de dispnee, durere sau saturație scăzută a oxigenului, necesită excluderea revărsatului pleural, pneumotoraxului, atelectaziei și a altor cauze, mai degrabă decât explicații ale „caracteristicilor individuale”. [14]

Tabelul 3. Tipuri normale de sunete respiratorii și unde să le așteptați

Tipul de zgomot	Unde se aude?	Cum sună?	Care concluzie este sigură?
Traheală	deasupra traheei	tare, înalt	normal pentru această zonă
Bronșic	deasupra sternului, între omoplați, mai aproape de bronhiile mari	„gol”, inhalarea și expirarea sunt la fel de audibile	normal doar în zonele așteptate
Veziculară	cea mai mare parte a periferiei	încet, inspiră mai tare, expiră scurt	un semn al ventilației menținute a zonei

Surse pentru tabel. [15]

Modificări ale principalelor sunete respiratorii în patologie

Reducerea sunetelor respiratorii poate avea mai multe mecanisme. Fie aerul este mai puțin capabil să ajungă la o anumită zonă a plămânului, ca în cazul obstrucției bronșice și atelectaziei, fie sunetul este mai puțin capabil să călătorească la peretele toracic, ca în cazul revărsatului pleural, îngroșării pleurale sau hiperinflației severe. Din punct de vedere clinic, este important să se facă distincția între „atenuarea localizată” și „atenuarea difuză”, deoarece cauzele vor varia. [16]

Apariția zgomotelor respiratorii bronșice în zonele periferice este cel mai adesea asociată cu consolidarea țesutului pulmonar, atunci când sunetul provenit din căile respiratorii mari este transmis mai bine. Scenariul clasic este consolidarea alveolară în pneumonie, precum și modificările de compresie în urma unui revărsat pleural. O clarificare importantă: un singur sunet nu echivalează neapărat cu un diagnostic, dar combinația dintre „zgomotele respiratorii bronșice plus rezonanța vocală crescută” crește probabilitatea consolidării. [17]

Sunetele respiratorii aspre, veziculare și expirația prelungită reflectă adesea obstrucția bronșică, inflamația peretelui bronșic sau bronhospasmul. Respirația șuierătoare poate lipsi, mai ales dacă obstrucția este moderată sau dacă pacientul respiră superficial. Prin urmare, evaluarea timpului și a efortului de expirație este la fel de importantă ca „căutarea respirației șuierătoare”. [18]

Obstrucția căilor respiratorii superioare este deosebit de importantă de luat în considerare. Stridorul, un sunet aspru și ascuțit, este mai des asociat cu o problemă la nivelul laringelui sau traheei și necesită o abordare diferită față de respirația șuierătoare asociată cu astmul. Dacă zgomotul, audibil de la distanță, este însoțit de dificultăți de respirație tot mai mari, retracție intercostală sau tulburări de vorbire, acesta este un motiv pentru o evaluare imediată. [19]

Tabelul 4. Cum se interpretează modificările sunetelor respiratorii de bază

Găsi	Mecanism probabil	Cauze frecvente	Ce trebuie verificat în continuare
Atenuare difuză	hipoventilație sau conducere slabă a sunetului	hiperinflație, obezitate, respirație superficială	frecvența respiratorie, saturația oxigenului, percuția
Slăbire locală	ventilația zonei este redusă	atelectazie, revărsat pleural, pneumotorax	simetrie toracică, percuție, ecografie pulmonară
Respirație bronșică periferică	garnitura conduce sunetul	pneumonie, infarct pulmonar, cavitate cu bronhie drenantă	fenomene vocale, vizualizare
Expirație prelungită	obstrucție bronșică	astm, boală pulmonară obstructivă cronică, bronșită	debitmetrie de vârf, spirometrie

Surse pentru tabel. [20]

Zgomote respiratorii suplimentare: respirație șuierătoare, crepitații, frecare pleurală

Respirația șuierătoare este un sunet muzical continuu, produs de îngustarea căilor respiratorii și de fluxul de aer turbulent. Cel mai adesea este mai puternic la expirație, dar în cazul obstrucției severe, poate fi auzit și la inspirație. Sugestie importantă: respirația șuierătoare generalizată este mai consistentă cu obstrucția generalizată, în timp ce respirația șuierătoare focală necesită excluderea unei obstrucții localizate, inclusiv a unui corp străin sau a unei tumori. [21]

Sunetele șuierătoare joase, de tip „bâzâit”, care se pot schimba după tuse, sunt cel mai adesea asociate cu mucusul din bronhiile mari. În terminologia modernă, astfel de sunete sunt adesea clasificate drept „ronchi”, dar valoarea practică a termenului constă în comportamentul său: dacă sunetul se schimbă vizibil după tuse, este probabil ca secrețiile să fie implicate. [22]

Crepitațiile sunt sunete scurte, non-muzicale, de tip „trosnitură”, auzite cel mai adesea în timpul inspirației. Mecanismul este atribuit fie deschiderii unităților respiratorii periferice închise anterior, fie trecerii aerului prin fluid în structuri mici, în funcție de contextul clinic. O regulă generală utilă este că, de obicei, crepitațiile nu dispar după tuse, spre deosebire de unele raluri umede. [23]

Ralurile umede apar atunci când există lichid în căile respiratorii și pot fi fine, medii sau grosiere. Cu toate acestea, din cauza reproductibilității scăzute a subtipurilor fine în comunicarea din viața reală, este mai bine să descriem trei lucruri: unde se aude sunetul, în ce etapă a respirației și dacă se schimbă după tuse. Această abordare reduce riscul de „falsă acuratețe”.

O frecare pleurală este un sunet aspru, ca o zgârietură, care poate fi auzit atât în timpul inspirului, cât și al expirului și care adesea se intensifică sub presiunea stetoscopului. Aceasta reflectă frecarea straturilor pleurale inflamate și nu trebuie confundată cu respirația șuierătoare, deoarece gestionarea durerii pleurale și a obstrucției bronșice este fundamental diferită. [25]

Tabelul 5. Cum se disting principalele zgomote suplimentare

Semn	Sunete șuierătoare	Respirație șuierătoare joasă asociată cu mucus	Crepitație	Frecare pleurală
Unde apare?	bronhii îngustate	bronhii mari cu mucus	părțile periferice ale plămânilor	foi pleurale
Faza de respirație	expirați mai des	inspiră și expiră	inspiră mai des	inspiră și expiră
Muzicalitate	Da	mai des da sau mixt	Nu	Nu
Reacție la tuse	de obicei se schimbă puțin	se schimbă frecvent	de obicei nu dispare	nu dispare
Asocieri frecvente	astm, obstrucție	bronșită, secreție	pneumonie, edem, procese interstițiale	pleurezie, procese subpleurale

Surse pentru tabel. [26]

Fenomene vocale și interpretare sindromică

Fenomenele vocale completează auscultația respiratorie și ajută la suspectarea compactării sau compresiei țesutului pulmonar. Abordarea de bază implică evaluarea modificărilor în transmiterea vorbirii prin peretele toracic, inclusiv creșterea pronunției cuvintelor și modificările timbrului. [27]

Egofonia este un exemplu de modificare calitativă a timbrului vorbirii, asociată cu modificarea filtrării frecvenței sunetului în timpul compactării sau compresiei țesutului pulmonar. Clasic, este descrisă ca un ton „nazal”, în timp ce clinic, este adesea discutată deasupra nivelului superior al revărsatului pleural sau în zona de consolidare. [28]

Bronhofonia și pectoralilocviul șoptit reflectă o transmitere vocală îmbunătățită printr-o zonă care conduce sunetul mai bine decât în mod normal, ca în cazul consolidării. Aceste teste nu sunt „magice”, dar sunt utile atunci când constatările auscultatorii sunt la limită și sunt necesare indicii suplimentare despre consolidarea locală.

Abordarea sindromică integrează toate constatările. De exemplu, combinația dintre sunetele respiratorii bronșice, crepitațiile localizate și vocalizările crescute crește probabilitatea consolidării, în timp ce combinația dintre sunetele respiratorii slăbite cu matitatea la percuție și o zonă caracteristică de modificări vocale indică o efuziune pleurală. În caz de dubiu, ecografia pulmonară este din ce în ce mai utilizată ca metodă rapidă de clarificare. [30]

Tabelul 6. Combinații de constatări și cele mai probabile sindroame

Combinaţie	Ce este cel mai probabil?	Următorul pas practic
Respirație bronșică periferică plus rezonanță vocală crescută	consolidare	radiografie toracică, ecografie pulmonară, dacă este indicat
Crepitație localizată plus febră și tahipnee	pneumonie sau alt focar inflamator	evaluarea severității, imagistică pentru confirmare
Respirație șuierătoare difuză plus expirație prelungită	obstrucție generalizată	bronhodilatator, evaluarea răspunsului, spirometrie dacă este posibil
Scăderea sunetelor respiratorii dedesubt, plus durere pleuritică și posibilă egofonie deasupra nivelului	revărsat pleural sau pleurezie	ecografie pulmonară pentru confirmarea fluidului
O slăbire bruscă unilaterală a respirației plus dificultăți acute de respirație	pneumotorax, atelectazie	evaluare de urgență, imagistică, monitorizare a saturației de oxigen

Surse pentru tabel. [31]

Când auscultația nu este suficientă: indicații pentru investigații suplimentare

Când se suspectează pneumonia, multe ghiduri clinice subliniază necesitatea confirmării infiltratului prin imagistică, deoarece auscultația și simptomele nu oferă întotdeauna o specificitate suficientă. În plus, o radiografie toracică inițială normală nu exclude complet pneumonia la pacienții cu formă clinic severă, iar uneori este necesară repetarea imagisticii. [32]

Atunci când este necesar un răspuns rapid la patul pacientului, ecografia pulmonară devine din ce în ce mai importantă. Studii sistematice recente demonstrează sensibilitatea ridicată a ecografiei pentru detectarea consolidărilor și a unei game de complicații, în special în situații de urgență și la pacienții în stare critică, cu condiția respectării tehnicii adecvate și a instruirii operatorilor. [33]

Auscultația este deosebit de vulnerabilă la subiectivitate și condiții: zgomotul din încăpere, îmbrăcămintea, calitatea slabă a stetoscopului, caracteristicile peretelui toracic și experiența medicului. Prin urmare, în cazul unei discrepanțe clinice, este întotdeauna preferabil să se bazeze pe dinamica afecțiunii, semnele vitale și metodele obiective de confirmare, mai degrabă decât pe o „descriere precisă a sunetului”. [34]

În cele din urmă, există situații în care timpul este critic: insuficiență respiratorie progresivă, o scădere marcată a saturației oxigenului, semne de obstrucție a căilor respiratorii superioare, durere toracică bruscă unilaterală cu dificultăți de respirație. În aceste cazuri, scopul auscultării nu este de a „clarifica termenul”, ci de a identifica rapid sindromul amenințător și de a accelera direcționarea. [35]