Abces pulmonar

Un abces pulmonar este o inflamație nespecifică a țesutului pulmonar, însoțită de topirea acestuia sub forma unui focar limitat și formarea uneia sau mai multor cavități purulent-necrotice.

Un abces pulmonar este o infecție necrozantă caracterizată printr-o acumulare localizată de puroi. Abcesele sunt aproape întotdeauna cauzate de aspirarea secrețiilor orale de către pacienții cu stări de conștiență alterate. Simptomele unui abces pulmonar includ tuse persistentă, febră, transpirații și pierdere în greutate. Diagnosticul unui abces pulmonar se bazează pe istoric medical, examen fizic și radiografie toracică. Tratamentul unui abces pulmonar se face de obicei cu clindamicină sau o combinație de antibiotice beta-lactamice și inhibitori de beta-lactamază.

La 10-15% dintre pacienți, procesul se poate dezvolta într-un abces cronic, despre care se poate discuta nu mai devreme de 2 luni de la debutul bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează un abces pulmonar?

Majoritatea abceselor pulmonare se dezvoltă în urma aspirării secrețiilor orale de către pacienții cu gingivită sau igienă orală precară, care sunt inconștienți sau au o conștiență scăzută din cauza alcoolului, drogurilor ilicite, anesteziei, sedativelor sau opioidelor. Pacienții vârstnici și pacienții care nu își pot elimina secrețiile orale, adesea din cauza afectării sistemului nervos, prezintă risc. Abcesul pulmonar este mai puțin frecvent o complicație a pneumoniei necrozante, care poate rezulta din însămânțarea hematogenă a plămânilor de către embolii septici proveniți din consumul intravenos de droguri sau din tromboembolism supurativ. Spre deosebire de aspirație, aceste afecțiuni provoacă de obicei abcese pulmonare multiple, mai degrabă decât individuale.

Cei mai comuni agenți patogeni sunt bacteriile anaerobe, dar aproximativ jumătate din toate cazurile sunt cauzate de un amestec de organisme anaerobe și aerobe. Cei mai comuni agenți patogeni aerobi sunt streptococii. Pacienții imunocompromiși cu abces pulmonar sunt mai predispuși la o infecție cauzată de Nocardia, micobacterii sau ciuperci. Persoanele din țările în curs de dezvoltare prezintă riscul de abces din cauza Mycobacterium tuberculosis, infestării cu amoebe (Entamoeba histolytica), paragonimizei sau Burkholderia pseudomallei.

Introducerea acestor agenți patogeni în plămâni are ca rezultat inițial inflamația, care duce la necroza țesuturilor și apoi la formarea abceselor. Cel mai adesea, abcesele se rup într-o bronhie, iar conținutul lor este eliminat prin tuse, lăsând în urmă o cavitate umplută cu aer și lichid. În aproximativ o treime din cazuri, extensia directă sau indirectă (prin intermediul unei fistule bronhopleurale) în cavitatea pleurală duce la empiem pulmonar. Leziunile cavitare pulmonare nu sunt întotdeauna abcese.

Cauzele leziunilor chistice în plămâni

Bacterii anaerobe

• bacili Gram-negativi
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Coci Gram-pozitivi
  • Peptostreptococcus sp.
• bacili Gram-pozitivi
  • Clostridium sp.
  • Actinomicete

Bacterii aerobe

• Coci Gram-pozitivi
  • Streptococcus milleri și alți streptococi
  • Stafilococul auriu
• bacili Gram-negativi
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• bacili Gram-pozitivi
  • Nocardie
  • Micobacterii
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Ciuperci
  • Histoplasmoză
  • Aspergiloză
  • Blastomicoză
  • Coccidioidomicoză
  • Infecția criptococică
  • Mucormicoză
  • Sporotricoză
  • Infecția cu Pneumocystis jiroveci (fosta P. carinii)
• Paraziți
  • Paragonimiază
  • Echinococoză
  • Amebiaza
  • Bronșiectazie

Cauze non-infecțioase

• Cancer pulmonar
• Bulla cu nivel de lichid
• Sechestrarea pulmonară
• Embolie pulmonară
• Granulomatoza Wegener
• Nodul silicotic nodular cu necroză centrală

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomele unui abces pulmonar

Înainte ca puroiul să pătrundă în bronhie, sunt tipice următoarele: temperatură corporală ridicată, frisoane, transpirații abundente, tuse seacă cu dureri în piept pe partea afectată, dificultăți de respirație sau dispnee din cauza incapacității de a respira adânc sau insuficienței respiratorii precoce. Percuția plămânilor relevă o scurtare intensă a sunetului peste zona afectată, auscultația relevă o respirație slăbită cu un ton aspru, uneori bronșic. Simptomele tipice ale unui abces pulmonar sunt detectate în cazuri tipice în timpul examinării. Se observă piele palidă, uneori o roșeață cianotică pe față, mai pronunțată pe partea afectată. Pacientul adoptă o poziție forțată (de obicei pe partea „bolnavă”). Pulsul este rapid, uneori aritmic. Tensiunea arterială tinde adesea să scadă, cu o evoluție extrem de severă, este posibil șoc bacteriemic cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Zgomotele cardiace sunt înăbușite.

După o pătrundere în bronhie: acces de tuse cu eliberarea unei cantități mari de spută (100-500 ml), purulentă, adesea cu miros urât. Cu un drenaj bun al abcesului, starea de sănătate se îmbunătățește, temperatura corpului scade, la percuția plămânilor - sunetul se scurtează peste leziune, mai rar - o nuanță timpanică datorită prezenței aerului în cavitate, auscultație - raluri fine cu bule; în decurs de 6-8 săptămâni, simptomele abcesului pulmonar dispar. Cu un drenaj deficitar, temperatura corpului rămâne ridicată, frisoane, transpirații, tuse cu separarea deficitară a sputei cu miros urât, dificultăți de respirație, simptome de intoxicație, pierderea poftei de mâncare, îngroșarea falangelor terminale sub formă de „pulpe” și unghii sub formă de „sticle de ceas”.

Cursul abcesului pulmonar

Într-o evoluție favorabilă a bolii, după o pătrundere spontană a abcesului în bronhie, procesul infecțios este oprit rapid și are loc recuperarea. Într-o evoluție nefavorabilă, nu există tendința de a elimina focarul inflamator-necrotic și apar diverse complicații: piopneumotorax, empiem pleural, sindrom de detresă respiratorie (simptomele sunt descrise în capitolele relevante), șoc bacteriemic (infecțios-toxic), sepsis, hemoragie pulmonară.

Sângerarea este o complicație frecventă a abcesului pulmonar. Este arterială și cauzată de deteriorarea (eroziunea) arterelor bronșice. Hemoragia pulmonară este eliberarea a mai mult de 50 ml de sânge pe zi la tuse (pierderea de sânge de până la 50 ml este considerată hemoptizie). Pierderea de sânge în cantitate de 50 până la 100 ml pe zi este considerată minoră; de la 100 la 500 ml - ca medie și peste 500 ml - ca abundentă sau severă.

Clinic, hemoragia pulmonară se manifestă prin tusea cu spută amestecată cu sânge stacojiu spumos. În unele cazuri, sângele poate ieși din gură aproape fără impulsuri de tuse. În cazul pierderilor semnificative de sânge, se dezvoltă simptome caracteristice: paloare, puls rapid cu umplere slabă, hipotensiune arterială. Aspirația de sânge poate duce la insuficiență respiratorie severă. Hemoragia pulmonară severă poate provoca decesul.

Diagnosticul abcesului pulmonar

Suspectarea abcesului pulmonar se bazează pe istoricul medical, examenul fizic și radiografia toracică. În infecția anaerobă cauzată de aspirație, radiografia toracică arată în mod clasic consolidarea cu o singură cavitate conținând o bulă de aer și un nivel de lichid în compartimentele pulmonare afectate atunci când pacientul este în decubit dorsal (de exemplu, lobul superior posterior sau lobul inferior superior). Această constatare ajută la diferențierea abcesului anaerob de alte cauze de boală pulmonară cavitară, cum ar fi boala pulmonară difuză sau embolică care poate provoca carii multiple sau boală tuberculoasă la apexul plămânului. CT-ul nu este de obicei necesar, dar poate fi util atunci când radiografia toracică sugerează o leziune cavitară sau când se suspectează o masă pulmonară care comprimă o bronhie segmentară drenantă. Bacteriile anaerobe sunt rareori detectate în cultură, deoarece probele necontaminate sunt dificil de obținut și deoarece majoritatea laboratoarelor nu testează în mod curent flora anaerobă. Dacă sputa este putridă, cauza patologiei este cel mai probabil o infecție anaerobă. Bronhoscopia este uneori indicată pentru a exclude malignitatea.

Când infecția anaerobă este mai puțin probabilă, se suspectează o infecție aerobă, fungică sau micobacteriană și se încearcă identificarea organismului cauzal folosind spută, aspirații bronhoscopice sau ambele.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul de laborator al abcesului pulmonar

1. Hemoleucogramă completă: leucocitoză, deplasare a benzii, granularitate toxică a neutrofilelor, creștere semnificativă a VSH-ului. După o pătrundere în bronhie cu drenaj bun - reducere treptată a modificărilor. În abcesul cronic - semne de anemie, VSH crescut.
2. Analiza generală a urinei: albuminurie moderată, cilindrurie, microhematurie.
3. Analiză biochimică a sângelui: conținut crescut de acizi sialici, seromucoizi, fibrină, haptoglobină, α2- și gamma-globuline; în abcesele cronice, nivel scăzut de albumină.
4. Analiza clinică generală a sputei: spută purulentă cu miros neplăcut, lăsată în repaus se separă în două straturi, la microscopie - un număr mare de leucocite, fibre elastice, cristale de hematoidină, acizi grași.

Diagnosticul instrumental al abcesului pulmonar

Examinare cu raze X: înainte ca abcesul să pătrundă în bronhie - infiltrarea țesutului pulmonar, cel mai adesea în segmentele II, VI, X ale plămânului drept, după pătrunderea în bronhie - iluminare cu un nivel orizontal al fluidului.

Program de screening pentru abcesul pulmonar suspectat

1. Analize generale de sânge, urină, fecale.
2. Examen clinic general al sputei pentru fibre elastice, celule atipice, BK, hematoidină, acizi grași.
3. Bacterioscopie și cultură de spută pe medii elective pentru obținerea unei culturi a agentului patogen.
4. Biochimia sângelui: proteine totale, fracții proteice, acizi sialici, seromucoizi, fibrină, haptoglobină, aminotransferaze.
5. ECG.
6. Fluoroscopia și radiografia plămânilor.
7. Spirometrie.
8. Bronhoscopie cu fibră optică.

Exemple de formulare a diagnosticului

1. Abces postpneumonic al lobului mijlociu al plămânului drept, de severitate moderată, complicat de hemoragie pulmonară.
2. Abces aspirativ al lobului inferior al plămânului stâng (curs sever, complicat de empiem pleural limitat; insuficiență respiratorie acută gradul III).
3. Abces stafilococic acut al plămânului drept cu afectarea lobului inferior, evoluție severă, empiem pleural.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul abcesului pulmonar

Tratamentul abcesului pulmonar se face cu antibiotice. Clindamicina 600 mg intravenos la fiecare 6-8 ore este medicamentul de elecție, având în vedere excelenta sa activitate antianaerobă și antistreptococică. O alternativă posibilă este o combinație de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază (de exemplu, ampicilină-sulbactam 1-2 g intravenos la fiecare 6 ore, ticarcilină-clavulanat 3-6 g intravenos la fiecare 6 ore, piperacilină-tazobactam 3 g intravenos la fiecare 6 ore). Se poate utiliza metronidazol 500 mg la fiecare 8 ore, dar trebuie combinat cu penicilină (ampicilină) 2 milioane de unități la fiecare 6 ore intravenos sau cefalosporine de generația a treia intravenos (ceftriaxonă 2,0 g de două ori pe zi sau cefotaximă 1,0-2,0 g de trei ori pe zi). În cazuri mai puțin severe, pacientului i se pot administra antibiotice orale, cum ar fi clindamicină 300 mg la fiecare 6 ore sau amoxicilină-clavulanat 875 mg/125 mg, pe cale orală, la fiecare 12 ore. Antibioticele intravenoase pot fi înlocuite cu cele orale atunci când pacientul începe să se recupereze.

Durata optimă a tratamentului este necunoscută, dar practica standard este utilizarea medicamentelor timp de 3 până la 6 săptămâni, cu excepția cazului în care radiografiile toracice arată o rezoluție completă mai devreme. În general, cu cât abcesul pulmonar este mai mare, cu atât va persista mai mult timp la radiografie. Prin urmare, abcesele mari necesită de obicei câteva săptămâni sau luni de tratament.

Majoritatea autorilor nu recomandă fizioterapia toracică și drenajul postural deoarece acestea pot determina infecția să pătrundă în alte bronhii, provocând diseminarea infecției sau dezvoltarea unei obstrucții acute. Dacă pacientul este slăbit sau paralizat sau are insuficiență respiratorie, pot fi necesare traheostomia și aspirarea secrețiilor. Rareori, aspirația bronhoscopică ajută la realizarea drenajului. Empiemul concomitent trebuie drenat; lichidul este un mediu bun pentru infecția anaerobă. Drenajul percutan sau chirurgical al abceselor pulmonare este necesar la aproximativ 10% dintre pacienții a căror boală nu răspunde la antibiotice. Rezistența la terapia cu antibiotice apare în cazul cariilor mari și în cazul infecțiilor care complică obstrucțiile.

Când este necesar tratamentul chirurgical, cel mai adesea se efectuează lobectomia; dacă abcesul pulmonar este mic, rezecția segmentară poate fi suficientă. Pulmonectomia poate fi necesară pentru abcese multiple sau pentru gangrena pulmonară rezistentă la medicamente.