Fibroză pulmonară idiopatică

Fibroza pulmonară idiopatică (alveolita fibrozantă criptogenă) este cea mai frecventă formă de pneumonie interstițială idiopatică, corespunzătoare fibrozei pulmonare progresive și predominant la bărbații fumători. Simptomele fibrozei pulmonare idiopatice se dezvoltă în decurs de luni până la ani și includ dispnee la efort, tuse și respirație șuierătoare fină.

Diagnosticul se stabilește prin anamneză, examen fizic, radiografie toracică și teste funcționale pulmonare și este confirmat prin HRCT, biopsie pulmonară sau ambele, atunci când este necesar. Nu s-a demonstrat eficacitatea unui tratament specific pentru fibroza pulmonară idiopatică, dar se utilizează adesea glucocorticoizi, ciclofosfamidă, azatioprină sau combinații ale acestora. Starea majorității pacienților se agravează în ciuda tratamentului; supraviețuirea mediană este mai mică de 3 ani de la diagnosticare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele fibrozei pulmonare idiopatice

Fibroza pulmonară idiopatică, definită histologic ca pneumonie interstițială obișnuită, reprezintă 50% din cazurile de pneumonie interstițială idiopatică și apare atât la bărbați, cât și la femei, cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani, într-un raport de 2:1. Fumatul actual sau anterior este puternic asociat cu boala. Există o oarecare predispoziție genetică: la 3% dintre pacienți se observă un istoric familial.

Deși fibroza pulmonară idiopatică este denumită pneumonie, inflamația joacă probabil un rol relativ minor. Se consideră că factorii de mediu, genetici sau alți factori necunoscuți cauzează inițial leziuni ale epiteliului alveolar, dar proliferarea fibroblastelor interstițiale specifice și aberante și a celulelor mezenchimale (cu depunere de colagen și fibroză) stau probabil la baza dezvoltării clinice a bolii. Caracteristicile histologice cheie sunt fibroza subpleurală cu focare de proliferare a fibroblastelor și zone de fibroză marcată intercalate cu zone de țesut pulmonar normal. Inflamația interstițială răspândită este însoțită de infiltrare limfocitară, plasmocitară și histiocitară. Dilatarea chistică a alveolelor periferice („fagure de miere”) se găsește la toți pacienții și crește odată cu progresia bolii. Acest model histologic este mai puțin frecvent în cazurile IBLAR de etiologie cunoscută; termenul de pneumonie interstițială obișnuită este utilizat pentru leziuni idiopatice fără o cauză evidentă.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele fibrozei pulmonare idiopatice

Simptomele fibrozei pulmonare idiopatice se dezvoltă de obicei pe parcursul a 6 luni până la câțiva ani și includ dispnee la efort și tuse neproductivă. Simptomele sistemice ( febra subfebrilă și mialgia) sunt rare. Semnul clasic al fibrozei pulmonare idiopatice sunt ralurile fine, sonore, uscate, bilaterale, bazale, inspiratorii (similare cu sunetul obținut prin deschiderea unei clești cu velcro). Sensul de hiatus al falangelor terminale ale degetelor este prezent în aproximativ 50% din cazuri. Restul constatărilor examinării rămân normale până în stadiul terminal al bolii, când se pot dezvolta manifestări de hipertensiune pulmonară și disfuncție sistolică a ventriculului drept.

Diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice

Diagnosticul se bazează pe istoric medical, imagistică, teste funcționale pulmonare și biopsie. Fibroza pulmonară idiopatică este frecvent diagnosticată confundat cu alte afecțiuni cu manifestări clinice similare, cum ar fi bronșita, astmul sau insuficiența cardiacă.

Radiografia toracică evidențiază de obicei o amplificare difuză a aspectului pulmonar în zonele inferioare și periferice ale plămânului. Alte constatări pot fi mici iluminări chistice („plămân în fagure”), dilatarea căilor respiratorii din cauza dezvoltării bronșiectaziilor.

Testele funcționale pulmonare arată de obicei modificări restrictive. Capacitatea de difuzie pentru monoxidul de carbon (DI_CO) este, de asemenea, redusă. Gazele sanguine arteriale evidențiază hipoxemie, care este adesea agravată sau detectată de efort fizic și concentrații arteriale scăzute de CO.

Tomografia computerizată cu reflex de creștere a contrastului (HRCT) relevă o amplificare subpleurală difuză sau focală a aspectului pulmonar, cu septuri interlobulare îngroșate asimetric și îngroșare intralobulară; aspect subpleural de fagure de miere și bronșiectazie de tracțiune. Opacitățile în sticlă mată care afectează mai mult de 30% din plămân sugerează un diagnostic alternativ.

Studiile de laborator joacă un rol minor în diagnostic. Valorile crescute ale VSH-ului, ale proteinei C reactive și ale hipergamaglobulinemiei sunt frecvente. Nivelurile de anticorpi antinucleari sau factor reumatoid sunt crescute la 30% dintre pacienți și, în funcție de valorile specifice, pot exclude bolile țesutului conjunctiv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice

Nicio opțiune de tratament specifică nu a demonstrat eficacitate. Îngrijirea de susținere pentru fibroza pulmonară idiopatică constă în inhalarea de oxigen pentru hipoxemie și antibiotice pentru pneumonie. Boala terminală poate necesita transplant pulmonar la pacienți selectați. Glucocorticoizii și agenții citotoxici (ciclofosfamidă, azatioprină) au fost administrați în mod tradițional empiric pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică în încercarea de a opri progresia inflamației, dar date limitate le susțin eficacitatea. Cu toate acestea, este o practică obișnuită să se încerce prednisolonul (pe cale orală la o doză de 0,5 mg/kg până la 1,0 mg/kg o dată pe zi timp de 3 luni, apoi reducerea treptată la 0,25 mg/kg o dată pe zi pentru următoarele 3 până la 6 luni) în combinație cu ciclofosfamidă sau azatioprină (pe cale orală la o doză de 1 mg/kg până la 2 mg/kg o dată pe zi și N-acetilcisteină 600 mg de 3 ori pe zi, pe cale orală, ca antioxidant). Evaluările clinice, radiografice și fizice, precum și ajustările dozei de medicament se efectuează la fiecare 3 luni până la o dată pe an. Tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice se întrerupe dacă nu există un răspuns obiectiv.

Pirfenidona, un inhibitor al sintezei de colagen, poate stabiliza funcția pulmonară și reduce riscul de exacerbări. Eficacitatea altor agenți antifibrotici, în special a celor care inhibă sinteza de colagen (relaxina), factorii de creștere profibrotici (suramina) și endotelina-1 (blocant al receptorilor de angiotensină), a fost demonstrată doar in vitro.

Interferonul-y-lb a demonstrat un efect bun atunci când a fost administrat împreună cu prednison într-un studiu de mici dimensiuni, dar un studiu randomizat multinațional, dublu-orb, amplu, nu a constatat niciun efect asupra supraviețuirii fără boală, funcției pulmonare sau calității vieții.

Transplantul pulmonar are succes la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică în stadiu terminal care nu suferă de patologii concomitente și au vârsta de cel mult 55 de ani (ceea ce reprezintă <40% din totalul pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică).

Prognoză

Majoritatea pacienților prezintă manifestări clinice moderate până la severe ale bolii la momentul diagnosticării; fibroza pulmonară idiopatică progresează adesea în ciuda tratamentului. Valorile normale ale PaO2 la momentul diagnosticării și mai puține focare fibroblastice detectate prin examinarea histologică a materialului bioptic îmbunătățesc prognosticul bolii. În schimb, prognosticul este mai grav la vârste înaintate și chiar mai grav la cei cu funcție pulmonară scăzută la momentul diagnosticării și dispnee severă. Supraviețuirea mediană este mai mică de 3 ani de la diagnostic. O creștere a frecvenței spitalizărilor pentru infecții subite ale tractului respirator și insuficiență pulmonară indică un rezultat fatal iminent la pacient, ceea ce necesită planificarea îngrijirii. Cancerul pulmonar este mai frecvent la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică, dar cauza decesului la aceștia este de obicei insuficiența respiratorie, infecțiile tractului respirator sau insuficiența cardiacă cu ischemie și aritmie.

[ 16 ], [ 17 ]