Emfizem: o scurtă prezentare generală

Emfizemul pulmonar este o afecțiune patologică caracterizată prin dilatarea ireversibilă a spațiilor aeriene distale de bronhiolele terminale, cu distrugerea septurilor interalveolare fără fibroză semnificativă. Aceasta duce la scăderea reculului elastic al parenchimului, blocarea aerului, afectarea schimbului de gaze și dispnee progresivă. Termenul este adesea folosit în contextul bolii pulmonare obstructive cronice, dar emfizemul accentuează în mod specific componenta alveolară a leziunii. Înțelegerea morfologiei, factorilor de risc și mecanismelor bolii este importantă pentru selectarea strategiilor de tratament, de la modificarea stilului de viață și farmacoterapia inhalatorie până la metode intervenționale și chirurgicale. [1]

Emfizemul se dezvoltă de-a lungul anilor și este caracterizat prin heterogenitate clinică și morfologică. Există forme centrolobulare, panlobulare și paraseptale, precum și modificări buloase. Unii pacienți prezintă predominant simptome de efort și toleranță scăzută la activitatea fizică, în timp ce alții prezintă exacerbări și complicații frecvente. Depistarea precoce și stratificarea riscului sunt importante, inclusiv identificarea deficitului de alfa-1 antitripsină ca o cauză potențial modificabilă la unii pacienți. [2]

Epidemiologie

Emfizemul pulmonar, ca parte a spectrului bolilor pulmonare obstructive cronice, rămâne o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. Prevalența variază în funcție de țară și grupă de vârstă, crescând odată cu vârsta și antecedentele de fumat. Estimările privind povara bolii sunt rafinate pe măsură ce accesul la spirometrie și tomografie computerizată de înaltă rezoluție se îmbunătățește. [3]

Fumatul rămâne principalul factor determinant al prevalenței populației, dar contribuțiile expunerilor ocupaționale, poluării aerului și biomasei sunt în creștere. Zonele cu expunere ridicată la fumul menajer provenit din combustibili solizi au o prevalență mai mare a bolii pulmonare obstructive cronice și a emfizemului la nefumători, în special la femei. [4]

Rata de detectare a emfizemului pulmonar este în creștere odată cu utilizarea pe scară largă a tomografiei computerizate cu doze mici, inclusiv în programele de screening pentru cancerul pulmonar. Aceasta permite identificarea unui fenotip cu distrugere alveolară predominantă și selectarea intervențiilor specifice, cum ar fi reducerea volumului pulmonar. [5]

Markerii genetici și proteici, inclusiv deficitul de alfa-1 antitripsină, reprezintă o proporție mai mică de cazuri, dar influențează semnificativ debutul bolii la o vârstă fragedă și rata de progresie. Testarea țintită îmbunătățește diagnosticul și selecția terapiei specifice. [6]

Motive

Principala cauză este expunerea prelungită prin inhalare la particule și gaze toxice. Fumatul activ, precum și fumatul pasiv, joacă un rol principal. Aerosolii ocupaționali, praful, agenții chimici și poluarea aerului din exterior și din locuințe contribuie, de asemenea. [7]

Factorii genetici includ deficitul de alfa-1 antitripsină, în care eșecul inhibării proteazei amplifică deteriorarea elastolitică a structurilor alveolare. Fenotipurile cu deficit sever și debut precoce al simptomelor au semnificație clinică. [8]

Mecanismele anatomice și imunobiologice interacționează cu factorii de mediu: stres oxidativ, dezechilibru al proteazelor și antiproteazelor, tulburări de reparare tisulară, ceea ce duce la distrugerea progresivă a septurilor. [9]

Mai rar, cauza o reprezintă infecțiile și inflamațiile repetate în condiții concomitente care duc la remodelarea tractului respirator distal, precum și consecințele transformării buloase. [10]

Factori de risc

Factorii nemodificabili includ vârsta, sexul, variantele ereditare, inclusiv deficitul de alfa-1 antitripsină și antecedentele familiale. Debutul precoce al simptomelor și cazurile multiple de boală pulmonară obstructivă cronică la rude cresc probabilitatea unei contribuții genetice. [11]

Factorii modificabili includ fumatul activ și pasiv, riscurile profesionale, poluarea aerului, inclusiv poluarea aerului din interior și infecțiile repetate ale tractului respirator. [12]

Factorii de risc suplimentari includ activitatea fizică scăzută, malnutriția sau sarcopenia, care agravează prognosticul și cresc probabilitatea exacerbărilor. Corectarea acestor factori face parte dintr-o reabilitare completă. [13]

Tabelul 1. Factori cheie de risc pentru emfizem și nivelul de modificabilitate

Factor	Categorie	Modificabilitate	Comentariu
Fumat	Extern	Ridicat	Scopul principal al încetării
Aerosoli profesionali	Extern	Medie	Depinde de controlul mediului
Poluarea aerului	Extern	Medie	Afectează simptomele
Deficit de alfa-1 antitripsină	Interior	Scăzut	Necesită o gestionare specifică
Sarcopenie	Interior	Medie	Corectat prin reabilitare

Patogeneză

Cauza principală este un dezechilibru al proteazelor și antiproteazelor pe fondul stresului oxidativ și al inflamației cronice. Activitatea excesivă a elastazelor și metaloproteinazelor matriceale distruge structura elastică a țesutului pulmonar. Deficitul de alfa-1-antitripsină exacerbează acest proces, accelerând distrugerea alveolară. [14]

Pierderea reculului elastic duce la colapsul prematur al căilor respiratorii mici în timpul expirației, blocarea aerului și hiperinflație. Acest lucru reduce eficiența respiratorie, crește volumul de muncă al mușchilor respiratori și provoacă hiperinflație dinamică în timpul exercițiilor fizice. [15]

Distrugerea membranei alveolo-capilare reduce capacitatea de difuzie, crește spațiul mort fiziologic și duce la hipoxemie în timpul exercițiilor fizice și, în stadii ulterioare, în repaus. Formarea de bulele poate comprima și mai mult parenchimul rămas. [16]

Heterogenitatea fenotipică reflectă diferențele în distribuția leziunilor: forma centrolobulară a lobului superior este caracteristică fumătorilor, forma panlobulară este caracteristică deficitului de alfa-1-antitripsină, iar forma paraseptală este asociată cu riscul de pneumotorax spontan. Aceste diferențe sunt importante atunci când se selectează intervențiile reductive. [17]

Simptome

Cea mai tipică manifestare este dificultățile de respirație progresive, inițial la efort și apoi în repaus. Pacienții descriu o toleranță scăzută la activitatea fizică, nevoia de a face pauze în timpul mersului și dificultăți la urcatul scărilor. Sunt adesea asociate o tuse neproductivă și respirație șuierătoare. [18]

Hiperinflația progresivă se manifestă printr-o senzație de „expirație incompletă”, implicarea mușchilor accesorii, expirație prelungită și un torace în formă de butoi. La examinare, se observă diminuarea zgomotelor respiratorii, expirație prelungită și un aspect de cutie la percuție. [19]

În timpul exacerbărilor, dificultățile de respirație și tusea se intensifică, iar caracterul sputei se modifică. Pot apărea simptome ale patologiei cardiovasculare concomitente, inclusiv hipertensiune pulmonară și edem, care influențează prognosticul și alegerea terapiei. [20]

La unii pacienți, simptomele se dezvoltă treptat, severitatea lor fiind slab corelată cu gradul de distrugere anatomică, prin urmare, verificarea instrumentală este necesară. [21]

Forme și etape

Modelele morfologice includ centriacinar, panacinar, paraseptal și neregulat. Localizarea și heterogenitatea sunt importante în evaluarea candidaților pentru reducerea volumului pulmonar.[22]

Stadializarea clinică este adesea legată de gradul de obstrucție măsurat prin spirometrie după utilizarea bronhodilatatoarelor, de severitatea simptomelor și de frecvența exacerbărilor. Ghidurile actuale utilizează grupuri combinate de risc și simptome pentru a selecta terapia medicamentoasă. [23]

Tomografia computerizată de înaltă rezoluție permite evaluarea cantitativă a proporției de țesut cu densitate mică, a distribuției leziunilor și a prezenței bulelor, ceea ce influențează alegerea tratamentului intervențional. [24]

Tabelul 2. Forme morfologice ale emfizemului și semnificație clinică și practică

Formă	Profil tipic	Importanța pentru practică
Centrolobular	Fumatul, lobii superiori	Candidați comuni pentru reducerea volumului
Panlobular	Deficit de alfa-1 antitripsină	Înfrângere uniformă, selecție diferită pentru intervenții
Paraseptal	Tânăr, subpleural	Riscul de pneumotorax
Neregulat	După inflamație	Schimbări eterogene

Complicații și consecințe

Complicațiile cheie includ boala buloasă cu risc de pneumotorax spontan, exacerbări frecvente, insuficiență respiratorie, hipertensiune pulmonară și cord pulmonar cronic. Aceste afecțiuni cresc spitalizarea și mortalitatea. [25]

Consecințele sistemice includ sarcopenie, osteoporoză, depresie și evenimente cardiovasculare. Ghidurile actuale pun accentul pe evaluarea și tratamentul comorbidităților ca parte a unei strategii de management cuprinzătoare. [26]

Hipoxemia pe termen lung duce la policitemie, afectare cognitivă și scăderea calității vieții. Corecția oxigenării la pacienții atent selectați îmbunătățește supraviețuirea și rezultatele funcționale. [27]

Complicații precum scurgeri de aer după reducerea volumului pulmonar și evenimente infecțioase pot apărea după intervenții, ceea ce necesită experiență în centru și criterii stricte de selecție. [28]

Diagnosticare

Spirometria demonstrează o limitare ireversibilă a fluxului de aer. Pentru fenotipul emfizemului pulmonar, sunt importante capacitatea scăzută de difuzie pulmonară, semnele de hiperinflație și captarea aerului la pletismografie. [29]

Tomografia computerizată de înaltă rezoluție confirmă distrugerea alveolară, determină localizarea și heterogenitatea, identifică bulele, evaluează septurile interlobare și ventilația colaterală indirect, ceea ce este esențial atunci când se planifică reducerea valvei endobronșice. [30]

Un test unic țintit pentru deficitul de alfa-1 antitripsină este recomandat tuturor pacienților cu boală pulmonară obstructivă cronică, în special la pacienții cu debut precoce, familiali, cu lobi panlobulari inferiori și la cei nefumători. Acest lucru schimbă strategiile de gestionare și deschide posibilitatea terapiei de substituție. [31]

Evaluarea simptomelor se efectuează folosind chestionare standardizate, teste de mers de 6 minute și teste cardiopulmonare, după cum este indicat. Profilul de risc pentru exacerbări și comorbidități determină intensitatea monitorizării și a tratamentului. [32]

Tabelul 3. Teste diagnostice pentru emfizem

Metodă	Ce arată?	Aplicație practică
Spirometrie	Restricționarea fluxului de aer	Confirmarea bolii pulmonare obstructive cronice
Capacitatea de difuzie	Schimb redus de gaze	Severitatea distrugerii alveolare
Pletismografie	Hiperinflație, volum rezidual	Planificarea reabilitării și a terapiei
Tomografie computerizată de înaltă rezoluție	Morfologie și localizare	Selecție pentru reducerea volumului pulmonar
Testarea genetică a alfa-1 antitripsinei	Deficit	Indicații pentru terapia de substituție

Diagnostic diferențial

Astmul bronșic cu obstrucție predominant reversibilă și hiperreactivitate bronșică trebuie exclus. La pacienții vârstnici, este posibilă o combinație de afecțiuni, ceea ce necesită teste cu bronhodilatatoare și analiză a anamnezei. [33]

Este necesar să se facă diferența între bolile pulmonare interstițiale, în special procesele fibrotice pulmonare cu o componentă de emfizem pulmonar în lobii superiori, precum și consecințele tuberculozei și modificărilor postinflamatorii. Tomografia computerizată de înaltă rezoluție este crucială. [34]

Cauzele cardiovasculare ale dispneei și ale toleranței scăzute la efort, inclusiv insuficiența cardiacă și hipertensiunea pulmonară, ar trebui evaluate în paralel, deoarece acestea modifică prognosticul și strategia terapeutică.[35]

Tabelul 4. Comparație a caracteristicilor cheie

Stat	Obstrucţie	Capacitatea de difuzie	Tomografie computerizată de înaltă rezoluție	Răspunsul la bronhodilatatoare
Emfizem	Constant	Coborât	Zone cu densitate scăzută, bulle	Limitat
Astm	Variabilă	Normă	Modificări peribronșice	Exprimat
Boli interstițiale	Posibil	Scăzut	Model reticulocelular	Scurt
Insuficienţă cardiacă	Absent	Normă	Stagnare	Scurt

Tratament

Strategia de bază include renunțarea la fumat, vaccinarea, reabilitarea pulmonară, farmacoterapia inhalatorie, oxigenoterapia atunci când este indicată și metode intervenționale la pacienți selectați. Renunțarea la fumat este cea mai eficientă intervenție în încetinirea declinului funcției pulmonare. [36]

Farmacoterapia este selectată în funcție de simptome și de riscul de exacerbări: bronhodilatatoare cu acțiune prelungită din grupurile agoniștilor receptorilor beta-2 și antagoniștilor receptorilor muscarinici și, dacă este necesar, o combinație a acestora; adăugarea de corticosteroizi inhalatori la pacienții cu exacerbări frecvente și eozinofile crescute în sânge. Un inhibitor de fosfodiesterază-4 este luat în considerare la pacienții cu bronșită cronică și exacerbări frecvente. [37]

Reabilitarea pulmonară cu antrenament de rezistență și forță, exerciții de respirație și suport nutrițional îmbunătățește toleranța la efort, reduce dificultățile de respirație și riscul de spitalizare. Programele de întreținere sunt esențiale pentru rezultate de durată. [38]

La pacienții cu hipoxemie severă, terapia cu oxigen pe termen lung este prescrisă în repaus, ceea ce îmbunătățește supraviețuirea. Monitorizarea include măsurarea saturației de oxigen și a compoziției gazelor din sângele arterial. [39]

Terapia specifică pentru deficitul de alfa-1 antitripsină este terapia de substituție intravenoasă cu preparate de alfa-1 antitripsină, indicată pentru pacienți nefumători strict selectați cu deficit sever. Datele din viața reală sugerează un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, cu o selecție adecvată. [40]

Tehnicile intervenționale de reducere a volumului pulmonar includ reducerea chirurgicală și valvele endobronșice la pacienții cu hiperinflație severă și distribuție eterogenă a leziunilor în absența ventilației colaterale. Studiile randomizate au arătat îmbunătățiri ale funcției, tolerabilității și calității vieții cu o selecție adecvată și o expertiză ridicată a centrului. [41]

Tabelul 5. Farmacoterapie și intervenții non-farmacologice

Direcţie	Exemple	Pentru cine este indicat?	Efectul așteptat
Bronhodilatatoare cu acțiune prelungită	Agonist beta-2, antagonist al receptorilor muscarinici	Pacienți simptomatici	Reducerea dificultăților de respirație
Corticosteroizi inhalatori	Ca parte a terapiei triple	Exacerbări frecvente, eozinofilie	Reducerea exacerbărilor
Inhibitor al fosfodiesterazei-4	Roflumilast	Bronșită cronică cu exacerbări	Reducerea exacerbărilor
Reabilitare pulmonară	Formare, educație	Majoritatea pacienților	Îmbunătățirea tolerabilității
Terapia cu oxigen	Acasă	Hipoxemie severă	Îmbunătățirea supraviețuirii
Terapia de substituție cu alfa-1 antitripsină	Intravenos	Deficit de alfa-1 antitripsină	Încetinirea progresiei
Reducerea volumului pulmonar	Chirurgie, valve	Pacienți selectați cu hiperinflație	Îmbunătățirea funcțională

Tabelul 6. Selecția pentru reducerea volumului pulmonar: ghiduri

Criteriu	Reducere chirurgicală	Valve endobronșice
Distribuția daunelor	Lobul superior, eterogen	Eterogen și parțial uniform
Ventilație colaterală	Nu este critic	Trebuie să lipsească din partajarea țintă
Riscul de complicații	Riscuri operaționale	Risc de scurgeri de aer
Efectul așteptat	Funcționalitate și portabilitate	Funcționalitate, calitatea vieții

Prevenirea

Prevenția primară se concentrează pe prevenirea expunerilor prin inhalare: renunțarea la fumat, reducerea riscurilor ocupaționale și îmbunătățirea calității aerului din interior și din exterior. Vaccinarea împotriva gripei, infecției pneumococice și a altor agenți patogeni respiratori reduce riscul de exacerbări și complicații. [42]

Prevenția secundară își propune să încetinească progresia la cei deja bolnavi: sprijin pentru renunțarea durabilă la fumat, programe de reabilitare, controlul comorbidităților, corectarea la timp a hipoxemiei, instruire în autogestionare și escaladarea timpurie a terapiei la semnele de exacerbare. [43]

Prognoză

Prognosticul depinde de vârstă, antecedentele de fumat, gradul de obstrucție, severitatea hiperinflației, nivelul capacității de difuzie, frecvența exacerbărilor și prezența comorbidităților, inclusiv boli cardiovasculare și hipertensiune pulmonară. Intervenția complexă poate stabiliza simptomele și poate îmbunătăți calitatea vieții. [44]

La pacienții atent selectați, tehnicile intervenționale de reducere a volumului pulmonar oferă o îmbunătățire susținută a funcției și a simptomelor, iar în cazul deficitului de alfa-1 antitripsină, terapia de substituție este asociată cu o supraviețuire îmbunătățită în practica reală. O abordare personalizată și monitorizarea în centre cu experiență sunt esențiale pentru obținerea rezultatelor. [45]

FAQ

• Care este cel mai important lucru de făcut la începutul tratamentului?

Renunțarea la fumat și terapia inhalatorie adecvată în funcție de simptome și riscul de exacerbări, plus vaccinarea și reabilitarea, contribuie în mare măsură la încetinirea progresiei și îmbunătățirea calității vieții. [46]

• Cine ar trebui testat pentru deficitul de alfa-1 antitripsină?

Toți pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) ar trebui testați cel puțin o dată, în special cei cu debut precoce, antecedente familiale și tipul panlobular din lobul inferior. Un rezultat pozitiv deschide calea către o terapie de substituție specifică. [47]

• Când se ia în considerare reducerea volumului pulmonar?

În cazurile de hiperinflație severă și scădere a calității vieții, în ciuda terapiei medicamentoase optime și a reabilitării, în prezența criteriilor anatomice bazate pe tomografie computerizată de înaltă rezoluție și criterii funcționale, decizia este luată de o echipă multidisciplinară. [48]

• Valvele endobronșice oferă un efect de durată?

Studiile randomizate arată îmbunătățiri semnificative clinic timp de până la 12 luni, iar studiile de urmărire extinsă raportează menținerea beneficiului timp de până la 5 ani la unii pacienți cu o selecție adecvată.[49]

• Emfizemul poate fi vindecat complet?

Emfizemul este ireversibil, dar progresia sa poate fi încetinită semnificativ, iar simptomele pot fi controlate. Terapiile și intervențiile moderne îmbunătățesc toleranța la efort, reduc exacerbările și sporesc calitatea vieții. [50]