Percuție pulmonară

Percuția este o lovire ușoară a unor zone ale suprafeței corpului care dezvăluie caracteristicile fizice ale organelor, țesuturilor și diverselor formațiuni subiacente: goale (aer), lichide (compactate) și combinate. În acest sens, pieptul, unde se află organe cu diferite proprietăți fizice, este un obiect important de cercetare. După cum am menționat deja, percuția a devenit răspândită după ce celebrul J. Corvisart a tradus în franceză, la începutul secolului al XIX-lea, un tratat al medicului vienez L. Auenbrugger (1722-1809), în care acesta din urmă descria o metodă similară lovirii butoaielor de vin, folosită de tatăl său, vinificator, pentru a determina nivelul vinului din acestea. Percuția ocupă un loc special în examinarea organelor respiratorii.

Densitățile diferite de aer, țesutul cu conținut scăzut de aer și țesutul fără aer corespund unor nuanțe diferite ale sunetului de percuție, ceea ce reflectă starea organelor respiratorii adiacente peretelui toracic. Volumul, înălțimea și durata sunetului obținut în timpul percuției toracice depind în cele din urmă de densitatea și elasticitatea zonei percutate. Aerul și elementele dense (mușchi, oase, parenchimul organelor interne, sânge) au cea mai mare influență asupra calității sunetului. Cu cât densitatea și elasticitatea mediului prin care trec vibrațiile diferă mai mult, cu atât sunetul de percuție va fi mai eterogen, cu atât va diferi mai mult de sunetul tintinnător, așa-numitul sunet timpanic, care amintește de sunetul obținut la lovirea unei tobe (timpan - tobă) și care rezultă din percuția formațiunilor goale care conțin aer (lovirea zonei intestinale). Cu cât conținutul de aer este mai mic în zona de percuție și cu cât elementele sunt mai dense, cu atât sunetul va fi mai liniștit, mai scurt, mai plictisitor (matozitatea sunetului de percuție, absolut mat - sunet „hepatic”, „femural”).

Tipuri și reguli de percuție pulmonară

Diferite nuanțe de sunet de percuție pot fi obținute folosind diverse tehnici: lovirea cu un ciocan special (majoritatea medicilor folosesc un deget ca atare ciocan) direct pe corpul persoanei examinate (percuție directă) și lovirea cu degetul pe corpul persoanei examinate printr-un conductor suplimentar (pleximetru), care este folosit ca diverse plăci sau, mai des, cu degetul celeilalte mâini, aplicat strâns pe suprafața corpului (percuție indirectă). Marea majoritate a medicilor utilizează percuția indirectă „deget pe deget”.

La percuție, trebuie reținut că lovitura trebuie să fie direcționată strict perpendicular pe suprafața pleximetrului, să fie ușoară, scurtă (rapidă), similară cu lovitura elastică a unei mingi de tenis, care se realizează prin mișcarea doar a mâinii la nivelul articulației încheieturii mâinii cu antebrațul într-o poziție nemișcată.

Percuția se efectuează pentru a identifica modificări ale proprietăților fizice (raportul dintre aer și elemente dense) ale unei orgi sau ale unei părți a acesteia (percuție comparativă) sau pentru a determina limitele orgii și zona proprietăților fizice modificate (percuție topografică).

Percuție comparativă

În timpul percuției comparative a toracelui, care se efectuează de-a lungul spațiilor intercostale și este puternică, se determină mai întâi caracterul sunetului obținut pe zone simetrice ale plămânilor, excluzând în mod firesc într-o astfel de comparație partea antero-inferioară a jumătății stângi a toracelui - locul de proiecție al zonei inimii, lipsită de aer. O anumită asimetrie a datelor sonore este detectată în timpul percuției zonei ambelor vârfuri ale plămânilor (spațiile supraclaviculare și subclaviculare): datorită mușchilor mai dezvoltați ai jumătății drepte a toracelui și îngustimei mai mari a bronhiei lobare superioare drepte, sunetul de percuție peste vârful drept este de obicei mai surd. Trebuie menționat că percuția vârfurilor plămânilor a avut o importanță deosebită datorită prevalenței ridicate a tuberculozei pulmonare (această localizare este tipică pentru forma infiltrativă a tuberculozei). Percuția comparativă ne permite să identificăm un sunet de percuție special peste plămâni - sunetul pulmonar clar. Acesta este rezultatul transformărilor pe care le suferă tonusul timpanic (datorită vibrațiilor aerului din interiorul alveolelor elastice) atunci când trece prin țesutul interstițial eterogen al plămânilor, peretele toracic. Dar mai importantă este detectarea modificărilor acestui sunet pe zone individuale ale toracelui: mat (de la matitate la matitate absolută) sau timpanic.

Matitatea (scurtarea) sunetului de percuție este mai mare, cu cât există mai multe elemente dense, cu atât se pierde mai multă aerisire (lichid, infiltrație, țesut tumoral) în zona de percuție, ceea ce poate dezvălui această zonă la adâncimi diferite folosind forțe de impact diferite: cu cât impactul este mai puternic (percuție puternică și profundă), cu atât mai adâncă este detectată zona de compactare. Matitatea sunetului indică prezența lichidului în cavitățile pleurale, o cantitate mare din acesta provocând un sunet de percuție mat (exsudat, puroi, transudat, sânge). În acest caz, de obicei ar trebui să se acumuleze cel puțin 500 ml de lichid, dar cu ajutorul unei percuții moi (slab) se poate detecta lichid și în sinusurile pleurale. Caracteristicile marginii superioare a zonei de matitate ne permit să distingem natura lichidului pleural. În prezența inflamației (exsudatului), marginea superioară a zonei de matitate are forma unei linii curbate cu un vârf de-a lungul liniilor axilare, caracteristică unei creșteri neuniforme a nivelului de lichid (linia Damoiseau-Sokolov), asociată cu o complianță diferită a țesutului pulmonar subiacent la presiunea fluidului. Transudatul este caracterizat printr-un nivel al zonei de matitate mai apropiat de orizontală.

Matitatea sunetului de percuție pulmonară este caracteristică etapelor inițiale ale procesului infiltrativ în plămâni ( pneumonie ), altor compactări ale țesutului pulmonar ( atelectazie pronunțată, în special infarct pulmonar obstructiv, tumoră pulmonară, îngroșarea foilor pleurale).

Odată cu scăderea sau subțierea elementelor dense ale structurilor pulmonare, tonusul timpanic al sunetului de percuție crește, care capătă un caracter de „cutie” sau „pernă” în emfizemul pulmonar (pierderea elasticității alveolelor, dar păstrarea integrității majorității septurilor alveolare, ceea ce previne apariția timpanitei adevărate); sunetul devine timpanic pronunțat peste cavitatea plămânului (cavernă, abces golit, bronșiectazie mare, pneumotorax, bule emfizematoase mari).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Percuția topografică a plămânilor

Percuția topografică a plămânilor relevă limitele unui anumit organ sau ale unei formațiuni patologice detectate, utilizând o percuție liniștită de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale, iar degetul pleximetrului este poziționat paralel cu limita percutată (de exemplu, pe orizontală atunci când se determină limita inferioară a plămânului). Poziția limitei determinate este fixată folosind repere de identificare. Pentru organele toracice, acestea sunt claviculele, coastele, spațiile intercostale, vertebrele și liniile verticale (mediană anterioară, sternală dreaptă și stângă, parasternală, medioclaviculară, anterioară, medie, axilară posterioară, scapulară, linia mediană posterioară). Coastele sunt numărate din față, începând cu a doua coastă (locul de atașare a acesteia la stern este între manubriul sternului și corpul său), prima coastă corespunde claviculei. În spate, coastele sunt numărate pe baza proceselor spinoase ale vertebrelor (este ușor de identificat procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale: acesta iese cel mai mult atunci când capul este înclinat înainte) și a unghiului inferior al scapulei, care corespunde celei de-a 7-a coaste.

Marginea inferioară a plămânului, la dreapta și la stânga, este situată la același nivel (în mod natural, la stânga se determină pornind de la linia axilară anterioară datorită prezenței incizurii cardiace și a zonei splinei), respectiv, de-a lungul liniei parasternale drepte - marginea superioară a coastei a 6-a, a midclaviculară dreaptă - al șaselea spațiu intercostal, ambele axilare anterioare - coasta a 7-a, liniile axilare medii - coasta a 8-a, axilarele posterioare - coasta a 9-a, liniile scapulare - coasta a 10-a, mediana posterioară - a 11-a vertebră toracică.

Deplasarea marginii inferioare a plămânilor în jos se detectează în principal în emfizemul pulmonar, mai rar - în timpul unui atac de astm bronșic. În primul caz, o astfel de deplasare este permanentă, tinde să crească din cauza progresiei hiperaerisirii plămânilor, în al doilea caz se observă chiar și fără emfizem, ca urmare a expansiunii acute a plămânilor din cauza dificultății de expirare caracteristice astmului bronșic. Prezența lichidului și gazului în cavitatea pleurală duce la deplasarea marginii inferioare a plămânilor în sus, ceea ce se observă și cu o poziție înaltă a diafragmei (obezitate pronunțată, sarcină, ascită mare, flatulență), care este de obicei însoțită de o scădere a volumului toracic și umplerea plămânilor cu aer (o scădere a capacității vitale a plămânilor), iar acest lucru duce la insuficiență respiratorie și tulburări hemodinamice în circulația pulmonară.

Deplasările indicate ale marginii inferioare a plămânilor sunt de obicei însoțite de o scădere a mobilității (excursiei) marginii pulmonare inferioare, care este determinată de linia axilară mediană: în mod normal, în raport cu coasta a VIII-a, marginea pulmonară coboară cu 4 cm în timpul unei respirații profunde și urcă cu 4 cm în timpul unei expirații maxime și, astfel, excursia respiratorie a marginii pulmonare inferioare de-a lungul acestei linii este de 8 cm. Dacă este dificil să trageți și să vă țineți respirația, acest indicator se determină prin utilizarea succesivă a mai multor respirații regulate și notând de fiecare dată poziția de percuție a marginii pulmonare inferioare.

Determinarea limitei marginii pulmonare și a gradului de deplasare a acesteia în timpul respirației este o tehnică importantă pentru detectarea precoce a emfizemului pulmonar, ceea ce este cu siguranță deosebit de valoros în timpul monitorizării dinamice a pacientului.

Pentru a clarifica anumite modificări ale lobilor corespunzători ai plămânilor, este important să cunoaștem topografia lor. În dreapta, lobii superiori și mijlocii sunt proiectați pe suprafața anterioară (limita dintre ei începe la nivelul atașării celei de-a 4-a coaste la stern, apoi merge oblic spre a 6-a coastă de-a lungul liniei medioclaviculare, unde ajunge la limita lobului inferior), în partea dreaptă - lobii mijlocii și inferiori, în stânga suprafața anterioară este ocupată de lobul superior, în stânga - superior și inferior (limita dintre ei, ca și în dreapta, începe de la a 6-a coastă de-a lungul liniei medioclaviculare, dar apoi merge oblic în sus înapoi spre scapulă), o mică parte a lobilor superiori este proiectată din ambele părți în partea superioară, în spate, suprafața principală a ambelor jumătăți ale toracelui este formată din lobii inferiori.

Înălțimea vârfurilor

	Pe dreapta	Stânga
În față	3 cm deasupra nivelului claviculei	3,5 cm deasupra claviculei
Din spatele	La nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale a VII-a	0,5 cm deasupra nivelului procesului spinos al vertebrei cervicale a VII-a

Lățimea marginii Krenig: dreapta - 5 cm, stânga - 5,5 cm

Marginile inferioare ale plămânilor

Linii tipografice	Pe dreapta	Stânga
Parasternal	Al cincilea spațiu intercostal	-
Midclaviculară	Coasta a VI-a	-
Axilară anterioară	Coasta a VII-a	Coasta a VII-a
Axilară mijlocie	Coasta a VIII-a	Coasta a VIII-a
Axilară posterioară	Coasta a IX-a	Coasta a IX-a
Scapular	Coastă X	Coastă X
Paravertebral	Procesul spinos al vertebrei toracice a XI-a	Procesul spinos al vertebrei toracice a XI-a

Mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor, cm

	Pe dreapta			Stânga
Linie topografică	La inhalare	La expirare	În total	La inhalare	La expirare	În total
Midclaviculară	2	2	4	-	-	-
Axilară mijlocie	3	3	6	3	3	B.
Scapular	2	2	4	2	2	4