Cetoacidoza diabetică și coma diabetică cetoacidotică

Cetoacidoza diabetică este o complicație acută a diabetului zaharat, caracterizată prin hiperglicemie (mai mult de 14 mmol/l), cetonemie și dezvoltarea acidozei metabolice.

[ 1 ]

Epidemiologie

Cetoacidoza diabetică se dezvoltă de obicei în diabetul zaharat de tip 1. Incidența cetoacidozei diabetice variază de la 5 la 20 de cazuri la 1000 de pacienți cu diabet zaharat.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze cetoacidoza diabetică și coma cetoacidotică diabetică

Dezvoltarea cetoacidozei diabetice se bazează pe un deficit sever de insulină.

[ 5 ]

Cauzele deficitului de insulină

• diagnosticul tardiv al diabetului;
• retragerea insulinei sau doză insuficientă;
• încălcare gravă a dietei;
• boli și intervenții intercurente (infecții, leziuni, operații, infarct miocardic);
• sarcină;
• utilizarea medicamentelor care au proprietăți antagoniste ale insulinei (glucocorticosteroizi, contraceptive orale, saluretice etc.);
• pancreatectomie la persoanele care nu au suferit anterior de diabet zaharat.

[ 6 ]

Patogeneza

Deficitul de insulină duce la scăderea utilizării glucozei de către țesuturile periferice, ficat, mușchi și țesutul adipos. Conținutul de glucoză din celule scade, rezultând activarea proceselor de glicogenoliză, gluconeogeneză și lipoliză. Consecința acestora este hiperglicemia necontrolată. Aminoacizii formați ca urmare a catabolismului proteinelor sunt, de asemenea, incluși în gluconeogeneză în ficat și agravează hiperglicemia.

Împreună cu deficitul de insulină, secreția excesivă de hormoni contrainsulari, în principal glucagon (stimulează glicogenoliza și gluconeogeneza), precum și cortizol, adrenalină și hormon de creștere, care au un efect de mobilizare a grăsimilor, adică stimulează lipoliza și cresc concentrația de acizi grași liberi din sânge, sunt de mare importanță în patogeneza cetoacidozei diabetice. Creșterea formării și acumulării de produși de descompunere ai acidului gras liber - corpi cetonici (acetonă, acid acetoacetic, acid b-hidroxibutiric) duce la cetonemie, acumularea de ioni de hidrogen liberi. Concentrația de bicarbonat din plasmă scade, acesta fiind cheltuit pentru compensarea reacției acide. După epuizarea rezervei tampon, echilibrul acido-bazic este perturbat, se dezvoltă acidoză metabolică. Acumularea de exces de CO2 în sânge duce la iritarea centrului respirator și hiperventilație.

Hiperventilația provoacă glucozurie, diureză osmotică cu dezvoltarea deshidratării. În cetoacidoza diabetică, pierderile organismului pot fi de până la 12 litri, adică 10-12% din greutatea corporală. Hiperventilația crește deshidratarea din cauza pierderii de apă prin plămâni (până la 3 litri pe zi).

Cetoacidoza diabetică este caracterizată prin hipokaliemie datorată diurezei osmotice, catabolismului proteic și scăderii activității ATP-azei dependente de K ⁺ -Na ⁺, ceea ce duce la o modificare a potențialului membranei și la eliberarea ionilor de K ⁺ din celulă de-a lungul unui gradient de concentrație. La persoanele cu insuficiență renală, la care excreția ionilor de K ⁺ în urină este afectată, este posibilă normo- sau hiperkaliemia.

Patogeneza tulburării de conștiență nu este pe deplin înțeleasă. Conștiența afectată este asociată cu:

• efectul hipoxic al corpilor cetonici asupra creierului;
• acidoză a lichidului cefalorahidian;
• deshidratarea celulelor creierului; din cauza hiperosmolarității;
• Hipoxia SNC se datorează creșterii nivelului de HbA1c în sânge și scăderii conținutului de 2,3-difosfoglicerat în eritrocite.

Celulele creierului nu au rezerve de energie. Celulele cortexului cerebral și cerebelului sunt cele mai sensibile la absența oxigenului și a glucozei; timpul lor de supraviețuire în absența O2 și a glucozei este de 3-5 minute. În compensație, fluxul sanguin cerebral scade și nivelul proceselor metabolice scade. Proprietățile tampon ale lichidului cefalorahidian aparțin, de asemenea, mecanismelor compensatorii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome cetoacidoza diabetică și coma cetoacidotică diabetică

Cetoacidoza diabetică se dezvoltă de obicei treptat, pe parcursul a câteva zile. Simptomele comune ale cetoacidozei diabetice sunt simptomele diabetului zaharat decompensat, inclusiv:

• sete;
• piele uscată și mucoase;
• poliurie;
• pierdere în greutate;
• slăbiciune, adinamie.

Apoi se alătură simptomele de cetoacidoză și deshidratare. Simptomele cetoacidozei includ:

• miros de acetonă din gură;
• Respirația lui Kussmaul;
• greață, vărsături.

Simptomele deshidratării includ:

• scăderea turgorului pielii,
• scăderea tonusului globilor oculari,
• scăderea tensiunii arteriale și a temperaturii corpului.

În plus, se observă adesea semne de abdomen acut, cauzate de efectul iritant al corpilor cetonici asupra mucoasei gastrointestinale, hemoragii punctuale mici în peritoneu, deshidratarea peritoneului și tulburări electrolitice.

În cetoacidoza diabetică severă, necorectată, se dezvoltă tulburări de conștiență, inclusiv stupoare și comă.

Cele mai frecvente complicații ale cetoacidozei diabetice includ:

• edem cerebral (se dezvoltă rar, mai des la copii, duce de obicei la moartea pacienților);
• edem pulmonar (adesea cauzat de terapia perfuzabilă incorectă, adică introducerea excesului de lichid);
• tromboză arterială (de obicei cauzată de creșterea vâscozității sângelui din cauza deshidratării, scăderea debitului cardiac; infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral se pot dezvolta în primele ore sau zile după începerea tratamentului);
• șoc (se bazează pe o scădere a volumului de sânge circulant și acidoză, cauzele posibile fiind infarctul miocardic sau infecția cu microorganisme gram-negative);
• adăugarea unei infecții secundare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice cetoacidoza diabetică și coma cetoacidotică diabetică

Diagnosticul cetoacidozei diabetice se bazează pe antecedentele de diabet zaharat, de obicei de tip 1 (cu toate acestea, trebuie reținut că cetoacidoza diabetică se poate dezvolta și la persoanele cu diabet zaharat nediagnosticat anterior; în 25% din cazuri, coma cetoacidotică este prima manifestare a diabetului zaharat cu care pacientul se prezintă la medic), manifestările clinice caracteristice și datele diagnostice de laborator (în principal o creștere a nivelului de zahăr și beta-hidroxibutirat în sânge; dacă este imposibil să se analizeze corpurile cetonice din sânge, acestea sunt determinate în urină).

Manifestările de laborator ale cetoacidozei diabetice includ:

• hiperglicemie și glucozurie (la persoanele cu cetoacidoză diabetică, glicemia este de obicei > 16,7 mmol/l);
• prezența corpilor cetonici în sânge (concentrația totală de acetonă, acid beta-hidroxibutiric și acetoacetic în serul sanguin în cetoacidoza diabetică depășește de obicei 3 mmol/l, dar poate ajunge la 30 mmol/l cu o normă de până la 0,15 mmol/l. Raportul dintre acidul beta-hidroxibutiric și acetoacetic în cetoacidoza diabetică ușoară este de 3:1, iar în cea severă - 15:1);
• acidoză metabolică (cetoacidoza diabetică este caracterizată printr-o concentrație serică de bicarbonat < 15 mEq/l și un pH arterial < 7,35. În cetoacidoza diabetică severă, pH < 7.
• dezechilibru electrolitic (adesea hiponatremie moderată datorată trecerii fluidului intracelular în spațiul extracelular și hipokaliemie datorată diurezei osmotice. Nivelul de potasiu din sânge poate fi normal sau crescut ca urmare a eliberării de potasiu din celule în timpul acidozei);
• alte modificări (leucocitoza până la 15.000-20.000/μl este posibilă, nu neapărat asociată cu infecție, creșterea nivelului de hemoglobină și hematocrit).

De asemenea, de mare importanță pentru evaluarea severității afecțiunii și determinarea tacticilor de tratament este studiul echilibrului acido-bazic și al electroliților din sânge. ECG-ul permite identificarea semnelor de hipokaliemie și tulburări de ritm cardiac.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferentiat

În cetoacidoza diabetică și în special în coma cetoacidotică diabetică, este necesar să se excludă alte cauze ale afectării stării de conștiență, inclusiv:

• intoxicație exogenă (alcool, heroină, sedative și substanțe psihotrope);
• intoxicații endogene (comă uremică și hepatică);
• cardiovascular:
  • colaps;
  • Atacurile Adams-Stokes;
• alte tulburări endocrine:
  • comă hiperosmolară;
  • comă hipoglicemică;
  • comă acidotică lactică,
  • hipokaliemie severă;
  • insuficiență suprarenală;
  • criză tireotoxică sau comă hipotiroidiană;
  • diabet insipid;
  • criză hipercalcemică;
• patologie cerebrală (adesea cu posibilă hiperglicemie reactivă) și tulburări mentale:
  • accident vascular cerebral hemoragic sau ischemic;
  • hemoragie subarahnoidiană;
  • episindrom;
  • meningită,
  • leziuni cerebrale traumatice;
  • encefalită;
  • tromboză a sinusului cerebral;
• isterie;
• hipoxie cerebrală (datorată intoxicației cu monoxid de carbon sau hipercapniei la pacienții cu insuficiență respiratorie severă).

Cel mai adesea, este necesară diferențierea precomului și comei diabetice cetoacidotice și hiperosmolare de precomul și coma hipoglicemice.

Cea mai importantă sarcină este de a distinge aceste afecțiuni de hipoglicemia severă, în special în stadiul pre-spitalicesc, când este imposibil să se determine nivelul zahărului din sânge. Dacă există cea mai mică îndoială cu privire la cauza stării comatoase, terapia de probă cu insulină este strict contraindicată, deoarece în caz de hipoglicemie, administrarea de insulină poate duce la decesul pacientului.

Tratament cetoacidoza diabetică și coma cetoacidotică diabetică

Pacienții cu cetoacidoză diabetică și comă cetoacidotică diabetică necesită spitalizare urgentă în unitatea de terapie intensivă.

După diagnosticare și inițierea terapiei, pacienții necesită monitorizare constantă a stării lor, inclusiv monitorizarea parametrilor hemodinamici cheie, a temperaturii corporale și a parametrilor de laborator.

Dacă este necesar, pacienții sunt supuși ventilației artificiale, cateterizării vezicii urinare, instalării unui cateter venos central, sondei nazogastrice și nutriției parenterale.

În unitatea de terapie intensivă pe care o efectuează.

• analiza expresă a glicemiei o dată pe oră cu administrare intravenoasă de glucoză sau o dată la 3 ore la trecerea la administrare subcutanată;
• determinarea corpilor cetonici în serul sanguin de 2 ori pe zi (dacă nu este posibil, determinarea corpilor cetonici în urină de 2 ori pe zi);
• determinarea nivelului de K, Na în sânge de 3-4 ori pe zi;
• studiul echilibrului acido-bazic de 2-3 ori pe zi până la normalizarea stabilă a pH-ului;
• monitorizarea orară a diurezei până la eliminarea deshidratării;
• Monitorizare ECG;
• monitorizarea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac (FC), a temperaturii corporale la fiecare 2 ore;
• radiografie toracică;
• analize generale de sânge și urină o dată la 2-3 zile.

Principalele direcții de tratament ale pacienților sunt: insulinoterapia (pentru suprimarea lipolizei și ketogenezei, inhibarea producției de glucoză de către ficat, stimularea sintezei glicogenului), rehidratarea, corectarea tulburărilor electrolitice și a tulburărilor echilibrului acido-bazic, eliminarea cauzei cetoacidozei diabetice.

Rehidratare pre-spitalică

Pentru a elimina deshidratarea, se administrează următoarele:

Clorură de sodiu, soluție 0,9%, administrată intravenos prin perfuzie cu o rată de 1-2 l/h în prima oră, apoi 1 l/h (în prezența insuficienței cardiace sau renale, rata de perfuzie este redusă). Durata și volumul soluției administrate se stabilesc individual.

Măsuri suplimentare se iau în unitățile de terapie intensivă.

Terapia cu insulină

Un ICD este introdus în unitatea de terapie intensivă.

• Insulină solubilă (modificată genetic uman sau semisintetică) intravenos prin jet de curent lent 10-14 U, apoi intravenos prin picurare (în soluție de clorură de sodiu 0,9%) la o rată de 4-8 U/oră (pentru a preveni adsorbția insulinei pe plastic, pentru fiecare 50 U de insulină, se adaugă 2 ml de albumină 20% și se aduce volumul total la 50 ml cu soluție de clorură de sodiu 0,9%). Când glicemia scade la 13-14 mmol/l, rata de perfuzie a insulinei se reduce de 2 ori.
• Insulină (modificată genetic uman sau semisintetică) intravenos prin perfuzare cu o rată de 0,1 U/kg/oră până la eliminarea cetoacidozei diabetice (125 U se diluează în 250 ml de clorură de sodiu 0,9%, adică 2 ml de soluție conțin 1 U de insulină); când glicemia scade la 13-14 mmol/l, rata de perfuzie a insulinei se reduce de 2 ori.
• Insulină (modificată genetic umană sau semisintetică) i.m. 10-20 U, Zitem 5-10 U la fiecare oră (numai dacă este imposibilă instalarea rapidă a unui sistem de perfuzie). Deoarece stările comatoase și precomatoase sunt însoțite de microcirculație afectată, absorbția insulinei administrate i.m. este, de asemenea, afectată. Această metodă trebuie considerată doar ca o alternativă temporară la administrarea intravenoasă.

Când glicemia scade la 11-12 mmol/l și pH-ul > 7,3, se trece la administrarea subcutanată de insulină.

• Insulină (modificată genetic uman sau semisintetică) - subcutanat 4-6 U la fiecare 2-4 ore; prima administrare subcutanată de insulină se efectuează cu 30-40 de minute înainte de sfârșitul perfuziei intravenoase a medicamentelor.

Rehidratare

Pentru rehidratare:

• Clorură de sodiu, soluție 0,9%, administrată intravenos prin picurare, cu o rată de 1 l în prima oră, 500 ml în a 2-a și a 3-a oră de perfuzie, 250-500 ml în orele următoare.

Dacă glicemia este < 14 mmol/l, se adaugă glucoză la soluția de clorură de sodiu sau soluția de clorură de sodiu se înlocuiește cu o soluție de glucoză:

• Dextroză, soluție 5%, administrată intravenos prin perfuzare cu o rată de 0,5-1 l/h (în funcție de volumul sângelui circulant, tensiunea arterială și diureza)
• Insulină (modificată genetic umană sau semisintetică) administrată intravenos prin jet stream, 3-4 U pentru fiecare 20 g de dextroză.

Corectarea tulburărilor electrolitice

Pacienților cu hipokaliemie li se administrează o soluție de clorură de potasiu. Rata de administrare în cetoacidoza diabetică depinde de concentrația de potasiu din sânge:

Clorură de potasiu administrată intravenos prin perfuzare 1-3 g/oră, durata terapiei fiind determinată individual.

Pentru hipomagneziemie, se administrează:

• Sulfat de magneziu - 50% pp, intramuscular de 2 ori pe zi, până la corectarea hipomagneziemiei.

Numai la persoanele cu hipofosfatemie (cu un nivel de fosfat în sânge < 0,5 mmol/l) se administrează următoarele:

• Fosfat monobasic de potasiu intravenos prin perfuzare 50 mmol fosfor/zi (pentru copii 1 mmol/kg/zi) până la corectarea hipofosfatemiei sau
• Fosfat dipotasiu administrat intravenos prin perfuzare 50 mmol fosfor/zi (pentru copii 1 mmol/kg/zi) până la corectarea hipofosfatemiei.

În acest caz, este necesar să se țină cont de cantitatea de potasiu introdusă ca parte a fosfatului.

[ 15 ]

Corectarea acidozei

Nu s-a dovedit că utilizarea bicarbonatului accelerează normalizarea parametrilor metabolici și face ca tratamentul să fie mai eficient.

Numai în cazuri de acidoză severă (pH < 6,9), acidoză lactică severă sau hiperkaliemie care pune viața în pericol se administrează următoarele:

• Bicarbonat de sodiu administrat intravenos prin jet stream 44-50 meq/h până când pH-ul atinge 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluarea eficacității tratamentului

Semnele unei terapii eficiente pentru cetoacidoza diabetică includ eliminarea manifestărilor clinice ale cetoacidozei diabetice, atingerea nivelurilor țintă ale glicemiei și dispariția cetoacidozei și a tulburărilor electrolitice.

[ 20 ], [ 21 ]

Erori și numiri nejustificate

Introducerea unei soluții hipotonice în stadiile inițiale ale terapiei pentru cetoacidoza diabetică poate duce la o scădere rapidă a osmolarității plasmatice și la dezvoltarea edemului cerebral (în special la copii).

Administrarea de potasiu, chiar și hipokaliemie moderată, la persoanele cu oligo- sau anurie poate duce la hiperkaliemie care pune viața în pericol.

Utilizarea fosfatului în insuficiența renală este contraindicată.

Administrarea nejustificată de bicarbonați (în absența hiperkaliemiei care pune viața în pericol, a acidozei lactice severe sau la un pH > 6,9) poate duce la reacții adverse (alcaloză, hipokaliemie, tulburări neurologice, hipoxie tisulară, inclusiv cerebrală).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoză

Prognosticul cetoacidozei diabetice depinde de eficacitatea tratamentului. Mortalitatea în cetoacidoza diabetică rămâne destul de ridicată și este de 5-15%, la persoanele peste 60 de ani ajunge la 20%.