Pistă de pumn

Pieptul pâlnie (pectus excavalus) este un defect de dezvoltare sub formă de depresie a sternului și a coastelor, însoțit de diferite tulburări funcționale ale sistemelor respiratorii și cardiovasculare.

Un piept în formă de pâlnie a fost descris pentru prima dată de către G. Bauhinus în 1600. În străinătate, prima operație la un pacient cu deformare similară a fost efectuată de A. Tietze în 1899, efectuând o rezecție a părții inferioare modificate a sternului.

[1], [2], [3], [4],

Cauze piept de pâlnie

Canistrul toracic, de regulă, este o malformație congenitală. Clasificarea detaliată a conceptelor etiopatogenetice ale deformării pieptului pliului combină patru grupuri principale de teorii,

• Primul grup de teorii corelează dezvoltarea deformării în formă de pâlnie cu creșterea neuniformă a formărilor osoase și cartilajului din piept, precum și a procesului xiphoid, datorită inferiorității embrionare a zonelor de creștere apofizială și epifizală. Sternul și diviziunile cartilagiene ale coastelor rămân în urma dezvoltării lor. Formarea toracelui este neuniformă. Modifică forma, volumul și dimensiunea, care se manifestă prin scăderea distanței sterno-vertebrale și aplatizarea pieptului în sine.
• Al doilea grup este reprezentat de teorii care explică formarea deformării în formă de pâlnie prin modificări congenitale ale diafragmei: scurtarea și întârzierea în dezvoltarea părții sale sternale, prezența unui ligament sterno-diafragmatic scurtat. Coastele au o direcție oblică sau oblică excesivă, ca urmare a modificării poziției mușchilor pieptului, precum și a diafragmei, în special a secțiunilor anterioare la locul de atașare a arcilor costale.
• Al treilea grup combină teoriile care sugerează că pieptul pâlniei este rezultatul dezvoltării imperfecte a sternului în perioada embrionară, displazia țesutului conjunctiv, care la rândul său conduce la modificări anatomice și topografice și clinice și funcționale nu numai din piept, ci și din sistemelor respiratorii și cardiovasculare și se manifestă tulburări metabolice ale întregului organism. Unii autori identifică semne fiabile de diagnostic care indică natura congenitală a bolii. Acestea includ incizia mongoloidă a ochilor, arachnodactyly, palatul înalt, hiperelasticitatea pielii, displazia auriculelor, distostatul, scolioza, prolapsul valvei mitrale, hernia ombilicală, slăbiciunea sfincterului. De asemenea, se remarcă faptul că prezența a mai mult de patru dintre semnele listate la pacienți este un semn prognostic nefavorabil.
• Al patrulea grup include teorii eclectice care explică formarea unei deformări în formă de pâlnie prin poziția incorectă a fătului în uter în timpul malnutriției sau a proceselor infecțioase din mediastin.

Nu există nici o îndoială că la unii pacienți cu piept de pâslă, această deformare este un defect ereditar. X. Novak a intervievat 3000 de elevi și a descoperit o deformare de 0,4%, iar printre rudele lor, 38% dintre cei examinați au găsit un piept de pâlnie. Natura congenitală a bolii este confirmată prin combinarea ei cu alte malformații congenitale.

În prezent, pieptul pâlniei în majoritatea cazurilor este asociat cu dischondroplasia. În primele etape ale perioadei embrionare (primele 8 săptămâni), dezvoltarea celulelor cartilaginoase ale coastelor și sternului este întârziată. Ca rezultat, în momentul nașterii, cartilajul embrionar rămâne, caracterizat prin fragilitate datorată dezvoltării excesive a structurilor țesuturilor moi și a lipsei cantitative a celulelor cartilajului. OA Malakhov și coautor (2002) consideră că dishistogeneza țesutului cartilajului hialin este un factor major în formarea și progresia deformării toracice, conducând la dezvoltarea neuniformă a elementelor toracice datorită creșterii rapide a coastelor cu tulburări circulatorii ulterioare și biomecanicii respiratorii.

Deformarea în formă de pâlnie a pieptului scade volumul pieptului, ceea ce duce la hipertensiune în circulația pulmonară, hipoxemie cronică, afectarea funcțională a organelor interne ale cavității toracice, modificări în starea acido-bazică și metabolismul apei-sare cu formarea unui cerc vicios. Pe de altă parte, modificările în punctele de atașare ale mușchilor implicați în acțiunea respiratorie provoacă atrofia, pierderea elasticității, tonul și renașterea degenerativă, fapt confirmat de electromiografia mușchilor respiratori și auxiliari examinați în repaus și în timpul testelor de efort, precum și prin examinarea histologică în timpul de funcționare. Astfel de modificări conduc la o scădere a elasticității și mobilității toracelui, la scăderea excursiilor sale și la dezvoltarea respirației paradoxale persistente. În plus, se observă comprimarea bronșică, deplasarea mediastinului și torsiunea vaselor mari, care perturbă activitatea sistemului respirator și a circulației pulmonare.

[5], [6], [7]

Simptome piept de pâlnie

Cantitatea de piept vizibil la nou-născuți sub forma unei mici depresiuni. Un semn caracteristic la sugari este un simptom al "paradoxului inhalării": atunci când inspirați și în special când plângeți copii sau plângeți, depresiunea sternului și a coastelor crește. Soldat Bairov arată că la jumătate dintre copii deformarea pieptului și respirația paradoxală dispar în primele luni de viață. Și numai în a doua jumătate, cu creșterea lor, crește depresiunea sternului. În această perioadă, încep să apară marginile arcurilor de coastă și brazda formată sub ea. Ridicându-se, marginile coastelor împing rectus abdominis înainte, dând impresia creșterii sale. Aceste schimbări sunt greșite pentru simptomele rahitismului.

O creștere a tulpinei în prima jumătate a anului poate duce la disfuncții ale organelor din piept, susceptibilitatea la afecțiunile respiratorii ale tractului respirator superior, pneumonia cronică.

La unii copii se observă respirația stridală - dificultatea fluierării prin inhalare este însoțită de o tensiune mare a mușchilor respiratori, retragerea cavității jugulare, a regiunii epigastrice și a spațiului intercostal, care este cauzată de creșterea mișcării negative în cavitatea toracică. Pe un ECG la copii, de regulă, nu găsiți modificări.

Canalul de pumn începe să apară mai ales după 3 ani. În acest moment, o trecere treptată la o curbură fixă a sternului și a coastelor este, de obicei, finalizată. Aspectul și postura devin tipice pentru un piept în formă de pâlnie.

Creșterea toracică crește, rar, spatele devine plat. Este posibil să existe curbură laterală a coloanei vertebrale. La examinare, brâul de umăr coborât, burta proeminentă este izbitoare. Pieptul este aplatizat, în regiunea sternului se determină pieptul pâlniei.

Adâncimea și volumul pâlniei pot varia în funcție de gravitatea patologiei și de vârsta pacientului. Adâncimea pâlniei este măsurată prin distanța de la planul care leagă ambele muchii indentării de vârful pâlniei. În plus, valoarea sa poate fi determinată de cantitatea de lichid care conține. Volumul pâlniei pentru deformații mici este de 10-20 cm ³, iar atunci când este exprimat - 200 cm ³ sau mai mult la adulți.

[8], [9], [10]

Etape

NI Kondratin a dezvoltat o clasificare a deformării pieptului pliului, în care pacienții sunt în mod obișnuit împărțiți în grupuri în funcție de evoluția clinică a bolii, forma, tipul și severitatea deformării.

Există trei grade de deformare a sternului, luând în considerare adâncimea pâlniei și gradul de deplasare a inimii:

• I grade - adâncimea craterului până la 2 cm, nu există nici o schimbare a inimii;
• Gradul II - adâncimea deformării până la 4 cm, deplasarea inimii în 2-3 cm;
• Gradul III - adâncimea de deformare mai mare de 4 cm, inima este deplasată cu mai mult de 3 cm.

Gradul de deformare a sternului determină evoluția clinică a bolii.

În acest sens, stadiile izolate compensate, subcompensate și decompensate ale bolii.

• În etapa compensată, este detectat doar un defect cosmetic, nu există tulburări funcționale sau sunt minime. De regulă, această etapă a bolii corespunde gradului I de deformare toracică.
• Stadiul de deformare subcompensat corespunde gradului II de deformare. În același timp, sunt observate tulburări ușoare funcționale ale inimii și ale plămânilor.
•   În stadiul decompensat, se detectează gradul III de deformare a pâlniei cu afectări funcționale semnificative.

Distingându-se în formă, se deosebesc în formă de pâlnie obișnuită și în formă de pâlnie, iar în aparență ele sunt simetrice și asimetrice (pe partea dreaptă, pe partea stângă).

• În cele mai multe cazuri, pieptul coronat este rezultatul progresiei unui piept de pâlnie profundă.
• Forma simetrică de deformare se caracterizează prin dezvoltarea uniformă a ambelor jumătăți ale pieptului,

Unii autori, care completează clasificarea N.I. Kondrashin, distingem următoarele forme ale sternului cu o deformare în formă de pâlnie, plată și cu stern, cu osteofită.

Diagnostice piept de pâlnie

Pentru a evalua funcțiile plămânilor, se efectuează un studiu elactromiografic al aparatului respirator (intercostal) și auxiliar (nodativ și trapezidal).

Un studiu electromiografic dezvăluie modificări structurale ale mușchilor și pieptului respirator la jumătate dintre pacienții cu deformare toracică pâlnie. Astfel de indicatori sunt un argument în favoarea disfuncției motoneuronilor maduvei spinării.

Copiii cu deformare toracică gravă sunt astenici, rămân în dezvoltare fizică, au un sistem muscular slab și distonie vegetativ-vasculară, deoarece o scădere accentuată a capacității pulmonare (15-30%) și o manifestare pronunțată a insuficienței cardiace și pulmonare fac dificilă schimbarea sângelui sanguin. Adesea, pacienții se plâng de oboseală și durere în inimă. Excursia redusă a pieptului și a diafragmei, disfuncția respirației externe conduce la o schimbare în procesele redox din organism. Aceasta se manifestă prin încălcarea schimburilor de carbohidrați, proteine și apă-sare, precum și a stării acido-bazice.

Pentru o evaluare obiectivă a stării organelor interne la pacienții cu deformare toracică a pliului, funcția respirației externe este investigată printr-o tehnică specială, capacitatea vitală a plămânilor și volumul rezervelor de inhalare și expirație.

Deformarea lamboului toracic este caracterizată de expansiunea insuficientă a plămânilor, ceea ce reduce "membrana pulmonară" prin care are loc schimbul de gaz. Datorită expansiunii incomplete a plămânilor, crește "spațiul mort anatomic", iar ventilația alveolară scade. Pentru a compensa aceste tulburări, corpul crește perfuzia pulmonară, ceea ce duce la hipertrofie ventriculară dreaptă. Tulburările funcționale ale sistemului cardiovascular și respirator la pacienții cu deformare toracică a pliului conduc la hipoxie tisulară, modificări ale proceselor enzimatice și metabolice.

Capacitatea vitală a plămânilor (VC) în intervalul normal a fost observată numai la 21% dintre pacienții cu deformitate toracică de gradul II. O deviație moderată a VC a fost de 45%, o scădere semnificativă de 6%. La pacienții cu grad III de deformare nu se observă valori normale ale VC. De regulă, deformarea în formă de pâlnie a pieptului este interconectată cu deformarea peretelui toracic anterior și cu afectarea funcției respiratorii. Tendința este unidirecțională: cu cât este mai mare gradul de deformare, cu atât mai pronunțată este ventilația afectată a plămânilor.

În timpul studiului electrocardiografic, majoritatea pacienților au prezentat diferite anomalii (81-85), astfel că, în 40% dintre cazuri, s-au observat blocări ale piciorului drept Guissa, aritmie sinusală (10%), deviație a axei electrice a inimii la dreapta și la stânga (9% hipertrofie ventriculară stângă (8%) și alte anomalii.

Un examen ecocardiografic a scos la lumină prolapsul valvei mitrale și un aranjament anormal al coardei în ventriculul stâng.

Analiza datelor ECG și EchoCG ne permite să concluzionăm că, odată cu creșterea gradului de deformare, frecvența tulburărilor în activitatea sistemului cardiovascular crește.

În plus față de metoda clinică de examinare, utilizați radiologic - cel mai precis.

Conform examinării cu raze X, evaluați gradul de deformare a pâlniei și gradul de cioșă a coloanei vertebrale toracice. și, de asemenea, metoda ajută la descoperirea naturii schimbărilor în organele toracice. Examinarea cu raze X este efectuată în două proiecții standard: anteroposterior și lateral. Pentru o mai bună contrastare a sternului, un fir sau o bandă de material radiopatic este fixată pe linia mediană. Gradul de deformare este evaluat de indicele Gizycka (Gizicka, 1962). Se determină pe radiografiile laterale cu raportul dintre cea mai mică dimensiune a spațiului retrosternal (de la suprafața posterioară a sternului la suprafața anterioară a coloanei vertebrale) și cea mai mare. Câștigul obținut prin divizarea lui 0.8-1 (norma - 1) caracterizează deformarea gradului I. De la 0,7 la 0,5 - grad II, mai puțin de 0,5 - III grad.

Indicele Gizycka, până în prezent, rămâne cel mai simplu indicator radiologic pentru a determina gradul de deformare toracică și pentru a decide problema intervenției chirurgicale. La unii pacienți de pe radiografia laterală se evidențiază creșterea exostozei pe peretele interior al sternului, îngroșarea acestuia, ceea ce reduce semnificativ spațiul retrosternal. În aceste cazuri, există o discrepanță între magnitudinea deformării și deteriorarea funcțională.

Pentru a evalua relațiile cantitative ale capacității respiratorii a diferitelor părți ale plămânilor, VN Stepnov și V.A. Mihailov a folosit metoda radiopneumografiei.

O examinare cu raze X evaluează gradul de kyfoză a coloanei vertebrale toracice înainte și după corecția chirurgicală. 66% dintre pacienții cu deformare toracică a pumnului au deformare cyfotică de gradul II, iar gradul 34 de cifos este notat la 34%.

Primul raport privind studiul structurii pieptului și a cavității toracice la pacienții cu deformare toracică pâlnie prin tomografie computerizată cu raze X a apărut în 1979 (Soteropoulos G "Cigtay O., Schellinger P.). Această metodă are o mare valoare pentru chirurgia toracică, mai ales când este necesar să se vizualizeze organele cavității toracice.

Examinarea cu ultrasunete prin metoda scanării polipozitive pe planurile longitudinale și transversale este utilizată pe scară largă pentru a evalua starea nu numai a structurilor interne ale cavității toracice, ci și ca o metodă de evaluare a structurilor osoase și cartilajului din piept, atât înainte, cât și după intervențiile chirurgicale.

Una dintre principalele examinări preoperatorii ale pacienților cu sânii scufundați este examinarea psihologică, deoarece, potrivit diferitor autori, de la 78,4 la 100% dintre pacienți suferă de un complex de inferioritate. În special cu vârsta, există rate crescătoare care afectează în mod negativ dezvoltarea și creșterea copilului; apatie, timiditate și înstrăinare în relațiile cu colegii, negativismul și indiferența față de părinți. Combinația dintre starea psihologică patologică și insuficiența fizică și funcțională nu permite copiilor să conducă o viață socială deplină.

[11]

Tratament piept de pâlnie

Tratamentul conservator al pieptului pâlniei

Fizioterapia, exercițiile de respirație, masajul pieptului, fizioterapia, oxigenarea hiperbirică, înotul terapeutic nu scutesc pacientul de deformarea pieptului, ci trebuie să se ia măsuri conservatoare. Pentru a preveni progresia deformării, întăriți cadrul muscular și dezvoltarea fizică a copilului, împiedicați dezvoltarea deformărilor coloanei vertebrale, normalizați postura, creșteți capacitatea pulmonară.

[12], [13], [14]

Tratamentul chirurgical al toracelui

[15], [16], [17], [18]

Indicatii pentru interventii chirurgicale

Majoritatea ortopedilor implicați în toracoplastie pentru deformarea în formă de pâlnie a pieptului aderă la indicațiile pentru coacerea chirurgicală propuse de G. A. Bairov (1982). Există indicații funcționale, ortopedice și cosmetice pentru intervenții chirurgicale.

• Indicațiile funcționale se datorează disfuncției organelor interne ale cavității toracice.
• Indicațiile ortopedice sunt cauzate de necesitatea de a schimba postura ruptă și curbura coloanei vertebrale.
• Indicațiile cosmetice sunt asociate cu prezența unui defect fizic care încalcă estetica fizicului.

Aplicarea metodelor moderne de examinare și acordarea unei mari importanțe stării psihologice a pacientului. AV Vinogradov (2005) a sugerat indicații și contraindicații pentru tratamentul chirurgical al copiilor cu deformații toracice, incluzând defectele post-traumatice și congenitale.

[19], [20], [21], [22], [23]

Indicatii absolute pentru chirurgie

• Deformarea pieptului de la nivelul III și IV,
• Deformări congenitale și dobândite ale pieptului, care nu cauzează tulburări funcționale în sistemele respiratorii și cardiovasculare, dar cauzează perturbări ale stării psihologice a pacientului.
• Sindromul Polonia, însoțit de o defecțiune a oaselor și a cartilajului din piept și o scădere ca rezultat al cadrului său și al proprietăților sale de protecție.
• Crăpăturile congenitale ale sternului la copiii din toate grupele de vârstă.

[24], [25]

Indicatii relative pentru interventii chirurgicale

• Deformări ale pieptului, fără defecte ale scheletului osos și cartilajului din piept, care nu provoacă nici tulburări funcționale, nici psihice.
• Deformările pieptului obținute după leziuni, boli inflamatorii și intervenții chirurgicale.

În ciuda simplității și clarității indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al toracelui, mulți chirurgi ortopedici consideră deformarea gradului II-III cu prezența tulburărilor funcționale ca principală indicație pentru intervenții chirurgicale.

[26], [27], [28], [29]

Contraindicații pentru tratamentul chirurgical

• Patologie severă concomitentă a sistemului nervos central, cardiovascular și respirator.
• Întârzierea mintală moderată, severă și profundă.

Nu există recomandări clare privind vârsta pacienților care au nevoie de toracoplastie pentru deformarea în formă de pâlnie a celulei mamare. Practic, ortopedii oferă date despre intervențiile chirurgicale la adolescenți, invocând acest fapt prin faptul că copiii mici nu dezvăluie anomalii funcționale. Pieptul pliului prezintă tulburări funcționale grave la pubertate și adolescență, deoarece capacitățile compensatorii ridicate ale corpului copilului mențin o perioadă lungă de timp funcțiile respiratorii și cardiovasculare apropiate de cele normale. Această circumstanță conduce adesea la o concluzie eronată privind respingerea intervenției chirurgicale la copiii mici.

Deoarece tratamentul chirurgical al pacienților cu deformare toracică a pliului a fost îmbunătățit, s-au propus clasificări prin metode de tratament chirurgical utilizate până în prezent.

O practică convenabilă pentru aplicarea practică a operațiilor pentru deformarea pieptului pâlniei a fost propusă de V.I., Geraskin și colab., 1986), împărțind metodele de toracoplastie și fixarea complexului stern-nerv în următoarele grupe.

1. Chirurgie radiculară (toracoplastie):

Conform metodei de mobilizare a complexului stern-coaste:

• rezecția subnasculatoare a cartilajului de deformare a coastei, sternotomin transversal;
• dubla chondrotomie, sternotomie transversală;
• chondrotomie laterală, sternotomie în formă de T
• combinații și alte modificări rare.

Prin metoda de stabilizare a complexului sternumfire;

• folosind tracțiunea externă a sternului;
• cu ajutorul clemelor de metal interne;
• cu utilizarea de grefe osoase;
• fără utilizarea unor fixatori specifici ai complexului sternocor.

2. Operații cu rotația complexului sternocor cu 180:

• revoluție liberă a complexului jantei pieptului:
• o inversare a complexului de colostru cu conservarea pediculului vascular superior;
• lovitura complexului medular in timp ce mentine legatura cu muschii abdominali.

3. Chirurgie paliativă:

Există trei moduri cele mai frecvente de a mobiliza complexul sterno-costal cu un piept de pâlnie.

• Rezecția subparticulară a cartilajului coastelor, sternotomie transversală.
• Chondrotomie laterală, sternotomie în formă de T.
• Dont (parazgernadia și laterală) chondrotomie, sternotomie transversală.

[30], [31], [32], [33]

Complicații postoperatorii ale pieptului pâlniei

Cele mai frecvente complicații după toracoplastie sunt hemotoraxul (20,2%), supurația plăgii de piele (7,8%), pneumotoraxul (6,2%), hematoamele subcutanate (7%), pneumonia postoperatorie (0.6%, pleurezie (0,9%). Împreună cu complicațiile enumerate, fără media claritară, mediastinită, sepsisul, osteomielita sternului, migrația fixării, sângerarea secundară, necroza pielii, pareza intestinală, hemopericardita, pericardita, miocardita, cicatricele keloide sunt izolate.

În perioada postoperatorie timpurie, pentru detectarea în timp util a complicațiilor, se monitorizează hemodinamica, respirația, diureza și starea generală a pacienților. De obicei, după recuperarea respirației independente a pacientului, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă, unde tratamentul simptomatic al toracelui este efectuat timp de 3-5 zile. De la prima zi de tratament antibacterian prescris. Mulți chirurgi consideră că drenarea spațiului retrosternic cu aspirație activă Redon timp de 3 zile este obligatorie. Cavitatea toracică este drenată cu un tub din polietilenă. După transferarea pacientului la un departament specializat, sunt prescrise un complex de exerciții terapeutice și exerciții de respirație pentru a îmbunătăți funcția sistemului cardiorespirator. În aceeași perioadă A.F., Krasnov și V.N. Stepnov, în conformitate cu o metodă propusă în mod special, aplică oxigenarea hiperbarică în combinație cu fizioterapia și stimularea electrică a mușchilor respiratori.

Pacienții care au piept de pâlnie trebuie să fie în dispensar pentru o perioadă lungă de timp. Copiii după intervenții chirurgicale ar trebui să se adreseze tratamentului de îmbunătățire a sănătății într-un sanatoriu.

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Eficacitatea pieptului pliului de tratament

Pistolul cu pâlnie după operație este evaluat pe următoarea scală: bun, satisfăcător și nesatisfăcător.

• Un rezultat bun este absența plângerilor privind un defect cosmetic, indicele Gizyckoi (IG) este de 1,0, restaurarea completă a formei anatomice a peretelui toracic anterior.
• Rezultate satisfăcătoare - reclamații privind deformările reziduale ale peretelui toracic anterior (depresie ușoară sau înfundare a sternului, retragerea locală a coastelor), IG este de 0,8.
• Rezultat nesatisfăcător - reclamații privind un defect cosmetic, recurența deformării la valoarea inițială, IG mai mică de 0,7,

Evaluarea cea mai eficientă și mai obiectivă a diferitelor intervenții chirurgicale pentru deformarea pieptului pliului este furnizată de Yu.I. Pozdnikin și I.A. Komolkin.

Autorii de mai mulți ani în eliminarea deformării pieptului pâlnie au folosit patru metode chirurgicale diferite:

• toracoplastia prin GI Bairova;
• toracoplastie de N.I. Kondrashin;
• toracoplastia conform lui Paltia;
• tunel chondrotomy (Pozdnikin Yu.I și Komolkin IA).

Datorită eficacității și patognomoniei semnificative, plastica musculo-scheletică combinată reconstructivă a pieptului ar trebui inclusă în tabelul rezultatelor la distanță ale tratamentului chirurgical al pacienților cu deformitate toracică pâlnie, conform A.F. Krasnov și V.N. Stepnova.

Tratamentul reconstructiv al toracelui este o problemă urgentă de ortopedie și chirurgie toracică. Medicii străini și cei interni au propus un număr semnificativ de metode destul de eficiente de corecție chirurgicală, combinând plastica musculară cu tendon, grefă osoasă, fixarea complexului sternocorbital cu plăci metalice. Pistolul cu pumn trebuie tratat prin metoda care va fi optimă, luând în considerare starea fiziologică a pacientului.