Pleurezie - Informații generale

Pleurezia este o inflamație a foilor pleurale cu formarea de fibrină pe suprafața lor ( pleurezie uscată, fibrinoasă ) sau acumularea de exudat de diferite tipuri în cavitatea pleurală ( pleurezie exudativă ).

Sindromul pleural este un complex de simptome care se dezvoltă atunci când pleura este iritată de diverse procese patologice. Focalizarea principală poate fi în plămân cu tranziție către pleură, în cavitatea pleurală însăși, în peretele toracic cu tranziție către pleură. Acestea pot apărea fără compresia plămânului sau cu dezvoltarea sindromului de compresie pulmonară. Odată cu compresia plămânului, se formează suplimentar sindroame hipoxice și de insuficiență respiratorie.

Sindromul pleural poate fi evaluat ca o manifestare a unui proces patologic sau o complicație a unei boli. De exemplu, în hemopneumotorax - ca o manifestare a leziunilor pulmonare și ca o complicație a unui traumatism toracic; în pneumotorax - ca o manifestare a unei încălcări a etanșeității pulmonare și ca o complicație a bolii pulmonare buloase.

Pleura, fiind conectată cu circulația pulmonară și sistemul limfatic, are o mare importanță funcțională în reglarea fluxului sanguin în circulația pulmonară. Este bogat inervată, prin urmare produce un sindrom dureros cu proiecție pe peretele toracic (plămânul în sine, chiar și cu inflamație severă, nu formează o reacție dureroasă). Valoarea viscerală care acoperă plămânul și valva parietală care acoperă peretele toracic formează cavitatea pleurală. Semnificația funcțională a valvelor este diferită: valva viscerală exudă lichid pleural, care acționează ca apă de spălare și lubrifiant pentru plămân, iar valva parietală îl resoarbe. În mod normal, se menține un echilibru între exudație și resorbție; disfuncția uneia dintre valve duce la un dezechilibru, ceea ce duce la acumularea de lichid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sindromul pleural și pleurezia

Pleurezia - inflamația cavității pleurale - nu este o boală independentă, ci complică evoluția altor patologii: plămâni, inimă, mediastin; mai rar - peretele toracic și spațiul subdiafragmatic și chiar mai rar se formează cu mezoepiteliom pleural.

Cum se manifestă pleurezia?

Tabloul clinic constă în: agravarea bolii de bază și dezvoltarea sindromului de compresie pulmonară, cu supurație, se formează suplimentar sindromul de intoxicație. Cu acumularea de exudat seros sau hemoragic până la 200 ml, manifestările clinice sunt aproape inexistente. La radiografia toracică convențională în ortoscopie, o astfel de efuziune nu este detectată, dar la utilizarea fenomenului Leuck (în timpul unei examinări radiografice a pacientului la trochoscop, acesta este transferat din poziție ortoscopie în poziție culcat: se observă o scădere uniformă a transparenței câmpului pulmonar). Cu acumularea de exudat până la 500 ml, modificările locale sunt slab exprimate: senzație de greutate, durere moderată cu respirație profundă și tuse; percuție - sunet mat; auscultație - slăbire a respirației. Pe radiografii se detectează o întunecare omogenă, intensă, în funcție de acumularea de lichid (în timpul fluoroscopiei, radiologul poate contura punctul optim pentru puncție).

Doar acumularea de volume mari de exudat duce la dezvoltarea sindromului de compresie pulmonară: dispnee, cianoză a feței și a jumătății superioare a corpului, acrocianoză, tahicardie și alte simptome evidente de acumulare de exudat. Radiografiile evidențiază o înnegrire intensă omogenă, iar dacă compresia este intensă (aer sau exudat), se evidențiază o deplasare a mediastinului în partea opusă înnegririi. Se dezvoltă insuficiență cardiacă și respiratorie.

Conform tabloului clinic, există 3 sindroame pleuretice principale:

• Pleurezia uscată, care este caracterizată morfologic prin îngroșarea foilor pleurale și depunerea de fibrină pe pereți (apoi în acest loc se formează fire de țesut conjunctiv, filme, tuberculi sau foile pleurale sunt fuzionate între ele - pleurodeză).

Pacientul acuză durere acută în piept, cel mai adesea în secțiunile bazale, care se intensifică odată cu tusea și respirația profundă. La examinare, poziția este forțată, pe partea dureroasă, toracele este menajat în timpul mișcărilor, în picioare, înclinat spre pleurezie (simptom Schepelman). Respirația este superficială, rapidă până la 24 pe minut, fără dispnee. Temperatura este subfebrilă. Palparea toracelui este dureroasă, se observă crepitații.

Palparea relevă durere în mușchii trapez (simptom Sternberg) și în mușchii intercostali (simptom Pottenger). În cazul localizării apicale, se poate dezvolta simptomul Bernard-Horner (enoftalmie, pseudoptoză, mioză). Nu se observă modificări ale sunetului de percuție. Auscultația relevă zgomot de frecare pleurală, care poate fi auzit de la distanță (simptom Șciukarev). Procesul durează 2-3 săptămâni; ameliorarea durerii mai devreme indică acumularea de lichid.

• Pleurezia exudativă (reactivă) se formează în principal în hipertensiunea pulmonară, care poate fi cauzată de insuficiență cardiacă (revărsat cardiogen), patologie în plămân sau pleură (contuzie pulmonară, mezoepiteliom, proces inflamator în plămân) - revărsat pneumonic, proces patologic în peretele toracic, spațiul subdiafragmatic, mediastin. O astfel de pleurezie se dezvoltă rapid și este acută.

Tabloul clinic este tipic. Durerea în piept este minoră, există o senzație de greutate care crește odată cu tusea și respirația profundă. Frecvența respiratorie este de 24-28 pe minut, cu dispnee și varice la nivelul gâtului. Poziția este forțată, pe partea afectată, pentru a reduce presiunea asupra mediastinului. Tenul este purpuriu, cianoza buzelor și a limbii, acrocianoza - crește în timpul tusei. Jumătatea afectată a toracelui are un retard în actul respirației, este mărită în volum, uneori există o deplasare a procesului xifoid în partea opusă revărsatului (simptomul Pitres). Pielea din jumătatea inferioară a toracelui, în comparație cu partea opusă, este edematoasă, pliul cutanat este mai gros (simptomul Wintrich). După mai multe respirații profunde, apar spasme ale părții superioare a mușchiului rectus abdominis (simptomul Schmidt).

În timpul tusei, spațiile intercostale se umflă peste revărsat și se aude un sunet de stropire (simptom hipocratic).

La apăsarea pe aceste locuri din spațiile intercostale, apare o senzație de mișcare a fluidului și durere (simptom Kulekampf). Percuția relevă un sunet surd peste lichid, dar se observă o timpanită prea evidentă peste zona de matitate a percuției (simptom Skoda); la schimbarea poziției, tonalitatea sunetului surd se schimbă (simptom Birmer). Tremorul vocal și bronhofonia sunt accentuate (simptom Bachelli). Auscultația relevă o slăbire a respirației, se poate auzi un zgomot de stropire, mai ales la tuse. În cazul acumulărilor mari de exudat, se poate efectua respirație traheală. Respirația șuierătoare se aude doar în caz de patologie pulmonară.

Prezența revărsatului pleural se confirmă prin radiografie sau fluoroscopie - se evidențiază o întunecare omogenă, intensă. În cazul revărsatului liber, acesta prezintă o margine orizontală (cu hidrotorax și exudat seros, poate fi și de-a lungul liniei Demoiseau) cu localizare în sinusuri, cel mai adesea costofrenice. În cazul revărsatului limitat, poziția și forma întunecării sunt diferite. În cazurile dubioase, se poate efectua o examinare ecografică pentru a confirma prezența lichidului liber. Pentru a determina natura revărsatului și a efectua un studiu citologic, se efectuează o puncție a cavității pleurale (rețineți că exudatele încapsulate pot fi puncționate doar de către un chirurg toracic și apoi sub control radiologic).

• Pleurezie purulentă cu revărsat. Există numeroase motive pentru formarea sa, cel mai adesea este o consecință a unei pătrunderi de puroi din plămân, spațiile subdiafragmatice și mediastinale, abcese ale peretelui bronșic, cedarea bontului bronșic după operații pulmonare etc. Această pleurezie are aceleași manifestări locale ca și pleurezia reactivă, dar este însoțită de dezvoltarea sindromului de intoxicație cu o evoluție rapidă și severă. La perforarea cavității pleurale, se obține puroi evident sau exudat tulbure cu neutrofilie, conținut proteic și greutate specifică ridicate (transudat).

Ce tipuri de pleurezie există?

• După etiologie, pleurezia se împarte în infecțioasă și reactivă. Pleurezia infecțioasă, în funcție de microfloră, se împarte în pleurezie nespecifică, cauzată de microflora piogenă și putrefactă; și pleurezie specifică, cauzată de tuberculoză, microfloră parazitară, fungică.
• Pleurezia reactivă se dezvoltă adesea cu hipertensiune pulmonară, tumori ale pleurei și plămânilor, abcese subdiafragmatice etc. Se poate alătura și infecția.
• În funcție de natura modificărilor țesuturilor, se face distincție între pleurezia uscată (fibrinoasă) și cea exudativă.
• Conform cursului clinic, pleurezia poate fi acută, subacută și cronică.
• Pleurezia exudativă, în funcție de natura revărsatului, se împarte în: pleurezie seroasă, sero-fibrinoasă, sero-hemoragică (hemopleurezie), hemoragică, purulentă, putrefactivă.
• În funcție de prevalență, pleurezia exudativă poate fi limitată (încapsulată), difuză și difuză.
• În funcție de localizare, pleurezia încapsulată se împarte în apicală, parietală, interlobară, costodiafragmatică și mediastinală.
• Pleurezia purulentă este definită prin durata cursului său: primele 3 săptămâni - ca pleurezie purulentă acută; de la 3 săptămâni la 3 luni - ca empiem pleural acut; mai mult de trei luni - ca empiem pleural cronic.