Particularități ale examinării ginecologice a copiilor și adolescenților

Examinarea fetelor cu diverse afecțiuni ginecologice este împărțită în generală și specială.

Atunci când se efectuează un examen general, este necesar să se țină cont de faptul că o serie de boli somatice pot fi o cauză directă a afectării sistemului reproducător. Este recomandabil să se efectueze conform metodologiei adoptate de pediatri și să se includă următoarele.

1. Anamneză:
   • familia: vârsta și profesia părinților la momentul nașterii copilului, bolile de care au suferit, prezența unor obiceiuri proaste și a riscurilor profesionale la momentul nașterii fetei, funcția menstruală a mamei, caracteristicile cursului sarcinii și al nașterii;
   • personale: înălțime și greutate corporală la naștere, stare generală, condiții de viață în copilărie și pubertate, antecedente de boli infecțioase acute, boli extragenitale cronice, intervenții chirurgicale, contact cu pacienți cu tuberculoză, boli ereditare;
   • Anamneză ginecologică specială: vârsta apariției caracterelor sexuale secundare, vârsta debutului menarhei, caracteristicile ciclului menstrual, cauzele și caracteristicile tulburărilor ciclului menstrual, metodele de tratament și efectul acestora.
2. Reclamațiile pacientului: debutul bolii, secvența simptomelor, natura și localizarea durerii, prezența secrețiilor din tractul genital și natura acestora.

În funcție de natura bolii, schema de colectare a anamnezei poate varia.

3. În timpul unui examen general, se acordă atenție aspectului general, greutății corporale, înălțimii, naturii pielii și gradului de pilozitate, dezvoltării grăsimii subcutanate și a glandelor mamare, precum și gradului de dezvoltare sexuală.

Gradul de dezvoltare sexuală este exprimat prin formula

Ma * P * Ax * Me, unde Ma reprezintă glandele mamare; Ax reprezintă părul axilar; P reprezintă părul pubian; Me reprezintă vârsta menarhei.

Pentru evaluare se folosește un sistem în patru puncte:

• Ма0Р0Ах0 - până la 10 ani;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 ani - glanda mamară este reprezentată de un „punct toracic”, fire de păr simple și drepte la axilă și pe pubis, umflarea areolei, care are o formă conică odată cu mamelonul;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 ani - păr axilar și pubian moderat, glande mamare în formă de con cu mamelon plat;
• Ma3P3Ax3Me3 - păr axilar și pubian pronunțat (păr creț), glande mamare rotunjite, areolă pigmentată, mamelonul se ridică deasupra cercului mamelonului (14 ani și peste).

O morfogramă ajută la evaluarea dezvoltării sexuale a unei fete, care este desenată în funcție de indicatorii de înălțime, circumferința toracică, suma dimensiunilor externe ale pelvisului, vârstă. Datele obținute în timpul măsurătorii sunt aplicate pe grila morfogramei. La fetele sănătoase, morfograma este reprezentată printr-o linie dreaptă.

4. O examinare generală a sistemelor se încheie cu palparea abdomenului.

Scopul unui examen ginecologic special al fetelor este de a determina atât starea fiziologică, cât și cea patologică a organelor genitale la diferite perioade de vârstă, folosind tehnici și metode speciale.

1. Examinarea organelor genitale externe: se evaluează natura creșterii părului (tip masculin sau feminin), structura organelor genitale externe și himenul.

Hiperestrogenismul se caracterizează printr-un himen „suculent”, „umflarea” vulvei, a labiilor minore și culoarea lor roz.

În cazul hipoestrogenismului, se observă subdezvoltarea organelor genitale externe și o mucoasă subțire, palidă și uscată a vulvei.

2. Examinare bacterioscopic și bacteriologic: materialul este colectat folosind metode general acceptate din vestibulul vaginului, uretra, canalele parauretrale, canalele excretoare ale glandelor Bartholin, rect folosind catetere pediatrice, sonde canelate, lingurițe Volkmann și bețișoare speciale.
3. Examinarea rectoabdominală, care înlocuiește examinarea vagino-abdominală la fete, este completată de examinarea vaginului și a părții vaginale a colului uterin folosind oglinzi speciale pentru copii.

În timpul unui examen rectal, se acordă atenție amplasării uterului, dimensiunii, mobilității, consistenței acestuia și prezenței unui unghi între corp și col uterin. În infantilismul sexual, unghiul dintre corp și col uterin nu este exprimat, uterul este situat sus, raportul colului uterin față de corp este de 1:1. În timpul palpării anexelor, se acordă atenție dimensiunii și formei ovarelor, consistenței acestora, prezenței aderențelor și formațiunilor tumorale de geneză inflamatorie.

Pentru a evita erorile de diagnostic, se efectuează un examen rectal după o clismă de curățare în prezența mamei sau a asistentei medicale. La copiii sub 4 ani, este mai bine să se efectueze sub anestezie inhalatorie în poziția genunchi-cot, iar la copiii mai mari - pe un scaun ginecologic.

Metodele suplimentare de examinare includ:

Metode endoscopice:

1. vaginoscopie - examinarea vaginului și a colului uterin folosind sisteme de iluminare. În acest scop, se utilizează un vaginoscop, un uretroscop de vizualizare de tip „Valentina” și oglinzi pentru copii cu iluminare;
2. histeroscopie - examinarea cavității uterine și a canalului cervical (cervicoscopie) folosind instrumente optice (histeroscoape). Permite identificarea patologiei endometriale, a malformațiilor, a tumorilor maligne și monitorizarea eficacității tratamentului;
3. laparoscopie - examinarea organelor pelvine și a cavității abdominale cu un dispozitiv optic introdus în cavitatea abdominală printr-o deschidere în peretele abdominal anterior. Metoda ajută la clarificarea localizării tumorii, a naturii procesului inflamator și a formelor inițiale de endometrioză.

Metode instrumentale:

1. sondare - sondarea vaginală este adesea utilizată la copii pentru a detecta și îndepărta corpuri străine din vagin;
2. puncție de testare - efectuată la fete în zona ginetraziei dacă există suspiciunea de hematocolpos;
3. Chiuretajul diagnostic al membranei mucoase a cavității uterine se efectuează la fete conform unor indicații stricte ( sângerare juvenilă care amenință viața, suspiciune de tumoră malignă).
4. recoltarea unui aspirat - datorită permeabilității ușoare a canalului cervical la fete, recoltarea unui aspirat din cavitatea uterină pentru examinare citologică se face cu o seringă Braun fără a o dilata;
5. biopsie - efectuată atunci când există suspiciunea de tumori maligne ale vaginului și colului uterin folosind un conchotom.

Metodele de diagnostic funcțional sunt utilizate pe scară largă în ginecologia pediatrică pentru a evalua natura ciclului menstrual.

1. Temperatura bazală - măsurarea acesteia se efectuează la fetele de vârstă pubertară pentru a determina prezența sau absența ovulației.
2. Examenul colpocitologic este utilizat pentru a obține o idee despre funcția hormonală a ovarelor. Se prelevează un frotiu din bolta vaginală superolaterală cu o spatulă, un tampon de bumbac, o sondă pentru copii, o pipetă etc.

Colpocitologie legată de vârstă: în prima săptămână de viață, celulele superficiale reprezintă 10%, predomină celulele intermediare, de la a 7-a zi de viață până la 7-8 ani - celulele bazale și parabazale, ceea ce indică o activitate proliferativă scăzută a epiteliului vaginal, din cauza saturației scăzute de estrogen. De la 8-9 ani, apar celulele intermediare și superficiale. În timpul pubertății, proporția celulelor superficiale înalt diferențiate crește, reflectând schimbarea fazelor ciclului menstrual.

Pentru a determina starea hormonală a fetei, se determină și nivelul hormonilor din sânge și urină.

Examinările cu raze X sunt utilizate pentru a identifica sau exclude o serie de afecțiuni patologice ale sistemului reproducător.

1. Pneumopelviografie (pelviografie cu raze X, pneumoginecografie) - în condiții de pneumoperitoneu, contururile organelor genitale interne sunt clar vizibile: dimensiunea și forma uterului, ovarelor, prezența tumorilor, localizarea acestora.
2. Histerografia este o examinare cu raze X a uterului și a trompelor uterine prin introducerea în cavitatea uterină a unui agent de contrast solubil în apă.
3. Cervicografia este o examinare cu raze X a colului uterin prin introducerea unui agent de contrast în canalul cervical.
4. Histerografia (metrosalpingografia) și cervicografia oferă o imagine clară a contururilor interne ale organelor genitale.
5. Vaginografie - se efectuează dacă există suspiciunea unor malformații vaginale.
6. Radiografia craniului și a șeii turcice ne permite să evaluăm structura oaselor bolții craniene, forma și dimensiunea șeii turcice, adică indirect dimensiunea glandei pituitare. Dimensiunea șeii turcice este comparată cu dimensiunea craniului.

În bolile endocrine de geneză centrală, adesea însoțite de disfuncții menstruale, se observă modificări ale oaselor craniului ( osteoporoză sau îngroșare, depresiuni etc.).

În cazul inferiorității congenitale a șeii turcice, aceasta este redusă în dimensiuni. În cazul tumorilor hipofizare, aceasta este mărită sau intrarea în ea este lărgită. Amprentele digitale ale bolții craniene indică hidrocefalie sau neuroinfecție anterioară.

Utilizarea metodelor de examinare cu raze X la fete, în ciuda conținutului lor informațional suficient, trebuie strict justificată.

Examinarea cu ultrasunete este una dintre cele mai moderne și răspândite metode de diagnostic neinvaziv. Este sigură, nedureroasă, permite observarea dinamică și permite diagnosticarea malformațiilor, tumorilor, precum și precizarea dimensiunilor uterului și ovarelor. Metoda nu are contraindicații.

Metodele genetice devin din ce în ce mai importante în examinarea fetelor. Diversele forme de disgenezie gonadică se bazează pe anomalii numerice structurale ale sistemului cromozomilor sexuali. Fiecare formă de disgenezie este caracterizată printr-o modificare specifică a cariotipului, de exemplu, în sindromul Shereshevsky-Turner, cariotipul pacienților este 45X0 sau 46XX/45X0; în forma ștearsă a disgeneziei gonadice, se observă anomalii cromozomiale sub formă de mozaicism - 46XX/45X0 sau anomalii structurale ale unui cromozom X etc.

În timpul examinării genetice se utilizează metode de cercetare clinico-citogenetică ( determinarea cromatinei sexuale, cariotipului ), genealogică și biochimică.

La examinarea fetelor, se recomandă studierea hemostasiogramelor, efectuarea testelor de tuberculină și consultarea unor specialiști în domeniu (medic ORL, oftalmolog, neurolog, psihiatru etc.).

Domeniul de aplicare al examinării trebuie determinat de natura bolii fetei:

1. Boli inflamatorii: înregistrarea detaliată a datelor anamnezice, în special a bolilor infecțioase, extragenitale; clarificarea condițiilor de viață, a bolilor părinților, a abilităților de igienă, a stării nutriționale, a istoricului alergiilor, a tulburărilor metabolice, a invaziilor helmintice; examinarea bacteriologică și bacterioscopică a secrețiilor vaginale, uretrale, rectului; identificarea agentului patogen și determinarea sensibilității acestuia la antibiotice; vaginoscopie.
2. Sângerare juvenilă: un examen complet care implică un pediatru, hematolog, endocrinolog, otorinolaringolog și neurolog. La interpretarea datelor anamnestice, trebuie acordată atenție perioadei de dezvoltare prenatală, caracteristicilor cursului travaliului, dezvoltării fetei în toate perioadele vieții, bolilor anterioare, naturii funcției menstruale și posibilelor efecte adverse în această perioadă. Pe lângă un examen ginecologic general și special, pacientele cu sângerări juvenile trebuie să studieze parametrii sistemului de coagulare a sângelui; să examineze compoziția frotiurilor vaginale. Conform indicațiilor, se înregistrează radiografie toracică, radiografie craniană, EEG, ECG, se determină starea funcțională a ficatului, rinichilor și glandelor endocrine.

Pentru a determina natura ciclurilor menstruale, se utilizează metode convenționale de diagnostic funcțional, determinându-se nivelul hormonilor din sânge și urină. Cantitatea de hormoni excretați depinde de durata funcției menstruale și, într-o măsură mai mică, de vârsta fetei. Raportul principalelor fracții de estrogen este astfel încât mai mult de 50% este estriol; în prima fază a ciclului menstrual, raportul estronă/estradiol este de 3,5, în a doua fază - 2,8. Nivelul de pregnandiol în urină este scăzut în majoritatea cazurilor (până la 1 mg în urină zilnic), ceea ce indică cicluri anovulatorii. Frecvența lor la fetele cu vârsta cuprinsă între 12 și 14 ani este de 60%, 15 ani - 47%, 16-17 ani - 43%. Prin urmare, acesta este un fenomen fiziologic în timpul pubertății. În cazul tulburărilor ciclului menstrual și al suspiciunii de modificări anatomice ale ovarelor, este recomandabil să se utilizeze examinarea cu ultrasunete.

3. Anomalii de dezvoltare. La colectarea anamnezei, trebuie acordată atenție posibilului impact al factorilor nefavorabili din perioada prenatală (ginetrazie), bolilor infecțioase anterioare care pot provoca apariția ginetraziei dobândite. Pentru clarificarea diagnosticului, se pot utiliza examinarea cu oglinda pediatrică, sondarea vaginului și uterului, ecografia, radiografia organelor pelvine, pielografia, histerografia, tomografia computerizată.
4. Tumori. În cazul tumorilor vaginale și cervicale, vaginoscopia, examinarea citologică a conținutului vaginal și biopsia cu ajutorul unui conchotom au o importanță diagnostică deosebită.

Dacă se suspectează o tumoră uterină, se utilizează sondarea, uneori histerografia și chiuretajul diagnostic al membranei mucoase a cavității uterine.

Pentru pacientele cu suspiciune de tumori ovariene, se utilizează examinarea cu ultrasunete, fluoroscopia simplă a organelor abdominale și radiografia stomacului și intestinelor.

5. Traumatisme ale organelor genitale. Pe lângă metodele de examinare general acceptate, dacă este necesar, se efectuează vaginoscopie, cistoscopie, uretroscopie, tușeu rectal sau rectoscopie. Radiografia oaselor pelvine se efectuează dacă este indicată.

Prin urmare, în fiecare caz specific trebuie selectat un set individual de metode de cercetare, fiind necesar să se pornească de la esențial - obținerea unui maximum de informații folosind cele mai simple și mai blânde metode de examinare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]