Laparoscopie

Laparoscopia este o metodă de examinare optică directă a organelor abdominale.

În funcție de momentul efectuării, laparoscopia poate fi planificată sau efectuată în regim de urgență, înainte de intervenția chirurgicală și în perioadele postoperatorii timpurii sau târzii.

În prezent, în ginecologia chirurgicală, se pot distinge trei domenii principale de cercetare laparoscopică: diagnostică, terapeutică și de control.

Laparoscopia terapeutică poate fi conservatoare și operatorie. Laparoscopia terapeutică conservatoare este implementarea metodelor de tratament neinvazive sub controlul unui laparoscop (administrarea de substanțe medicamentoase, injecții în țesuturi etc.). Laparoscopia terapeutică operatorie este o intervenție chirurgicală însoțită de o încălcare a integrității organelor și țesuturilor (disecția țesuturilor, drenajul cavităților, coagularea zonelor de sângerare etc.). În prezent, a apărut o nouă tendință în laparoscopie - utilizarea acesteia pentru monitorizarea cursului proceselor de vindecare, a eficacității intervenției chirurgicale asupra organelor genitale și a rezultatelor tratamentului la distanță (laparoscopie de control).

Laparoscopia diagnostică este etapa finală, nu inițială, a diagnosticului. Un medic practicant nu ar trebui să uite de importanța primordială a metodelor de diagnostic clinic, când diagnosticul se stabilește pe baza datelor anamnezice în mai mult de jumătate din cazuri. Cu toate acestea, examinările excesiv de lungi, tratamentul nejustificat multiplu și nereușit pe termen lung al pacienților fără verificarea diagnosticului sunt inacceptabile, ceea ce duce la forme avansate ale bolii, reduce forțele imunitare ale organismului și agravează prognosticul tratamentului.

Marile posibilități ale endoscopiei moderne au extins semnificativ indicațiile laparoscopiei și au restrâns drastic contraindicațiile. În general, o indicație pentru laparoscopie este imposibilitatea stabilirii unui diagnostic folosind examinări clinice convenționale sau necesitatea unui diagnostic diferențial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoscopie: indicații

Indicațiile pentru laparoscopie diagnostică sunt: suspiciunea de sarcină ectopică; determinarea stării trompelor uterine înainte de intervenția chirurgicală pentru infertilitate tubară; identificarea naturii malformațiilor organelor genitale interne; suspiciunea de endometrioză genitală externă (ovare, peritoneu pelvin, ligamente uterosacrale); suspiciunea de formațiune tumorală a ovarelor; clarificarea localizării contraceptivului intrauterin (dacă se suspectează că este localizat în cavitatea abdominală); sindromul durerii persistente de origine necunoscută; suspiciunea de apoplexie ovariană; suspiciunea de ruptură a unui chist ovarian; suspiciunea de torsiune a pediculului tumoral ovarian sau a pediculului unui nod miomatos subseros; suspiciunea de formațiune tubo-ovariană; evaluarea severității și gradului de afectare a uterului în timpul perforării acestuia; imposibilitatea excluderii patologiei chirurgicale acute.

Pregătirea pacienților pentru laparoscopie

Pregătirea pacienților pentru laparoscopie este aceeași ca și pentru laparotomie.

Pentru ameliorarea durerii, metoda de elecție este anestezia endotraheală, care permite atât manipulări diagnostice, cât și intervenții chirurgicale.

Operația de laparoscopie începe cu impunerea pneumoperitoneului. Dioxidul de carbon sau protoxidul de azot este utilizat pentru a crea pneumoperitoneul. Acești compuși chimici se resorb ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort pacienților (dimpotrivă, protoxidul de azot are efect analgezic) și nu formează emboli (astfel, dioxidul de carbon, după ce a pătruns în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). Locul optim pentru insuflarea de gaz în cavitatea abdominală este un punct situat în zona de intersecție a liniei mediane a abdomenului cu marginea inferioară a inelului ombilical (atunci când se alege un punct pentru insuflarea de gaz, se ia în considerare amplasarea vaselor epigastrice, aortei și venei cave inferioare; în acest sens, zona din jurul inelului ombilical pe o rază de 2 cm este considerată cea mai sigură). Gazul este pompat în cavitatea abdominală folosind un ac Veress. Designul acului Veress prezintă un dorn cu arc bont care iese dincolo de ac în absența rezistenței externe. Acest design protejează organele abdominale de deteriorarea cauzată de vârful acului. Gazul este injectat în cavitatea abdominală folosind un laparoflator, care controlează presiunea și debitul de gaz.

Introducerea primului trocar („oarbă”) este cea mai importantă etapă în tehnica laparoscopiei. Nivelul actual de dezvoltare a tehnologiei laparoscopice prevede utilizarea a două tipuri de trocare, asigurând siguranța introducerii „oarbe”:

• trocare cu mecanism de protecție - seamănă cu designul acului Veresh - în absența rezistenței externe, vârful trocarului este blocat de un dispozitiv de siguranță bont;
• trocare „vizuale” - avansarea trocarului prin toate straturile peretelui abdominal anterior este controlată de un telescop.

Introducerea de trocare suplimentare se efectuează strict sub control vizual.

În toate cazurile de laparoscopie, trebuie efectuată anestezie endotraheală sau anestezie combinată (epidurală de lungă durată în combinație cu anestezie endotraheală), iar metoda de elecție trebuie să fie anestezia combinată, deoarece aceasta oferă nu numai o protecție anestezică adecvată, ci și un efect terapeutic (ameliorarea parezei intestinale, îmbunătățirea funcției cardiovasculare și renale, optimizarea fluxului sanguin cerebral), ceea ce este important la pacienții cu intoxicație purulentă.

Tehnica de efectuare a laparoscopiei

Tehnica de efectuare a laparoscopiei variază la pacientele cu antecedente de chirurgie pelviană și la pacientele care nu au suferit nicio intervenție chirurgicală anterioară. În cazurile tipice, un ac Veress este introdus prin emisfera inferioară a buricului pentru a crea pneumoperitoneu. În cazul efectuării laparoscopiei după una sau mai multe laparotomii anterioare (în special pe linia mediană inferioară sau în perioada postoperatorie complicată), precum și în cazul unui proces adeziv pronunțat, care este aproape întotdeauna prezent în inflamația purulentă a fanerelor uterine, este de preferat să se introducă acul Veress în hipocondrul sau mezogastrul stâng. Acest lucru se datorează faptului că arcul costal formează un arc natural, creând un spațiu liber între peritoneul parietal și organele intraabdominale. Locul de inserție a trocarului optic depinde de tipul inciziei anterioare a peretelui abdominal anterior: în cazul unei laparotomii transversale, aceasta poate fi regiunea ombilicală; în cazul unei incizii pe linia mediană, acesta poate fi un punct la 2-5 cm de colțul superior al cicatricei.

Înainte de introducerea trocarului optic, este necesar să se efectueze un test cu gaz, al cărui scop este de a asigura absența aderențelor. Pentru aceasta, se folosește o seringă pe jumătate umplută cu soluție pentru a perfora peretele abdominal anterior la locul introducerii propuse a trocarului. Dacă se obține gaz din cavitatea abdominală, testul poate fi considerat negativ (absența aderențelor). Testul se efectuează în mod repetat, schimbând direcția de puncție a acului, după care se introduce trocarul optic.

În continuare, cu masa de operație în poziție orizontală, se inspectează organele abdominale cu examinarea obligatorie a peritoneului parietal și visceral, a apendicelui, ficatului, vezicii biliare, regiunii pancreatice, anselor intestinale pentru a exclude patologia chirurgicală acută a acestor organe (apendicită purulentă, necroză pancreatică etc.), precum și pentru a identifica abcesele interintestinale și subdiafragmatice. Dacă se detectează exudatul, acesta din urmă se aspiră cu recoltarea obligatorie de material pentru examen bacteriologic.

Apoi încep să inspecteze organele genitale interne. Pentru o vizualizare mai bună, este necesară „canularea” uterului (cu excepția pacientelor obstetricale), ceea ce permite mișcarea și fixarea acestuia în cea mai confortabilă poziție.

În aproape toate cazurile, modificările inflamatorii ale organelor genitale interne sunt însoțite de un proces adeziv, până la peritonită pelvină adezivă. Prin urmare, prima etapă a operației este adezioliza.

Disecția aderențială poate fi efectuată printr-o metodă ascuțită cu coagularea ulterioară a vaselor sângerânde sau prin utilizarea coagulării monopolare în modul „tăiere”, ceea ce duce la hemostază preventivă. În acest caz, ultima procedură necesită monitorizarea constantă a instrumentului, deoarece orice contact, chiar și pe termen scurt, cu organele din jur (vasele mari, ansele intestinale) poate duce la complicații (arsuri, sângerări).

La separarea aderențelor, cavitățile formațiunilor tubo-ovariene pot fi deschise, prin urmare, adezioliza trebuie însoțită de clătiri repetate ale cavității pelvine cu soluție salină caldă cu adaos de antiseptice (dioxidină, clorhexidină).

În cazul salpingitei purulentă, volumul adecvat de intervenție include adezioliza, igienizarea și drenajul transvaginal (prin orificiul colpotomului) al pelvisului subțire.

În cazurile de salpingo-ooforită purulentă și peritonită pelvină cu formarea unui abces încapsulat în punga rectouterină, tratamentul adecvat este considerat a fi mobilizarea fanerelor uterine, golirea abcesului, salubrizarea și drenajul prin aspirație activă printr-o deschidere a colpotomului.

Când s-a format piosalpinxul, este necesară îndepărtarea trompei sau trompelor uterine, deoarece posibilitatea de a-i restabili funcția în viitor este puțin probabilă, iar riscul de progresie sau recidivă a procesului purulent, precum și de sarcină ectopică, este ridicat. Este mai bine să îndepărtați focarul inflamației purulente și să orientați pacientul către tratamentul prin fertilizare in vitro decât să efectuați ulterior încercări pe termen lung de reabilitare a unui organ care și-a pierdut funcțiile.

În cazul piovarelor mici (până la 6-8 cm în diametru) și al prezenței țesutului ovarian intact, este recomandabilă enuclearea formațiunii purulente și formarea unui bont ovarian cu catgut sau (mai bine) suturi vicryl. În cazul unui abces ovarian, acesta se îndepărtează.

Indicațiile pentru îndepărtarea anexei uterine sunt modificările purulent-necrotice ireversibile ale acestora. În prezența unei formațiuni tubo-ovariene purulentă formate (abces tubo-ovarian), îndepărtarea se efectuează prin coagularea bipolară a ligamentelor și vaselor cu intersecția lor ulterioară (ligamentul infundibulo-pelvin, ligamentul ovarian propriu-zis, partea uterină a tubei și vasele mezovarului și mezosalpinxului). Coagularea bipolară asigură o hemostază fiabilă și este sigură de utilizat, nu formează o crustă, ci doar vaporizează țesuturile, ducând la denaturarea proteinelor și obliterarea vasculară.

Metoda optimă pentru extragerea organelor și țesuturilor îndepărtate (trompă, ovar, anexe) este colpotomia posterioară, care este apoi utilizată pentru drenajul adecvat al cavității pelvine. Condiții anatomice preliminare pentru drenajul transvaginal:

• punga rectouterină este formațiunea anatomică cea mai joasă a peritoneului, în care se acumulează exudatul datorită gravitației;
• nu există spații celulare mari și organe adiacente plăgii.

Incizia este mai sigură de făcut din cavitatea abdominală folosind o clemă introdusă transvaginal în fornixul posterior. Clema de prindere este introdusă în spațiul Douglas sub control laparoscopic, țesutul care urmează a fi îndepărtat este plasat între ramuri și extras prin vagin. Dacă formațiunea este mare, este necesară lărgirea inciziei peretelui vaginal la dimensiunile necesare.

Pot apărea dificultăți la îndepărtarea țesutului necrotic, deoarece prinderea acestuia cu o clemă duce la fragmentarea acestuia. În acest caz, este indicată utilizarea unei pungi de plastic introduse printr-o plagă colpotomică în cavitatea pelviană. Țesuturile care urmează să fie îndepărtate se introduc în pungă, se prinde „gâtul” acesteia cu o clemă, iar punga împreună cu conținutul se scoate. Dacă nu este disponibilă o pungă, aceasta poate fi înlocuită cu o mănușă medicală de cauciuc.

Toate operațiile trebuie finalizate cu lavaje repetate și complete ale cavității pelvine și revizia spațiului suprahepatic pentru a preveni curgerea puroiului și a sângelui acolo și îndepărtarea unuia sau a două tuburi de drenaj prin rana colpotomului.

Drenajul prin aspirație-spălare este indicat în aproape toate cazurile, prin urmare este recomandabil să se utilizeze tuburi de drenaj din silicon cu lumen dublu, cu conectare ulterioară la sistemul de aspirație-spălare.

Aspirația activă trebuie efectuată folosind dispozitivul OP-1 pentru a crea condiții favorabile pentru repararea și evacuarea activă a exudatului. În acest scop, în cavitatea pelviană se introduc unul sau două tuburi din cauciuc siliconic cu lumen dublu, cu diametrul de 11 mm, cu un capăt perforat, și se scot prin orificiul de colpotomie (sau, dacă nu există condiții pentru colpotomie, prin contra-orificii suplimentare în secțiunile hipogastrice). Se conectează un dispozitiv chirurgical de aspirație (OP-01). Drenajul prin aspirație-spălare (AWD) se realizează prin introducerea unei soluții de furacilină (1:5000) prin lumenul îngust al tubului, cu o rată de 20 de picături pe minut și aspirarea sub o presiune de 30 cm coloană de apă timp de 2-3 zile (în funcție de severitatea procesului) cu spălare periodică cu jet a tuburilor în prezența „dopurilor” purulente.

Această metodă de tratament este considerată o metodă de terapie patogenetică, care afectează focalizarea principală. În acest caz:

1. se efectuează spălare activă și îndepărtare mecanică a conținutului infectat și toxic al cavității abdominale;
2. Efectul hipotermic al furacilinei răcite oprește creșterea ulterioară a invaziei microbiene, ajută la ameliorarea umflăturilor în organul afectat și în țesuturile înconjurătoare, previne pătrunderea toxinelor și microorganismelor în sistemele circulator și limfatic;
3. Curgerea fiabilă a lichidului de spălare sub presiune negativă elimină posibilitatea acumulării soluției în cavitatea abdominală, permite curățarea peritoneului de fibrină, detritus necrotic și reduce umflarea și infiltrarea țesuturilor.

În cazul unor modificări purulente-necrotice pronunțate ale organelor genitale interne și al unui proces adeziv pronunțat după separarea aderențelor, se formează suprafețe mari ale plăgii, ceea ce duce, pe de o parte, la producerea unei cantități semnificative de secreție a plăgii și, pe de altă parte, promovează formarea unor modificări cicatriciale grosiere în țesuturi. În perioada postoperatorie timpurie (în special fără drenaj prin aspirație-spălare), este posibilă formarea de cavități seroase sau purulente cu activarea ulterioară a procesului, ceea ce duce la o evoluție prelungită a bolii, recidive și lipsă completă de speranță în restabilirea funcției reproductive.

În aceste cazuri, este indicată laparoscopia repetată (dinamică), al cărei scop este de a separa aderențele nou formate, de a igieniza temeinic pelvisul mic și de a crea hidroperitoneu ca una dintre metodele de prevenire a formării aderențelor.

Laparoscopia repetată se efectuează în a 3-a, a 5-a, a 7-a zi după prima operație. Sub anestezie intravenoasă, trocarele optice și de manipulare sunt introduse „contondent” prin aceleași puncții, toate etapele operației fiind efectuate secvențial. Ultima operație se încheie cu crearea de hidroperitoneu (poliglucină 400 ml, hidrocortizon 125 mg).

Laparoscopie: contraindicații

Contraindicațiile laparoscopiei sunt:

1. boli cardiovasculare în stadiul de decompensare;
2. insuficiență pulmonară;
3. insuficiență hepatică și renală acută;
4. diabet zaharat în stadiul de decompensare;
5. diateză hemoragică;
6. boli infecțioase acute;
7. aderențe extinse în cavitatea abdominală.

Complicațiile laparoscopiei

La efectuarea laparoscopiei, complicațiile care apar sunt o consecință a efectuării „în orb” a manipulărilor și apar atât în etapa de aplicare a pneumoperitoneului, cât și în etapa de inserare a primului trocar.

La introducerea unui ac Veress, cele mai frecvente complicații sunt leziunile intestinelor, epiploonului, vaselor principale și emfizemul subcutanat.

Complicațiile introducerii primului trocar „orb” pot include leziuni extinse ale organelor parenchimatoase, intestinelor și vaselor mari.

La intrarea în cavitatea abdominală, intestinul poate fi lezat, în special la introducerea primului trocar (optic). În acest caz, de regulă, intestinul subțire fuzionat este lezat. Lezarea secțiunilor distale ale intestinului este posibilă la separarea capsulei unei formațiuni tubo-ovariene purulente de secțiunea intimată a intestinului la pacienții cu forme complicate ale procesului purulent.

Recunoașterea imediată (inspecția, apariția secrețiilor intestinale, în cazurile dubioase - introducerea soluției de albastru de metilen în rect) servește ca măsură preventivă împotriva celor mai severe complicații. Cu suficientă experiență a medicului, defectele pot fi eliminate prin laparoscopie conform tuturor regulilor chirurgicale (în funcție de gradul de afectare intestinală, se aplică suturi mucomusculare și/sau sero-musculare din vicryl). Dacă există îndoieli cu privire la posibilitatea efectuării unei astfel de operații prin metoda laparoscopică, precum și în cazul leziunilor intestinale la începutul operației, este necesară efectuarea imediată a unei laparotomii.

Leziunile vezicii urinare cu trocare sunt posibile din cauza nerespectării tehnicii chirurgicale la pacienții cu vezică negolită sau din cauza alunecării instrumentului. De regulă, peretele inferior sau posterior al organului este lezat. Plaga vezicii urinare trebuie suturată imediat cu două rânduri de suturi mucomusculare și musculo-musculare separate de catgut (sau se aplică un rând de suturi catgut și un rând de suturi vicryl). Apoi, în vezică se introduce un cateter Foley.

Leziunile ureterale pot apărea atunci când ligamentul infundibulopelvic este încrucișat, în special atunci când este infiltrat inflamator. Un alt loc al leziunii ureterale poate fi parametriul atunci când țesutul parametriului este infiltrat la pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă. În acest caz, ureterul poate fi deplasat și fixat de infiltratul inflamator.

Trebuie întotdeauna avută în vedere posibilitatea lezării ureterelor, prin urmare, controlul vizual și, dacă este necesar, izolarea ureterului de infiltratul inflamator ar trebui să fie o regulă strictă.

În caz de suspiciunea unei leziuni ureterale, se efectuează administrare intravenoasă de albastru de metilen; dacă diagnosticul este confirmat, se efectuează laparotomie imediată, sutura peretelui ureteral în cazul leziunii parietale a acestuia sau aplicarea de ureterocistoanastomoză în cazul intersecției sale pe un cateter sau stent ureteral.

În perioada postoperatorie, se continuă terapia antibacteriană, perfuzabilă și de resorbție, urmată de reabilitare timp de 6 luni.

Rezultatele tratamentului sunt evaluate luând în considerare starea de bine a pacientului, reacția termică, parametrii sanguini și datele dinamice laparoscopice. Cu o evoluție favorabilă a procesului inflamator, ca urmare a tratamentului chirurgical conservator, starea pacientului și parametrii clinici și de laborator (temperatură, număr de leucocite) se normalizează în decurs de 7-10 zile. Cu o reabilitare efectuată corect, rezultatul salpingitei purulente este recuperarea clinică, care, totuși, nu exclude problemele de reproducere la pacienți.

Consecințele inflamației acute rămân grave: progresia bolii se observă la 20% dintre femei, recidivele acesteia - la 20-43%, infertilitatea - la 18-40%, sindromul durerii pelvine cronice - la 24% și s-au observat și cazuri de sarcină ectopică.

Prin urmare, pacienții cu salpingită purulentă, după ameliorarea inflamației acute, necesită reabilitare pe termen lung, menită să prevină recidiva bolii și să restabiliască fertilitatea.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]