Endometrioza (boala endometriozei)

Endometrioza este o afecțiune benignă în care țesutul endometrial funcțional este implantat în afara cavității uterine. Simptomele endometriozelor depind de localizarea focarelor endometriotice și pot fi următoarele: dismenoree, dispareunie, infertilitate, tulburări disorice și durere în timpul defecării.

Diagnosticul endometriozei se stabilește pe baza unei biopsii obținute prin laparoscopie. Tratamentul include numirea medicamentelor antiinflamatorii, medicamente pentru suprimarea funcției ovariene și suprimarea creșterii endometrului. În cazurile severe, dacă un copil nu este programat să se nască, se efectuează o histerectomie cu îndepărtarea ovarelor.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

În structura bolilor ginecologice, endometrioza ocupă locul trei după bolile inflamatorii ale organelor genitale și ale miomelor uterine. Se diagnostichează la 2-10% dintre femeile care au apelat pentru prima dată la un ginecolog și la 30% dintre pacienții care au nevoie de operații ginecologice. Când se utilizează laparoscopie, focarele de endometrioză sunt descoperite la 20-50% dintre femeile care suferă de infertilitate a unei geneze necunoscute.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Cauze endometrioza

În prezent, nu există o teorie clar formulată despre apariția heterotopiei endometrioide. Conceptul de bază al apariției endometriozei (endometrioză):

• Forma embrionară ("congenitală").
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrial (translocație).

Majoritatea cercetatorilor cred ca endometrioza se dezvolta ca urmare a transplantului de celule endometriale viabile aruncate prin tuburile uterine in timpul menstruatiei in cavitatea abdominala. Embartarea lor și creșterea focarelor de endometrioză apar atunci când starea imunologică a organismului se schimbă.

Dezvoltarea endometriozei (boala endometriozei) este determinată de un număr de factori patogeni.

Principalii factori patogeni:

• Tulburări hormonale.
• Disfuncția sistemului imunitar și răspunsul biologic pervertit al celulelor endometriale la hormonii sexuali.
• Predispoziția ereditară (genetică) constituțională.
• Insuficiența sistemului antioxidant al organismului.
• Tensiunea prelungită a reacțiilor protectoare-adaptive și reducerea rezistenței nespecifice a organismului.

Alți factori patogeni:

• Încălcarea funcției menstruale (cu apariția menarului).
• Bolile inflamatorii ale organelor genitale interne, conducând la anovulație sau deficiență a funcției corpului galben.
• Disfuncția ficatului și a pancreasului.
• Retrogradul de contracție uterină de la gât până la fund în timpul menstruației.
• Intervenții chirurgicale, incluzând secțiuni cezariene și avorturi frecvente, operații pe uter și apendicele uterului, chiuretajul diagnostic al uterului.
• Utilizarea prelungită a contraceptivelor intrauterine.
• Situații stresante.
• Deteriorarea situației ecologice.

Pe măsură ce boala progresează și în procesul de tratament, semnificația factorilor patogeni se poate schimba.

[16], [17]

Patogeneza

Cea mai răspândită ipoteză este transportul celulelor endometriale din cavitatea uterină și implantarea acestora în alte organe. Retrogradul fluxului de țesut menstrual prin tuburile uterine poate facilita transportul celulelor endometriale intraabdominale; sistemele limfatice și circulatorii pot facilita transportul endometrului în zone îndepărtate (de exemplu, cavitatea pleurală).

Există o ipoteză a metaplaziei coelomice: transformarea epiteliului coelomic în glandă asemănătoare cu endometrul.

Microscopic, endometrioza constă în glande și stroma, identice cu endometrul. Aceste țesuturi conțin estrogeni și receptori de progesteron și cresc, diferențiază și sângerau ca răspuns la modificările hormonale în timpul ciclului menstrual.

Endometrioza este mai frecventă la rudele de gradul întâi ale pacienților cu endometrioză. Se presupune că ereditatea este un factor de risc pentru dezvoltarea acestei boli. Incidența crescută a endometriozei în nulipare remarcat, malorozhavshih, precum și la femeile cu un ciclu menstrual scurtat (<27 zile), cu prezența menstruației lungi (> 8 zile) și la pacienții cu malformații duct Mullerian.

Endometrioza apare la aproximativ 10-15% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 25 și 44 de ani, cu menstruație activă. Vârsta medie a pacienților cu endometrioză este de 27 de ani, dar această boală poate apărea și la adolescenți.

Aproximativ 25-50% dintre femeile infertile suferă de endometrioză. Pacienții cu forme severe ale bolii, prezența adeziunilor procesului pelvine si violarea anatomiei pelvine este probabilitate mare de infertilitate, deoarece mecanismele de lucru deteriorarea captura ou și transportul tubare. Unii pacienți cu manifestări minime ale endometriozei și anatomiei normale a organelor pelvine suferă de asemenea infertilitate. Acești pacienți pot fi fertiliți redus datorită întreruperii fazei luteale a ciclului sau a prezenței sindromului de luteinizare a foliculului neovulator; producția de prostaglandine peritoneale crește sau creșterea activității macrofagale peritoneale (care duce la fagocitoză) sau endometrul nu răspunde.

Factorii potențiali de protecție sunt sarcini multiple, utilizarea contraceptivelor orale microduse (în mod continuu sau ciclic), gimnastică regulată (mai ales dacă au început la vârsta de 15 ani și au o durată de 7 ore pe săptămână).

Endometrioza este de obicei limitată de suprafețe peritoneale sau seroase ale abdomenului, cel mai frecvent ovare, ligamente largi matochnopryamokishechnym spațiu kresttsovomatochnymi și ligamente. Mai puțin frecvent este endometrioza pe suprafața seroasă a intestinului mic și gros, ureterelor, vezicii urinare, vaginului, colului uterin, în zona cicatricelor postoperatorii, pleurei și pericardului. Sângerarea de la focare endometriotice peritoneale contribuie la dezvoltarea procesului inflamator, însoțită de depunerea fibrinului, formarea de aderențe. Toate acestea conduc la încălcări anatomice ale organelor pelvine și ale cavității abdominale.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Simptome endometrioza

Evaluarea corectă a plângerilor, istoricul detaliat și analiza datelor de examinare obiectivă la pacienții cu endometrioză (endometrioză) permit medicului să efectueze un diagnostic preliminar și să dezvolte algoritmul corect pentru căutarea diagnostică diferențiată.

Simptomele endometriozei

Reclamații. Printre numeroasele reclamații care au condus la pacienții cu endometrioză se numără:

Durere. Gradul de sindrom dureros depinde de:

• localizare și prevalență a procesului;
• gradul de distrugere a endometriozei peritoneului din pelvisul mic, intestinele, organele sistemului urinar;
• durata bolii.

În perioada inițială, durerea este ciclică. Odată cu evoluția endometriozei, ciclicitatea durerii este perturbată, devin permanentă și debilitantă, iar intensitatea acesteia crește. Apoi, durerea pelvină devine cronică; accentuează, invalidă sau invalidă. În astfel de cazuri, trebuie să se considere că pacientul a dezvoltat un sindrom de durere persistentă. Durerea poate fi permanentă, iradiată în regiunea lombară, sacrum, coccyx, anus, picioare. Relația dintre intensitatea sindromului durerii și severitatea endometriozei nu este stabilită.

[25]

Tulburări menstruale

Natura încălcărilor funcției menstruale depinde în mare măsură de localizarea focarelor de endometrioză, de gradul de deteriorare a organelor genitale și organelor pelvine. Cele mai frecvente sunt:

• algomenorrhea progresând (cu leziune intrauterine endometrioza la istmul, endometrioza ovarian, peritoneul pelvin, ligamentele sacro-uterine pozadisheechnom cu endometrioza leziunii din fibre adrectal și peretele rect).
• Menometroragie (cu endometrioză intrauterină și adenomioză în asociere cu miomul uterin).
• Spotting înainte și după menstruație, contactul pătarea: izolare (pentru vagin endometrioza, col uterin, canalul cervical, endometrioza, adenomioza uterului si ovarelor).
• Menstruația neregulată (cu combinația de endometrioză a ovarelor cu sclerokistozom).

Încălcarea funcției organelor pelvine

Disfuncția vezicii urinare sau a rectului (hematurie, balonare, retenție scaun, miros de sânge în scaun) cu endometrioză (endometrioză) a acestor organe.

Funcția de reproducere defectată

Infertilitatea: primar, secundar, avort spontan. Se constată că 30-40% dintre femeile cu endometrioză suferă de infertilitate.

Istoria bolii. În istoricul bolii este necesar să se afle când primul tratament a fost adresat medicului, cu ceea ce a fost asociat (durere, disfuncție menstruală, infertilitate, afectarea funcției organelor adiacente), ce schimbări au fost găsite.

Rezultatele cercetării și tratamentului instrumental. O atenție deosebită trebuie acordată utilizării medicamentelor hormonale (denumirea, durata utilizării, tolerabilitatea), efectul acestora asupra naturii modificărilor funcției menstruale (ciclicitate, durată, durere). Utilizarea imunomodulatorilor, fiziobioterapia (tipul, durata tratamentului, efectul) și alte metode de tratament.

Istoria familială și ereditatea. Violarea funcțiilor menstruale și generative în familia imediată, precum și prezența endometriozei în ele ne permite să ne asumăm condiționalitatea genetică a acestor boli.

Boli amânate. În primul rând, este necesar să se afle tulburările migrate ginecologice (anexita acută și cronică), chirurgia obstetricale și ginecologice, la care au produs deschiderea cavității uterine (miomectomie conservatoare, chirurgie plastică reconstructivă pentru malformații uterine, cezariana, perforații suturarea asupra uterului, ectopic sarcină, etc.). O atenție deosebită trebuie acordată operațiilor pe cervix (diatermie chirurgicală, manipulare criochirurgicală). În cazul în care istoria este un indiciu de interventii chirurgicale pe ovare, este necesar să se clarifice domeniul de aplicare al intervenției și rezultatul examinării histologice de pregătire la distanță.

Boli extrageneale de atenție merită boli hepatice, boli infecțioase acute și cronice (exacerbări frecvente, indicând eșecul sistemului imunitar),

Funcția menstruală. Vârsta declanșării menarului, regularitatea, durata și morbiditatea (timpul de apariție, localizarea, durata, iradierea) sunt lunare. Este necesară determinarea naturii descărcării de la nivelul tractului genital înainte și după menstruație. O menstruație abundentă și prelungită, care are caracterul de menoră și metroragie, este caracteristică adenomiozelor sau miomului uterin.

Funcția genitală. În prezența sarcinilor, este necesar să se descopere cursul și rezultatul acestora, complicațiile în timpul sarcinii și actul nașterii (slăbiciune a muncii, sângerare în perioadele consecutive și postpartum precoce etc.). În cazul în care pacientul suferă de infertilitate, apoi durata acestuia, ar trebui stabilite rezultatele studiului (GAS, laparoscopie, etc.).

Simptomele endometriozei cu diferite locații ale implantului

localizare	simptome
Organe genitale	Dismenoree Durerea în abdomenul inferior și în zona pelviană Infertilitate Neregularitatea menstruației Durerea din regiunea lombosacrală
Tractul gastrointestinal	Tenesmus și sângerările rectale asociate ciclului menstrual Diaree, obstrucție a colonului
Sistemul urinar	Hematuria și durerea asociate ciclului menstrual Obstrucția mouse-ului
Chisturi chirurgicale, buric	Durerea și sângerările asociate ciclului menstrual
plămâni	Hemoptizie asociată cu ciclul menstrual

Etape

Determinarea etapelor bolii îi ajută pe medici să formuleze un plan de tratament și să evalueze răspunsul la terapie. Potrivit Societății Americane de Medicină Reproductivă, endometrioza poate fi clasificată în etape: I - minimal, II - ușor, III - moderat, IV - sever. Clasificarea se bazează pe numărul, localizarea și adâncimea implantului și prezența aderențelor dense sau dense.

Un alt sistem de clasificare se bazează pe prezența durerii pelvine. Gradul de evaluare a pragului de durere este diferit, prin urmare, sistemele de clasificare existente trebuie îmbunătățite.

Simptomele endometriozei (endometrioză) depind în mare măsură de localizarea heterotopiei endometrioide.

Clasificarea stadiului de endometrioză (boala endometrioză) [Zem K]

• Etapa I - Foi de endometrioză în pelvisul mic și pe partea vaginală a colului uterin cu dimensiuni mai mici de 5 mm. Ambele tuburi fallopian mobile și passable.
• Etapa II - Focare endometriozei in pelvis mai mult de 5 mm, sângele din spațiul Douglas, endometrioza în focarele de vezică periovarialnye peritubari si adeziunile, stenoza sau fimoza ampullar exprimate.
• Etapa III - Focare endometriozei in uter, trompe uterine, „ciocolată“, chisturi in ovare, infiltrarea în ligamentul sacro-uterine și a ligamentului larg.
• Etapa IV - focare endometrioide extragene în cavitatea abdominală și vezică (cistoscopie), în plămâni și pe piele

În funcție de localizarea heterotopiilor endometrioide, există:

• endometrioză genitală (leziune a organelor genitale: uter, vagin, ovare, peritoneu de rectum-uterin și spațiu vezicule-uterin, perineu);
• endometrioza extragenitala (dezvoltarea procesului patologic în alte organe și sisteme: rect, apendice, intestinul subțire și mari, sacul herniar, pulmonar, cavitatea pleurală, piele, buric, picioare, ochi, ganglionii limfatici, ale sistemului nervos central, etc.).

Clasificarea endometriozei Societății Americane de Fertilitate (R-AFS, 1985).

• Forme mici: etapa I (1-5 puncte).
• Forme de lumină: etapa a II-a (6-15 puncte).
• Forme moderate: etapa a III-a (16-40 de puncte). Implanturi multiple, chisturi endometrioide cu un diametru mai mic de 2 cm, un număr mic de aderențe.
• Forme grele: etapa a IV-a (mai mult de 40 de puncte). Chisturi endometrioide cu un diametru mai mare de 2 cm, aderențe exprimate în tuburile și ovarele uterine, obstrucția tuburilor uterine, afectarea tractului intestinal și / sau urinar.

Adenomioza poate fi difuză și focală (nodulară).

Clasificarea adenomiozelor (endometrioză internă) de formă difuză (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Etapa I - procesul patologic este limitat la membrana submucoasă a uterului.
• Etapa II - procesul patologic trece la straturile musculare.
• Etapa III - răspândirea procesului patologic la întreaga grosime a peretelui muscular al uterului până la acoperirea sa seroasă.
• Etapa IV - implicarea în procesul patologic, pe lângă uter, peritoneu parietal al bazinului și organele adiacente.

Clasificarea chisturilor endometrioide ale ovarelor

• Etapa I - formarea endometrioidă la nivelul suprafeței ovarelor, peritoneu a spațiului rectum-uterin fără formarea cavității chistice.
• Etapa II este un chist endometrial al unuia dintre ovarele cu o dimensiune de nu mai mare de 5-6 cm, cu incluziuni endometrioide mici pe peritoneul bazinului. Procesul adeziv mic în zona apendicelor uterine fără implicare intestinală.
• Etapa III - chisturile endometrioide ale ambelor ovare. Endometrioid heterotopia de dimensiuni mici pe acoperirea seroasă a uterului, a trompelor uterine și a peritoneului parietal al bazinului mic. A pronunțat procesul de aderență în apendicele uterului cu implicarea parțială a intestinului.
• Etapa IV - chisturi endometrioide bilaterale ale ovarelor mari (mai mult de 6 cm), cu trecerea procesului patologic la organele vecine - vezica urinară, rectul și colonul sigmoid. Un proces de adeziune larg răspândit.

Clasificarea endometriozei septului rectovaginal.

• Etapa I - focarele endometriotice sunt localizate în țesutul rectovaginal.
• Etapa II - germinarea țesutului endometrioid în cervix și peretele vaginal cu formarea de chisturi mici.
• Etapa III - răspândirea procesului patologic la ligamente sacro-uterine și acoperirea seroasă a rectului.
• Etapa IV - implicarea în procesul patologic mucoasa rectală, procesul răspândit pe spațiul peritoneal rectouterine cu formarea de aderențe în uter.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostice endometrioza

Diagnosticul se bazează pe simptomele tipice ale bolii. Diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie, care este efectuată cu laparoscopie, uneori prin laparotomie, examinare vaginală, sigmoidoscopie sau cistoscopie. Când se diagnostichează endometrioza în materialul de biopsie, se determină glandele intrauterine și stroma. Endometrioza are următoarele semne macroscopice: prezența implanturilor transparente, roșii, maro, negre a căror dimensiuni variază în timpul ciclului menstrual; cea mai tipică zonă de endometrioză este peritoneul pelvian, pe care se determină punctuația granulelor roșii, albastre sau violet-maro mai mari de 5 mm.

Pasajele endometrioide pot fi detectate utilizând ultrasonografia, trecerea bariului prin intestin, urografia intravenoasă, CT și RMN, dar datele obținute nu sunt definite și adecvate pentru diagnosticare. La nivelul actual, există markeri serologici ai endometrioza (de exemplu, antigen cancer serologicå 125 [> 35 unități / ml], antiendometrioidnyh anticorpi) care pot ajuta la diagnosticarea, dar aceste date necesită o prelucrare ulterioară. Femeile care au endometrioză trebuie să fie întotdeauna examinate pentru infertilitate.

Examinarea obiectivă a pacienților

Având în vedere modificările ciclice ale stării pacienților, creșterea manifestărilor de endometrioză (boala endometriozei) în a doua fază a ciclului menstrual, este recomandabil să se efectueze o examinare obiectivă a pacienților în această perioadă.

Inspectarea. Creșterea, greutatea corporală, tipul corpului și constituția. Colorarea pielii. Prezența și starea cicatricilor pe peretele abdominal anterior, starea inelului ombilical. Forma și gradul de dezvoltare a glandelor mamare.

Examenul ginecologic pentru detectarea heterotopiilor endometrioide este recomandabil să fie efectuat în a doua fază a ciclului menstrual cu 3-5 zile înainte de perioadele lunare așteptate. Examinarea începe cu examinarea perineului (cicatrici, infiltrate, ulcerații etc.).

La examinarea vaginului, trebuie acordată atenție zonei fornixului posterior (supraaglomerare, infiltrație). Prin examinarea colului uterin poate fi zonele suspecte pentru endometrioza (sau fin-chistice creșteri nodulare, în mod clar vizibile înainte sau în timpul menstruației) detectate. La palparea uterului este determinată de forma sa , dimensiunea, mobilitate, durere, ar trebui să evalueze starea istmul (infiltrare, durere în înfrângerea bolii lui endometrioid) și fornixul vaginal posterior (infiltrarea endometrioza). Când palparea apendicelor uterului, magnitudinea, mobilitatea, durerea, consistența sunt determinate. Condiția ligamentelor sacro-uterine este evaluată (îngroșată, tensionată, dureroasă atunci când este afectată de heterotopia endometriotică).

Examenul ginecologic este una dintre cele mai importante metode de diagnosticare a endometriozei.

• Este necesar să examinați cu atenție vulva, vaginul și colul uterin pentru a detecta orice semne de endometrioză. La examinarea părții vaginale a colului uterin, se observă focare endometriale de mărime și formă variate (de la chisturi mici până la mici până la 0,7-0,8 cm în diametru, de diferite culori).
• În izmutul uterului, există o densificare, mărire, durere, în bolta vaginală posterioară - infiltrarea țesuturilor, modificări adezive. Când palparea este determinată de îngroșarea, tensiunea și durerea ligamentelor sacro-uterine.
• În cazul adenomiozelor nodale, uterul are o dimensiune normală sau ușor mărit, cu noduri dure dureroase în regiunea fundului, corpului sau colțurilor. Înainte de menstruație și în timpul acesteia, mărimea nodurilor crește oarecum, uterul se înmoaie și durerile cresc brusc. Cu adenomioză difuză, mărimea uterului atinge 5-8 săptămâni de sarcină și mai mult. Există o relație clară între mărimea uterului și fazele ciclului menstrual.
• Cu endometrioza ovarelor, ovarele dureroase, imobile, dense, extinse sau un conglomerat de apendice ale uterului sunt palpabile de pe una sau ambele părți. Dimensiunile și durerile conglomeratelor adaosurilor uterului variază în funcție de fazele ciclului. Chisturi endometriale definite ca formarea tumorii dureroase ovoidală dimensiune variabilă (medie 6,8 cm) consistență tugoelasticheskoy dispuse lateral mobil în mod limitat și posteriorly din uter.
• Endometrioza sept rectovaginal in vaginal (rectal sau vaginal-) de studiu este setat la detectarea formării dense dureroase cu suprafață neuniformă, dimensiunea de 0,8-1 cm sau mai mult (până la 4-5 cm) pe suprafața din spate a istmului uterin. Nodul este înconjurat de o infiltrație dură dureroasă, care se extinde până la peretele anterior al rectului și în bolta vaginală posterioară.

Colposcopie. Se cheltuiește la toți pacienții. În acest studiu se pot identifica focare de ectometrioză pe colul uterin.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Teste de diagnosticare functionala

Pentru boala endometrioză, caracteristică este o curbă monofazică (fără ovulație) a temperaturii rectale sau o creștere lentă a temperaturii în faza II, ceea ce indică faptul că funcția corpului luteal este inadecvată. De asemenea, este posibil să existe o curbă în două faze care să indice ovulația.

Metode de radiologie de cercetare

metode cu raze X. Histerosalpingografia este mai expeditivă în faza I a ciclului menstrual. Deși adenomioza se caracterizează prin prezența țesuturilor contigue, acest semn nu este permanent. Excesul de urografie evidențiază implicarea tractului urinar (uretere, vezică) în proces.

Irrigoscopia se efectuează dacă există suspiciuni de răspândire a endometriozei în părțile inferioare ale intestinului gros. În acest caz, se determină îngustarea lumenului intestinal sau deformarea acestuia. Deficiențele de umplere au contururi clare și clare.

Examinarea cu raze X a toracelui este efectuată cu suspiciune asupra formelor toracice de endometrioză (plămâni, pleura, diafragmă). Examinarea radiografică a coloanei vertebrale lombare este efectuată în timpul diagnosticului diferențial.

Examinarea cu ultrasunete. Metoda permite stabilirea prezenței chisturilor endometrioide ale ovarelor. Caracteristică neuniformă a conținutului chistului, o relație strânsă cu uterul. Endometrioza posterioară este prezentată sub forma unui infiltrat dens, omogen, cu o zi înainte sau în timpul menstruației - structură celulară. Deși adenomioza este caracterizată de un nivel scăzut al structurii miometrului, această caracteristică nu este constantă.

Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. Metodele contribuie la determinarea nu numai a localizărilor explicite ale heterotopiilor, ci și a focarelor mai mici ale leziunii sferei sexuale. RMN este una dintre metodele cele mai exacte pentru stabilirea localizării focarelor de endometrioză (boala endometriozei) prin diferența de densitate a țesuturilor studiate.

Metode invazive pentru diagnosticarea endometriozei (endometrioză)

Laparoscopie. Metoda este cea mai informativă pentru diagnosticarea endometriozei genitale. "Formele mici" de endometrioză sunt definite ca ochi cu un diametru de 1-5 mm, care se ridică deasupra suprafeței peritoneului, roșu strălucitor, maro închis. Cea mai frecventă localizare a heterotopiei endometrioide este peritoneul, care acoperă ligamentele sacro-uterine și cavitatea rectal-uterină. Chisturile endometrioide sunt definite ca formațiuni rotunjite cu o capsulă groasă, conținutul de brun închis, cu vârfuri extinse. Permeabilitatea țevilor este determinată de introducerea unui colorant în uter.

Histeroscopie. Dacă există o suspiciune de endometrioză a uterului (adenomioză), histeroscopia se efectuează în faza I a ciclului. În acest caz, pe fundalul unei membrane mucoase subțiri, gura pasajelor endometrioide poate fi văzută rotundă, ovală și tăiată, roșu închis sau albăstrui, din care curge sânge.

Studii histomorfologice

Orice părți ale organului îndepărtat sunt supuse anchetei pentru a verifica și detecta studii patomorfologice caracteristice endometriozei.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al endometriozei genitale se realizează cu:

• miomul uterului;
• endometrita cronică;
• procese hiperplastice ale endometrului;
• tumori ovariene;
• metroflebitom;
• maladii neoplasme ale organelor genitale;
• formarea tubo-ovariană a etiologiei inflamatorii.

Tratament endometrioza

Scopul tratamentului cu endometrioză este îndepărtarea focarelor de endometrioză, ameliorarea simptomelor clinice, refacerea funcției de reproducere.

Indicatii pentru spitalizare

• Sindromul durerii severe, care nu oprește introducerea medicamentelor.
• Ruptura chistului endometrioid.
• Metroragie asociată cu adenomioza.
• Tratamentul chirurgical planificat.

Cu formele predominante ale bolii și riscul ridicat de recurență, o abordare modernă a tratamentului pacienților cu endometrioză este combinația dintre metoda chirurgicală și terapia hormonală.

Atunci când alegeți o metodă pentru tratarea endometriozei, trebuie luați în considerare următorii factori:

• vârstă;
• atitudinea față de funcția reproductivă;
• starea ossectică și bolile transferate;
• caracteristicile personalității, statutul psihosomatic (profil);
• localizare, prevalenta si severitatea (modificari anatomice și morfologice, cum ar fi aderențe inflamatorii, cicatriciale, hiperplazie endometrială, modificări distructive ale ovarelor și a uterului etc.).

Principalele metode de tratare a endometriozei sunt:

1. Tratamentul chirurgical.
2. Tratamentul conservator, inclusiv terapia hormonală și auxiliară (sindrom).
3. Tratament combinat (chirurgical și conservator).

Tratamentul chirurgical

Volumul tratamentului chirurgical pentru endometrioză este determinat de forma sa clinică și stadiul procesului patologic.

Indicarea operațiunii:

• Chisturile endometrioide (endometriom).
• Endometrioza internă (adenomioza uterului), însoțită de sângerări și anemizări grele.
• Ineficiența tratamentului hormonal, intoleranța la medicamentele hormonale.
• Endometrioza cicatricilor postoperatorii, buricului, perineului.
• Stenoza continuă a lumenului intestinului sau ureterului, în ciuda eliminării sau reducerii durerii sub influența tratamentului conservator.
• Combinația de endometrioză cu anomalii ale organelor genitale (endometrioza cornului auxiliar).
• Combinație de fibroame uterine, supuse tratamentului chirurgical, cu unele localizări ale endometriozei (izomul uterului, zadachachechnogo, etc.).
• Endometrioza (boala endometriale) la pacienții care au suferit de cancer, care a fost realizat despre chirurgicale, radioterapie si / sau chimioterapie (cancer ovarian, cancer tiroidian, cancer de stomac, cancer de colon și altele.); un pic diferit de carcinomul sânului. Cu această localizare, zoladex poate fi utilizat pentru a trata endometrioza.
• Combinație de endometrioză și infertilitate, atunci când sarcina nu se produce în decurs de 2 ani. Operația se efectuează într-un volum de economii.
• Prezența patologiei somatice, excluzând posibilitatea terapiei hormonale prelungite (colelitiază, urolitiază, tirotoxicoză, boală hipertensivă cu un curent de criză).
• Combinarea endometriozei cu nefroptoza care necesită corecție chirurgicală sau sindromul Allen-Masters.

Endometrioza cursului moderat și sever este tratată cel mai eficient cu ablația sau excizia a cât mai multor locații de endometrioză posibil, în timp ce potențialul reproductiv rămâne. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală sunt limitate disponibilitatea creșteri endometrioiza, aderențele substanțiale în zona pelviană, ocluzie trompelor uterine, prezența debilitante durere în pelvis și dorința de a păstra funcția de reproducere a pacientului.

Endometrioza este de asemenea tratată cu metode microchirurgicale pentru a preveni aderența. Laparoscopia este utilizată pentru a elimina leziunile; peritoneală sau heterometrie endometrioidă ovariană poate fi îndepărtată prin electrocautere sau prin vaporizare și excizie cu laser. După acest tratament, fertilitatea este restabilită în 40-70% și invers proporțională cu severitatea endometriozei. Dacă rezecția nu este completă, atunci numirea contraceptivelor orale sau a agoniștilor GnRH poate crește rata fertilității. Rezecția laparoscopică a ligamentelor sacro-uterine cu electrocautery sau excizia cu laser poate reduce durerea pelviană. Unii pacienți trebuie să efectueze o neurorectomie presecrată.

Histerectomia se efectuează de către pacienți care prezintă endometrioză și dureri pelvine de natură debilitantă și la pacienții care au efectuat funcția procreării. După îndepărtarea uterului și ambele ovare, în perioada postoperatorie pot fi atribuite la estrogeni sau, dacă salvați o cantitate semnificativă de țesut endometrial, numirea de estrogen poate fi amânată timp de 46 luni; În acest interval, sunt necesare medicamente supresive. În combinație cu estrogeni pot avea un progestin prelungit (de exemplu, medroxiprogesteron acetat 2,5 mg oral, o dată pe zi 1) deoarece estrogenul pur poate duce la hiperplazia și proliferarea țesutului endometrialnoi reziduale și cancer endometrial.

Tratamentul conservator (hormonal și auxiliar)

Scopul terapiei hormonale este dezvoltarea de modificări atrofice în țesutul de heterotopie endometrioidă. Totuși, terapia hormonală nu elimină substratul morfologic al endometriozei, dar are un efect indirect asupra acesteia; Aceasta explică efectul simptomatic și clinic al terapiei.

Alegerea medicamentelor și a metodelor de utilizare a acestora depind de vârsta pacientului, de localizarea și extinderea endometriozei, tolerabilitatea medicamentelor, prezența patologiei ginecologice și somatice concomitente.

Agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei:

• Buserelin sub formă de forme de depunere în / m la 3,75 mg o dată în 28 de zile sau Buserelin sub formă de pulverizare la o doză de 150 mcg în fiecare nară de 3 ori pe zi de la a doua zi a ciclului menstrual;
• goserelin nu este de 3,6 mg o dată la 28 de zile;
• triptolelin (sub formă de forme depot) IM în 3,75 mg o dată în 28 de zile; Agoniștii hormonului de eliberare a gonadotropinei sunt medicamentele de alegere în tratamentul endometriozei. Durata tratamentului este de 3-6 luni.

Când semnificative efecte secundare asociate cu dezvoltarea efectelor hipoestrogenice (bufeuri, transpirație, palpitații, nervozitate, tulburări urogenitale etc.), Afișate deține o terapie Preparate contra terapiei de substituție hormonală (de exemplu, tibolon 1 comprimat pe zi în funcționare continuă timp de 3-6 luni).

• Dalteprin sodiu se administrează pe cale orală pentru o capsulă (100 sau 200 mg) de 3 sau 4 ori pe zi (doză zilnică de 400-800 mg) timp de 3-6 luni, mai puțin de 12 luni.
• Gestrinona se administrează pe cale orală de 2,5 mg de două ori pe săptămână timp de 6 luni.
• COC sunt prescrise de la prima la a 21-a zi a ciclului menstrual sau continuu, cursul este de 6-12 luni.

Progestative:

• medroxiprogesteron acetat oral 30 mg / zi sau IM 150 mg din substanța depusă la fiecare 2 săptămâni timp de 6-9 luni;
• ddrogesteron oral 10-20-30 mg / zi timp de 6-9 luni.

Pentru tratamentul hormonal al endometriozei, în prezent sunt utilizate următoarele grupuri de medicamente:

• preparate combinate estrogen-gestagen (siloz marvelon, etc.);
• progestine (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropine (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, buserelin, decappeptil);
• anti-estrogeni (tamoxifen, zzyzonium);
• steroizi anabolizanți (non-working, retabolil).

Atunci când alegeți un medicament și metoda de terapie hormonală ar trebui să ia în considerare:

• Vârsta pacientului. În vârsta de reproducere activă (până la 35 de ani), avantajul ar trebui să fie dat progestinelor, apoi combinate medicamente estrogen-progestin, steroizi anabolizanți; utilizarea androgenilor trebuie să fie minimă. La vârsta de peste 35 de ani, în absența contraindicațiilor, este permisă utilizarea unei varietăți de medicamente.
• Simptome și sindroame concomitente: hiperpolimenorrhea, sindromul viril, excesul de greutate.
• Starea sistemului de reproducere: boli concomitente (de exemplu, glandele mamare), în care pot apărea contraindicații la prescrierea medicamentelor.
• Profesie. Proprietățile gestagenice ale progesteronilor pot provoca schimbări de voce (vorbitori, cântăreți, actrițe, profesori etc.).
• Profilul hormonal de fond: nivelul gonadotropinelor și steroizilor sexuali din serul sanguin sau al metaboliților lor în urină.
• Perioada terapiei: înainte de etapa chirurgicală și în perioada postoperatorie.
• Activitatea de manifestare a formelor clinice de endometrioză.
• Modul necesar de administrare (continuu sau ciclic) a medicamentelor (contraceptive hormonale și gestageni).

Prezența sau absența contraindicațiilor la utilizarea medicamentelor hormonale în terapia conservatoare, care sunt:

• Alergie polivalentă.
• Hipersensibilitate la medicamente specifice.
• Tromboză, procese tromboembolice, tromboflebită cronică, sindrom hipercoagulabil.
• Sarcina, alăptarea.
• Combinarea endometriozei cu miomul uterin *.
• Boli ale glandelor mamare **.
• Porphyria.
• Boli ale ficatului (ciroză, hepatită acută și cronică, sindromul Rotor, sindromul Dubin-Johnson, icterul colestatic).
• Boli ale sângelui (leucopenie, trombocitopenie, hipercalcemie).
• Sângerarea etiologiei neclare din tractul genital.

* Excepție pentru medicamente monofazice estrogen-progestogen.

** Excepție pentru gestageni.

• Herpes, icterul femeilor însărcinate în anamneză, otoscleroză, mâncărime severă. .
• Displazia epiteliului cervixului și a canalului cervical.
• Tumori ale anexelor uterine.
• Boala renală în stadiul de decompensare a funcției (inclusiv urolitiază).
• Diabet zaharat.
• Boala hipertensivă (stadiul II-B).
• Boli ale organelor de vedere (glaucom).
• Bolile organice ale sistemului nervos central și afecțiunile maniac-depresive (depresie severă).
• Tumorile maligne ale oricărei localizări.

Realizarea terapiei hormonale are ca scop crearea efectului de "sarcină imaginară" sau amenoree terapeutică. Debutul sarcinii în tratamentul endometriozei este o indicație pentru eliminarea medicamentelor hormonale și implementarea măsurilor care vizează conservarea acesteia. În timpul terapiei hormonale, ar trebui să se efectueze prevenirea ficatului, a tractului digestiv și a leziunilor renale. Teste de control cel puțin o dată în 3 luni.

Criteriile pentru eficacitatea terapiei sunt:

• dinamica manifestărilor clinice ale endometriozei;
• rezultatele examinării histologice.

Endometrioza este tratată cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul diferențiat trebuie efectuat individual, luând în considerare vârsta pacientului, simptomele bolii, dorința de a menține funcția reproductivă. Medicamentele de alegere sunt mijloacele pentru suprimarea funcției ovariene, a creșterii și a activității endometriozei. Rezecția chirurgicală conservatoare eficientă a cât mai multor germeni endometrioizi; se efectuează operațiuni de salvare și sunt prevăzute preparate. În cazurile severe, preparatele pentru suprimarea funcției ovariene și suprimarea creșterii țesutului endometrial sunt contraceptive orale utilizate în mod continuu, agoniști ai GnRH și danazol. Agoniștii GnRH suprimă temporar producția de estrogeni, dar tratamentul nu trebuie să dureze mai mult de 6 luni, deoarece utilizarea mai lungă poate duce la pierderea masei osoase. Dacă tratamentul durează mai mult de 4-6 luni, administrarea zilnică a contraceptivelor orale cu doze mici se adaugă la această terapie. Danazol este un androgen sintetic și antigonadotropină, inhibă ovulația. Cu toate acestea, efectele adverse androgene ale medicamentului limitează utilizarea acestuia. După administrarea de danazol sau de agoniști ai GnRH, contraceptivele orale sunt administrate în mod ciclic sau continuu; acestea pot, de asemenea, încetini progresia bolii și pot oferi un efect contraceptiv femeilor care nu doresc să rămână gravide în viitor. După farmacoterapia pacienților care suferă de endometrioză, ratele de fertilitate sunt restabilite în 40-60%. Dacă funcția de reproducere se îmbunătățește în tratamentul endometriozei minime sau ușoare este neclară.

[37], [38], [39]

Tratament auxiliar (sindrom)

Efectuarea tratamentului sindrom de endometrioză are drept scop reducerea durerii, pierderii de sânge etc. și include utilizarea fondurilor:

• antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitori de prostaglandină);
• imunocorrecția (levomizol, timogen, tsicloferon);
• terapii antioxidante (GBO, acetat de tocoferol etc.);
• terapia desensibilizatoare (tiosulfat de sodiu);
• corectarea tulburărilor psihosomatice și neurotice (băi de radon, băi de iod-brom);
• tratamentul bolilor concomitente.

[40], [41], [42], [43]

Tratament combinat

Ideea că pacienții cu endometrioză sunt supuși unui tratament chirurgical radical, care există de zeci de ani, a fost înlocuit de o tendință spre terapia combinată a acestui contingent de pacienți. Această tactică implică tratamentul operativ (conform indicațiilor) pe principiile minimizării traumelor chirurgicale în combinație cu corectarea hormonală și a diferitelor tipuri de terapie auxiliară.

Rolul de lider în terapia combinată a endometriozei genitale aparține tratamentului chirurgical. La prima etapă EndoSurgical intervenție, laparoscopia și permite o selecție obiectivă a pacienților pentru laparotomie în stadiile timpurii ale leziunilor organelor adiacente, elimina zonele cele mai afectate, așterni crioterapia se infiltreze la distanță și focarele mici de endometrioza.

După efectuarea pașilor de endometrioza (in special organosohranyayushih, non-radicală, precum și în proces avansat și formă combinată) prezintă gormonomoduliruyushaya tratament adjuvant pentru 6-12 luni. Selecția de hormoni și durata tratamentului după intervenția chirurgicală trebuie efectuată pentru fiecare pacient este diferențiat în funcție de gradul de apariție a bolii, patologii somatice concomitente ale sistemului imunitar.

[44], [45], [46]

Reabilitare

• Realizarea terapiei generale de restaurare (exerciții de fizioterapie, multivitamine, preparate de calciu).
• Majoritatea covârșitoare a pacienților după operație trebuie să fie efectuată timp de 6-12 luni. Terapia anti-recidivă, mai ales atunci când este efectuată într-un volum de economii. Tratamentul se efectuează cu includerea obligatorie a medicamentelor hormonale și imunomodulatoarelor. Acestea din urmă sunt necesare mai ales după operații extensive pentru endometrioză comună genitală și extragenitală, când deficitul sistemului imunitar secundar este exprimat semnificativ. Terapia hormonală este indicată după ovarectomie bilaterală, în cazul în care eliminarea radicală a endometriozei extragenitale a eșuat. Se stabilește că tratamentul hormonal, numit imediat după operație, îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului și reduce frecvența reapariției bolii. Recuperarea clinică apare de 8 ori mai frecvent în cazul terapiei hormonale imediat după îndepărtarea chirurgicală a endometriozei.
• Scopul și conduita tratamentul anti-progestine (djufaston, norkolut, non-ovlon et al.) Se recomandă după factorii de expunere care contribuie la exacerbarea bolii (avort diatermohirurgicheskie manipularea colului uterin, agravarea bolilor inflamatorii, etc.).
• Factorii fizici fără componentă termică semnificativă (iontoforeza, ultrasunete, magnitofory, curenti diadinamici etc.) i se atribuie în scopul rezolvării și terapiei anti-inflamator, profilaxia „boala adeziv.“
• Dupa indepartarea endometriozei chirurgical sau suprimarea preparatelor lor de activitate hormonale pentru a elimina neuropsihiatrice manifestări, aderențelor și infiltrații cicatrice țesutului și pentru funcția normachizatsii a tractului gastrointestinal este indicat să se utilizeze factorii de resort (radon și iod-brom apă).
• Tratamentul manifestărilor neurologice pronunțate la pacienții cu boală de endometrioză permite nu numai eliminarea leziunilor sistemului nervos periferic, ci și prevenirea dezvoltării unor stări neurologice. Terapia ar trebui să fie obiectivă având în vedere sindroamele neurologice identificate. Utilizarea factorilor fizici și de stațiune, tranchilizante, analgezice, psihoterapie, acupunctura permite eliminarea mai rapidă a tulburărilor neurologice.

Prognoză

Succesul intervenției chirurgicale pentru a restabili funcția de reproducere depinde de prevalența endometriozei: eficacitatea tratamentului în stadiul I al bolii este de 60%, cu endometrioza predominantă - 30%. Recidivele bolii în decurs de 5 ani după tratamentul chirurgical se dezvoltă la 19% dintre pacienți.

Atunci când se utilizează terapia hormonală, 70-90% dintre femei notează ameliorarea durerii și o scădere a intensității sângerării menstruale. Frecvența reapariției endometriozei la un an după cursul terapiei este de 15-60%, frecvența sarcinii este de 20-70%, în funcție de grupul de medicamente.