Procese hiperplastice ale endometrului

Procesele hiperplazice endometriale (EHP) sunt proliferare (îngroșare) patologică difuză sau focală a componentelor glandulare și stromale ale mucoasei uterine, cu afectarea predominantă a structurilor glandulare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Procesele hiperplazice ale endometrului sunt posibile la orice vârstă, dar frecvența lor crește semnificativ în perioada perimenopauzei. Conform majorității oamenilor de știință, procesele hiperplazice ale endometrului sunt considerate precursori ai cancerului endometrial în sine. Hiperplazia endometrială simplă fără atipie evoluează în cancer în 1% din cazuri, forma polipoidă fără atipie - de 3 ori mai des. Hiperplazia endometrială atipică simplă fără tratament evoluează în cancer la 8% dintre paciente, iar hiperplazia atipică complexă - la 29% dintre paciente.

Cel mai frecvent tip de proces hiperplazic endometrial sunt polipii, care apar la pacientele ginecologice cu o frecvență de până la 25%. Polipii endometriali sunt cel mai adesea detectați în pre- și postmenopauză. Polipii endometriali devin malign în 2-3% din cazuri.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cauze procese hiperplastice endometriale

Cel mai adesea, procesele hiperplazice ale endometrului sunt diagnosticate la femeile cu concentrații crescute de estrogeni de orice origine. Nivelurile crescute de estrogeni la femeile care urmează terapie de substituție hormonală (THS) cresc riscul de a dezvolta hiperplazie endometrială. Tamoxifenul este considerat eficient în tratamentul pacientelor cu cancer mamar, dar utilizarea sa crește riscul de a dezvolta procese hiperplazice ale endometrului.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptome procese hiperplastice endometriale

Principalele manifestări clinice ale proceselor hiperplazice endometriale sunt sângerările uterine, adesea aciclice sub formă de metroragie, mai rar menoragie. Uneori, polipii endometriali sunt asimptomatici, în special în postmenopauză.

Întrucât baza patogenetică a proceselor hiperplazice endometriale este anovulația, simptomul principal la pacientele de vârstă reproductivă este infertilitatea, de obicei primară.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formulare

Există trei tipuri principale de procese hiperplazice endometriale: hiperplazia endometrială, polipii endometriali și hiperplazia atipică (adenomatoza).

În 1994, OMS a adoptat o clasificare a hiperplaziei endometriale bazată pe recomandările unor ginecologi și patologi de renume, incluzând hiperplazia fără atipie celulară și hiperplazia cu atipie celulară (hiperplazie endometrială atipică sau adenomatoză). În fiecare grupă, se disting hiperplazia simplă și complexă, în funcție de severitatea proceselor proliferative din endometru.

Un polip endometrial este o formațiune benignă, asemănătoare unei tumori, care provine din stratul bazal al endometrului. Caracteristica anatomică patognomonică a unui polip endometrial este baza sa, „pediculul”. În funcție de structura histologică, există polipi glandulari (de tip funcțional sau bazal), glandular-fibroși, fibroși și adenomatoși ai endometrului. Polipii adenomatoși se caracterizează prin proliferarea intensivă a glandelor și a epiteliului acestora, cu activitate mitotică relativ ridicată. Polipii adenomatoși sunt considerați afecțiuni precanceroase. Polipii glandulari sunt cei mai tipici pentru perioada reproductivă, glandular-fibroși - pentru pre- și perimenopauză, fibro-glandulari și fibroși - pentru postmenopauză.

În perioada reproductivă și premenopauză a vieții unei femei, polipii endometriali, ca formă histologic independentă, pot fi determinați atât pe fondul hiperplaziei endometriale, cât și cu o mucoasă normală a diferitelor faze ale ciclului menstrual.

Polipii endometriali în postmenopauză sunt de obicei solitari și pot apărea pe fondul unei mucoase atrofice. În perioada postmenopauză, polipii endometriali ating uneori dimensiuni mari și se extind dincolo de colul uterin, imitând astfel un polip cervical.

Conceptul de „recidivă” a unui polip endometrial este inacceptabil dacă nu s-a utilizat anterior controlul histeroscopic în timpul îndepărtării polipului endometrial, deoarece răzuirea mucoasei uterine fără histeroscopie poate lăsa țesut modificat patologic.

Din punct de vedere morfologic, precancerul endometrial include hiperplazie cu atipie (hiperplazie atipică) și polipi adenomatoși.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostice procese hiperplastice endometriale

Pe lângă metodele de examinare general acceptate, un punct important este identificarea bolilor concomitente și evaluarea stării ficatului, sistemului cardiovascular (CVS), tractului gastrointestinal (GIT), deoarece acest lucru este important atunci când se alege o metodă de tratament, în special la numirea terapiei hormonale.

Principalele metode de diagnosticare a proceselor hiperplazice endometriale în stadiul actual includ examinarea citologică a aspiratului din cavitatea uterină, ecografia transvaginală, hidrosonografia și histeroscopia. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi confirmat definitiv doar după o examinare histologică a endometrului, obținută prin chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine.

Examinarea citologică a aspiratului din cavitatea uterină este recomandată ca test de screening pentru patologia endometrială și determinarea stării acesteia în dinamică pe fondul terapiei hormonale. Această metodă permite determinarea severității modificărilor proliferative, dar nu oferă o idee clară despre structura sa patomorfologică.

Ecografia transvaginală este o metodă valoroasă pentru diagnosticarea proceselor hiperplazice endometriale datorită conținutului său ridicat de informații, non-invazivității și inofensivității pentru pacientă. Ecografia permite evaluarea nu numai a stării endometrului, ci și a miometrului, precum și identificarea adenomiozei și a miomului uterin. De asemenea, trebuie efectuată o ecografie pentru a determina dimensiunea ovarelor și a evalua funcțiile acestora.

Diagnosticul hiperplaziei endometriale prin ecografie se bazează pe detectarea unei dimensiuni anteroposteriori mărite a ecoului uterin median (ecoul M) cu densitate acustică crescută. La femeile care au menstruație, grosimea ecoului M trebuie evaluată în funcție de faza ciclului menstrual. Cel mai bine este să se efectueze studiul imediat după menstruație, când un ecou M subțire corespunde respingerii complete a stratului funcțional al endometrului, iar o creștere a dimensiunii anteroposteriori a ecoului M pe întreaga sa lungime sau local este considerată patologie. Este imposibil să se distingă hiperplazia glandulară a endometrului de cea atipică prin ecografie.

Dacă perioada postmenopauză nu depășește 5 ani, grosimea ecografului de până la 5 mm este considerată normală, în postmenopauză mai mare de 5 ani, grosimea ecografului nu trebuie să depășească 4 mm (cu o structură omogenă). Precizia diagnosticului ecografic pentru procesele hiperplazice endometriale este de 60-70%.

Hidrosonografia poate îmbunătăți semnificativ rezultatele diagnosticului. Imaginea ecografică a polipilor endometriali arată incluziuni ovoide, mai rar rotunde, în structura ecograficului M și a cavității uterine, cu densitate ecografică crescută. Dificultățile de diagnostic apar în cazul polipilor glandulari ai endometrului, care au o configurație în formă de frunză sau aplatizată în forma cavității uterine și nu sunt capabili să ducă la îngroșarea ecograficului M. În ceea ce privește conductivitatea sunetului, aceștia sunt apropiați de endometrul înconjurător. Înregistrarea semnalelor ecografice color în timpul examinării Doppler în structura incluziunii face posibilă diferențierea polipilor de aderențele intrauterine, iar la pacientele menstruale - de cheagurile de sânge, dar fluxul sanguin în polipi nu este întotdeauna determinat în timpul cartografierii duplex color. Conținutul informațional al ecografiei transvaginale pentru polipii endometriali este de 80-90%. Contrastarea cavității uterine în timpul hidrosonografiei poate crește capacitățile de diagnostic ale ecografiei. Hidrosonografia transvaginală și biopsia endometrială permit diagnosticarea endometriopatiei endometriale (EPG) în 98%.

Valoarea informativă a histeroscopiei în diagnosticul proceselor hiperplazice endometriale este de 63–97% (în funcție de tipul de procese hiperplazice endometriale). Histeroscopia este necesară atât înainte de chiuretajul mucoasei uterine pentru a clarifica natura patologiei și localizarea acesteia, cât și după aceasta pentru a controla temeinicitatea îndepărtării țesuturilor. Histeroscopia permite evaluarea vizuală a stării pereților uterini, identificarea adenomiozei, miomului uterin submucos și a altor forme de patologie. Hiperplazia endometrială atipică nu are criterii endoscopice caracteristice, imaginea histeroscopică seamănă cu hiperplazia chistică glandulară obișnuită. În hiperplazia atipică severă, pot fi identificate excrescențe polipoide glandulare de o culoare gălbuie sau cenușie ternă.

Examinarea histologică a prelevărilor de mucoasă uterină este metoda definitivă pentru diagnosticarea proceselor hiperplazice ale endometrului.

[ 26 ]

Tratament procese hiperplastice endometriale

Terapia pentru femeile de diferite vârste constă în oprirea sângerării, restabilirea funcției menstruale în perioada reproductivă sau atingerea menopauzei la o vârstă mai înaintată, precum și prevenirea recurenței procesului hiperplazic.

Tratamentul proceselor hiperplazice endometriale la pacientele de vârstă reproductivă

Terapia hormonală este considerată o metodă tradițională de tratare a proceselor hiperplazice endometriale.

Recidivele procesului hiperplazic endometrial indică o terapie insuficientă sau procese hormonal active la nivelul ovarelor, ceea ce necesită clarificarea stării acestora, inclusiv prin metode de diagnostic vizual (ecografie, laparoscopie, biopsie ovariană). Absența modificărilor morfologice la nivelul ovarelor permite continuarea terapiei hormonale cu doze mai mari de medicamente. Este necesar să se excludă un factor infecțios ca posibilă cauză a bolii și ineficacitatea terapiei hormonale.

Dacă terapia hormonală este ineficientă sau există o recidivă a hiperplaziei endometriale fără atipie, se recomandă ablația (rezecția) endometrului. Ablația endometrială poate fi efectuată prin diverse metode: utilizarea coagulatoarelor mono- și bipolare, laserelor și baloanelor. Condiții necesare pentru efectuarea ablației: femeia nu dorește să aibă copii în viitor, are peste 35 de ani, dorește să păstreze uterul, iar dimensiunea uterului nu depășește 10 săptămâni de sarcină. Fibroamele uterine nu sunt considerate o contraindicație pentru ablația endometrială; dacă niciunul dintre ganglioni nu depășește 4-5 cm, atunci adenomioza agravează rezultatele operației.

Recurența hiperplaziei endometriale atipice la pacientele de vârstă reproductivă este o indicație pentru examinare aprofundată și excluderea sindromului ovarelor polichistice.

Tratament în pre- și perimenopauză

Prima etapă a tratamentului include histeroscopia cu chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine. Alegerea terapiei ulterioare depinde de structura morfologică a endometrului, de patologia ginecologică și extragenitală concomitentă. Alegerea medicamentului hormonal, schema și durata tratamentului sunt determinate și de necesitatea menținerii unei reacții ritmice asemănătoare menstruației (până la vârsta de 50 de ani) sau de o încetare persistentă a menstruației.

În caz de hiperplazie endometrială recurentă fără atipie, imposibilitatea terapiei hormonale din cauza patologiei extragenitale concomitente, este indicată intervenția chirurgicală histeroscopică - ablația endometrială. Recidivele proceselor hiperplazice endometriale, precum și asocierea acestei patologii cu miom uterin și/sau adenomioză la pacientele aflate în pre- și perimenopauză sunt indicații pentru intervenție chirurgicală (histerectomie).

Tratament postmenopauză

Chiuretajul diagnostic separat cu histeroscopie este indicat pentru pacientele cu suspiciune de patologie endometrială detectată în timpul examenului de screening. În cazul hiperplaziei endometriale nou detectate la femeile aflate la postmenopauză, este recomandabil să se prescrie terapie hormonală.

În cazul hiperplaziei endometriale atipice în postmenopauză, este necesar să se decidă imediat asupra unei operații radicale - panhisterectomie. În cazul patologiei extragenitale severe și al riscului crescut de tratament chirurgical, este permis tratamentul pe termen lung cu medicamente hormonale indicate în Tabelul 3.

Pe fondul terapiei hormonale, este recomandabil să se recomande hepatoprotectoare, anticoagulante și agenți antiplachetari în doze normale.

Reapariția hiperplaziei endometriale în postmenopauză este o indicație pentru intervenție chirurgicală: ablația histeroscopică a endometrului sau extirparea uterului cu anexe. Amputația supravaginală a uterului cu anexe este acceptabilă (în absența patologiei cervicale).

Principala metodă de tratare a pacientelor cu polipi endometriali în postmenopauză este polipectomia țintită. Îndepărtarea radicală a unui polip endometrial (cu stratul bazal la locul localizării polipului) este posibilă numai cu utilizarea echipamentului histeroscopic. Pentru polipectomie, se pot utiliza atât instrumente endoscopice mecanice, cât și tehnologie electrochirurgicală, precum și un laser. Excizia electrochirurgicală a polipului în timpul histeroscopiei este recomandată pentru polipii fibroși și parietali ai endometrului, precum și pentru polipii endometriali recurenți.

După îndepărtarea polipilor glandulari și glandular-fibroși ai endometrului, este recomandabil să se prescrie terapie hormonală. Tipul de terapie hormonală și durata acesteia depind de structura morfologică a polipului și de patologia însoțitoare.

Terapia hormonală pentru polipii endometriali în postmenopauză

Pregătire	Fibroși glandulari, polipi fibroși	Polipi glandulari
Noretisteronă	5 mg/zi timp de 6 luni	10 mg/zi timp de 6 luni
Caproat de hidroxiprogesteron	250 mg o dată pe săptămână timp de 6 luni	250 mg de 2 ori pe săptămână timp de 6 luni
Medroxiprogesteron	10–20 mg/zi timp de 6 luni	20–30 mg/zi timp de 6 luni

Managementul ulterioar

Pacientele cu hiperplazie endometrială trebuie să fie sub observație dispensară timp de cel puțin 2 ani după întreruperea terapiei hormonale; în caz de hiperplazie atipică (dacă s-a efectuat terapie hormonală), perioada de observație dispensară trebuie să fie de cel puțin 5 ani. Ecografia organelor pelvine și examinarea citologică a aspiratului la fiecare 6 luni sunt obligatorii. Sensibilitatea biopsiei endometriale cu Pipelle este de 99% pentru determinarea cancerului endometrial și de 75% pentru hiperplazia endometrială la femeile aflate la postmenopauză. Dacă se detectează patologie prin ecografie și examinare citologică, se indică histeroscopia și chiuretajul diagnostic separat al mucoasei uterine cu examinare histologică a racleurilor. Recidiva proceselor hiperplazice endometriale servește drept bază pentru revizuirea tacticilor de tratament. Dacă pacienta a primit terapie hormonală integrală, trebuie pusă problema ablației (în absența patologiei ovariene) sau a histerectomiei.

Dificultăți în gestionarea pacientelor sunt prezentate de pacientele care au suferit ablație sau rezecție endometrială, după care pot apărea sinechii în cavitatea uterină. Examinarea ecografică a acestor paciente trebuie efectuată de către un specialist competent în interpretarea semnelor ecografice ale sinechiilor. Cu toate acestea, prezența secrețiilor hemoragice la aceste paciente servește drept indicație pentru histeroscopie și chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine într-o instituție ginecologică specializată.

Prognoză

Cu o abordare diferențiată corectă a tratamentului pacientelor cu procese hiperplazice endometriale, eficacitatea tratamentului variază de la 80% (cu terapie hormonală) până la 90-100% (cu ablație endometrială) la pacientele postmenopauză.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]