Procesele hiperplastice ale endometrului

Hiperplazie endometrială (GGE) - difuză patologică sau proliferarea focala (ingrosare) a componentei mucoasei uterine glandular și stromal cu o leziune primară a structurilor glandulare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Procesele hiperplastice ale endometrului sunt posibile la orice vârstă, dar frecvența acestora crește semnificativ în perioada perimenopauzei. Procesele hiperplastice ale endometrului, potrivit majorității oamenilor de știință, sunt denumite precursori ai cancerului endometrial în sine. Simpla hiperplazie endometrială fără atypie trece în cancer în 1% din cazuri, forma polioidă fără atipie - de 3 ori mai frecvent. Simptomele hiperplaziei endometriale atipice, fără tratament, progresează la cancer la 8% dintre pacienți, hiperplazie complicată atipică - la 29% dintre pacienți.

Cel mai frecvent tip de proces endometrial hiperplazic este polipii, care apar la pacienții ginecologici cu o frecvență de până la 25%. Mai des, polipii endometrului sunt detectați la femeile pre- și postmenopauzale. Polipii endometriali sunt maligni în 2-3% din observații.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Cauze procese endometriale hiperplastice

Cel mai adesea, procesele hiperplatice endometriale sunt diagnosticate la femei cu o concentrație crescută de estrogeni de orice genesă. Conținutul ridicat de estrogen al femeilor care iau terapia de substituție hormonală (HRT) crește riscul apariției hiperplaziei endometriale. Tamoxifenul este considerat eficient în tratarea pacienților cu cancer de sân, dar utilizarea acestuia crește riscul proceselor endometriale hiperplastice.

[14], [15], [16], [17], [18]

Simptome procese endometriale hiperplastice

Principalele manifestări clinice ale proceselor hiperplatice ale endometrului sunt sângerările uterine, mai frecvent aciclice sub formă de metroragie, mai puțin frecvent de menoragie. Uneori, polipii endometriali sunt asimptomatici, în special la femeile aflate în postmenopauză.

Deoarece baza patogenetică a proceselor hiperplastice ale endometrului este anovulația, simptomul principal la pacienții de vârstă reproductivă este infertilitatea, ca regulă, primară.

[19], [20], [21], [22]

Formulare

Există trei tipuri principale de procese endometriale hiperplastice: hiperplazia endometrială, polipii endometriali și hiperplazia atipică (adenomatoza).

In 1994, OMS a adoptat o clasificare a hiperplaziei endometriale se bazează pe orientările ginecologi și patologi, inclusiv hiperplazie fără atipii celulare și hiperplazie cu atipii celulare (hiperplazie endometrială atipică sau adenomatoza). În fiecare grup se distinge hiperplazia simplă și complexă (complexă), în funcție de severitatea proceselor proliferative din endometru.

Polipul endometrului este o forma benigna de tumori, care provine din stratul bazal al endometrului. Anatomia patognomonică a polipului endometrial este "piciorul" de bază. În funcție de structura histologică distins glandulară (bazal sau tip funcțional), polipi adenomatoși ai endometrului fier-fibrotic, fibrozante și. Adenomatoșii polipi se caracterizează prin proliferarea intensă a glandelor și a epiteliului lor cu o activitate mitotică relativ ridicată. Adopții polipi adenomatoși sunt denumiți condiții precanceroase. Glandularii polipi sunt cele mai tipice pentru perioada de reproducere, fibroza glandulară - pentru pre- și perimenopauză, fibroasă-feruginoasă și fibrotică - pentru postmenopauză.

În viața femeii de reproducere si premenopauza ca polipii endometriali formă histologică independent poate fi definită ca pe fondul hiperplaziei endometriale și mucoasa normală la diferite faze ale ciclului menstrual.

Polipii endometrului în postmenopauză, de regulă, sunt unici și pot apărea pe fundalul unei mucoase atrofice. În perioada postmenopauză, polipii endometriali ating uneori dimensiuni mari și se extind dincolo de colul uterin, imitând astfel polipul canalului cervical.

Conceptul de „recidiva“ polipilor endometriali nu este acceptabil în cazul anterior când îndepărtarea polipilor endometriali nu sunt utilizate în controlul histerescopica, deoarece răzuire mucoasa histeroscopia uterului fără posibilitatea de a părăsi țesutul bolnav.

De la pozițiile morfologice până la precancer, endometrul include hiperplazia cu atipie (hiperplazie atipică) și polipi adenomatoși.

[23], [24], [25]

Diagnostice procese endometriale hiperplastice

În plus față de metodele convenționale de examinare, un punct important - identificarea comorbidităților și evaluarea hepatice, sistemul cardiovascular (CVS), tractul gastrointestinal (GIT), deoarece acest lucru este important în alegerea unei metode de tratament, în special numirea terapiei hormonale.

Principalele metode de diagnosticare a proceselor endometriale hiperplastice în stadiul actual includ examinarea citologică a aspiraților din cavitatea uterină, ultrasunetele transvaginale, hidro sonografia și histeroscopia. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi verificat în cele din urmă numai după o examinare histologică a endometrului obținută cu o chitară de diagnosticare separată a mucoasei uterine.

Examinarea citologică a aspiraților din cavitatea uterină este recomandată ca o examinare a patologiei endometrului și determinarea stării sale dinamice față de terapia hormonală. Această metodă permite determinarea severității modificărilor proliferative, dar nu oferă o idee clară despre structura sa patomorfologică.

Transvaginal scanarea cu ultrasunete este o metodă valoroasă de diagnosticare a proceselor hiperplastice endometriale în legătură cu înaltă informativitate, non-invazivitate, inofensivitate pentru pacient. Ecografia poate evalua nu numai starea endometrului, ci și miometrul, identificarea adenomiozelor, miomului uterului. De asemenea, ar trebui efectuată ultrasunete pentru a determina dimensiunea ovarelor și a evalua funcțiile acestora.

Diagnosticul hiperplaziei endometriale la ultrasunete se bazează pe detectarea creșterii mărimii anteroposterioare a ecoului maternal median (M-echo) cu densitate acustică crescută. În femeile menstruale, grosimea ecoului M trebuie evaluată în conformitate cu faza ciclului menstrual. Cel mai bine este de a realiza un studiu imediat după menstruație, când subțire M-Ecoul corespunde o respingere completă a stratului funcțional al endometrului și crește antero-posterior mărime M-ecou pe întreg sau local privit ca anormale. Pentru a distinge hiperplazia glandulară a unui endometru de atipice la nivelul SUA nu este posibilă.

Dacă în postmenopauză mai puțin de 5 ani, grosime M-echo la 5 mm este considerat normal, cu mai mult de 5 ani post-menopauză grosime M-echo nu trebuie să depășească 4 mm (structură omogenă). Precizia diagnosticului de ultrasunete în procesele hiperplatice ale endometrului este de 60-70%.

Hidro-sonografia poate îmbunătăți în mod semnificativ rezultatele diagnosticării. Imagine cu ultrasunete polipii endometriali prezintă ovoidale, incluziuni mai puțin rotunjite în structura M-ecoului și cavității uterine ehoplotnosti crescută. Dificultăți de diagnosticare apar in polipi endometrial glandulare cu frunze configurație sau aplatizată a uterului și nu pot să conducă la ingrosarea M-ecou. Conform conductivității acustice, ele sunt aproape de endometrul din jur. Înregistrează-echo examinare Doppler color la includerea în structura face posibilă diferențierea între polipi cu adeziuni intrauterine, si la ciclu menstrual la femei - cu cheaguri, dar fluxul sanguin de la cartografiere duplex de culoare pentru a determina polipi nu întotdeauna. Informativitatea ultrasunetelor transvaginale cu polipi de endometru este de 80-90%. Contrastarea cavității uterine cu hidrosonografie poate îmbunătăți capacitățile de diagnosticare ale ultrasunetelor. Hidrosonografia transvaginală și biopsia endometrială permit 98% pentru a diagnostica GGE.

Valoarea informativa a histeroscopiei in diagnosticul proceselor hiperplatice endometriale este de 63-97% (depinde de tipul de proces endometrial hiperplazic). Histeroscopia este necesară atât înainte de răzuirea mucoasei uterine pentru a clarifica natura patologiei și a localizării acesteia, cât și după aceasta pentru a controla îndeplinirea îndepărtării țesuturilor. Histeroscopia vă permite să evaluați vizual starea pereților uterului, să identificați adenomioza, fibroamele uterine submucoase și alte forme de patologie. Hiperplazia endometrială atipică nu are criterii endoscopice caracteristice, modelul histeroscopic seamănă cu hiperplazia glandular-cistică obișnuită. În hiperplazia severă atipică, se pot identifica creșteri polioidale glandulare, de culoare gălbuie sau gri.

Examinarea histologică a ștergerilor membranelor mucoase ale uterului este metoda finală de diagnosticare a proceselor endometriale hiperplastice.

[26], [27]

Tratament procese endometriale hiperplastice

Terapia la femei de vârste diferite constă în oprirea sângerării, restabilirea funcției menstruale în perioada de reproducere sau la menopauza la o vârstă mai înaintată și prevenirea recurenței procesului hiperplazic.

Tratamentul proceselor hiperplatice endometriale la pacienții de vârstă reproductivă

Metoda tradițională de tratare a proceselor hiperplatice ale endometrului este terapia hormonală.

Recidive proces hyperplastic endometrial indică insuficient sau terapia proceselor hormonally active în ovare, care necesita clarificarea statutului lor, inclusiv metode vizuale de diagnostic (ecografie, laparoscopie, biopsie ovarian). Absența modificărilor morfologice în ovare permite continuarea terapiei hormonale cu doze mai mari de medicamente. Este necesar să se excludă factorul infecțios ca o posibilă cauză a bolii și ineficiența terapiei hormonale.

Cu ineficacitatea terapiei hormonale, recurența hiperplaziei endometriale fără atipie este o ablație adecvată (rezecție) a endometrului. Ablația endometrului poate fi efectuată prin diverse metode: folosind coagulatoare mono- și bipolare, un laser, cilindri. Condițiile necesare pentru ablație: lipsa de a avea copii în viitor, vârsta peste 35 de ani, dorința de salvare a uterului, mărimea uterului nu este mai mare de 10 săptămâni de gestație. Iomul uterului nu este considerat o contraindicație pentru ablația endometrului; dacă nici unul dintre noduri nu este mai mare de 4-5 cm, adenomioza agravează rezultatele operației.

Apariția repetată a hiperplaziei endometriale atipice la pacienții de vârstă reproductivă este o indicație pentru examinarea în profunzime și excluderea sindromului ovarului polichistic.

Tratamentul în pre- și perimenopauză

Prima etapă a tratamentului include histeroscopia cu chiuretaj de diagnostic distinct al mucoasei uterului. Alegerea terapiei ulterioare depinde de structura morfologică a endometrului, de patologia ginecologică și extragenitală concomitentă. Alegerea preparatului hormonal, schema și durata tratamentului sunt, de asemenea, determinate de necesitatea de a menține o reacție ritmică menstruală (sub vârsta de 50 de ani) sau de întrerupere persistentă a menstruației.

Atunci când hiperplazie endometrială recurentă fără atipii, imposibilitatea de hormon din cauza extragenitala concomitente prezentat chirurgie histerescopica - ablatie endometriala. Recurențe ale hiperplaziei endometriale și combinarea acestei patologii a miomul uterin și / sau pacienți adenomiozei pre- și perimenopauză sunt indicatii pentru chirurgie (histerectomie).

Tratamentul la femeile aflate în postmenopauză

Cureta de diagnostic distinct cu histeroscopie a fost demonstrată la pacienții cu patologie suspectată a endometrului, revelată în timpul screening-ului. Cu hiperplazia endometrială nou diagnosticată la femeile aflate în postmenopauză, se recomandă terapia hormonală.

Cu hiperplazia atipică a endometrului în postmenopauză, este necesar să se rezolve imediat problema unei operații radicale - pangisterectomia. Cu o patologie extragenitală pronunțată și un risc crescut de tratament chirurgical, tratamentul pe termen lung este indicat în Tabelul. 3 preparate hormonale.

Pe fundalul terapiei hormonale, este recomandabil să se recomande hepatoprotectorii, anticoagulanții, antiagregantele în doze uzuale.

Recurența hiperplaziei endometriale la femeile aflate în postmenopauză este o indicație pentru intervenția chirurgicală: ablația hysteroscopică a endometrului sau extirparea uterului cu anexe. Amputație supravaginală supraviețuitoare a uterului cu anexe (în absența patologiei colului uterin).

Principala metodă de tratament a pacienților cu polipi endometriali la postmenopauză este polipectomia vizată. Îndepărtarea radiculară a polipului endometrial (cu stratul bazal la locul polipului) este posibilă numai cu ajutorul echipamentului hysteroscopic. Pentru polipectomie, puteți utiliza atât instrumente endoscopice mecanice, cât și tehnologie electrochirurgicală, precum și un laser. Excizia electrochirurgicală a polipului cu histeroscopie este recomandată pentru polipii fibrotici și parietali ai endometrului, precum și pentru polipii recurenți ai endometrului.

După îndepărtarea polipilor fibrozai glandulare și glandulare ale endometrului, terapia hormonală este recomandată. Tipul terapiei hormonale și durata comportamentului acesteia depind de structura morfologică a polipului, de patologia concomitentă.

Terapia hormonală pentru polipii endometriali la femeile aflate în postmenopauză

Medicamentul	Polipii glandari fibroși, fibroși	Glandular polipi
Norétïsteron	5 mg / zi timp de 6 luni	10 mg / zi timp de 6 luni
Caproatul de hidroxiprogesteron	250 mg o dată pe săptămână timp de 6 luni	250 mg de două ori pe săptămână timp de 6 luni
Medroksiprogesteron	10-20 mg / zi timp de 6 luni	20-30 mg / zi timp de 6 luni

Managementul ulterior

Pacientii cu hiperplazie endometrială ar trebui să fie sub observație medicală timp de cel puțin 2 ani după întreruperea terapiei hormonale, hiperplaziei atipice (dacă se efectuează hormonal terapie) Perioada de observație dispensare ar trebui să fie de cel puțin 5 ani. Ultrasunete obligatorie a organelor pelvine și examinarea citologică a aspirațiilor la fiecare 6 luni. Sensibilitate biopsie endometriala Pipelle este de 99% pentru determinarea cancerului endometrial și 75% din hiperplazie endometrială la femeile aflate la menopauza. La identificarea bolii, în conformitate cu SUA și citologie, prezentat exploatație chiuretaj histeroscopia și separată de diagnosticare a endometrului cu examenul histologic al pilitură. Recurența proceselor hiperplatice ale endometrului servește drept bază pentru revizuirea tacticii de referință. Dacă pacientul a primit integral terapia hormonală, trebuie ridicată problema ablației (în absența patologiei ovarelor) sau histerectomiei.

Dificultăți în gestionarea pacienților sunt pacienții care au fost tratați prin ablație sau rezecție a endometrului, după care sinechia poate apărea în cavitatea uterină. Ecografia pentru acești pacienți trebuie efectuată de un specialist care cunoaște interpretarea semnelor ecografice ale sinechiului. Cu toate acestea, prezența descărcării sângeroase la acești pacienți este o indicație pentru histeroscopie și chiuretajul diagnosticului separat al uterului mucus în condițiile unei instituții ginecologice specializate.

Prognoză

Când diferențiată în mod corespunzător abordare a pacienților cu hiperplazie endometrială variază de eficienta de tratament de la 80% (cu terapia hormonală) și 90-100% (pentru ablatie endometriala) la pacienții cu perioada post-menopauză.

[28], [29], [30], [31], [32]