Histerosalpingografie

Histerosalpingografia este o examinare cu raze X a uterului și a trompelor uterine atunci când cavitățile acestora sunt umplute cu agenți de contrast. Metoda este utilizată în practica ginecologică pentru a stabili permeabilitatea trompelor uterine, pentru a identifica modificările anatomice ale pereților cavității uterine. Histerosalpingografia permite detectarea semnelor de aderențe în zona pelviană. Pentru efectuarea histerosalpingografiei se utilizează agenți radioopac hidrosolubili (verotrast, urotrast, verografin etc.). Datorită proprietăților lor, aceste substanțe oferă o imagine mai clară a fisurilor, lacunelor, protuberanțelor și nișelor din peretele uterin și, de asemenea, contrastează aderențele din cavitatea pelviană.

Histerosalpingografia pentru determinarea permeabilității trompelor uterine se efectuează cel mai bine în prima fază a ciclului menstrual, în ziua 5-7. Histerografia are o anumită valoare în diagnosticul infantilismului sexual, anomaliilor în dezvoltarea uterului. În mod normal, raportul dintre lungimea cavității și lungimea canalului cervical este de 2:1, în infantilism 1:2 cu pliere pronunțată a membranei mucoase a canalului cervical.

Glosterosalpingografia poate fi efectuată numai în absența bolilor inflamatorii ale organelor genitale.

În timpul histeroscopiei, uneori este dificil să se evalueze forma și dimensiunea cavității uterine, dimensiunea și localizarea structurilor intrauterine, precum și relațiile dintre acestea. Pot exista dificultăți în diagnosticarea structurilor patologice situate în afara cavității uterine, în grosimea miometrului, precum și în cazul aderențelor intrauterine extinse și al unor malformații ale uterului. În astfel de cazuri, histerografia oferă informații suplimentare valoroase.

Timp de mulți ani, examinarea cu raze X a organelor pelvine a fost principala metodă de diagnosticare a patologiei ginecologice. Histerosalpingografia a fost propusă în 1909 de N. M. Nemenov, care a recomandat introducerea soluției de Lugol în cavitatea uterină pentru a contrasta organele genitale interne ale femeilor. Rindfleisch a introdus o soluție de bismut în cavitatea uterină în 1910. Ulterior au fost propuși agenți de contrast solubili în ulei și apă. Fiecare dintre ei are propriile avantaje și dezavantaje. Medicul care efectuează examinarea trebuie să cunoască proprietățile acestora, deoarece tehnologia examinării și interpretarea corectă a imaginilor obținute depind de aceasta. Agenții de contrast solubili în apă trec mai repede prin cavitatea uterină și trompele uterine, așa că este necesară o cantitate mai mare de medicament. Examinarea se efectuează cel mai bine sub controlul unui monitor, observând trecerea agentului de contrast în timpul introducerii acestuia. Atunci când se utilizează agenți de contrast uleioși, este necesară o cantitate mică de medicament; pentru diagnosticarea aderențelor peritubale, este necesară o examinare întârziată (după 24 de ore).

Diverse canule, inclusiv cele cu capace cu vacuum, sunt utilizate pentru introducerea agentului de contrast. În 1988, Yoder a propus utilizarea unui balon introdus prin canalul cervical și umflat prin introducerea a 2 ml de soluție sterilă sau aer în acesta. O astfel de sondă este foarte convenabilă pentru examinare, pentru a clarifica starea trompelor uterine, dar, în același timp, unele patologii din segmentul uterin inferior pot fi omise. Autorii cărții folosesc sonde-manipulatoare uterine de la compania „Karl Storz”.

Înainte de efectuarea histerosalpingografiei, este necesar să se examineze frotiurile prelevate din canalul cervical pentru flora uterină. Gradul III de puritate a frotiului este recunoscut ca o contraindicație pentru studiu.

Pentru a exclude rezultatele fals pozitive (spasmul trompelor uterine proximale), se administrează antispastice și sedative cu 2 ore înainte de procedură.

Momentul histerosalpingografiei depinde de scopul studiului, dar cel mai adesea se efectuează în ziua a 7-a-8-a a ciclului menstrual. Pentru a diagnostica insuficiența istmo-cervicală, histerografia se efectuează înainte de menstruație, când expansiunea segmentului inferior al uterului este maximă.

Examinarea se efectuează într-o sală de radiografie dotată cu echipamente adecvate, de preferință sub controlul unui monitor. Pacienta se află pe masa de radiografie cu picioarele îndoite la nivelul genunchilor și șoldurilor.

După tratarea vaginului cu alcool, cervixul este fixat cu o forcepsă tip glonț, se introduce o canulă în canalul cervical, apoi se introduc treptat prin aceasta 10-20 ml de substanță de contrast. Înainte de introducerea acesteia, este necesar să se îndepărteze bulele de aer din canulă și să se asigure un contact ermetic între canulă și cervix.

Sub controlul monitorului, se observă trecerea substanței de contrast și umplerea cavității uterine, se selectează momentele cele mai optime pentru înregistrarea pe radiografie. Dacă nu există posibilitatea unui control vizual asupra trecerii substanței de contrast, se introduce mai întâi o cantitate mică din aceasta (5-10 ml), se face o radiografie, apoi se efectuează o umplere mai densă a cavității uterine cu substanță de contrast (15-20 ml) și se face o nouă radiografie.

Când se utilizează un agent de contrast hidrosolubil, este recomandabil să se înregistreze imaginea pe radiografie în momentul administrării, deoarece acesta curge rapid din cavitatea uterină dacă trompele uterine sunt permeabile. O radiografie cu proiecție anteroposterioară este necesară pentru a determina locația exactă a defectului de umplere. Pentru a examina canalul cervical, este recomandabil să se efectueze o radiografie suplimentară imediat după scoaterea canulei. La pacientele infertile se efectuează o radiografie întârziată (după 20 de minute când se utilizează un agent de contrast hidrosolubil și după 24 de ore când se utilizează un agent de contrast uleios) pentru a evalua distribuția contrastului în pelvisul mic.

În mod normal, cavitatea uterină are o formă triunghiulară și margini netede și uniforme. Marginea superioară (partea inferioară a uterului) poate fi ovală, concavă sau în formă de șa, colțurile uterului având unghiuri ascuțite. Segmentul inferior normal are margini netede și uniforme. Dacă există antecedente de cezariană, este posibil să se detecteze cavități încapsulate sau diverticule în formă de pană în zona cicatricei. În cazul patologiei canalului cervical, sunt posibile defecte de umplere, expansiunea excesivă a acestuia, canalul putând avea un contur zimțat.

În cazul patologiei intrauterine, umbra uterină de pe histerogramă este deformată. Se disting semne directe și indirecte ale modificărilor.

Cele directe includ defectele de umplere și umbrele de contur, cele indirecte includ curbura cavității uterine, extinderea sau reducerea dimensiunii acesteia. O analiză amănunțită a acestor semne ne permite să determinăm tipul de patologie cu o precizie ridicată.

Miom uterin submucos. Histerografia (metrografia) a fost utilizată de mulți cercetători pentru diagnosticarea miomului uterin submucos. Conform datelor lor, coincidența diagnosticelor radiologice și histologice fluctuează cu o frecvență de 58 până la 85%.

Semnele radiologice ale fibroamelor includ expansiunea și curbura umbrei uterine.

În ganglionii miomatoși submucoși, sunt vizibile defecte de umplere cu contururi clare, adesea pe o bază largă.

Majoritatea autorilor indică faptul că simptomele radiografice ale miomului submucos nu sunt patognomonice, ele fiind întâlnite și în alte procese patologice din uter: polipi endometriali mari, adenomioză nodulară, cancer uterin. Într-o anumită măsură, valoarea diagnostică a metrografiei este redusă de imposibilitatea implementării acesteia în cazul secrețiilor hemoragice prelungite. În prezent, datorită nivelului ridicat și capacităților echipamentelor cu ultrasunete, precum și a introducerii pe scară largă a histeroscopiei, metrografia este rar utilizată pentru diagnosticarea ganglionilor submucoși.

Adenomioza este reprezentată radiologic prin umbre de contur, mici cavități chistice. Unele dintre ele sunt conectate la cavitatea uterină prin pasaje mici. Uneori, aceste cavități sunt vizibile ca niște diverticule mici, asemănătoare strugurilor, care se termină la contururile uterului. În plus, adenomioza este însoțită de hipertrofie musculară și fibroză, ceea ce duce la rigiditatea peretelui uterin, în special a contururilor sale unghiulare, astfel încât acestea sunt dilatate în imagine, iar trompele uterine sunt îndreptate.

Frecvența detectării adenomiozei prin metrografie fluctuează între 33,14 și 80%. Acest lucru se datorează faptului că radiologic se detectează doar focarele care comunică cu cavitatea uterină. Diagnosticul radiologic al formei nodulare de adenomioză este dificil; conform lui E. E. Rotkina (1967), TV. Lopatina (1972), A. I. Volobuev (1972), aceasta se observă în 5,3-8% din cazuri. Forma nodulară de adenomioză are simptome radiologice comune cu miomul uterin submucos.

Mulți specialiști implicați în problema diagnosticării adenomiozei au remarcat că, chiar și astăzi, metrografia este una dintre metodele importante de diagnosticare a adenomiozei în combinație cu ecografia și histeroscopia.

Polipi endometriali. În anii 1960 și 1970, metrografia a fost utilizată pe scară largă pentru diagnosticarea proceselor hiperplazice endometriale. Polipii endometriali sunt definiți radiografic ca defecte de umplere de formă rotundă sau ovală cu contururi clare; de obicei, cavitatea uterină nu este curbată sau dilatată. Mobilitatea polipilor poate fi detectată folosind radiografii succesive. Prezența mai multor defecte de umplere de dimensiuni variabile cu contururi clare este caracteristică hiperplaziei endometriale polipoide; în acest caz, contururile uterului pot fi neclare din cauza grosimii semnificative a endometrului.

Cancer endometrial. Radiografiile arată defecte de umplere cu structură neuniformă și contururi neregulate.

În prezent, datorită utilizării pe scară largă a histeroscopiei, care oferă o mulțime de informații despre procesele patologice din endometru, metrografia nu este practic utilizată pentru diagnosticarea proceselor hiperplazice din endometru.

Aderențe intrauterine. Imaginea radiografică depinde de natura aderențelor și de prevalența lor. Acestea apar de obicei ca defecte de umplere simple sau multiple, au o formă neregulată, asemănătoare lacunelor și variază în dimensiuni. Aderențele multiple dense pot împărți cavitatea uterină în multe camere de diferite dimensiuni, conectate prin canale mici. O astfel de patologie uterină nu poate fi identificată în detaliu prin histeroscopie, care vizualizează doar primii câțiva centimetri ai segmentului inferior al cavității uterine.

Pe baza datelor histeroscopice, este posibil să se determine caracteristicile de clasificare ale aderențelor intrauterine, să se selecteze tacticile de gestionare și metoda de chirurgie histeroscopică.

Malformații uterine. Metrografia are o mare valoare în diagnosticarea malformațiilor uterine. O histerogramă poate determina clar dimensiunea (lungimea, grosimea) și lungimea septului intrauterin; dimensiunea și locația fiecărui corn al unui uter bicorn; prezența unui corn rudimentar conectat la cavitatea uterină. Este important de reținut că, în cazul unui sept intrauterin larg, se poate face o eroare de diagnostic în diferențierea cu un uter bicorn. Histeroscopia nu oferă întotdeauna informații complete în diagnosticarea acestei patologii.

Pentru a determina tipul de malformație uterină, se efectuează o metrografie înainte de histeroscopie.

Siegler (1967) a propus criterii de diagnostic histerografice pentru malformațiile uterine.

• Într-un uter bicorn și dublu, jumătățile cavităților sale au un perete mijlociu arcuit (convex), iar unghiul dintre ele este de obicei mai mare de 90°.
• În cazul unui sept intrauterin, pereții mediani sunt îndreptați (drepti), iar unghiul dintre ei este de obicei mai mic de 90°.

Conform lui J. Burbot (1975), acuratețea diagnostică a malformațiilor uterine în timpul histeroscopiei este de 86%, iar în timpul histerografiei - de 50%.

În situații mai complexe, este posibilă diagnosticarea cu precizie a tipului de malformație uterină prin suplimentarea histeroscopiei cu laparoscopia.

Cicatrice uterină. Histerografia este metoda de elecție pentru evaluarea stării cicatricii uterine după miomectomie, cezariană și perforație uterină. Insuficiența cicatricială este determinată ca un diverticul sacular de contur - o umbră deschisă spre exterior față de conturul cavității uterine. Histeroscopia permite determinarea doar a stării unei cicatrici uterine proaspete după cezariană.

Astfel, histeroscopia și histerografia sunt metode de diagnostic complementare, nu concurente. Histerografia este o metodă suplimentară de examinare în cazurile în care histeroscopia nu este suficient de informativă. Histerografia este obligatorie în cazurile de infertilitate și pentru evaluarea stării cicatricei uterine. În cazul aderențelor intrauterine, histerografia se efectuează suplimentar atunci când este imposibilă examinarea completă a cavității uterine în timpul histeroscopiei. Infertilitatea combinată cu aderențele intrauterine este, de asemenea, considerată o indicație pentru histerografie. Dacă adenomioza este detectată sau suspectată în timpul histeroscopiei, este recomandabil să se efectueze metrografie pentru a clarifica diagnosticul. Suspiciunea unei malformații uterine necesită, de asemenea, histerografie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]