Histeroscopie operativă

După determinarea naturii patologiei intrauterine prin intermediul unui examen vizual, histeroscopia diagnostică poate fi urmată imediat de o intervenție chirurgicală sau operația poate fi efectuată după pregătirea prealabilă a pacientei (tactica depinde de natura patologiei identificate și de tipul operației propuse). Nivelul echipamentului endoscopic modern și capacitățile histeroscopiei de astăzi ne permit să vorbim despre o secțiune specială a ginecologiei operatorii - chirurgia intrauterină. Unele tipuri de operații histeroscopice înlocuiesc laparotomia și, uneori, histerectomia, care este de mare importanță pentru femeile de vârstă reproductivă și pacientele vârstnice cu patologie somatică severă, atunci când intervențiile chirurgicale grave prezintă un risc pentru viață.

Operațiile histeroscopice sunt împărțite în mod convențional în simple și complexe. Operațiile simple nu necesită o pregătire specială pe termen lung, pot fi efectuate în timpul histeroscopiei diagnostice, nu necesită control laparoscopic, pot fi efectuate în regim ambulatoriu dacă există o spitalizare de o zi. Operațiile histeroscopice simple se efectuează special sub controlul unui histeroscop. Nu necesită întotdeauna echipament complex; mai des se utilizează un histeroscop operator și instrumente auxiliare.

Operațiile simple includ îndepărtarea polipilor mici, divizarea aderențelor subțiri, îndepărtarea dispozitivului intrauterin situat liber în cavitatea uterină, a nodulilor miomatoși submucoși mici de pe tulpină și a unui sept intrauterin subțire, sterilizarea tubară, îndepărtarea mucoasei uterine hiperplazice, a resturilor de țesut placentar și a ovulului.

Toate celelalte operații [îndepărtarea polipilor fibroși parietali mari ai endometrului, disecția aderențelor fibroase și fibromusculare dense, disecția unui sept intrauterin larg, miomectomia, rezecția (ablația) endometrului, îndepărtarea corpilor străini încastrați în peretele uterin, faloposcopia] sunt operații histeroscopice complexe. Acestea sunt efectuate într-un spital de către endoscopiști experimentați. Unele dintre aceste operații necesită pregătire hormonală prealabilă și control laparoscopic.

Dacă nu este necesară o pregătire hormonală preliminară, toate operațiile histeroscopice se efectuează cel mai bine în faza proliferativă incipientă. După terapia hormonală, momentul operației depinde de medicamentul utilizat:

• când se utilizează agoniști GnRH, intervenția chirurgicală trebuie efectuată la 4-6 săptămâni după ultima injecție;
• După utilizarea medicamentelor antigonadotropice sau a gestagenelor, intervenția chirurgicală se efectuează imediat după finalizarea tratamentului.

Există următoarele metode de histeroscopie chirurgicală:

1. Chirurgie mecanică.
2. Electrochirurgie.
3. Chirurgie cu laser.

Histeroscopia lichidă este frecvent utilizată pentru procedurile chirurgicale intrauterine. Majoritatea chirurgilor consideră că lichidul oferă o vizualizare bună, facilitând operația. Doar Galliant preferă să utilizeze CO2 _pentru a dilata cavitatea uterină în timpul intervențiilor chirurgicale cu laser.

Când se efectuează operații cu instrumente mecanice, se utilizează de obicei lichide simple: soluție fiziologică, soluție Hartmann, soluție Ringer etc. Acestea sunt medii accesibile și ieftine.

În electrochirurgie se utilizează lichide neelectrolitice care nu conduc curentul electric; se preferă soluțiile cu greutate moleculară mică: 15% glicină, 5% glucoză, 3% sorbitol, reopoliglucină, poliglucină.

Când se utilizează un laser, se utilizează fluide fiziologice simple: soluție salină, soluție Hartmann etc.

Utilizarea tuturor mediilor lichide necesită prudență, deoarece absorbția lor semnificativă în patul vascular poate duce la sindromul de supraîncărcare cu fluide a patului vascular.

Astfel, dacă o cantitate semnificativă de glicină intră în patul vascular, sunt posibile următoarele complicații:

1. Supraîncărcarea cu fluide duce la edem pulmonar.
2. Hiponatremie cu hipokaliemie și consecințele acesteia - aritmie cardiacă și edem cerebral.
3. Glicina este metabolizată în organism în amoniac, care este foarte toxic și poate duce la afectarea stării de conștiență, comă și chiar moarte.

Pentru a evita aceste complicații grave, este necesar să se monitorizeze cu atenție echilibrul dintre lichidele injectate și cele excretate. Dacă deficitul de lichide este de 1500 ml, este mai bine să se oprească operația.

Unii autori preferă să utilizeze glucoză 5% și sorbitol 3%. Aceste soluții pot provoca aceleași complicații ca și glicina dacă sunt absorbite semnificativ (supraîncărcare cu lichide, hiponatremie, hipokaliemie), dar metaboliții lor nu includ amoniac.

Când se utilizează soluții saline simple, se poate dezvolta și sindromul de supraîncărcare vasculară (supraîncărcare cu fluide).

Pentru a preveni aceste complicații, este necesară și monitorizarea presiunii intrauterine. Fluidul trebuie administrat cavității uterine sub o presiune minimă, asigurând o vizibilitate adecvată (de obicei 40-100 mm Hg, în medie 75 mm Hg). Pentru a facilita monitorizarea presiunii în cavitatea uterină și a echilibrului hidric, este mai bine să se utilizeze un endomat.

Atunci când se asigură siguranța atât în ceea ce privește supraîncărcarea cu fluide, cât și sângerarea, cea mai importantă condiție este limitarea profunzimii deteriorării miometrului. Dacă miometrul este penetrat prea adânc, poate fi deteriorat un vas cu diametru mare.

Principiile chirurgiei electrochirurgicale și laser

Utilizarea electrochirurgiei în histeroscopie datează din anii 1970, când cauterizarea tubară era utilizată pentru sterilizare. În histeroscopie, electrochirurgia de înaltă frecvență asigură hemostaza și disecția țesuturilor simultan. Primul raport despre electrocoagularea în histeroscopie a apărut în 1976, când Neuwirth și Amin au utilizat un rezectoscop urologic modificat pentru a îndepărta un nodul miomatos submucos.

Principiile chirurgiei electrochirurgicale și laser

Tipuri de electrochirurgie

Se face o distincție între electrochirurgia monopolară și cea bipolară. În electrochirurgia monopolară, întregul corp al pacientului este un conductor. Curentul electric trece prin el de la electrodul chirurgului la electrodul pacientului. Anterior, aceștia erau numiți electrozi activi și respectiv pasivi (de retur). Cu toate acestea, avem de-a face cu curent alternativ, unde nu există o mișcare constantă a particulelor încărcate de la un pol la altul, ci au loc oscilații rapide ale acestora. Electrozii chirurgului și ai pacientului diferă în ceea ce privește dimensiunea, suprafața de contact cu țesutul și conductivitatea relativă. În plus, însăși denumirea de „electrod pasiv” determină o atenție insuficientă din partea medicilor asupra acestei plăci, care poate deveni o sursă de complicații grave.

Tipuri de electrochirurgie

Pregătirea preoperatorie pentru histeroscopie chirurgicală și ameliorarea durerii

Pregătirea preoperatorie pentru histeroscopia chirurgicală nu este diferită de cea pentru histeroscopia diagnostică. Atunci când se examinează un pacient și se pregătește pentru o operație histeroscopică complexă, este important să se rețină că orice operație se poate încheia cu laparoscopie sau laparotomie.

Indiferent de complexitatea și durata operației (chiar și pentru cele mai scurte manipulări), este necesară o sală de operație complet echipată pentru a recunoaște prompt și a începe tratamentul posibilelor complicații chirurgicale sau anestezice.

Pregătirea pentru histeroscopie chirurgicală și ameliorarea durerii

Metodologia efectuării operațiilor histeroscopice

Biopsie endometrială țintită. De obicei, se efectuează în timpul histeroscopiei diagnostice. După o examinare amănunțită a cavității uterine, se introduce pense de biopsie prin canalul operator al corpului histeroscopului și, sub control vizual, se efectuează o biopsie țintită a unor fragmente de endometru, care sunt apoi trimise pentru examen histologic. La trimiterea către medic histolog, este necesar să se indice în anamneză ziua ciclului menstrual-ovarian (dacă ciclul este păstrat), dacă a fost efectuat tratament cu medicamente hormonale și care dintre acestea, la finalizarea tratamentului, prezența proceselor proliferative în endometru.

Metodologia efectuării operațiilor histeroscopice

Rezecția (ablația) endometrului

Sângerările uterine (menoragia și metroragia), recurente și care duc la anemie, sunt adesea o indicație pentru histerectomie. Terapia hormonală nu are întotdeauna un efect pozitiv și este contraindicată la unele femei. Timp de mulți ani, cercetătorii au căutat diverse metode de tratare a sângerărilor uterine pentru a evita histerectomia. Ablația endometrială a fost propusă pentru prima dată de Bardenheuer în 1937. Esența sa constă în îndepărtarea întregii grosimi a endometrului și a părții superficiale a miometrului. De-a lungul anilor, au fost propuse diferite abordări pentru a realiza acest lucru. Inițial, au fost dezvoltate metode chimice și fizice. Astfel, Rongy a raportat în 1947 despre introducerea radiului în cavitatea uterină. Droegmuller și colab. au folosit în 1971 criodestrucția pentru a distruge endometrul. Această idee a fost ulterior dezvoltată și îmbunătățită în lucrările lui VN Zaporozhan și colab. (1982, 1996) și alții. Shenker și Polishuk (1973) au introdus substanțe chimice în cavitatea uterină pentru a distruge endometrul și a provoca închiderea cavității uterine. S-au făcut încercări de a introduce apă fierbinte în cavitatea uterină, dar această metodă nu a fost utilizată din cauza complicațiilor termice.

Rezecția (ablația) endometrului

Miomectomie histeroscopică pentru fibroame uterine submucoase

Accesul histeroscopic este considerat în prezent optim pentru îndepărtarea ganglionilor miomatoși submucoși. Această operație servește ca o alternativă la laparotomie, având o invazivitate minimă și rezultate mai bune.

Miomectomie histeroscopică pentru fibroame uterine submucoase

Disecția histeroscopică a aderențelor intrauterine

Metoda de elecție pentru tratarea aderențelor intrauterine este disecția acestora cu un histeroscop sub control vizual direct.

După stabilirea diagnosticului, determinarea tipului de aderențe intrauterine și a gradului de ocluzie a cavității uterine, este necesară efectuarea tratamentului. Scopul tratamentului este de a restabili ciclul menstrual normal și fertilitatea. Principala metodă de tratament este disecția chirurgicală a aderențelor intrauterine fără a deteriora endometrul din jur. Acest lucru se face cel mai bine sub control vizual la mărire mare - în timpul histeroscopiei.

Disecția histeroscopică a aderențelor intrauterine

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]