Metoda operațiilor isteroscopice

Metoda operațiilor isteroscopice

Scopul biopsiei endometrului. De obicei se efectuează cu histeroscopie diagnostică. După o examinare atentă a cavității uterine prin intermediul canalului de operare histerescopica teaca forceps biopsie este introdus și sub control vizual direct produc piese de biopsie endometriala, apoi trimise pentru examinare histologică. Către histologie specifica care zi ovarian ciclu menstrual (cu un ciclu stocat), dacă un tratament cu agenți hormonali efectuate și modul în care, atunci când tratamentul este finalizat, o istorie a proceselor proliferative în endometru.

Eliminarea polipilor mici ai endometrului este operația cea mai comună. Polipii unici pe picior sunt îndepărtați cu forceps sau foarfece introduse prin canalul de funcționare al histeroscopului. Sub controlul vederii, forcepsul este adus la picioarele polipului și tăiat. După îndepărtarea polipului, ar trebui efectuată o histeroscopie de control pentru a se asigura că piciorul polipului este complet excitat.

Este mai dificil să eliminați polipi, localizați în zona tuburilor uterine, unde nu este întotdeauna convenabil să aduceți unelte. Pentru a elimina polipii, puteți utiliza și o buclă de resectoscop sau un ghid de lumină cu laser, cu care picioarele polipului sunt excluse. Este necesar un resectoscop sau un laser pentru polipii fibrozați și pereții apropiați, deoarece sunt greu de îndepărtat cu unelte mecanice.

Îndepărtarea nodurilor micomatoase (până la 2 cm) pe picior se efectuează de obicei în timpul histeroscopiei de diagnosticare. După detectarea nodului miomatos, determinarea locației și a dimensiunilor acestuia, este posibil să se introducă foarfece prin canalul de funcționare al histeroscopului și să se taie piciorul nodului la dimensiunea sa mică. Cu un picior mai gros și mai rigid, este introdus un rezistor, un resectoscop sau un ghid de lumină laser, piciorul este excitat sub controlul vederii. Apoi, site-ul este eliminat prin avort. După aceasta se efectuează histeroscopia de control, se verifică patul nodului îndepărtat și se determină sângerarea.

Disecția snechiilor intrauterine se efectuează fie cu vârful histeroscopului, fie cu foarfecele introduse prin canalul de operare al histeroscopului. Treceți treptat snechia la o adâncime de 1-2 mm, apoi examinați restul; astfel încât să disecați treptat toate sinechiile. După disecția sneciei de licitație, nu este necesară introducerea DIU și numirea terapiei hormonale.

Septul intramuscular mic este disecat prin foarfece introduse prin canalul de operare al histeroscopului sub controlul vederii. Septul este disecat treptat până când se formează o singură cavitate.

Scoaterea unui DIU liber în cavitatea uterină este o operație destul de simplă. După determinarea localizării DIU prin intermediul canalului de operare al histeroscopului, sunt introduse pense de prindere, DIU este fixat și îndepărtat împreună cu histeroscopul din cavitatea uterină. Puteți înlătura cureaua sau croșeta CMC conform unei tehnici convenționale, însă aceste manipulări sunt periculoase și traumatizante.

Îndepărtarea membranei mucoase hiperplastice a uterului. Imediat după dezvăluirea patologiei curetei, membrana hiperplastică a uterului este îndepărtată, urmată de monitorizare (adesea repetată) după îndepărtarea completă a focalizării patologice.

Îndepărtarea rămășițelor țesutului placentar și a ouălor fetale se efectuează de obicei prin vederea cu o chiuretă sau avort cu control vizual obligatoriu. Este important să rețineți că aproape întotdeauna (în special la șederea prelungită în uter a rămășițelor oului fetal) țesutul placentar crește dens la peretele uterului, astfel încât apar dificultăți atunci când acesta este îndepărtat. În aceste situații, utilizați un instrument auxiliar (forceps) introdus prin canalul de funcționare al histeroscopului.

Desfășurarea operațiilor complexe necesită internarea obligatorie a pacientului. Pentru executarea cu succes a operațiunilor histerescopica complexe necesită utilizarea unui monitor video, o sursa de lumina intensa si endomata ca exactitatea și corectitudinea operațiunilor legate de claritatea și puritatea revizuirii. Astfel de operații ar trebui efectuate de către un endoscopist experimentat. La demontarea submucos tip II nod disecția gros intrauterine sept disecție intrauterine grad sinechii II sau mai mult, îndepărtarea DIU (fragmente) sau os rămâne intruse in peretele uterin, atunci când există un risc de perforare uterine laparoscopice efectuate monitoriza progresul unei operațiuni.

Metroplastica hysteroscopică

Dintre toate operațiile ginecologice efectuate pe uter, metroplastica histeroscopică (disecția chirurgicală a partiției intrauterine) este cea mai frecventă intervenție chirurgicală de la debutul histeroscopiei operative. În trecut, în timpul acestei operații, a fost necesară efectuarea unei histectomii prin laparotomie. Introducerea endoscopiei a permis ca această operație să fie transcervicală prin endoscop, excluzând disecția uterului.

Primul raport privind disecția orb a septului intrauterin prin accesul transcervical a apărut în 1884 (Ruge). În curând, datorită unui număr mare de complicații, acest acces a fost schimbat într-un acces direct mai preferat - o histerectomie cu o laparotomie. Există mai multe modificări ale acestor operații.

Dezavantaje ale acestor metode

• laparotomie și disecție uterină;
• perioada postoperatorie lungă;
• multe femei după aceste operații dezvoltă spikes în pelvisul mic, ceea ce duce la infertilitate secundară; când survine sarcina, este indicată eliberarea operativă (secțiunea cezariană). Posibilitatea exciziei partiției intrauterine sub control histeroscopic a fost mai întâi raportată de Edstrom în 1970. Septumul a fost treptat disecat cu foarfece; această metodă a fost cea mai simplă și mai accesibilă. Este folosit și acum cu rezultate bune pentru septa de grosime nesemnificativă, având o alimentare sanguină slabă. Avantajele utilizării foarfecii sunt simplitatea; viteză; accesibilitate; cost redus;
• nu este nevoie de unelte speciale și de lichide, prin urmare, este posibil să se evite complicațiile asociate cu chirurgia electrică și laser. Septul este disecat treptat de-a lungul liniei de mijloc, când partea inferioară a uterului ajunge la hemoragie, care servește ca un semnal pentru oprirea operației.

Cu partiții largi, este mai bine să utilizați un histerezectoscop cu un cuțit, un electrod de ras sau o buclă. Avantajele metodei de coagulare electrochirurgicală previne sângerarea; Operația are loc la o revizuire bună, deoarece particulele de țesuturi și sângele sunt îndepărtate constant din cavitatea uterină. O astfel de operație se efectuează cel mai bine sub supravegherea controlului ultrasonor și laparoscopic.

Dezavantaje ale electrochirurgiei

• utilizarea de lichide speciale;
• posibilitatea supraîncărcării cu fluid a patului vascular și a altor complicații asociate cu electrochirurgia.

Cu un sept complet în cavitatea uterină, mulți autori recomandă reținerea părții cervicale a septului pentru a preveni insuficiența secundară ischemică-cervicală. Disecția septului începe la nivelul faringelui intern. Pentru a realiza cu succes această operație într-o singură cavitate injectat Foley cateter și umfla-l, iar în a doua cavitate - histeroscop de operare și pentru a începe disecție șicană de la nivelul sistemului de operare interne, se deplasează treptat spre uter. Operația este considerată completă dacă se formează o cavitate normală.

Posibil și utilizarea unui laser (Neodymium-YAG).

Avantajele metodei

1. fără sângerare;
2. Puteți tăia mai precis;
3. este posibil să se utilizeze soluții de electroliți pentru extinderea cavității uterine (soluție salină).

Dezavantaje ale metodei

1. costul ridicat al echipamentelor;
2. nevoia de ochelari de protecție speciali;
3. posibilitate de deteriorare a endometrului normal de lângă sept.

Disecția septului cu oricare dintre aceste tehnici este recomandată să se desfășoare în faza timpurie a proliferării. Pentru a îmbunătăți condițiile de operație, este prezentat preparatul hormonal preoperator, în special cu un sept complet. Timp de 6-8 săptămâni, tratamentul cu analogi de GnRH sau danoval de 600-800 mg zilnic.

Astfel, rezecția hysteroscopică a partiției intrauterine este metoda de alegere. Această operație înlocuiește complet metroplastia transabdominală. Disecția hysteroscopică a partiției intrauterine este o operație mai economizantă și mai puțin traumatizantă, scurtarea semnificativă a perioadei postoperatorii, care are un flux mai fluid. Având în vedere absența unei cicatrice asupra uterului după o astfel de operație, nașterea poate fi efectuată prin canalul natural de naștere. Conform diferiților autori, frecvența administrării normale după disecția hysteroscopică a partiției intrauterine este de 70-85%.

Metoda de îndepărtare a polipilor endometriali de dimensiuni mari

Atunci când se utilizează metoda mecanică de îndepărtare a polipilor mari ai endometrului, este necesară extinderea suplimentară a canalului cervical de către dilatatoarele Gegar la nr. 12-13. Apoi, aborttsangom fixează cu precizie polipul și îl îndepărtează prin metoda deșurubării, controlând procesul cu ajutorul histeroscopiei, de multe ori în mod repetat (până când polipul este îndepărtat complet). Un pic de polip cu această metodă este uneori dificil de îndepărtat (dacă polipul este fibros). În astfel de cazuri, trebuie să exacerbați picioarele polipului cu foarfece sau forceps transmise prin canalul de funcționare al histeroscopului. Dacă în timpul primei examinări este posibilă identificarea cu ușurință a piciorului polipului, iar endoscopul are un resectoscop și deține tehnica de utilizare a acestuia, este mai bine să o tăiați imediat cu o buclă de resectoscop.

Metoda mecanică de îndepărtare a polipilor endometriali este simplă, nu necesită echipament complicat. Durata operațiunii, de regulă, este de 5-10 minute.

Eliminarea contraceptivului intrauterin și a fragmentelor acestuia

Dacă există suspiciune de perforare a peretelui uterin al DIU, se efectuează un studiu combinat: histeroscopie cu laparoscopie.

În primul rând, se efectuează laparoscopie, examinând cu atenție pereții uterului și parametrii. Manipulările ulterioare depind de locația DIU. Dacă BMC este parțial localizat în cavitatea abdominală, acesta este îndepărtat cu un laparoscop.

În acest caz, dacă nu există nici o perforare a uterului, urmate de produse Histeroscopie laparoscopie, inspectați cu atenție toate părțile cavității uterine, concentrându-se pe zona unghiurilor de tub. Atunci când se detectează un DIU (sau fragmentele sale) care au penetrat peretele uterin, acesta este prins cu pense de prindere și îndepărtat ușor din cavitatea uterină împreună cu histeroscopul. Tot acest timp din cavitatea abdominală, laparoscopul controlează cursul operației. La sfârșitul operației, examinați mucoasa uterului cu ajutorul unui laparoscop pentru a confirma integritatea acestuia și a suga fluidul care a intrat în cavitatea abdominală cu histeroscopie.

Există situații în care, în conformitate cu ultrasunetele în grosimea miometrului, se determină fragmentele din DIU, iar prin histeroscopie și laparoscopie ele nu pot fi determinate. În această situație, nu trebuie să încercați să extrageți aceste fragmente de grosimea peretelui. Este necesar să le lăsăm în grosimea miometrului și o femeie să avertizeze despre ea și să o privească.

Marea experiență de a observa autorii cărții pentru astfel de pacienți a arătat că DIU în grosimea miometrului se comportă ca un corp străin indiferent fără alte complicații.

Sterilizare hysteroscopică

Cu mai mult de 20 de ani în urmă, sterilizarea hysteroscopică a fost propusă pentru prima dată, dar până acum ideea nu a găsit o aplicație largă. Se pare că acest lucru se datorează faptului că nici una dintre metodele existente de sterilizare histerescopica până în prezent nu îndeplinește cerințele unei metode ideale de contraceptie, avand un cost minim invaziva, redus, posibil reversibilitate, un procent ridicat de eficiență și un minim de complicații. În ciuda progreselor semnificative ale chirurgiei isteroscopice în ultimul deceniu, problema sterilizării hysteroscopice este încă complet nerezolvată.

Metodele existente de sterilizare hysteroscopică sunt împărțite în două categorii principale: distructive și ocluzive.

Operațiile distructive în prezent nu sunt practic realizate din cauza eficienței reduse (57-80%) și a posibilelor complicații grave, inclusiv perforarea uterului și arderea leziunilor intestinului. Metodele distructive includ introducerea în lumenul tubului uterin a substanțelor sclerozante, a diferitelor cleiuri medicale, electrocoagulării și criodestructării departamentului ismamic al tubului uterin.

Pentru a obține un efect suficient, agenții de scleroză au trebuit să fie administrați de mai multe ori, dar chiar și așa, procentul lor a rămas scăzut, ceea ce a făcut ca mulți medici să renunțe la această tehnică. În plus, problema posibilelor complicații toxice ale acestor substanțe chimice, administrată de mai multe ori pentru a obține o eficiență de 80-87%, nu a fost încă rezolvată. Nu există, de asemenea, dovezi clare privind efectul acestor substanțe asupra ingerării prin tuburile uterine în cavitatea abdominală.

Adezivi medicale (metiltsiankrilat) sunt de preferat, deoarece polimerizează rapid la contactul cu gura trompei uterine pentru a preveni scurgerea acesteia prin trompele uterine în cavitatea peritoneală. De asemenea, nu este necesară administrarea repetată a medicamentului.

Substanțele distructive sunt introduse în gura tubului uterin printr-un cateter special, condus prin canalul de funcționare al histeroscopului. La locul substanței distructive din membrana mucoasă a tubului uterin, apare inițial un proces inflamator, apoi se înlocuiește cu necroză și fibroză ireversibilă.

În ultimii ani, aceste catetere au fost îmbunătățite semnificativ în legătură cu utilizarea acestora pentru cateterizarea trompelor uterine în tehnologiile de reproducere.

Distrugerea electrochirurgicală a departamentului ismamic al tuburilor uterine este efectuată de un electrod special, care se desfășoară prin canalul de operare al histeroscopului. Dificultăți apar atunci când se determină rezistența curentului și durata expunerii, deoarece manipularea se face într-un loc unde grosimea miometrului este minimă. În primele studii, eficacitatea cu această tehnică a fost de 80%. În același timp, au fost observate un procent ridicat de eșecuri (până la 35), precum și complicații grave, inclusiv arsurile intestinului și sarcina tubală în departamentul ismamic al tubului.

Criodestrucția a fost utilizată și în scopul sterilizării țevilor și cu aceeași eficiență ca distrugerea electrochirurgicală. La locul de expunere, necroza coagulativă apare cu modificări biochimice și biofizice adecvate. Rezultatele pe termen lung nu au evidențiat nici o regenerare a epiteliului la locul de expunere și obstrucție fără recanalizare.

Există câteva studii privind utilizarea unui laser Nd-YAG pentru coagularea ostiului tuburilor uterine.

Astfel, eficacitatea utilizării metodelor cu utilizarea diferitelor tipuri de energie depinde de cantitatea de energie livrată site-ului de impact. Cu o cantitate insuficientă de energie, distrugerea este inadecvată și, cu o cantitate considerabilă de energie, este posibilă deteriorarea organelor adiacente. În ciuda unui număr mare de studii, metodele termice de distrugere în timpul sterilizării hysteroscopice nu pot fi considerate încă de încredere, deoarece procentul eșecurilor și complicațiilor este ridicat.

Metodele ocluziei sunt mai eficiente (74-98%) și complicațiile grave mai puțin probabile. Dar ele sunt, de asemenea, departe de a fi ideale, deoarece ocluzia în multe cazuri este incompletă și / sau în viitor o adaptare ocluzală expiră.

Există două grupuri de dispozitive ocluzale: spiralele tubulare cu o formă preliminară și mijloace care se formează în poziție.

Spirale interne ale tubului cu o formă preliminară

Una dintre primele spirale din tub a fost dopul hidrogel (bloc P), care este un fir de polietilenă de 32 mm lungime, cu ramuri sublate la capete. Un dop de hidrogel este plasat în centrul său, umflat când atinge lumenul tubului și, așa cum a fost, crește în peretele tubului uterin.

Cel mai simplu model al spiralei în tub a fost propus de Hamou în 1986. Este reprezentat de un filament de nylon (spirală Hamou) cu diametrul de 1,2 mm, introdus prin conductor per cm în secțiunea interstițială a țevii. La capetele firului sunt bucle pentru a împiedica expulzarea spirală în cavitatea uterină sau în cavitatea abdominală și, de asemenea, să o îndepărtați dacă este necesar.

Hosseinian și colab. În 1976, ei au propus un model mai complex de spirală în tub, constând dintr-un dop de polietilenă cu 4 vârfuri de metal fixându-l pe peretele conductei.

Mijloace care iau forma pe loc

Polimerul siliconic este introdus în lumenul tubului prin gura și apoi introdus în gura tubului de cauciuc obturatoare (Ovablock). Această tehnică a oferit Erb în 1970. Această procedură este o anumită dificultate, dar silicon este mai sigur decât alte substanțe chimice, în afară de aceasta nu pătrunde în țesutul, și ca distrugerea epiteliului este minimă, o astfel de sterilizare este reversibilă. Rezultatele pe termen lung au arătat eficiența unui astfel de instrument în 74,3-82% din cazuri.

Împreună cu caracteristicile individuale ale fiecăreia dintre metodele descrise de sterilizare hysteroscopică, există dificultăți asociate cu histeroscopia însăși:

• spasmul orificiului tubului uterin;
• examinarea inadecvată a cavității uterine din cauza mucusului, a cheagurilor de sânge, a reziduurilor de endometru;
• diverse tipuri de patologie intrauterină, care interferează cu accesul în zona colțurilor uterine;
• alegerea necorespunzătoare a uterului în expansiune.

Astfel, nici una dintre metodele existente de sterilizare hysteroscopică nu a găsit o aplicare largă. Studiile în acest domeniu continuă.

Cateterizarea trompelor uterine și faloscopia

Încercarea de a catheterize trompelor uterine la pacientii cu infertilitate orbește a început să ia în secolul al XIX-lea, dar de multe ori nu au avut succes și însoțite de complicații. Odată cu apariția histeroscopiei, a fost posibilă monitorizarea vizuală a procesului de cateterizare a tuburilor uterine. Inițial, procedura a fost efectuată pentru ocluzia tubului intramural pentru a fi sterilizată. În următoarele oțelul trompelor cateterizare utilizat pentru a evalua permeabilitatii cardului interstițial trompele uterine, iar apoi - fertilizarea in vitro: zigotului sau embrion transferul în lumenul tuburilor falopiene.

Majoritatea cercetătorilor observă că la femeile cu factor tubular de infertilitate, obstrucția tuburilor uterine în partea proximală este revelată în 20% din cazuri. Și Donnez Casanas-Roux (1988) în studiul tubare proximal după chirurgie reconstructiva sau după histerectomie a relevat Departamentul de patologie interstițială tubare:

• salpingita ismică uzată;
• fibroză;
• endometrioza;
• polipi;
• pseudocutoză (fragmente ale endometrului, țesuturi, mucus, spasm).

Este bine cunoscut faptul că în histerosalpingografia rezultatele false pozitive sunt de 20-30%, în timp ce pseudocluzia părții proximale a tubului uterin este adesea diagnosticată. Cateterizarea tubului uterin a fost propusă pentru a exclude sau a confirma această patologie.

Pentru cateterizarea trompelor uterine s-au folosit diferite modele de catetere, cel mai optimal fiind un cateter imprumutat din practica angiografica. Acest cateter flexibil cu un balon umflat la capăt este injectat în departamentul ismamic al tubului uterin, balonul este umflat. Această tehnică se numește tuberculoză cu balon transcervical.

catetere In prezent, pentru cateterizarea al trompelor uterine sunt utilizate în principal, următoarele: Katayama histerescopica seturi Cateter Cook seturi histerescopica inseminare Cateter (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Cateterul este introdus prin canalul de operare al unui histeroscop rigid sau flexibil, alimentat în uterul tubului uterin și apoi sub controlul laparoscopului este efectuat în lumenul tubului uterin. Dacă este necesar, indigocarmina poate fi administrată prin acest cateter pentru a confirma permeabilitatea tubului uterin.

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală; examinarea vizuală cu laparoscopie simultană permite nu numai controlul comportamentului cateterului, ci și evaluarea stării organelor pelvine.

Rezultatele obținute cu cateterizarea tubulară confirmă opinia mai multor cercetători că această metodă ar trebui să fie prima pentru obstrucția părții proximale a tuburilor uterine, pentru a răspunde nevoii de fertilizare in vitro. Cele mai bune rezultate au fost obținute de Thurmond și colab. (1992): eficiența cateterismului trompelor uterine a fost de 17-19%, sarcina uterină a apărut în 45-50% dintre cazuri, sarcina ectopică - la 8%. Astfel, într-o serie de cazuri, cateterizarea trompelor uterine poate servi drept alternativă la o operație microchirurgicală pentru restabilirea permeabilității departamentului ismamic al tubului uterin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]