Myomectomia histeroscopică cu miom uterin submucos

Myomectomia histeroscopică cu miom uterin submucos

Accesul hysteroscopic este acum considerat optim pentru eliminarea nodurilor miomatoase submucoase. Această operație servește ca o alternativă la laparotomie cu efecte minime invazive și rezultate mai bune.

Indicatii pentru miomectomia histeroscopica:

1. Nevoia de a menține fertilitatea.
2. Încălcarea funcției de reproducere cauzată de prezența unui nod submucosal.
3. Sângerări uterine patologice.

Contraindicații pentru miomectomia histeroscopică:

1. Contraindicații generale la orice histeroscopie.
2. Dimensiunea cavității uterine este mai mare de 10 cm.
3. Suspiciunea cancerului endometrial și a leiosarcomului.
4. Combinația nodului submucos cu adenomioză pronunțată și prezența unor noduri miomatoase de altă localizare.

După stabilirea diagnosticului preliminar și a caracteristicilor de clasificare a nodului submucosal, se ia decizia metodei de îndepărtare, a momentului operației, a necesității preparării preoperatorii și a metodei de anestezie.

In majoritatea histeroscopica miomectomii efectuate sub anestezie generala intravenoasa si anestezie epidurală, dar atunci când îndepărtați dimensiunea nod mare, cu o componentă interstitial mare, durata estimată a operațiunii și o mare necesitate pentru operațiuni de control laparoscopic se efectuează sub anestezie endotraheală.

Preparatul hormonal preoperator este cel mai bine realizat cu agoniști GnRH (zoladex, decapeptil), de obicei 2 injecții cu interval de 4 săptămâni sunt suficiente. Dacă imposibilitatea unui astfel de tratament, din cauza costurilor ridicate sau lipsa tratamentului gestageni transportate (nemestran 2,5 mg de 2 ori pe săptămână, noretisteron 10 mg pe zi sau danoval 600-800 mg pe zi) timp de 8 săptămâni, deși este mai puțin eficient. Potrivit autorilor cărții, prepararea hormonală preoperatorie înainte de miomectomie prin calea transcervicală trebuie efectuată în următoarele cazuri:

• când mărimea nodului submucosal este mai mare de 4-5 cm;
• dacă există un nod submucosal pe o bază largă, indiferent de dimensiunea sa.

Scopul preparării hormonale preoperatorii nu este de a reduce atât mărimea nodului, ci mai degrabă de a reduce dimensiunea uterului în sine, în timp ce unitatea este strânsă în cavitatea uterină și devine mai submucoasă. Potrivit autorilor, utilizarea agonistului GnRH - Zoladex (Zeneka, Marea Britanie) - a redus mărimea nodurilor cu 25-35%.

Tratamentul hormonal preoperator duce la atrofia endometrului, care îmbunătățește condițiile de funcționare datorită unei vizibilități bune și reduce pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale. O astfel de instruire vă permite, de asemenea, să restabiliți numărul sanguin roșu la numărul normal și să efectuați intervenții chirurgicale în condiții mai favorabile. Împreună cu momentele pozitive, uneori cu tratamentul agoniștilor GnRH, nodurile miomomice cu diametru mare localizate în peretele uterului devin interstițiale, ceea ce face dificilă alegerea metodei de operare. În astfel de cazuri, este adesea necesar să se amâne operația pe o perioadă nedeterminată sau să se efectueze miomectomia cu laparotomie.

În funcție de natura sitului (un nod submucosal pe o bază îngustă sau un nod submuco-interstițial), operația poate fi efectuată simultan sau în două etape. Înlăturarea simultană este mai riscantă. Atunci când scoateți partea interstițială a nodului, trebuie să vă amintiți mereu profunzimea deteriorării peretelui uterin, ceea ce crește riscul de sângerare și eventuala supraîncărcare a fluidului din patul vascular. Dacă operația este efectuată simultan, mai ales când se scoate nodul cu o componentă interstițială, se recomandă efectuarea unei histeroscopii de control sau a hidrotonografiei după 2-3 luni pentru a confirma absența fragmentelor rămase de fibroame.

Se recomandă o operație în două etape pentru locurile în care cea mai mare parte este situată în peretele uterin (tipul II conform clasificării EAG). După prepararea hormonală preoperatorie, se efectuează histeroscopia și miomectomia parțială (mioliza restului nodului cu ajutorul unui laser). Apoi numiți din nou aceiași hormoni timp de 8 săptămâni și efectuați o histeroscopie repetată. În acest timp, partea rămasă a nodului este strânsă în cavitatea uterului, ceea ce face posibilă accizarea completă a acestuia. La îndepărtarea nodurilor submucoase de tip II, este necesară monitorizarea operației (ultrasunete transabdominale sau laparoscopie).

Taylor și colab. (1993) a propus următoarele tactici pentru gestionarea pacienților cu noduri submucoase.

Pacientii cu infertilitate si miomul multiple recomanda eliminarea nodurilor de pe un perete al uterului în timpul primei operații, iar nodurile situate pe peretele opus - în 2-3 luni pentru a evita formarea de adeziuni intrauterine.

Tactica administrării pacienților cu noduri miomatoase submucoase

Valoarea componentei submucoase	Dimensiunea nodului, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Simultan	Simultan	Hormonii + o singură dată
75-50%	Simultan	Hormonii + o singură dată	Hormonii + o singură dată
<50%	Hormonii + o singură dată	Hormoni + una sau două etape	Hormonii + două etape

Pentru femeile de peste 40 de ani, mulți autori recomandă combinarea miomectomiei cu rezecția sau ablația endometrului, ceea ce reduce riscul de recidivă a menoragiei cu 1/3 în următorii 2 ani. Această problemă este încă discutabilă.

În prezent, există trei abordări pentru miomectomia histeroscopică:

1. Mecanice.
2. Electrochirurgical.
3. Operația cu laser.

Metoda de miomectomie mecanică histeroscopică

Miomectomia mecanică este utilizată pentru nodurile submucoase curate pe o bază îngustă, cu o dimensiune a nodului care nu depășește 5-6 cm. Posibilitatea de a elimina mecanic nodul depinde și de locul localizării site-ului; Cea mai ușoară modalitate de a elimina nodurile situate în partea inferioară a uterului.

Cu o mărime mare a nodului, se recomandă efectuarea unui preparat hormonal preoperator. Pentru a elimina nodul, este necesar să se asigure extinderea suficientă a canalului cervical de către dilatatoarele Gegar la nr. 13-16 (în funcție de mărimea nodului). Autorii cărții folosesc două metode de eliminare a nodurilor submucoase.

1. Site-ul este observat cu un avort și eliminat prin metoda de deșurubare, urmată de controlul hysteroscopic.
2. Sub controlul histeroscopului, capsula nodului sau a piciorului este disecată de către rector, apoi nodul este îndepărtat din cavitatea uterină.

Dacă este imposibilă scoaterea nodului tăiat din cavitatea uterină, care este foarte rar, este permisă lăsarea acestuia în uter; dupa un timp (de obicei in timpul urmatoarei menstruatii)

Dacă în instituția medicală nu există un rezector, capsula nodului miomatic sau a piciorului poate fi tăiată cu foarfece introduse prin canalul de operare al histeroscopului, însă această operație este mai lungă.

Medicii au fost convinși că posibilitatea de îndepărtare mecanică a nodului submucosal nu depinde atât de dimensiunile sale, cât de forma și mobilitatea. Nodurile de formă alungită schimbă cu ușurință configurația și pot fi înlăturate simultan, chiar dacă sunt mari (până la 10 cm).

În unele cazuri, nodurile miomodice de dimensiuni mari pot fi îndepărtate prin metoda bulgăriei, efectuând un control vizual continuu cu un histeroscop.

Avantajele miomectomiei mecanice

1. O scurtă durată a operației (5-10 min).
2. Nu este nevoie de echipament suplimentar și de un mediu lichid special.
3. Posibilitatea de a evita complicațiile operației electrochirurgice (supraîncărcarea cu fluid a patului vascular, posibila deteriorare a vaselor mari și arsurile organelor vecine).
4. Operația poate fi efectuată în orice spital ginecologic de operație.

Cu toate acestea, avortul miomectomiei transcervicale poate fi efectuat numai de către un ginecolog cu experiență care are experiență în lucrul cu instrumente în cavitatea uterină.

Metoda de rezecție electrochirurgicală a nodului submucos

În 1978, Neuwirth și colab. A raportat prima utilizare a unui histerezectoscop pentru îndepărtarea nodului submucosal. De atunci, mulți cercetători au demonstrat eficacitatea și siguranța acestei operații endoscopice.

Pentru a efectua rezecția electrosurgical nodul submucos trebuie același echipament ca și pentru ablație (rezecție) endometrial: Hystero-Resectoscope cu diametrul de tăiere bucla de la 6 la 9 mm, și un electrod sferic sau cilindric pentru coagularea vaselor sângerânde.

Extinderea cavității uterine se realizează utilizând medii lichide non-electrolitice (1,5% glicină, 5% dextran, 5% glucoză, poliglucin sau reopoliglucinus este acceptabilă). După extinderea canalului cervical de către dilatatoarele Gegar la nr. 9-9.5, se introduce un resectoscop cu carcasă de diagnosticare în cavitatea uterină, identificându-se nodul. Apoi corpul de diagnosticare este schimbat în carcasa de operare cu electrodul și țesutul nodului este tăiat treptat sub formă de chips-uri, iar buclă trebuie mutată în mod constant spre chirurg.

Piesele acumulate ale nodului sunt îndepărtate periodic din uter prin forfecare sau cu o chiuretă mică.

Refacerea părții interstițiale a nodului nu trebuie să fie mai adâncă decât 8-10 mm din nivelul mucoasei. Partea interstițială a nodului în sine este strânsă în cavitatea uterină, pe măsură ce nodul este îndepărtat. Dacă această extrudare nu are loc, operația trebuie oprită. După aceasta este recomandată reesecția părții rămase a nodului după 2-3 luni.

De obicei, această operațiune este nekrovotochiva, dar straturile profunde ale daunelor miometru posibile de sângerare, deci ar trebui să fie atent. Curentul electric este reglat în timpul funcționării sub controlul vizibilității, este 80-110 W în modul de tăiere. La sfârșitul operației de buclă se înlocuiește electrod minge, reduce presiunea intrauterină și coagula vasele sângerare în modul de coagulare la un curent de 40-80 wați de putere produsă în multe locuri nod porțiune rămasă, după care suprafața acestei părți rămâne acoperit cu numeroase gropi crater ca având un chenar maro. Această tehnică, numită micoliza histeroscopică, cauzează necrobioza țesutului nodului. Scopul procedurii este de a reduce dimensiunea restului de miom și de a agrava aportul de sânge. Apoi, hormonii administrați din nou timp de 8 săptămâni, apoi supus histeroscopia repetate pentru a îndepărta restul ansamblului se reduce în mărime și extrude în cavitatea uterină.

Cu noduri submucoase multiple cu dimensiuni mici, mioliza fiecărui nod este efectuată așa cum s-a descris mai sus.

Astfel, miomectomia histeroscopică este o operație foarte eficientă care evită histerectomia, care este deosebit de importantă pentru femeile de vârstă reproductivă. Alegerea metodei de operare depinde de următorii factori:

1. Speciile nodului submucosal, localizarea și magnitudinea acestuia.
2. Echipamente cu echipament endoscopic.
3. Abilitățile chirurgicale ale chirurgului în endoscopie.

[1], [2], [3], [4]