Electrochirurgie și chirurgie cu laser: principii de bază

Electrochirurgia utilizează curent electric de înaltă frecvență care trece prin țesut, provocând încălzirea acestuia în zona cu densitate mare de curent. Această încălzire produce două efecte principale: disecția țesuturilor și coagularea cu hemostază, echilibrul dintre aceste efecte fiind determinat de parametrii curentului și de tehnica de contact a electrodului.

Electrocoagularea și endotermia, într-un sens mai restrâns, implică transferul de căldură de la un instrument încălzit la țesut fără trecerea curentului prin corpul pacientului. În practică, acest lucru este important pentru înțelegerea complicațiilor: electrochirurgia prezintă riscuri unice asociate cu circuitul electric și „căile alternative” de curent, care nu sunt prezente în cazul tratamentelor pur termice.

Chirurgia cu laser utilizează lumină coerentă de o anumită lungime de undă, care este absorbită de țesuturi diferit în funcție de compoziția lor, în principal de conținutul de apă și hemoglobină. În endoscopie, laserul poate fi utilizat pentru incizii precise, ablație sau vaporizare, iar profilul de deteriorare termică depinde de lungimea de undă, putere, diametrul spotului și timpul de expunere. [3]

Electrochirurgia intrauterină și laserul sunt utilizate ca parte a histeroscopiei, unde trei lucruri sunt importante simultan: calitatea vederii, un mediu sigur pentru expansiunea cavității și controlul complicațiilor legate de energie și fluide. Ghidurile actuale de histeroscopie subliniază obiectivul „a vedea și a trata”, dar siguranța începe cu alegerea corectă a tehnologiei pentru sarcină. [4]

Tabelul 1. Care este diferența dintre electrochirurgie, electrocoagulare și laser?

Tehnologie	Sursă de energie	Cum se formează efectul	Riscuri cheie
Electrochirurgie	curent de înaltă frecvență	încălzire în zona cu densitate mare de curent, tăiere și coagulare	arsuri cauzate de energie parazită, arsuri în zona plăcii pacientului, incendii, fum chirurgical [5]
Electrocoagulare și endotermie	element încălzit	transfer direct de căldură către țesut	arsuri locale, dar fără riscuri electrice
Laser	lumină coerentă	absorbția luminii de către țesut prin ablație sau coagulare	Leziuni termice cauzate de expunere necorespunzătoare, fum, leziuni oculare dacă nu este protejat [7]

Cum se transformă curentul în tăiere sau coagulare: ce se întâmplă în țesut

Căldura este generată acolo unde circuitul electric are cel mai mic diametru și, prin urmare, cea mai mare densitate de curent. Prin urmare, un electrod subțire încălzește țesutul mai rapid și mai precis decât unul lat, în timp ce o placă mare pentru pacient dispersează energia pe o suprafață mare și, în condiții normale, nu se supraîncălzește.

Modul de tăiere utilizează adesea curent alternativ continuu cu tensiune relativ scăzută, care crește rapid temperatura fluidului intracelular și provoacă evaporarea acestuia. Microscopic, aceasta apare ca o ruptură celulară și „evaporare”, care este percepută ca o tăietură cu o zonă laterală mai mică de deteriorare termică.

În modul de coagulare, se utilizează adesea curent pulsat cu tensiune mai mare și un timp activ mai scurt. Încălzirea are loc mai lent, predomină deshidratarea și denaturarea proteinelor și se obține un efect de coagulare mai profund, ceea ce este benefic pentru hemostază, dar crește riscul unei carbonizări și a unei răspândiri termice mai pronunțate în timpul activării prelungite.

Modurile „mixte” încearcă să combine incizia și coagularea, dar în practică, siguranța depinde mai mult de tehnică: activări scurte, lucrul doar în câmpul vizual, contactul controlat al electrozilor și evitarea „activării cu aer” în apropierea țesutului. Aceste principii stau la baza programelor moderne de instruire pentru utilizarea în siguranță a energiei chirurgicale. [11]

Tabelul 2. Efectele electrochirurgiei și sarcinile clinice tipice

Efect asupra țesăturii	Ceea ce predomină fizic	La ce este cel mai des folosit?	O greșeală frecventă care crește riscul
Secțiune	evaporarea rapidă și ruptura celulelor	disecția septurilor, rezecția țesuturilor	activare pe termen lung in situ, încălzire laterală crescută
Coagulare	deshidratarea și denaturarea proteinelor	hemostază, coagulare vasculară	„cauterizare” până când apare un depozit pronunțat de carbon și o arsură profundă
Fulguraţie	coagulare prin scânteie de suprafață	tratament de suprafață, zone mici de sângerare	activare în afara vederii, risc de căldură necontrolată [14]
Mod mixt	echilibrul dintre încălzire și deshidratare	disecție cu hemostază simultană	alegerea unui mod în locul tehnicii corecte

Electrochirurgie monopolară și bipolară: circuit, diferențe și riscuri

Într-un sistem monopolar, curentul curge de la electrodul activ prin țesutul pacientului către paleta pacientului, completând circuitul electric. Acest lucru face ca tehnica monopolară să fie versatilă, dar crește cerințele pentru plasarea corectă a paletelor, integritatea izolației instrumentului și prevenirea căilor de curent alternativ. [16]

Într-un sistem bipolar, curentul circulă între doi electrozi adăpostiți într-un singur instrument, afectând doar țesutul dintre ei. Acest lucru reduce riscul de arsuri secundare și, în general, reduce dependența de paleta pacientului. Cu toate acestea, instrumentele bipolare pot avea limitări în ceea ce privește tipul de efect și necesită o înțelegere a modului în care coagularea variază în funcție de volumul de țesut din maxilare și de gradul de deshidratare. [17]

Cele mai periculoase complicații ale electrochirurgiei sunt adesea legate nu de „puterea necorespunzătoare”, ci de fizica transferului neintenționat de energie: conducția directă, conducția capacitivă, defecțiunea izolației și activarea neintenționată. Orientările actuale privind siguranța energiei chirurgicale evidențiază aceste mecanisme ca fiind obligatorii pentru instruire și prevenție la nivelul echipei din sala de operație. [18]

Un grup separat de riscuri este asociat cu fumul chirurgical și incendiile din sala de operație. Ghidurile profesionale subliniază necesitatea evacuării fumului, a gestionării adecvate a oxigenului și a controlului sursei de aprindere, deoarece dispozitivele termice sunt un element cheie al „triunghiului focului”. [19]

Tabelul 3. Electrochirurgie monopolară și bipolară

Parametru	Sistem monopolar	Sistem bipolar
Calea curentă	prin corpul pacientului până la farfuria pacientului	între 2 electrozi dintr-o unealtă [20]
Domeniu cheie de risc	căi de curent alternative, arde în zona plăcii	supraîncălzirea locală a țesuturilor în timpul activării prelungite [21]
Cerințe privind plăcuța de înmatriculare a pacientului	obligatoriu	nu este de obicei necesar [22]
Unde este deosebit de important	rezectoscopie, incizii universale și coagulare	coagulare precisă, lucrul în mediu izotonic în histeroscopie [23]

Tabelul 4. Principalele mecanisme ale arsurilor electrochirurgicale și prevenirea lor

Mecanism	Ce se întâmplă	Prevenție practică
Arsură în zona plăcii pacientului	contact slab, suprafață de contact mică, supraîncălzire	plasare corectă, controlul contactului, absența pliurilor și a umezelii [24]
Îndrumare directă	electrodul activ intră în contact accidental cu un alt instrument și transferă energie	Activare doar în raza vizuală, evitați contactul cu instrumentele în timpul activării [25]
Ghidare capacitivă	energia „trece” prin izolație în anumite condiții	utilizați sisteme compatibile, reduceți la minimum activarea din aer, verificați izolația [26]
Ruptură de izolație	microdeteriorarea izolației provoacă o arsură ascunsă	inspecția regulată a instrumentelor, controlul izolației, instruirea personalului [27]
Activare neintenționată	eroare de control al pedalei sau al mânerului	standardizarea comenzilor, control vizual al modului activ [28]

Caracteristicile histeroscopiei: mediul de expansiune al cavității și „sindromul de absorbție a fluidelor”

În cavitatea uterină, electrochirurgia este strâns legată de mediul de dilatare, deoarece fluidul determină vizibilitatea și afectează simultan conductivitatea electrică. Rezectoscoapele monopolare necesită în mod tradițional medii neelectrolitice, în timp ce sistemele bipolare permit funcționarea în soluție izotonică de clorură de sodiu 0,9%, ceea ce modifică profilul complicațiilor. [29]

Fluidele hipotonice neelectrolitice în timpul absorbției intravasculare pot duce la hiponatremie și intoxicație cu apă, cu risc de edem cerebral și pulmonar. Prin urmare, ghidurile stabilesc în mod tradițional un prag scăzut pentru deficitul de lichide acceptabil pentru fluidele hipotonice, iar când acest prag este atins, intervenția trebuie oprită. [30]

Trecerea la tehnologii bipolare și soluții saline izotonice reduce semnificativ riscul de hiponatremie severă, dar nu elimină riscul de supraîncărcare volemică, în special în timpul intervențiilor chirurgicale prelungite, a presiunii intracavitare ridicate și a ocluziei vasculare miometriale. Ghidurile actuale subliniază necesitatea monitorizării continue a echilibrului fluidelor și a limitelor de deficit predeterminate, în special la pacienții cu boli cardiace și renale concomitente. [31]

Siguranța practică se bazează pe trei etape: selectarea fluidului adecvat pentru tipul de energie, limitarea presiunii și a timpului și înregistrarea sistematică a volumului de fluid introdus și eliminat cu înregistrarea în timp real a deficitelor. Aceste puncte sunt descrise în detaliu în ghidurile pentru gestionarea fluidelor în histeroscopia chirurgicală. [32]

Tabelul 5. Medii de expansiune a cavității uterine, compatibilitate energetică și principalele riscuri

miercuri	Compatibilitate	Principalul risc în absorbție	Ceea ce trebuie controlat în mod deosebit de strict
Soluție izotonică de clorură de sodiu 0,9%	energie bipolară, parte a sistemelor mecanice	supraîncărcare volemică, edem pulmonar	deficit de lichide, presiune, durată [33]
Soluții hipotonice neelectrolitice, cum ar fi glicina 1,5%	energie monopolară	hiponatremie, intoxicație cu apă	deficit de lichide și sodiu seric [34]
Soluții izoosmolare neelectrolitice, cum ar fi manitolul, sorbitolul în protocoale	energie monopolară în circuite individuale	supraîncărcarea volumică și efectele metabolice	deficit de lichide și semne clinice de supraîncărcare [35]

Tabelul 6. Praguri tipice de deficit de fluide după care intervenția trebuie oprită

Tipul de mediu	Pragul de deficit la un pacient sănătos	Pragul de deficit pentru bolile concomitente
Medii hipotonice neelectrolitice	1000 ml	750 ml [36]
Soluții electrolitice izotonice	2500 ml	1500 ml [37]

Chirurgia cu laser în histeroscopie: beneficii și limitări

Laserele diferă de electrochirurgie prin faptul că energia este furnizată prin lumină și nu prin curent, iar țesutul reacționează în funcție de cromoforul care absoarbe unda. Unele lasere vizează apa, rezultând o ablație foarte superficială, în timp ce altele pătrund mai adânc, crescând riscul de deteriorare termică profundă dacă setările sunt incorecte. [38]

În histeroscopie, laserul cu diodă a atras un interes considerabil în ultimii ani ca instrument pentru abordarea ambulatorie de tip „vezi și tratează” a patologiei intrauterine. O analiză sistematică din 2024 descrie utilizarea laserului cu diodă pentru polipii endometriali și anumite tipuri de leiomioame, menționând fezabilitatea generală și ratele scăzute ale complicațiilor în studiile disponibile. [39]

Avantajele potențiale ale laserelor în cavitatea uterină sunt de obicei rezumate după cum urmează: precizia acțiunii, capacitatea de a lucra cu instrumente fine, ablația controlată și, uneori, o nevoie redusă de incizii electrice „brute”. Cu toate acestea, calitatea dovezilor depinde de designul studiilor, iar alegerea tehnologiei ar trebui să țină cont de disponibilitatea echipamentelor, experiența chirurgului și sarcina specifică, cum ar fi tipul de nodul FIGO și planurile de fertilitate. [40]

Laserele nu înlocuiesc cerințele de siguranță de bază: protecția ochilor, controlul fumului, prevenirea arsurilor cauzate de expunerea prelungită, funcționarea corectă în medii lichide și respectarea reglementărilor de siguranță privind laserele în sala de operație. Ghidurile pentru utilizarea în siguranță a dispozitivelor energetice consideră aceste măsuri un element obligatoriu al culturii din sala de operație. [41]

Tabelul 7. Laserele cel mai frecvent discutate în endoscopia ginecologică

Tipul laserului	Țintă cheie de preluare	Profilul tipic de expunere	Note de aplicație
Laser cu dioxid de carbon	apă	ablație foarte superficială	necesită o siguranță strictă a laserului [42]
Laser cu neodim	radiații care pătrund mai adânc	încălzire mai profundă	cerințe mai stricte pentru controlul expunerii [43]
Laser cu diodă	depinde de lungimea de undă, adesea mai aproape de hemoglobină și apă	ablație controlată în cadrul terapiei „vezi și tratează”	Recenziile sistematice din 2024 descriu utilizarea în patologia intrauterină [44]

O hartă practică a soluțiilor: cum să alegi energia și să eviți complicațiile

Alegerea modului începe cu sarcina clinică: disecție septală, îndepărtarea polipilor, rezecția ganglionilor submucoși, hemostază sau ablație endometrială. Pentru fiecare sarcină, este mai sigur să se determine în prealabil care efect este necesar în principal - incizie sau coagulare - și să se utilizeze puterea minimă necesară cu activări scurte. [45]

În histeroscopie, este esențial ca tipul de energie să fie adecvat mediului de expansiune a cavității. Eroarea „energie monopolară într-un mediu electrolitic” sau „pierderea controlului deficitului de fluide” este considerată o cauză sistemică a complicațiilor, așa că ghidurile moderne pun accent pe liste de verificare, monitorizarea continuă a deficitului și praguri de oprire predeterminate. [46]

Siguranța electrochirurgicală se concentrează, în general, pe prevenirea leziunilor cauzate de energie neintenționată. Programele și ghidurile de instruire descriu testarea izolației, plasarea corectă a electrozilor pentru pacient, activarea vizuală exclusivă și disciplina în manevrarea pedalelor ca standarde de bază. [47]

Cerințele specifice pentru lasere includ zone standardizate de pericol pentru lasere, protecția ochilor, instruirea personalului și politici stricte de eliminare a fumului. Documentele moderne privind utilizarea în siguranță a dispozitivelor energetice includ siguranța laserelor ca un set separat de măsuri practice. [48]

Tabelul 8. Listă de verificare a siguranței înainte de pornirea alimentării în timpul histeroscopiei

Pas	Ce să verificați	Pentru ce
1	tipul de energie este selectat și este compatibil cu mediul de expansiune	prevenirea complicațiilor electrolitice și a erorilor tehnice [49]
2	a fost stabilită o limită a deficitului de lichide și a fost numită o persoană responsabilă cu contabilitatea	oprirea precoce înainte de complicații [50]
3	electrodul este activat doar în câmpul vizual	reducerea riscului de arsuri ascunse [51]
4	Au fost verificate izolarea instrumentelor și plasarea corectă a plăcii pacientului într-un sistem monopolar.	prevenirea arsurilor alternative [52]
5	evacuarea fumului este activată și se respectă reglementările de siguranță la incendiu	reducerea riscului de expunere la fum și incendii [53]
6	Când se utilizează un laser, trebuie purtate echipamente de protecție a ochilor și trebuie respectate regulile privind zona laserului.	prevenirea leziunilor oculare [54]