Glomerulonefrită mesangiocapilară (membranoproliferativă)

Glomerulonefrita mezangiocapilară (membranoproliferativă) este o variantă foarte rară de glomerulonefrită, cu evoluție progresivă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Morfologic, proliferarea celulelor mezangiale este caracteristică, creând lobularitatea glomerulilor („nefrită lobulară”) și îngroșarea sau dublul contur al peretelui capilar - datorită pătrunderii în aceștia (interpoziției) celulelor mezangiale. În funcție de localizarea și natura depozitelor electron-dense, se disting trei (uneori patru) tipuri de nefrită mezangiocapilară, care sunt identice clinic și diferă ușor în datele de laborator și rezultatele transplantului. Tipurile I și II sunt mai frecvente. În tipul I, depozitele imune sunt localizate sub endoteliu și în regiunea mezangială a glomerulilor (glomerulonefrită subendotelială sau mezangiocapilară clasică), în tipul II („boli cu depozite dense”) depozite speciale osmiofile electron-dense de natură neclară sunt situate în interiorul membranei bazale.

Incidența printre alte tipuri de glomerulonefrită în anii 1970 a fost de 10-20%; în ultimii ani, glomerulonefrita mezangiocapilară a devenit mai puțin frecventă în Europa și America de Nord (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze glomerulonefrită mesangiocapilară (membranoproliferativă)

Cauzele glomerulonefritei mezangiocapilare sunt împărțite în infecții virale și bacteriene. Adesea, glomerulonefrita mezangiocapilară de tip I se dezvoltă odată cu infecția cu VHB, dar recent s-a acordat o atenție deosebită relației dintre glomerulonefrita mezangiocapilară de tip I și VHC. Crioglobulinele sunt detectate la 50-60% dintre pacienții cu glomerulonefrită mezangiocapilară de tip I infectați cu VHC. Au fost descrise cazuri asociate cu infecție streptococică, endocardită infecțioasă, precum și cu dezvoltarea glomerulonefritei mezangiocapilare în schistosomioză, tuberculoză pulmonară, malarie.

Alături de forma idiopatică, glomerulonefrita mezangiocapilară este detectată în lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemia mixtă, sindromul Sjögren, colita ulcerativă nespecifică, sarcoidoză, limfoame, neoplasme etc.

Factorii genetici pot juca un rol în dezvoltarea glomerulonefritei mezangiocapilare. Au fost descrise cazuri familiale ale bolii la frați și în mai multe generații.

O trăsătură caracteristică a glomerulonefritei mezangiocapilare este hipocomplementemia cu o scădere a nivelului componentelor C3 și/sau C4, care este detectată în special în tipul II. Hipocomplementemia este cauzată de o încălcare a sintezei și catabolismului complementului, precum și de prezența în serul sanguin a unei imunoglobuline speciale - factorul C3-nefritic, îndreptat împotriva C3-convertază.

Glomerulonefrita mezangiocapilară (de obicei tipul II) este uneori combinată cu lipodistrofie parțială (o boală care apare și cu hipocomplementemie).

Tinerii și copiii (de vârstă mai mică pentru tipul I) sunt puțin mai predispuși la îmbolnăvire. Este rar la vârstnici.

[ 12 ]

Simptome glomerulonefrită mesangiocapilară (membranoproliferativă)

Simptomele glomerulonefritei mezangiocapilare (membranoproliferative) sunt aceleași pentru toate variantele morfologice: hematuria este caracteristică (în 10-20% macrohematurie tranzitorie), proteinurie pronunțată și sindrom nefrotic (adesea cu elemente de sindrom nefritic acut), funcție renală diminuată. Glomerulonefrita mezangiocapilară este cauza a 10% din cazurile de sindrom nefrotic la adulți și 5% la copii. Hipertensiunea arterială se observă frecvent, uneori este severă.

Combinarea sindromului nefrotic cu hematurie și hipertensiune arterială ar trebui să ridice întotdeauna îngrijorări cu privire la posibilitatea apariției nefritei mezangiocapilare. Anemia este posibilă (asociată cu prezența complementului activat pe suprafața globulelor roșii). În tipul II, este descrisă o retinopatie particulară (leziuni galbene simetrice bilaterale difuze).

Glomerulonefrita mezangiocapilară (membranoproliferativă) debutează adesea cu un sindrom nefritic acut, cu dezvoltarea bruscă a hematuriei, proteinuriei severe, edemului și hipertensiunii arteriale; în acest caz, nefrita acută este diagnosticată în mod eronat. La aproape 1/3 dintre pacienți, boala se poate manifesta ca insuficiență renală cu progresie rapidă, cu prezența unor „semiluni” în biopsia renală.

Datorită asocierii frecvente a glomerulonefritei mezangiocapilare cu infecții și boli sistemice, este necesară o căutare amănunțită a patologiilor concomitente în fiecare caz.

Cursul procesului este constant progresiv, remisiunile spontane sunt rare. Glomerulonefrita mezangiocapilară este una dintre cele mai nefavorabile forme; în absența tratamentului, insuficiența renală terminală se dezvoltă după 10 ani la aproape 50% dintre pacienți, după 20 de ani - la 90% dintre pacienți. Conform lui J.St. Cameron și colab. (1983), supraviețuirea la 10 ani a pacienților cu sindrom nefrotic a fost de 40%, pacienții fără sindrom nefrotic - 85%. O caracteristică specială a cursului glomerulonefritei mezangiocapilare este progresia „pas cu pas” și deteriorarea relativ bruscă a funcției renale la unii pacienți. Semnele prognostice clinic slabe sunt prezența sindromului nefrotic, hipertensiunea diastolică, scăderea funcției renale și detectarea semnelor serologice ale infecției cu VHC și VHB. Nivelurile complementului nu au valoare prognostică. Glomerulonefrita mezangiocapilară, în special cea de tip II, recidivează adesea în transplant.

Tratament glomerulonefrită mesangiocapilară (membranoproliferativă)

Tratamentul glomerulonefritei mezangiocapilare este încă insuficient dezvoltat. O serie de abordări propuse nu sunt suficient fundamentate și sunt considerate controversate de mulți autori. Semnele prognostice nefavorabile sunt prezența sindromului nefrotic și a disfuncției renale chiar de la începutul bolii. La pacienții cu sindrom nefrotic, supraviețuirea renală la 10 ani nu este mai mare de 50%.

Este necesar să ne amintim de posibilitatea formelor secundare de glomerulonefrită mezangiocapilară, care necesită alte abordări terapeutice: este vorba de glomerulonefrita mezangiocapilară în infecțiile cronice (inclusiv infecțiile virale cu VHB și VHC), crioglobulinemia și diverse forme de discrazii ale celulelor plasmatice. Terapia antibacteriană, interferonul alfa, plasmafereza sau chimioterapia pot fi indicate pentru aceste boli.

La pacienții rămași, dacă se confirmă glomerulonefrita mezangiocapilară idiopatică, se recomandă următoarele abordări.

Tratamentul glomerulonefritei mezangiocapilare fără sindrom nefrotic

Pacienții cu proteinurie mai mică de 3 g/zi și FC normală nu necesită tratament activ; în hipertensiunea arterială, controlul strict al tensiunii arteriale este important, de preferință cu inhibitori ai ECA; în caz de proteinurie crescută și FC în scădere, se poate utiliza prednisolon și citostatice sau o combinație de aspirină și dipiridamol.

Tratamentul glomerulonefritei mezangiocapilare cu sindrom nefrotic

Corticosteroizi / corticosteroizi și citostatice

La primul episod de sindrom nefrotic și cu funcție renală normală, se poate iniția tratamentul cu corticosteroizi [1 mg/(kg x zi) timp de 2 luni]. Cu toate acestea, rezultatele sunt mai bune la copiii care au acumulat cea mai mare experiență în terapia cu steroizi pe termen lung.

Când corticosteroizii sunt combinați cu citostatice, rezultatele sunt mai bune. R. Faedda și colab. (1994), în tratamentul a 19 pacienți cu glucocorticoizi (inițial cu pulsuri de metilprednisolon, apoi prednisolon oral) și ciclofosfamidă timp de o medie de 10 ani, cu observație ulterioară (7,5 ani), au observat remisie la 15 din 19 pacienți (în timp ce 40% dintre pacienți au dezvoltat insuficiență gonadică); unii pacienți au avut recidive, care au fost, de asemenea, inferioare terapiei combinate. În grupul nostru de 28 de pacienți cu glomerulonefrită mezangiocapilară care au primit citostatice (ciclofosfamidă, clorbutină sau azatioprină) în combinație cu prednisolon, supraviețuirea renală la 10 ani a fost de 71%, ceea ce este semnificativ mai mare decât cel observat de obicei la nefrozicii netratați cu glomerulonefrită mezangiocapilară. Într-un alt studiu efectuat pe 9 pacienți grav bolnavi cu glomerulonefrită mezangiocapilară tratați cu pulsuri de ciclofosfamidă, cele mai bune rezultate (supraviețuire renală de 100% după 7 ani) au fost înregistrate la 4 pacienți cu un indice de activitate morfologică ridicat (>4) care au primit cel puțin 6 g de medicament pe parcursul a 6 luni. În același timp, la 5 pacienți cu același indice de activitate, dar tratați mai puțin activ (care au primit mai puțin de 6 g de medicament), supraviețuirea renală a fost mai mică de 50%.

În acest sens, în cazul sindromului nefrotic sever sau al sindromului nefrotic cu funcție renală în declin, este mai bine să se înceapă imediat tratamentul cu o combinație de corticosteroizi și citostatice (acestea din urmă pot fi sub formă de pulsuri de ciclofosfamidă).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Citostatice, anticoagulante și agenți antiplachetari

În studii necontrolate, o combinație de citostatice, anticoagulante și agenți antiplachetari a dat rezultate bune. Într-un studiu controlat care a evaluat efectul ciclofosfamidei, dipiridamolului și warfarinei, nu s-a constatat niciun efect semnificativ asupra proteinuriei sau progresiei insuficienței renale. Într-un alt studiu controlat la pacienți cu glomerulonefrită mezangiocapilară de tip I, dipiridamolul (225 mg/zi) și aspirina (975 mg/zi) au încetinit rata de progresie în primii 4 ani, dar până în al 10-lea an aceste diferențe între pacienții tratați și cei netratați au fost șterse (supraviețuirea renală, respectiv, 49 și 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciclosporină

Datele privind utilizarea ciclosporinei în glomerulonefrita mezangiocapilară sunt foarte limitate. În studii necontrolate, ciclosporina [4-6 mg/(kg x zi)] în combinație cu doze mici de prednisolon a determinat o scădere moderată a proteinuriei. Cu toate acestea, din cauza potențialei nefrotoxicități și a creșterii hipertensiunii arteriale, ciclosporina nu este utilizată în prezent pe scară largă la pacienții cu glomerulonefrită mezangiocapilară.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]