Modificări minore în glomeruli (nefroza lipoidală)

Modificările minore în glomeruli (nefroza lipidică) cu microscopie ușoară și studiul imunofluorescenței nu sunt detectate. Numai microscopia electronică dezvăluie fuziunea proceselor de picior a celulelor epiteliale (podocite), care este considerată cauza principală a proteinuriei în această formă de glomerulonefrită.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Cauze modificări minore în glomeruli (nefroza lipoidală)

Conform unei ipoteze a patogenezei, modificările minime în glomeruli (nefroza lipoidală) se dezvoltă datorită unui factor care crește permeabilitatea vasculară glomerulară produsă de limfocitele T.

Această formă morfologică se observă mai des la copii, iar la băieți este de 2 ori mai mare decât la fete, dar apare și la adulți, inclusiv la vârstnici. Astfel, în observațiile lui A. Davison (1996), dintre 317 pacienți cu sindrom nefrotic mai vechi de 60 de ani, 11% au avut modificări minime glomerulare.

Adesea boala este „schimbări minime în glomerulul (nefroza lipoidica)“ se dezvolta dupa o infectie a tractului respirator superior, reacții alergice (alergii alimentare, intepaturi de insecte, medicamente, vaccinuri), și este adesea combinat cu boli atopice, tulburări alergice (astm, eczeme, intoleranta la lapte, febra fânului) . Uneori este precedat și alte infecții. Rolul Streptococcus nu a fost dovedită, titruri antistreptococcal de anticorpi sunt uneori mai mici decât la indivizii sănătoși. Descrie anumite cazuri datorate bolilor neoplazice (limfom, cancer de colon, plămân și colab.), Dar este mai rar decât în nefropatia membranoasa. Antecedente cunoscute de familie, mai frecvente la frati, ceea ce sugerează posibilitatea de predispoziție genetică.

[11], [12], [13], [14]

Simptome modificări minore în glomeruli (nefroza lipoidală)

Majoritatea pacienților observa următoarele simptome ale glomerulare modificări minime (nefroza lipoidica): sindrom nefrotic - cu proteinurie masivă, edem sever, anasarca, hipoalbuminemia severă, gapovolemiei hiperlipidemie foarte severă; copiii dezvoltă adesea  ascite, uneori însoțite de  durere în abdomen. Cu o hipovolemie ascutita poate dezvolta criza nefrotic cu dureri abdominale și eritem cutanat și șoc cardiovascular cu insuficiență circulatorie, extremități reci.

La copiii mici, "modificări minime" sunt observate în 80-90% din toate cazurile de sindrom nefrotic, la adolescenți - în 50%, la adulți - în 10-20%. Un copil sub vârsta de 10 ani, care are un sindrom nefrotic cu proteinurie selectivă și nu hematurie, hipertensiune arterială, azotemie și niveluri reduse de complement, „modificări minime“, astfel încât probabil nu este nevoie de a face o biopsie de rinichi.

Cu toate acestea, un astfel de sindrom nefrotic izolat (în forma sa „pur“) nu se observă întotdeauna: 20-25% dintre pacientii cu moderata detecta de celule roșii din sânge, 10% dintre copii și 30-35% dintre adulți - hipertensiune diastolice. 47% dintre adulții cu modificări minime glomerulare au  hipertensiune arterială, 33% au microematurie tranzitorie, 96% au hipertrigliceridemie, 41% au hiperuricemie tranzitorie; raportul dintre bărbați și femei este de 1: 1,4.

În cazuri rare, există glomeruli (lipoidă nefroză) modificări minime simptome, cum ar fi întârzierea zguri azotați sau insuficiență renală chiar acută, din care bază poate fi hipovolemie severa, precipitați proteine vnutrinefronnaya blocaj, exprimat podocitelor spayanie cu lacunele din membrana bazală, edem greu interstițiul , hipercoagularea.

ESR este accelerat brusc. În timpul exacerbărilor, nivelul IgG este de obicei redus, nivelul IgE sau IgM, fibrinogenul poate fi crescut. Nivelul complementului C3 este normal și, uneori, crescut.

Prin această formă este cea mai eficientă terapie cu corticosteroizi, ceea ce duce adesea timp de o săptămână la dispariția edemului. Ulterior, boala poate avea un curs recidivant cu dezvoltarea dependenței de steroizi, dar insuficiența renală cronică se dezvoltă rar.

Dintre complicațiile, cele mai severe sunt șocul hipovolemic, crizele nefrotice, trombozele, infecțiile severe. În trecut - înainte de utilizarea antibioticelor și glucocorticoizilor - aceste complicații au cauzat mai mult de 60% din copii să moară în primii 5 ani de boală. În prezent, prognosticul este destul de favorabil, în ciuda posibilității recăderilor și complicațiilor: o rată de supraviețuire de 5 ani de 95% sau mai mult.

Tratament modificări minore în glomeruli (nefroza lipoidală)

Remisiunea spontană a unui sindrom nefrotic cu infecții urinare este posibilă, însă se dezvoltă după mult timp. Riscul complicațiilor sindromului nefrotic prelungit, în special al cardiovasculare (ateroscleroza timpurie) și al trombozei, crește la adulți și la pacienții vârstnici. Deoarece aceste complicații sunt periculoase, terapia imunosupresoare (corticosteroizi, citostatice, ciclosporină) este în general acceptată.

Cu primul sindrom nefrotic care apare:

• prednisolon la o doză de 1 mg / kgg până la atingerea remisiunii complete (proteinurie <0,3 g / zi) timp de cel puțin 6-8 săptămâni;
• în decurs de 8 săptămâni de remisie se dezvoltă la 50% dintre pacienți, în perioada 12-16 săptămâni - la 60-80% dintre pacienți. Dacă vine o remisiune partiala (proteinurie <2,0-3,0 g / zi, dar> 0,3 g / zi), tratamentul modificărilor minime glomerulare (nefroza lipoidica) continuă chiar și timp de 6 săptămâni sau mai mult, apoi o tranziție la luând medicamentul în fiecare zi cu o picătură de 0,2-0,4 mg / kg în fiecare lună timp de 48 de ore. La 20-40% dintre pacienți, recidivele se dezvoltă ulterior;
• dacă nu există remisie, se recomandă administrarea de prednisolon cu o scădere constantă a dozei în ansamblu timp de 4-6 luni și numai după aceea pacientul este considerat rezistent la corticosteroizi.

La pacienții cu vârsta peste 65 de ani care prezintă un risc crescut de reacții adverse terapeutice cu steroizi și cu un risc relativ scăzut de recădere, reduceți doza și eliminați mai repede prednisolonul. Odată cu dezvoltarea complicațiilor severe ale terapiei cu steroizi ar trebui să se anuleze rapid medicamentul.

Pediatric recomanda prednisolon [60 mg / m ²  suprafață corporală, sau 2-3 mg / (kghsut) maximum 80-100 mg / zi]. Această doză este administrată până la momentul remisiunii (fără proteinurie timp de cel puțin 3 zile) la 90% dintre pacienți în primele 4 săptămâni de tratament, apoi administrarea prednisolonei în fiecare zi.

Când contraindicații la doze mari de corticosteroizi (de exemplu, diabet, boli cardiovasculare, dislipidemie severa, arterioscleroză obliterantă, boala vasculară periferică, tulburări mentale, osteoporoza, etc.), tratamentul modificărilor minime în glomeruli (nefroza lipoidica) începe cu ciclofosfamida [2 mg / kghsut)] sau clorambucil [0,15 mg / (kghsut)], care poate duce la remisie timp de 8-12 săptămâni cu infecții urinare. Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată atât la adulți, cât și la pacienții vârstnici.

Tratamentul recidivelor

• Tratamentul primul sindrom nefrotic recidivă efectuate în conformitate cu aceleași reguli ca și în boala: prednisolon administrat într - o doză de 1 mg / kghsut) pentru adulți și 60 mg / m ² / zi pentru copii sub remisiune dezvoltare. După aceea, doza este redusă treptat și transferat la primirea de prednison în fiecare altă zi (40 mg / m ²  timp de 48 de ore pentru copii și 0,75 mg / kg timp de 48 ore pentru adulți) care se extinde încă 4 săptămâni.
• Cu recidive frecvente sau dependență de steroizi sau cu efecte secundare pronunțate ale glucocorticoizilor (hipercorticoză), sunt prescrise citostatice (reducerea dozei de prednisolon). De obicei, medicamentele citotoxice de alchilare sunt utilizate timp de 12 săptămâni (o perioadă mai mică decât în alte variante morfologice); în timp ce aproximativ 2/3 dintre pacienții dependenți de steroizi rămân în remisie timp de 2 ani. Tratamentul pe termen lung al modificărilor minime în glomeruli (nefroza lipoidală) cu citostatică crește nu numai probabilitatea dezvoltării și durata remisiunii, ci și riscul de efecte secundare grave.
• În cazul recăderii continue, nu se recomandă reatribuirea medicamentelor citotoxice, deoarece efectele lor toxice sunt cumulative. Dacă nu hipercorticismului expres corticosteroizi aplicat din nou: în primul rând sub formă de impulsuri metilprednisolon (10-15 mg / kg intravenos 3 zile consecutiv), apoi prednisolon oral [0,5 mg / kghsut)], înainte de remisiune dezvoltare. Acest regim reduce riscul de complicații ale terapiei cu corticosteroizi. Dacă se dezvoltă hipertrofie, atunci după prescrierea remisiunii cu glucocorticoizi, ciclosporina în doza inițială de 5 mg / kghsut). Menținându remisiune timp de 12 luni, 6- ciclosporinei doză încep să scadă lent (cu 25% la fiecare două luni), pentru determinarea unei doze de întreținere minimă [de obicei, cel puțin aproximativ 2,5-3 mg / kghsut)]. În orice caz, după 2 ani de tratament, ciclosporina este de dorit să fie anulată din cauza riscului de nefrotoxicitate.

În comparație cu copiii, adulții răspund la glucocorticoizi mai încet și într-un procent mai mic de cazuri. Remisia completă a sindromului nefrotic la 90% dintre copii apare în primele 4 săptămâni de tratament, în timp ce la adulți numai în 50-60% - timp de 8 săptămâni și 80% timp de 16 săptămâni de tratament. Acest lucru se explică prin diferențe în regimurile de tratament pentru copii și adulți, în special prin doze mai mari de glucocorticoizi la copii (de 2-3 ori pe kg de greutate corporală).

În același timp, riscul de recurență la adulți este mai mic decât la copii, ceea ce, aparent, este asociat cu o perioadă inițială mai lungă de tratament. Sa constatat că cu cât tratamentul inițial al modificărilor minime în glomeruli (nefroza lipoidală) este mai mare cu glucocorticoizi, cu atât mai mare este remisia.

Riscul de a dezvolta insuficiență renală la copii este minim, dar la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, în 14% din cazuri apare insuficiență renală cronică.

Cu privire la schema de mai sus - Când rezistența la steroizi au apărut în timpul primului episod sau recurente, citostaticele (în 2-3 luni) sau ciclosporină A aplicat. Trebuie remarcat faptul că pacienții cu diagnostic morfologică MI, care nu îndeplinesc pe un tratament destul pe termen lung a modificărilor minime glomerulare (lipoidă nefroza), cu doze mari de prednison, în biopsii repetate, mai devreme sau mai târziu dezvăluie glomeruloscleroza segmentală focală, care necesită o abordare terapeutică specială. Astfel, atunci când se tratează pacienții cu simptome urinare, trebuie luate în considerare următoarele dispoziții:

• Riscul complicațiilor sindromului nefrotic la adulți și în special la pacienții vârstnici este mai mare decât la copii.
• Un tratament standard cu 6-8 săptămâni cu prednisolon dă remisie numai la jumătate din pacienții adulți cu MI.
• Continuarea tratamentului la 12-16 săptămâni determină remisie la majoritatea pacienților.
• Cu contraindicații la terapia cu steroizi, tratamentul începe cu citostatice.
• Cu un curs frecvent recurent sau dependență de steroizi, se utilizează citostatice sau ciclosporină.