Glomerulonefrită acută post-streptococică - Revista informațiilor

Glomerulonefrita acută este una dintre formele de glomerulonefrită, caracterizată prin dezvoltarea bruscă a hematuriei, proteinuriei, hipertensiunii arteriale și edemului, care în unele cazuri este combinată cu disfuncție renală tranzitorie. Glomerulonefrita acută este adesea asociată cu boli infecțioase. Una dintre astfel de nefrite postinfecțioase este glomerulonefrita proliferativă difuză acută poststreptococică (GNAP), care diferă de alte glomerulonefrite acute prin semne serologice și histologice tipice.

Glomerulonefrita acută poststreptococică apare sporadic sau în epidemii. Glomerulonefrita acută difuză proliferativă poststreptococică este mult mai frecventă la copii decât la adulți; incidența maximă este între 2 și 6 ani; aproximativ 5% la copiii sub 2 ani și 5 până la 10% la adulții peste 40 de ani. Formele subclinice sunt detectate de 4-10 ori mai des decât formele cu simptome clinice, cu un tablou clinic pronunțat observat de obicei la bărbați. Glomerulonefrita acută poststreptococică se dezvoltă adesea în lunile de iarnă și în principal după faringită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia glomerulonefritei acute poststreptococice

Glomerulonefrita acută poststreptococică este cauzată de streptococii de grup A, în special de anumite tipuri. Streptococii de grup A sunt tipați folosind antiseruri specifice direcționate către proteinele peretelui celular microbian (proteine M și T). Cele mai cunoscute tulpini nefritogene includ tipurile M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 și 60. Cu toate acestea, multe cazuri de glomerulonefrită acută difuză proliferativă poststreptococică sunt asociate cu serotipuri streptococice cărora le lipsesc proteinele M sau T.

Riscul de a dezvolta glomerulonefrită poststreptococică acută după infecția cu o tulpină nefritogenă de streptococ depinde de localizarea infecției. De exemplu, atunci când este infectat cu streptococ de serotip 49, riscul de a dezvolta glomerulonefrită cu o infecție cutanată este de 5 ori mai mare decât în cazul faringitei.

O scădere a incidenței glomerulonefritei post-streptococice a fost observată în Statele Unite, Marea Britanie și Europa Centrală, unde aceasta a dispărut practic în unele regiuni. Motivul pentru aceasta nu este pe deplin clar, dar se crede că este legat de îmbunătățirea condițiilor de viață și de creșterea rezistenței naturale a populației. Cu toate acestea, glomerulonefrita post-streptococică rămâne o boală răspândită în alte țări: în Venezuela și Singapore, peste 70% dintre copiii spitalizați cu glomerulonefrită acută au etiologie streptococică.

În cazurile sporadice și epidemice, glomerulonefrita poststreptococică se dezvoltă după o infecție a tractului respirator superior sau a pielii. Riscul de a dezvolta glomerulonefrită după o infecție streptococică este în medie de aproximativ 15%, dar în timpul epidemiilor această cifră variază între 5 și 25%.

Cazuri sporadice apar sub formă de focare în zonele urbane și rurale sărace. Focarele epidemice se dezvoltă în comunități închise sau în zone dens populate. În anumite zone cu condiții socioeconomice și igienice precare, aceste epidemii devin ciclice; cele mai cunoscute sunt epidemiile recurente din Rezervația Indiană Red Lake din Minnesota, Trinidad și Maracaibo. Au fost raportate focare limitate la membrii echipelor de rugby cu leziuni cutanate infectate, când boala era numită „rinichi de luptător”.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Care sunt cauzele glomerulonefritei acute poststreptococice?

Glomerulonefrita acută poststreptococică a fost descrisă pentru prima dată de Shick în 1907, când a observat o perioadă latentă între scarlatină și dezvoltarea glomerulonefritei și a sugerat o patogeneză comună a nefritei după scarlatină și boala serică experimentală. După identificarea cauzei streptococice a scarlatinei, nefrita care a urmat acesteia a fost considerată o reacție „alergică” la introducerea bacteriilor. Deși streptococii nefritogeni au fost identificați și caracterizați, secvența reacțiilor care duc la formarea depozitelor imune și inflamație în glomerulii renali nu a fost încă pe deplin studiată. Atenția multor cercetători s-a concentrat asupra caracterizării acestor streptococi nefritogeni și a produselor lor, rezultând trei teorii principale ale patogenezei glomerulonefritei acute poststreptococice.

Cauzele și patogeneza glomerulonefritei acute poststreptococice

Simptomele glomerulonefritei acute poststreptococice

Simptomele glomerulonefritei acute poststreptococice cauzate de streptococul hemolitic de grup A sunt bine cunoscute. Dezvoltarea nefritei este precedată de o anumită perioadă latentă, care după faringită este în medie de 1-2 săptămâni, iar după o infecție cutanată este de obicei de 3-6 săptămâni. În această perioadă latentă, unii pacienți pot prezenta microhematurie, precedând tabloul clinic complet al nefritei.

La unii pacienți, singurul simptom al glomerulonefritei acute poate fi microhematuria, în timp ce alții dezvoltă macrohematurie, proteinurie, uneori atingând niveluri nefrotice (>3,5 g/zi/1,73 m2 ⁾, hipertensiune arterială și edem.

Simptomele glomerulonefritei acute poststreptococice

Diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice

Glomerulonefrita acută poststreptococică este întotdeauna însoțită de modificări patologice în urină. Diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice arată prezența hematuriei și proteinuriei, de obicei existând cilindri.

Probele de urină proaspăt recoltate conțin adesea cilindri de globule roșii, iar microscopia cu contrast de fază poate dezvălui globule roșii dismorfice („alterate”), indicând o origine glomerulară a hematuriei. De asemenea, sunt adesea prezente celule epiteliale tubulare, cilindri granulari și pigmentari și leucocite. Cilindrii leucocitari se găsesc uneori la pacienții cu glomerulonefrită exudativă severă. Proteinuria este un simptom clinic caracteristic al glomerulonefritei acute poststreptococice; cu toate acestea, sindromul nefrotic este prezent la debutul bolii la doar 5% dintre pacienți.

Diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul glomerulonefritei acute poststreptococice

Având în vedere legătura dintre nefrita acută și infecția streptococică, tratamentul glomerulonefritei acute post-streptococice constă în prescrierea unui antibiotic din grupa penicilinelor (fenoximetilpenicilină - 125 mg la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile) în primele zile ale bolii și, în caz de alergie la acestea, eritromicină (250 mg la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile). Un astfel de tratament al glomerulonefritei acute post-streptococice este indicat în primul rând dacă glomerulonefrita acută post-streptococică apare după faringită, amigdalită, leziuni cutanate, în special cu rezultate pozitive ale culturilor cutanate și faringiene, precum și cu titruri ridicate de anticorpi antistreptococici în sânge. Tratamentul antibacterian pe termen lung al glomerulonefritei acute post-streptococice este necesar în dezvoltarea nefritei acute în contextul sepsisului, inclusiv endocarditei septice.

Tratamentul și prevenirea glomerulonefritei acute poststreptococice

Prognosticul glomerulonefritei acute poststreptococice

În general, prognosticul pentru glomerulonefrita acută poststreptococică este destul de favorabil. La copii, este foarte bun, progresia către insuficiență renală cronică terminală apare în mai puțin de 2% din cazuri. La adulți, prognosticul este bun, dar unii pot prezenta semne ale unei evoluții nefavorabile a bolii:

• insuficiență renală rapid progresivă;
• un număr mare de semilune în biopsia renală;
• hipertensiune arterială necontrolată.

Decesul în perioada acută sau insuficiența renală terminală se observă la mai puțin de 2% dintre pacienți. Acest lucru se datorează evoluției naturale favorabile a bolii și opțiunilor moderne de tratament pentru complicațiile glomerulonefritei poststreptococice proliferative difuze acute. Prognosticul este mai bun la copii decât la adulți.

Prognosticul este mai slab la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu insuficiență renală cu progresie rapidă și glomerulonefrită extracapilară. Nu par să existe diferențe semnificative în prognostic între formele sporadice și cele epidemice. Modificările persistente ale urinei și modelelor morfologice sunt destul de frecvente și pot persista timp de mai mulți ani. Glomerulonefrita acută poststreptococică se termină de obicei favorabil, iar incidența insuficienței renale cronice este extrem de scăzută. Cu toate acestea, într-un studiu (Baldwin și colab.), un procent semnificativ de pacienți au dezvoltat hipertensiune arterială persistentă și/sau insuficiență renală în stadiu terminal la mulți ani după un episod de glomerulonefrită acută. Acest studiu nu a reușit să stabilească dacă insuficiența renală progresivă a fost asociată cu dezvoltarea nefrosclerozei din cauza controlului deficitar al tensiunii arteriale sau cu un proces sclerotic ascuns în glomerulii renali.