Glomerulonefrita mesangioproliferativă

Glomerulonefrita mesangioproliferativă se caracterizează prin proliferarea celulelor mezangiale, extinderea mesangiului, depunerea complexelor imune în mesangiu și sub endoteliu.

Mesangioproliferativă glomerulonefrita - suficient de frecvent morfologică de încărcare de tip glomerulonefrita (în contrast cu exemplele de realizare anterioare) toate criteriile, cum ar fi boala glomerulonefrita imunoinflamatorii. Principalele simptome ale glomerulonefritei mezangioproliferative: proteinurie, hematurie, în unele cazuri - sindrom nefrotic, hipertensiune arterială. Cursul glomerulonefritei mezangioproliferative este relativ favorabil. În observațiile noastre timpurii, supraviețuirea de 10 ani (înainte de insuficiența renală terminală) a fost de 81%. În prezent, există tendința de a identifica diferite opțiuni clinice și morfologice, în funcție de clasa de imunoglobuline care predomină în depozitele glomerulare.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele și patogeneza nefropatiei IgA

Cauzele și patogeneza nefropatiei IgA sunt studiate intens. O ipoteză sugerează o glicozilare anormală a IgA, care duce la depunerea acesteia în glomeruli și determină activarea leucocitelor și a cascadei inflamației.

Ca factori etiologici posibili, se discută despre alimente virale (și alte infecții), despre alimente și despre antigene endogene. Printre viruși, este studiat rolul posibil al virusurilor respiratorii, citomegalovirusului și virusului Epstein-Barr. Iradierea cu UHF a amigdalelor (posibil stimularea ARVI) determină o agravare a testelor de urină, în special la acei pacienți care au prezentat antecedente de macroematurie.

Există rapoarte despre rolul etiologic al micotoxinei. Se crede că micotoxina, care intră în intestine și perturbă sistemul imunitar al mucoasei, poate fi cauza IgA-H la om.

Printre antigenele alimentare la unii pacienți, rolul glutenului a fost dovedit. În serul pacienților cu IgA-H, titrurile de IgA-AT au fost crescute la gliadină și alte proteine alimentare. Rolul antigenilor endogeni, inclusiv proteinele lovit-shock, este posibil.

De asemenea, factorii genetici contează. Sunt descrise asociațiile dintre nefrită de IgA și HLA-BW35, precum și cu antigenul HLA-DR4. Cazurile familiale sunt posibile. Există dovezi ale unei legături între progresia IgA-H și polimorfismul genei ACE.

Leziunile renale sunt caracterizate de glomerulonefrita mezangioproliferativă focală sau difuză sau alte tipuri de glomerulonefrită proliferativă. În prezent, există o tendință de a se referi la IgA-H și alte tipuri morfologice de glomerulonefrită cu depunerea de rinichi a IgA. Din punct de vedere morfologic, activitatea IgA-H este evaluată prin aceleași semne ca activitatea altor tipuri morfologice.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Simptome ale nefropatiei IgA

Simptomele nefropatiei IgA se dezvoltă la o vârstă fragedă, mai des la bărbați. La 50% dintre pacienți au recurente hematurie apar la boli respiratorii febrile in primele zile sau chiar ore ale bolii ( „hematurie brut sinfaringitnaya“), uneori după alte boli, vaccinarea sau activitatea fizică grea. Adesea, macroematuriia este însoțită de dureri plictisitoare ineficiente în partea inferioară a spatelui, hipertensiune tranzitorie, uneori cu febră. Episoadele de macroematurie pot fi cu insuficiență renală acută oligurică tranzitorie, probabil cauzată de congestia tubulilor de către cilindrii de eritrocite.

În cele mai multe cazuri, aceste episoade trec fără urmă, dar pacienții descriși la care, după insuficiența renală, funcția renală nu este complet restaurată.

La alți pacienți, nefrita IgA este latentă, cu microematurie, adesea cu proteinurie mică. La 15-50% dintre pacienții (de obicei mai în vârstă și / sau cu microhematurie) în stadiile tardive, sindromul nefrotic (în observațiile noastre la 25% dintre pacienți) se poate alătura, în 30-35% - hipertensiunii arteriale. Printre pacienții cu microematurie s-au observat frecvent semne sistemice: artralgie, mialgie, sindrom Raynaud, polineuropatie, hiperuricemie.

IgA-nefropatia

Principala printre exemplele de realizare mesangioproliferativă glomerulonefrita ocupă glomerulonefrita cu depunere în glomeruli IgA - IgA-nefrita, IgA-nefropatia (IgA-H), boala lui Berger. Acesta a fost descris de J. Berger și colab. în 1967 ca o hematurie benignă recurentă. În anii următori, cu o urmărire prelungită, sa constatat că în 20-50% dintre pacienții adulți, funcția renală se înrăutățește în timp. Acum este considerată o boală persistentă sau progresivă.

În prezent, cadrul IgA-H se extinde semnificativ. În acest grup un număr de cercetători și include și alte tipuri de nefrite, în care glomeruli detecta IgA. În același timp, termenii «IgA-nefrita“ sau mai mult «IgA-nefropatia“ treptat încep să înlocuiască termenul de «glomerulonefrita mesangioproliferativă», deși este menționat că IgA-H se referă la o nefrita mesangioproliferativă grup mare, care include și glomerulonefrită cu depozite de C3 și IgG, și glomerulonefrita cu depozite IgM.

Problema este complicată de relația de incertitudine IgA-H cu vasculita hemoragică (purpură Johann Lukas Schonlein-Henoch), în care, de asemenea, a crescut IgA din ser și rinichi sunt depozite IgA, și, prin urmare, să presupunem că IgA-H este forma monoorgannoy hemoragica vasculita.

Incidența nefritei IgA în rândul altor tipuri de glomerulonefrită este de aproximativ 30% în Asia și de 10-12% în Europa și Australia. În unele țări (Japonia), nefrită IgA a predominat (25-50%) dintre toate cazurile de glomerulonefrită cronică. Conform clinicii noastre, aceasta a fost detectată la 12,7% din 1218 cazuri confirmate morfologic de glomerulonefrită (8,5% din toate biopsiile).

Diagnosticul nefropatiei IgA

În serul de sânge la 35-60% dintre pacienți, conținutul de IgA este crescut, formele sale polimerice predomină. Gradul de creștere a IgA nu reflectă evoluția clinică a bolii și nu afectează prognosticul. Serul prezintă, de asemenea, titruri înalte de complexe imune care conțin IgA, care în unele cazuri conțin anticorpi împotriva antigenelor bacteriene, virale și alimentare. Suplimentar, zerul este normal.

Diagnosticul diferential al IgA-nefropatia este efectuat cu urolitiaza, tumori renale, cu IgA-nefrita în vasculita hemoragică și alcoolism cronic, sindromul Alport, boala subțire membranei bazale.

Boala membranelor bazale subțiri (hematurie familială benignă) este o boală cu un prognostic bun care are loc cu microematurie; de obicei moștenit de un tip autosomal dominant; nu există depozite de IgA în rinichi; pentru confirmarea finală a diagnosticului, este necesară măsurarea grosimii GBM la microscopie electronică, care este de 191 nm pentru boala cu membrană subțire și 326 nm pentru IgA-H.

Cursul IgA-H este relativ favorabil, în special la pacienții cu macrogemurie. Insuficiența renală se dezvoltă în 10-15 ani la 15-30% dintre pacienți, progresează lent.

Factorii care agravează prognosticul pentru nefropatia IgA:

• pronunțată microhematuriu;
• proteinurie pronunțată;
• hipertensiune arterială;
• insuficiență renală;
• severitatea modificărilor morfologice (scleroza glomerulilor, interstițiu);
• depunerea IgA în pereții vaselor periferice;
• sex masculin;
• vârstă mai înaintată la debutul bolii.

L. Frimat și colab. (1997), într-un studiu prospectiv, au fost identificați 3 factori clinici principali ai prognosticului slab: bărbați, nivelul proteinuriei zilnice de peste 1 g și nivelul creatininei serice mai mare de 150 mmol / l.

IgA-H apare adesea în transplant, la 50% dintre beneficiari - în decurs de 2 ani. Cu toate acestea, atunci când transplantul unui rinichi cadaveric, supraviețuirea grefei este mai bună decât în cazul altor boli de rinichi. Nu se recomandă transplantul de la frații HLA-identici.

[13], [14], [15]

Tratamentul glomerulonefritei mezangioproliferative și nefropatiei IgA

În prezent, tratamentul glomerulonefritei mezangioproliferative și nefropatiei IgA nu a fost dezvoltat. Acest lucru poate fi explicată parțial printr-o variabilitate mare a rezultatelor clinice (insuficiență renală în stadiu terminal se dezvolta doar la unii pacienți, și cu viteze diferite) și dificultatea de a prezice prognosticul fiecărui pacient în parte, chiar și cu deja stabilite factorii de prognostic clinice și morfologice. Majoritatea studiilor efectuate până în prezent, care au concluzionat că funcția proteinurie a scăzut sau sa stabilizat ca rezultat al terapiei, se bazează fie pe observații individuale, fie pe analize retrospective.

Eliminarea focarelor de infecție, amigdalectomie

Eficacitatea altor măsuri care vizează prevenirea exacerbărilor infecției, și anume eliminarea focarelor de infecție (amigdalectomie) și terapia prelungită cu antibiotice, este în continuare dezbătută. Amigdalectomia reduce numărul de episoade de macrogematurie și uneori și proteinurie și IgA serică. Există dovezi ale unui posibil efect inhibitor al amigdalectomiei asupra progresiei procesului renal. În legătură cu aceasta, amigdalectomia poate fi recomandată pacienților cu exacerbări frecvente ale amigdalitei.

Unii autori consideră că tratamentul pe termen scurt cu antibiotice de infecții respiratorii acute sau gastro-intestinale este justificat, mai ales atunci când infecția provoacă episoade de macroematurie.

[16], [17], [18], [19]

Glucocorticosteroizi și agenți citotoxici

Dovezile privind un efect semnificativ al imunosupresoarelor (glucocorticoizii sau combinația lor cu citostaticele) asupra cursului unor forme progresive ale bolii nu este.

Un mare studiu multicentric italian, care a evaluat eficacitatea glucocorticoizilor (mod alternativ) la pacienții cu risc crescut de progresie - nivelul de proteinuriei 1-3,5 g / zi, au confirmat scăderea proteinuriei și stabilizarea funcției renale.

În observațiile noastre, terapia citostatică a fost eficientă la 59% dintre pacienții cu glomerulonefrită mesangioproliferativă. Într-un studiu prospectiv randomizat, eficacitatea terapiei cu impulsuri cu ciclofosfamidă a fost aceeași ca și pentru administrarea orală, dar au existat efecte secundare semnificativ mai reduse.

Ciclofosfamida, dipiridamolul, warfarina (fenil)

Această metodă cu trei componente (ciclofosfamidă timp de 6 luni, celelalte 2 medicamente timp de 3 ani) într-un studiu controlat din Singapore a redus proteinuria și a stabilizat funcția renală. Cu toate acestea, o evaluare de 5 ani de urmărire a pacienților din studiul din Singapore nu a evidențiat nici o diferență în rata progresiei insuficienței renale la pacienții tratați și netratați.

Ciclosporina într-o doză de 5 mg / kghs) într-o încercare randomizată a redus proteinuria, concentrația serică a IgA și exprimarea receptorilor interleukinei-2 pe celulele T. V. Chabova și colab. (1997) tratați cu ciclosporină A 6 pacienți cu nefropatie IgA cu proteinurie mai mare de 3,5 g / zi (media 4,66 g / zi) și cu nivelul de creatinină mai mic de 200 pmol / l; proteinuria a scăzut după 1 lună până la 1,48 și după 12 luni până la 0,59 g / zi. Complicații: hipertensiune (4 pacienți), hipertrichoză (2 pacienți), vărsături (1 pacient). În studiile noastre, ciclosporina A a provocat remisie la 4 din 6 pacienți cu MSGN rezistent sau dependent de steroizi cu sindrom nefrotic.

Uleiul de pește care conține acid gras omega-3 polinesaturați (suprimarea producției de prostaglandine inflamatorii) sa dovedit a fi ineficiente la pacientii cu IgA-nefrita în trei studii controlate și a încetinit progresia bolii renale intr - un studiu controlat la pacienți cu disfuncție moderată (creatinină <3 mg %), care au primit ulei de pește timp de 2 ani timp de 12 g / zi.

Astfel, pe baza severității prognosticului diferitelor variante ale nefropatiei IgA, pot fi recomandate următoarele abordări terapeutice:

• pacienții cu hematurie izolată (în special cu macrogematurie epigrantă), proteinurie mică (<1 g / zi) și funcție renală normală, terapia agresivă nu este indicată. Inhibitorii ACE (pentru scopuri nefroprotective), pot fi prescrise dipiridamolul;
• pot fi prescrise pacienții cu risc de progresie (proteinurie> 1 g pentru 24 ore, hipertensiune arterială, funcție renală normală sau moderată redusă sau semne morfologice ale bolii)
  • Inhibitori ai ACE: utilizarea prelungită chiar și la presiunea arterială normală;
  • ulei de ficat de masă: 12 g / zi timp de 2 ani (eficacitatea este încă îndoielnică);
  • corticosteroizi: administrarea zilnică a prednisolonei, începând de la 60 mg / zi timp de 3 luni, cu o scădere treptată a dozei;
• pacienții cu proteinurie severă (> 3 g / d) sau sindrom nefrotic prezintă terapie activă - glucocorticoizi, agenți citostatici (inclusiv ca terapie DSC-puls).

[20], [21], [22], [23]