Diplopie: binocular, monocular

O tulburare vizuală în care o persoană privește un obiect dar vede două (în plan vertical sau orizontal) este definită ca diplopie (din greacă diploos - dublu și ops - ochi).[1]

Epidemiologie

Conform studiilor clinice, diplopia este binoculară în 89% din cazuri. Arterita gigantocelulară este principala cauză a diplopiei în 3-15% din cazuri.

Diplopia este observată la 50-60% dintre pacienții cu miastenie gravis și paralizie supranucleară progresivă.

Când vederea dublă apare la un singur ochi, aproape 11% din cazuri sunt cauzate de traumatisme faciale, boli tiroidiene sau probleme oftalmologice legate de vârstă. Și la aproape același număr de pacienți această tulburare de vedere apare din cauza disfuncției mecanismelor superioare de control al mișcărilor oculare.

Cauze Diplopii

Specialiștii numesc astfel de cauze principale ale acestei tulburări de vedere, [2]cum ar fi:

• probleme oftalmice sub formă de opacizare a cristalinului (cataractă) sau vitros, leziuni ale retinei sau irisului, anomalii corneene - keratoconus, tulburări de refracție (în special astigmatism necorectat ), uneori ochi uscat și deficiență a filmului lacrimal și inflamație idiopatică sau tumoră a orbita ochiului;
• Limitarea mișcării unuia sau mai multor mușchi extraoculari (oculomotori), care asigură mișcarea globilor oculari și fixarea poziției acestora - datorită slăbiciunii lor în miastenia gravis (miastenia gravis), precum și datorită parezei/paraliziei.

Leziunile nervilor cranieni, ale trunchiului cerebral și bolile demielinizante (mielita, scleroza multiplă, sindromul Guillain-Barré) pot provoca diplopie în leziunile nervilor cranieni, [3]inervând mușchii ochiului. Diplopia este una dintre manifestările modificărilor degenerative ale SNC - trunchiul cerebral și nucleii bazali - în paralizia supranucleară progresivă , boala Parkinson, precum și leziunile structurilor sistemului nervos autonom, ca în sindromul Parino .

Diplopia posttraumatică - în cele mai multe cazuri după o lovitură la față, precum și în fractura orbitei (fundus ocular) - este asociată cu afectarea nervului cranian III, ducând la denervarea mușchiului oculomotor rectus inferior (m. Drept inferior).

Diplopia după un accident vascular cerebral - hemoragică (hemoragie intracerebrală) sau ischemică (infarct cerebral) - apare din cauza circulației cerebrale afectate. Diplopia genezei vasculare se dezvoltă în cazurile de inflamație granulomatoasă a aortei și a ramurilor sale - arterita gigantocelulară , precum și anevrismele intracraniene.

Vederea dublă în diabet sau probleme cu tiroida, cum ar fi tiroidita cronică autoimună , este considerată diplopie în oftalmopatia endocrină. În primul caz, cauza este paralizia incompletă a nervului oculomotor - oftalmoplegie diabetică (oftalmopareză) . Și în tiroidita există hiperplazie a țesutului pâlniei musculare a orbitei ochiului cu exoftalmie .

Deformarea discurilor intervertebrale la nivelul coloanei cervicale și compresia arterei vertebrale cu îngustarea lumenului acesteia și deteriorarea țesutului nervos trofic se explică prin diplopie în cervical sau steocondroza .

O parte din polineuropatia alcoolică este considerată diplopie alcoolică; o deficiență critică de tiamină (vitamina B1) la persoanele cu dependență cronică de alcool duce la ceea ce este cunoscut sub numele de encefalopatie Wernicke, în care sunt afectate trunchiul cerebral și perechea III de nervi cerebrali.

Diplopia se poate dezvolta după o intervenție chirurgicală la ochi pentru cataractă, glaucom, strabism sau dezlipire de retină din cauza leziunilor mușchilor extraoculari.

De ce poate fi cauzată diplopia la copii? În primul rând din cauza strabismului ascuns - heteroforie , deși nealinierea privirii la naștere sau în primii ani de viață poate să nu fie însoțită de dublare, deoarece SNC în curs de dezvoltare al copilului este capabil să suprime imaginea percepută de ochiul deviant. Există riscul pierderii vederii în acest ochi.

Citiți despre când și de ce strabismul și diplopia sunt combinate în publicații:

• Strabism conjugat
• Strabism paralitic

Diplopia este observată în multe sindroame determinate genetic la copii, de exemplu sindromul Arnold-Chiari , sindroamele Duane, Brown etc.

În plus, apariția diplopiei poate fi o consecință a leziunilor țesutului cerebral (neuroni subcorticali) de către virusul rujeolic (Morbillivirus rujeolic), care duce la dezvoltarea panencefalitei sclerozante subacute .

Citește și - Tulburarea mișcării oculare cu vedere dublă

Factori de risc

Factorii de risc includ:

• Leziuni cranio-cerebrale cu blocare a paraliziei nervoase, creșterea presiunii cerebrale, formarea joncțiunii carotido-cavernose ;
• contuzii și leziuni oculare ;
• inflamația membranelor creierului (meningită);
• hipertensiune arterială cronică (care amenință dezvoltarea accidentului vascular cerebral);
• Diabet;
• niveluri crescute de hormoni tiroidieni în tireotoxicoză sau gușă toxică difuză (gușă bazală) ;
• Zona zoster (herpes zoster cu virusul Varicella zoster care afectează ganglionii nervilor cerebrali);
• Neoplasme intracerebrale și maxilo-faciale (inclusiv neoplasme chistice);
• Anomalii anatomice ale craniului facial în disostozele congenitale (sindromale) și manifestările oculare ale craniosinostozelor .

Patogeneza

Mișcările oculare mută stimulii vizuali în fovea centrală centrală a punctului galben sau macula (macula lutea) a retinei și mențin fixarea foveei centrale pe un obiect în mișcare sau în timpul mișcărilor capului. Aceste mișcări sunt asigurate de sistemul motor ocular: nervii motori oculari și nucleii din trunchiul cerebral, structurile vestibulare și mușchii extraoculari.

Atunci când se ia în considerare mecanismul dezvoltării diplopiei, ar trebui să se țină cont de posibilitatea apariției tulburărilor nucleare și infranucleare a mișcării ochilor în leziunile oricărui nerv care asigură funcțiile mușchilor extraoculari:

• nervul oculomotor (III paranervs oculomotorius),[4]
• blocarea nervului (perechea IV - nervus trohlear),[5]
• a nervului de retragere (perechea VI - nervus abducens).

Toate trec de la trunchiul cerebral sau puntea cerebrală în spațiul subarahnoidian, apoi converg în sinusurile cavernose venoase pline de sânge (sinusurile cavernoase) de pe părțile laterale ale glandei pituitare. Din aceste sinusuri, nervii se succed în fanta oculară superioară, iar din aceasta fiecare trece în mușchiul „său”, formând o joncțiune neuromusculară.

Astfel, leziunile care provoacă vederea dublă pot fi pe toată lungimea acestor nervi, inclusiv structurile înconjurătoare, precum și anomalii ale mușchilor extraoculari și disfuncția joncțiunii neuromusculare (caracteristică miasteniei gravis).[6]

Un rol cheie în patogeneza diplopiei îl joacă și tulburările supranucleare ale mișcării ochilor, care apar din leziuni deasupra nivelului nucleilor nervilor oculomotori - în cortexul cerebral, cortexul anterior și tuberculul superior al mezencefalului și cerebel. Acestea includ deviația tonică a privirii, tulburările de urmărire sacadă (rapidă) și lină (mișcarea simultană a ambilor ochi între fazele de fixare a privirii). Concentrarea vizuală este afectată în diplopie; există o deficiență de convergență (convergența axelor vizuale); o deficiență a divergenței (divergența axelor vizuale); anomalii ale fuziunii (fuziune bifoveală) - combinând excitațiile vizuale din imaginile retiniene corespunzătoare într-o singură percepție vizuală.

Patogenia diplopiei este discutată mai detaliat în publicația - De ce vedere dublă și ce să faci?

Formulare

Există diferite tipuri de diplopie. Când axele vizuale sunt deplasate, vederea dublă dispare atunci când unul dintre ochi este închis, dar în prezența unor probleme oftalmologice (patologii ale cristalinului, corneei sau retinei) se constată diplopie monoculară - vedere dublă care apare când se privește cu un ochi.. Dar atunci când pacienții cu diplopie monoculară de orice etiologie închid ochiul afectat, ei văd o singură imagine.

Vederea dublă la ambii ochi - diplopia binoculară - apare atunci când imaginile primite de cei doi ochi nu coincid complet, deplasându-se una față de alta. O astfel de deplasare poate apărea brusc ca o consecință a leziunilor vasculare în accident vascular cerebral, iar progresia treptată a patologiei este caracteristică leziunilor de compresie ale oricăruia dintre nervii oculomotori cranieni. În acest caz, imaginea nu se mai dublează dacă o persoană închide un ochi.

În funcție de planul deplasării, diplopia poate fi verticală, orizontală și oblică (oblică și torsională).

Vederea dublă în plan vertical - diplopie/diplopie verticală când se privește în jos - este rezultatul paraliziei sau leziunii nervului blocat (IV) , care inervează mușchiul oblic superior al ochiului (m.obliquus superior). Se observă adesea în miastenia gravis, hipertiroidism, neoplasm localizat în orbita ochiului, leziuni supranucleare. Și în caz de traumatism la nivelul orbitei ochiului, presiunea negativă în sinusurile paranazale poate avea un efect compresiv asupra peretelui inferior al orbitei, captând mușchiul drept inferior al ochiului, ceea ce duce la diplopie verticală cu incapacitatea de a ridicați ochiul afectat în sus - adică atunci când priviți în jos. Lezarea nervului cranian de deviere (VI), pe de altă parte, provoacă diplopie atunci când se privește în lateral.

Particularitatea diplopiei orizontale, care afectează mulți pacienți cu boala Parkinson și scleroză multiplă, este că apare numai după observarea prelungită a obiectelor apropiate. Originea acestui tip de vedere dublă este cel mai adesea asociată cu paralizia nervului VI și inervația afectată a mușchiului drept lateral (m. Esotropie (strabism convergent); insuficiență de divergență la bătrânețe, incapacitatea idiopatică de a alinia ochii atunci când se concentrează asupra obiecte apropiate (insuficiență de convergență) la copii și adulți cu sindrom medular lateral - leziune a fasciculului nervos median situat în trunchiul cerebral (responsabil de coordonarea mișcărilor oculare) și cu tulburare de privire laterală asociată - oftalmoplegie internucleară .

Diplopia oblică și torsională (cu vedere dublă oblică) se asociază cu pareza mușchilor recti superiori și inferiori și sindromul medular lateral, tumora primară orbitală, neuropatia oculomotorie (III), sindromul Parinaud sau Miller-Fisher. Pacienții cu o astfel de diplopie au capul înclinat spre partea opusă.

Diplopia tranzitorie (diplopie intermitentă) apare la pacienții cu cataplexie , intoxicație cu alcool, utilizarea anumitor medicamente; leziuni la cap, cum ar fi comoția cerebrală. Și diplopia persistentă (binoculară) se dezvoltă cu deplasarea maculei sau a foveei centrale, la pacienții cu o leziune izolată a nervului III cranian sau paralizia congenitală decompensată a nervului IV.

Vederea dublă asociată cu o tulburare de fuziune - procesul de fuziune senzorială centrală și periferică, adică combinarea imaginilor din fiecare ochi într-unul singur - este definită ca diplopie senzorială.

În cazurile în care axele orizontale ale ochilor nu coincid, imaginile ochiului stâng și dreptului pot „schimba” locurile, iar aceasta este diplopie încrucișată binoculară.

Complicații și consecințe

Principala complicație a diplopiei în sine este disconfortul experimentat de pacient și incapacitatea de a efectua multe activități (de exemplu, conducerea unei mașini, efectuarea unor acțiuni precise). Desigur, patologiile care provoacă diplopie au propriile lor complicații și consecințe.

Diplopie și dizabilitate. Vederea dublă severă, necorecabilă la ambii ochi afectează grav capacitatea de muncă și poate duce la dizabilitate.

Diagnostice Diplopii

O anamneză amănunțită și o examinare clinică a pacientului sunt necesare pentru a diagnostica diplopie. Se efectuează o examinare oculară și testare motorie oculară - examinarea mișcării ochiului cu testul ecran Hess, care permite o evaluare obiectivă a intervalului de rotație intern și extern al fiecărui ochi.

În diplopia monoculară, refractometria și testul de ocluzie sunt obligatorii.

Sunt utilizate și alte diagnostice instrumentale, cum ar fi oftalmoscopia , refractometria, radiografia zonei orbitei, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului .

Se efectuează următoarele analize: hemoleucograma generală, proteina C reactivă, nivelul hormonilor tiroidieni, diverși autoanticorpi etc. Se analizează lichidul și se efectuează un examen bacterian al lichidului lacrimal și frotiu conjunctival. Se efectuează analiza lichidului și examinarea bacteriană a lichidului lacrimal și frotiul conjunctival.[7]

Pentru pacientii cu diplopie, diagnosticul diferential inseamna cautarea cauzei specifice a acestei tulburari vizuale.

Tratament Diplopii

Tratamentul diplopiei depinde întotdeauna de cauza acesteia. De exemplu, în cazul vederii duble binoculare tranzitorii din cauza insuficienței de convergență, se aplică corectarea diplopiei cu ochelari; ochelarii prismatici sunt utilizați pentru diplopie: o așa-numită prismă Fresnel - o foaie subțire de plastic transparentă cu caneluri unghiulare care creează un efect prismatic (schimba direcția de intrare a imaginii în ochi) este atașată de lentila ochelarilor. [8],[9]

Se utilizează un plasture pentru ochi sau ochelari cu lentilă ocluzivă.

Botoxul (toxina botulinica) poate fi injectat intr-un muschi ocular mai puternic pentru a reface un muschi extraocular slabit.[10]

Exercițiile ortoptice Kaschenko pentru diplopie sunt prescrise pentru a ajuta la restabilirea reflexului fuzional al ochilor; sunt descrise în detaliu în publicația - Strabism - Tratament

Picăturile pentru ochi adecvate pentru diplopie sunt folosite pentru ochii uscați. Picăturile Ophthalek sau Emoxipin care conțin clorhidrat de metil etilpiridinol pentru diplopie pot fi prescrise în caz de hemoragie intraoculară posttraumatică sau tulburare acută de circulație cerebrală în caz de accident vascular cerebral.

Tratamentul chirurgical este utilizat pentru îndepărtarea cataractei, keratoconus avansat, leziuni retiniene, fibroză maculară; intervenția chirurgicală a diplopiei se efectuează pentru îndepărtarea unei tumori a orbitei ochiului sau a creierului, fractură de orbită, probleme cu tiroida.[11]

Mai multe informații în poveste - Tratarea vederii duble

Profilaxie

Având în vedere gama largă de cauze și factori de risc, este dificil să preveniți diplopia, iar în multe cazuri prevenirea acesteia este pur și simplu imposibilă. Dar tratamentul în timp util al bolilor care duc la această problemă de vedere poate da rezultate bune.

Prognoză

Prognosticul diplopiei este individualizat și depinde în întregime de afecțiunea de bază care o provoacă.