Miastenia gravis

Miastenia este o boală autoimună caracterizată prin episoade de slăbiciune musculară și oboseală, cauzată de distrugerea receptorilor de acetilcolină de către factorii imuni umorali și celulari. Afectează cel mai adesea femeile tinere și bărbații în vârstă, deși poate apărea la orice vârstă. Simptomele miasteniei sunt agravate de întinderea musculară și sunt ameliorate prin repaus. Se diagnostichează prin administrarea intravenoasă de edrofoniu, care reduce slăbiciunea pentru o perioadă scurtă de timp. Tratamentul miasteniei include medicamente anticolinesterazice, imunosupresoare, glucocorticoizi, timectomie și plasmafereză.

Miastenia gravis este o boală autoimună dobândită, caracterizată prin slăbiciune și oboseală patologică a mușchilor scheletici. Incidența miasteniei este mai mică de 1 caz la 100.000 de locuitori pe an, iar prevalența este de 10 până la 15 cazuri la 100.000 de locuitori. Miastenia este deosebit de frecventă la femeile tinere și bărbații cu vârsta peste 50 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele miasteniei

Miastenia gravis rezultă dintr-un atac autoimun asupra receptorilor postsinaptici de acetilcolină, care perturbă transmiterea neuromusculară. Nu se știe ce declanșează formarea autoanticorpilor, dar boala este asociată cu patologia timusului, tireotoxicoză și alte tulburări autoimune. Rolul timusului în dezvoltarea bolii este neclar, dar în 65% din cazurile de miastenie timusul este hiperplazic, iar în 10% există un timom. Factorii predispozanți includ infecțiile, intervențiile chirurgicale și anumite medicamente (de exemplu, aminoglicozide, chinină, sulfat de magneziu, procainamidă, blocante ale canalelor de calciu).

Forme rare de miastenie. În forma oculară, sunt afectați doar mușchii externi ai ochiului. Miastenia congenitală este o boală rară cu transmitere autosomal recesivă. Este mai probabil rezultatul unor tulburări structurale ale receptorului postsinaptic decât consecința unui proces autoimun. Oftalmoplegia este frecventă.

12% dintre copiii ale căror mame suferă de miastenie se nasc cu miastenie neonatală. Aceasta se datorează penetrării pasive a anticorpilor IgG prin placentă. Slăbiciunea musculară generală trece în câteva zile - săptămâni, paralel cu scăderea titrului de anticorpi din sângele copilului.

Miastenia gravis - Ce se întâmplă?

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomele miasteniei

Cele mai frecvente simptome ale miasteniei sunt ptoza, diplopia și slăbiciunea musculară după efort. Slăbiciunea dispare după repaus, dar reapare la exerciții repetate. În 40% din cazuri, mușchii oculari sunt afectați inițial, ulterior prevalența acestei leziuni ajungând la 85%. În primii 3 ani, în majoritatea cazurilor, procesul se generalizează. Slăbiciunea părților proximale ale membrelor este frecventă. Uneori, pacienții se plâng de tulburări de bulevard (de exemplu, modificări ale vocii, regurgitații nazale, asfixie, disfagie). În acest caz, sensibilitatea și reflexele tendinoase profunde nu se modifică. Severitatea tulburărilor fluctuează pe o perioadă de câteva ore - zile.

Criza miastenică - tetrapareză generalizată severă sau slăbiciune a mușchilor respiratori care pune viața în pericol, se dezvoltă în aproximativ 10% din cazuri. Este adesea asociată cu o infecție care activează sistemul imunitar. Odată ce insuficiența respiratorie începe, stopul respirator poate apărea foarte rapid.

Miastenia gravis - Simptome

Diagnosticul miasteniei gravis

Diagnosticul se bazează pe plângeri, tabloul clinic și datele din studii speciale. Pentru a evalua leziunea, pacientul este rugat să încordeze mușchiul până la oboseală (de exemplu, să țină ochii deschiși până la apariția ptozei sau să numere cu voce tare până la afectarea vorbirii); apoi se administrează intravenos 2 mg de edrofoniu, un medicament anticolinesterazic cu acțiune scurtă (<5 min). Dacă nu apar reacții adverse (de exemplu, bradicardie, bloc atrioventricular) în decurs de 30 de secunde, se administrează încă 8 mg. Criteriul pentru un test pozitiv este recuperarea rapidă (<2 min) a funcției musculare. În majoritatea cazurilor de miastenie, testul este pozitiv, ca în multe alte boli neuromusculare. Efectuarea testului poate provoca o slăbiciune crescută din cauza unei crize colinergice (vezi mai jos). În timpul testului trebuie să aveți la îndemână un kit de resuscitare și atropină (ca antidot).

Chiar și cu un test anticolinesterazic clar pozitiv, pentru confirmarea diagnosticului este necesară determinarea nivelului de anticorpi împotriva receptorilor de acetilcolină din serul sanguin și efectuarea unei electromiografii. Anticorpii sunt detectați în 90% din cazurile de miastenie generalizată și doar în 50% din cazurile de formă oculară. Nivelul de anticorpi nu se corelează cu severitatea bolii.

Stimularea cu o rafală de impulsuri (2-3 pe secundă) pe EMG în 60% din cazurile de miastenie relevă o scădere semnificativă a amplitudinii în secvența potențialelor de acțiune.

Odată ce miastenia este diagnosticată, se efectuează o tomografie computerizată sau un RMN toracic pentru a căuta timomul. Se efectuează teste de screening pentru a detecta bolile autoimune care însoțesc adesea miastenia (de exemplu, deficit de vitamina B12 _, tireotoxicoză, artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic). Testele funcției pulmonare (de exemplu, capacitatea vitală forțată) ajută la evaluarea riscului de stop respirator. În criza miastenică, este necesară identificarea sursei infecției.

Miastenie - Diagnostic

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul miasteniei gravis

Pacienții cu stop respirator necesită intubație și ventilație mecanică. Medicamentele anticolinesterazice și plasmafereza ameliorează simptomele, iar glucocorticoizii, imunosupresoarele și timectomia reduc severitatea reacției autoimune. În miastenia congenitală, medicamentele anticolinesterazice și tratamentul imunomodulator sunt ineficiente și nu trebuie utilizate.

Tratamentul simptomatic al miasteniei

Baza tratamentului simptomatic - medicamentele anticolinesterazice - nu afectează cauza bolii, rareori ameliorează toate afecțiunile, iar miastenia poate deveni refractară la utilizarea lor. Piridostigmina se inițiază cu 30-60 mg pe cale orală la fiecare 3-4 ore și, dacă este tolerată, se crește până la o doză maximă de 180 mg de 6-8 ori pe zi. În caz de disfagie severă, în special dimineața, se pot administra capsule cu eliberare prelungită de 180 mg seara, dar efectul lor este mai slab. Dacă este necesară administrarea parenterală (de exemplu, din cauza disfagiei), se poate utiliza neostigmină (1 mg corespunde la 60 mg de piridostigmină). Medicamentele anticolinesterazice pot provoca dureri abdominale spastice și diaree. În astfel de cazuri, se prescrie atropină la 0,4-0,6 mg pe cale orală sau propantelină 15 mg de 3-4 ori pe zi.

Criza colinergică este o slăbiciune musculară cauzată de supradozajul de neostigmină sau piridostigmină. O criză ușoară poate fi dificil de distins de agravarea spontană a miasteniei. Cu toate acestea, criza colinergică severă este caracterizată prin lăcrimare excesivă, hipersalivație, tahicardie și diaree, în timp ce miastenia nu. Atunci când pacienții care răspund bine la tratament se agravează, unii medici efectuează un test cu edrofoniu, deoarece acesta este pozitiv doar în criza miastenică și nu în criza colinergică. Alții recomandă pur și simplu asigurarea suportului respirator și întreruperea administrării medicamentelor anticolinesterazice timp de câteva zile.

Tratamentul imunomodulator al miasteniei gravis

Imunosupresoarele suprimă reacția autoimună și încetinesc evoluția bolii, dar nu oferă o reducere rapidă a simptomelor. Prin administrarea intravenoasă de imunoglobuline 400 mg/kg 1 dată/zi timp de 5 zile, în 70% din cazuri, ameliorarea apare în 1-2 săptămâni.

Glucocorticoizii sunt de obicei necesari în terapia de întreținere, dar în criza miastenică aceștia nu au un efect imediat, iar după o doză mare de glucocorticoizi, în mai mult de jumătate din cazuri apare o deteriorare bruscă. Prin urmare, se începe cu 20 mg o dată pe zi, la fiecare 2-3 zile doza se crește cu 5 mg până la 60-70 mg și apoi se trece la o doză o dată la două zile. Ameliorarea apare după câteva luni; apoi doza se reduce la minimul necesar.

Azatioprina 2,5-3,5 mg/kg o dată pe zi poate fi la fel de eficientă ca glucocorticoizii, deși este posibil să nu fie eficientă timp de mai multe luni. Ciclosporina 2-2,5 mg/kg administrată oral de două ori pe zi poate reduce doza de glucocorticoizi. Aceste medicamente necesită prudență specială. Metotrexatul, ciclofosfamida și micofenolatul de mofetil pot fi eficiente.

Timectomia este potrivită pentru majoritatea pacienților cu vârsta sub 60 de ani cu miastenie generalizată. Operația trebuie efectuată în toate cazurile de timom. Ulterior, remisia sau reducerea terapiei de întreținere este posibilă în 80% din cazuri.

În timpul crizei miastenice și înainte de timectomie la pacienții refractari la terapie, plasmafereza poate fi eficientă.

Miastenie - Tratament