Miastenia gravis: tratament

Miastenia Tratamentul include terapia simptomatică cu inhibitori ai acetilcolinesterazei, precum și terapie pentru a schimba cursul natural al bolii (timectomia, imunosupresia cu corticosteroizi, azatioprină, și / sau ciclosporină, plasmafereza, imunoglobuline intravenoase). Deși cunoașterea patogenezei miastenia gravis, cu siguranță ajută la explicarea efectele pozitive ale acestor tratamente, din păcate, nu a efectuat studii mari, dublu-orb, controlate, rezultatele care ar ajuta pentru a determina care tratament este cel mai potrivit într-un anumit pacient la un moment dat. Ca urmare, diferiți specialiști recomandă regimuri inegale de tratament pentru miastenia gravis.

Anticolesterazice medicamente pot creste rezistenta musculara, prelungirea timpului de înjumătățire a AChRs în joncțiunea neuromusculară, ceea ce crește probabilitatea ca un neurotransmițător capabil sa depaseasca cleft sinaptice îmbunătățită și să se angajeze cu AChRs asupra membranei musculare, ale căror numere sunt reduse. Dintre inhibitorii acetilcolinesterazei, cea mai utilizată este piridostigmina. Tratamentul începe, de obicei, cu o doză de 60 mg, care este prescrisă până la 4-6 ori pe zi. Disponibil sub formă de dozare piridostigmina de eliberare susținută, conținând 180 mg de medicament și este de obicei prescris la culcare - pentru a menține puterea musculare în dimineața devreme și permite pacientului să înghită doza de dimineață. Doza efect farmacologic de 60 mg începe în 30-60 minute și atinge un vârf în 2-3 ore și apoi atenuat timp de 2-3 ore. Sensibilitatea mușchilor la medicament este variabilă, în acest sens, pentru a spori puterea și frecvența de administrare a dozei de medicament lor este necesar să se mărească. Totuși, necesitatea de a lua medicamentul într-o doză care depășește 120 mg, mai des decât la fiecare 3 ore, apare rar. Este important de remarcat faptul că puterea poate fi crescută, în timp ce în altele cu creșterea dozelor de inhibitori ai acetilcolinesterazei, în unele mușchi - să scadă. În timpul tratamentului, de îngrijire trebuie să fie luate pentru a îmbunătăți funcția de anumite grupe de mușchi nu sunt însoțite de o deteriorare a funcției respiratorii, care ar trebui să fie atent controlate. Acetilcolinesterază Efectele inhibitorii secundare includ diaree, spasme dureroase, secreție bronșică crescută, dintre care majoritatea sunt ușor de corectat. Deoarece inhibitorii acetilcolinesterazei furnizează numai ameliorarea simptomatică, acestea sunt adesea combinate cu terapia immunosupressivnoi care afectează cursul bolii.

Corticosteroizii au, fără îndoială, un efect pozitiv asupra miasteniei gravis, dar experții nu sunt de acord cu privire la schema optimă de utilizare a acestora. Efectul terapeutic al corticosteroizilor este probabil legat de efectul lor asupra proceselor imune, dar mecanismele specifice ale acțiunii lor în miastenie nu sunt clare. Ca și în cazul altor boli autoimune, începând cu tratamentul cu doze mari de corticosteroizi, se poate obține un efect mai rapid decât prescrierea unor doze mai mici. Efectele secundare sunt factorul principal care limitează durata tratamentului cu corticosteroizi. Aceste reacții adverse includ diabet zaharat, ulcer gastric, hipertensiune arterială, creștere în greutate, retenție de lichide, necroză aseptică a oaselor, osteoporoză, cataractă. Temerile provoacă, de asemenea, posibilitatea unor infecții recurente, care apar adesea atunci când se utilizează un regim de tratament. Dacă un pacient aflat deja înaintea tratamentului dezvăluie una dintre aceste stări (de exemplu, diabetul zaharat, boala ulcerului peptic), corticosteroizii sunt contraindicați.

Utilizarea de corticosteroizi la sugari este asociat cu un anumit risc datorită dozelor mari pot declanșa creșterea rapidă a slăbiciune, în special a mușchilor respiratori. În funcție de doza și modul de administrare a medicamentului, această complicație poate apărea 4-7 zile după începerea tratamentului. Prin urmare, doze mari de corticosteroizi pot fi prescrise numai atunci când posibilitatea monitorizării atente a stării pacientului. În slăbiciune severă a orofaringian sau a mușchilor respiratori, de obicei, de spitalizare pentru a se asigura un control al stării neurologice, funcția respiratorie, și răspunsul la tratament. În miastenia generalizată severă gravis la pacienții cu tulburări de înghițire și de ușoară până la moderată insuficiență respiratorie, în absența unor contraindicații, puteți recurge la metilprednisolon cu doze mari intravenos (1000 mg / zi, timp de 5 zile) cu monitorizarea atentă a glicemiei, a tensiunii arteriale, funcția respiratorie. În același timp, trebuie prescrise preparatele de calciu și antagoniștii receptorilor de H2. Odată cu deteriorarea funcției respiratorii a pacientului trebuie transferat la unitatea de terapie intensivă și să utilizeze alte metode de imunoterapie, cum ar fi plasmafereza și / în administrarea de imunoglobuline. Cu simptome descrescătoare, pacientul este transferat la prednisolon, administrat oral, în fiecare zi. În unele centre, metilprednisolona este administrată cu succes iv într-un mod ușor diferit.

Cu slăbiciune ușoară, pacienții pot fi tratați pe bază de ambulatoriu, inițial prednisolonul fiind prescris la o doză de 60 mg pe zi și după câteva săptămâni trece treptat la administrarea medicamentului în fiecare zi. Ulterior, doza de prednisolon este redusă cu 10 mg pe lună la doza minimă care menține efectul clinic. De obicei, doza de întreținere este de 15-20 mg în fiecare zi. Cu toate acestea, chiar și în cazul administrării unei doze de 60 mg pe zi la unii pacienți, crește brusc în slăbiciune. În acest sens, unii specialiști încep tratamentul cu o doză de 20 mg pe zi și apoi crește doza săptămânală cu 10 mg pentru a obține o doză de 60 mg pe zi. După aceea, trece treptat la luarea medicamentului în fiecare zi. Încetând creșterea dozei de corticosteroid, puteți evita deteriorarea bruscă a funcției respiratorii, dar utilizând această schemă, efectul terapeutic se dezvoltă mai lent, iar probabilitatea apariției altor reacții adverse nu scade. Nevoia de reducere treptată a dozei de corticosteroid este dictată de dorința de a echilibra ameliorarea clinică sub formă de creștere a forței musculare, cu un risc tot mai mare de efecte secundare. Cu toate acestea, cu o scădere prea rapidă a dozei de corticosteroizi, simptomele miasteniei gravis pot crește.

Azatioprina la o doză de 2-3 mg / kg și zi are un efect pozitiv într-o parte semnificativă (70-90%) dintre pacienții cu miastenia gravis. Studiile clinice au arătat că eficacitatea monoterapiei cu prednisolon sau azatioprină, precum și combinația acestora, nu este semnificativ diferită. Cu toate acestea, în cazuri severe cu rezistență la prednisolon, efectul poate aduce o combinație de prednisolon și azatioprină. Deficiențele azatioprinei includ dezvoltarea lentă a efectului clinic (se produce numai după 3-6 luni). Tratamentul cu azatioprină începe, de obicei, cu o doză de 50 mg pe zi, apoi se mărește cu 50 mg la fiecare 3 zile pentru a obține o doză zilnică de 150-200 mg. O atenție deosebită trebuie acordată posibilității apariției complicațiilor hematologice și a leziunilor hepatice. Efectul iritant asupra tractului gastrointestinal poate fi slăbit dacă luați azatioprină fracționată după mese. Posibilitatea unui efect mutagenic exclude utilizarea azatioprinei la femeile fertile. Utilizarea azatioprinei limitează și costul relativ ridicat.

Conform unor date, ciclosporina determină o îmbunătățire semnificativă la pacienții cu miastenia gravis, care nu au fost tratați anterior cu agenți imunosupresori. Tratamentul cu ciclosporină începe cu o doză de 5 mg / kg și zi, care este prescris în 2 doze divizate, la intervale de 12 ore, sub controlul nivelurilor serice ale medicamentului. Utilizarea ciclosporinei limitează costul ridicat și posibilele efecte secundare, inclusiv efectele toxice asupra rinichilor și ficatului, hipertensiunii arteriale, care totuși pot fi corectate prin scăderea dozei de medicament. Cu toate acestea, din cauza costului ridicat și a riscului de reacții adverse, majoritatea medicilor nu consideră ciclosporina drogul de alegere pentru miastenia gravis.

Plasmafereza este prezentat în principal de brusca acumularea simptomelor de miastenia gravis, dacă este necesar, creșterea rezistenței musculare în curs de pregătire pentru o intervenție chirurgicală, dezvoltarea efectelor secundare ale corticosteroizilor, precum și lipsa de eficiență a altor tratamente. Plasmafereza provoacă o îmbunătățire care poate dura doar câteva zile, dar uneori durează multe săptămâni. Cel mai adesea, 6 sesiuni sunt efectuate cu înlocuirea a 2 litri timp de 9 zile. După această procedură, 30 mg de prednisolon și 100 mg de ciclofosfamidă sunt prescrise zilnic pentru a evita o creștere ricocheică a simptomelor. După finalizarea circuitului plasmafereza primirea schimbare prednisolon - pacientul prin doza alternează zi de 50 mg și 10 mg de medicament, ciclofosfamidă administrată timp de 1 lună și apoi răsturnat. Combinația de plasmefereză cu cei doi agenți imunosupresori indicată face posibilă prelungirea efectului limitat de timp de câteva luni. Ca urmare, la mulți pacienți care sunt tratați în conformitate cu această schemă, necesitatea repetării plasmeferezei apare nu mai devreme de 1 an. Reacțiile adverse cu acest regim sunt de obicei minime. Utilizarea plasmaferezei limitează în principal costul ridicat și posibilele complicații, cum ar fi durerea și infecțiile asociate cu impunerea unui șunt pentru a asigura accesul la patul vascular.

Atunci când miastenia gravis este utilizată cu succes și imunoglobulină intravenoasă. În medie, efectul de imunoglobulină apare la câteva zile mai târziu și persistă timp de câteva săptămâni, dar răspunsul la diferiți pacienți este foarte variabilă. Dacă există contraindicații pentru utilizarea de corticosteroizi si plasmafereza, in / imunoglobulinei poate fi o metodă de alegere. Imunoglobulina Miastenia este administrat în aceeași doză ca și în alte boli neuromusculare, respectiv 2 g / kg. Se administrează iv în mai multe doze timp de 2-5 zile. Pentru a menține efectul recurs la „puls terapie“, cu administrarea intravenoasă a 600 mg / kg de imunoglobulină 1 dată pe lună. Deși mecanismul de acțiune al imunoglobulinei în miastenie nu se cunoaște exact, aparent, este la fel ca și în alte boli: datorită prezenței anticorpilor anti-idiotip care blochează-Fc component imunoglobulină anticorp previne depunerea de complement, dezvoltarea producției de răspuns și citokine imune. Efectele secundare ale imunoglobulinei - frisoane, dureri de cap, febră - sunt descrise mai devreme. Principalul factor care limitează utilizarea imunoglobulinei IV este costul ridicat. Într-un studiu recent, 87 pacienți cu simptome miastenie agravare au fost randomizați în două grupuri tratate respectiv cu trei sesiuni de plasmafereză sau / imunoglobulinei (400 mg / kg) timp de 3-5 zile. Efectul a fost observat în aplicarea ambelor metode, dar cu utilizarea imunoglobulinei, efectele secundare au fost observate mai rar. Proba a fost destul de mic în acest studiu, în legătură cu nevoia de mai mult pe scară largă, bine organizate, studii controlate pentru a compara eficacitatea plasmafereza și / în imunoglobulină și pentru a determina schema optima de aplicare a acestora.

Timectomia, fără îndoială, are, de asemenea, un efect pozitiv asupra miasteniei gravis. Efectul său continuă să crească chiar și după 7-10 ani după intervenția chirurgicală, cu o rată de remisiune de aproximativ 50%. Îmbunătățirea este observată atât la bărbați, cât și la femei și este prelungită. La femeile cu debut precoce al bolii, hiperplazia glandei timus, un titru ridicat de anticorpi la AChR, efectul se manifestă mai devreme, dar nu este întotdeauna mai semnificativ. La pacienții cu vârsta peste 60 de ani, țesutul funcțional al timusului este foarte limitat în dimensiune, prin urmare eficacitatea timmectomiei poate fi mai mică. Pregătirea optimă pentru operarea pacienților cu slăbiciune severă poate necesita plasmeferheză preliminară sau numirea terapiei imunosupresoare. În mâinile unui chirurg experimentat, accesul transtoracic transcutanat creează cele mai bune condiții pentru îndepărtarea maximă a țesutului timus. Tratamentul postoperator, efectuat în unitatea de terapie intensivă de către specialiști cu experiență, oferă un bun rezultat final. Prezența timomului în mediastinul anterior, detectată în tomografia computerizată, necesită intervenție chirurgicală. În perioada postoperatorie, sensibilitatea pacienților la inhibitorii acetilcolinesterazei crește brusc, prin urmare este necesară prudență atunci când se utilizează aceste medicamente în primele 24-36 de ore după operație.

Dezvoltarea crizei miastenice cu încălcarea respirației și înghițire necesită spitalizare de urgență. O scădere a capacității vitale a plămânilor sub 2 litri este o indicație pentru transferul la o unitate de terapie intensivă cu experiență în tratamentul insuficienței respiratorii. Cu o deteriorare suplimentară a funcției de respirație și o scădere a capacității vitale a plămânilor sub 1 L sau 25% din valoarea corectă, se indică intubarea și ventilația artificială. O atenție deosebită ar trebui acordată și echilibrului apă-electrolitic și posibilei dezvoltări a infecției. În unitatea de terapie intensivă, în absența infecției, se demonstrează utilizarea plasmeferezei pentru accelerarea recuperării. În prezența infecției, este de preferat utilizarea imunoglobulinei iv în combinație cu terapia antibiotică adecvată. Deși terapia imunosupresoare poate fi, de asemenea, eficientă, factorul mai important care determină rezultatul unei crize este, aparent, o susținere adecvată și, mai presus de toate, terapia respiratorie efectuată de specialiști cu experiență. În prezent, prognosticul pentru pacienții cu miastenia gravis sa îmbunătățit dramatic, iar mai mult de 90% dintre aceștia sunt capabili să revină la o viață deplină.

[1], [2], [3], [4], [5]