Nervul oculomotor

Nervul oculomotor (n. oculomotorius) este mixt, are fibre nervoase motorii și autonome, care sunt procese ale celulelor nucleilor corespunzători situați în tegmentumul mezencefalului. Nervul oculomotor conține, de asemenea, fibre proprioceptive sensibile din acei mușchi ai globului ocular pe care îi inervează acest nerv. Nervul oculomotor este separat prin 10-15 rădăcini de suprafața medială a pedunculului cerebral (în fosa interpedunculară) la marginea anterioară a podului. Apoi, nervul trece în peretele lateral al sinusului cavernos și pătrunde în orbită prin fisura orbitală superioară. În orbită sau înainte de a intra în ea, nervul oculomotor se împarte în ramuri superioare și inferioare.

Ramura superioară (d. superioară) a nervului oculomotor se întinde de-a lungul nervului optic, inervând mușchiul care ridică pleoapa superioară și mușchiul rectus superior al ochiului.

Ramura inferioară (dreapta inferioară) este mai mare și se află, de asemenea, laterală cu nervul optic. Inervează mușchii rectus inferior și medial ai ochiului, precum și mușchiul oblic inferior. Fibrele autonome se extind din ramura inferioară a nervului oculomotor sub forma rădăcinii oculomotorii (parasimpatice) [radix oculomotoria (parasympathica)]. Această rădăcini conține fibre preganglionare care ajung la ganglionul ciliar. Ganglionul ciliar are un diametru de aproximativ 2 mm și este situat pe suprafața laterală a nervului optic. Procesele celulelor acestui ganglion (fibre postganglionare) ajung la mușchiul ciliar al ochiului și la mușchiul care contractă pupila.

Complexul nuclear al nervului oculomotor

Complexul nuclear al celei de-a treia perechi de nervi cranieni (oculomotor) este situat în mezencefal la nivelul coliculului superior, ventral față de apeductul silvian. Este format din următorii nuclei perechi și neperechi.

1. Nucleul levator este o structură mesencefalică caudală nepereche care inervează ambii levatori. Leziunile limitate la această regiune provoacă ptoză bilaterală.
2. Nucleul mușchiului rectus superior este pereche și inervează mușchiul rectus superior contralateral. Leziunile nucleului celei de-a treia perechi de nervi cranieni nu afectează ipsilateralul, dar afectează mușchiul rectus superior contralateral.
3. Nucleii mușchilor rect medial, rect inferior și oblic inferior sunt perechi și inervează mușchii ipsilaterali corespunzători. Leziunile limitate la complexul nuclear sunt relativ rare. Leziunile mai frecvente sunt asociate cu tulburări vasculare, tumori primare și metastaze. Afectarea nucleului pereche al mușchiului rect medial provoacă oftalmoplegie internucleară bilaterală cu strabism, caracterizată prin exotropie, convergență afectată și adducție. Leziunile întregului nucleu sunt adesea asociate cu leziuni ale nucleului adiacent și caudal al celei de-a patra perechi de nervi cranieni.

Fasciculul nervos oculomotor

Fasciculul este format din fibre eferente care provin din nucleul celui de-al treilea nerv cranian prin nucleul roșu și partea medială a pedunculului cerebral. Apoi ies din mezencefal și călătoresc în spațiul interpeduncular. Cauzele leziunilor nucleare și ale fasciculului sunt similare, cu excepția faptului că fasciculul se poate demielina.

1. Sindromul Benedikt, cauzat de afectarea fasciculului transvers cerebral, este caracterizat prin afectarea nervului cranian trei ipsilateral și simptome extrapiramidale contralaterale, cum ar fi hemitremorul.
2. Sindromul Weber, cauzat de deteriorarea fasciculului care trece prin pedunculul cerebral, este caracterizat prin afectarea celei de-a treia perechi de nervi cranieni ipsilaterali și hemipareză contralaterală.
3. Sindromul Nothnagel cu leziuni ale fasciculului cerebelos și ale pedunculului cerebelos superior este caracterizat prin afectarea celei de-a treia perechi ipsilaterale de nervi cranieni și ataxie cerebeloasă. Principalele cauze sunt tulburările vasculare și tumorile.
4. Sindromul Claude este o combinație a sindroamelor Benedikt și Nothnagel.

Partea bazilară a nervului oculomotor

Porțiunea bazilară începe cu o serie de „rădăcini” care pleacă din mezencefal pe suprafața medială a pedunculului cerebral, înainte de a se alătura trunchiului principal. Nervul se întinde apoi lateral între artera cerebrală posterioară și artera cerebeloasă superioară și paralel cu artera comunicantă posterioară. Deoarece nervul nu este însoțit de alți nervi cranieni pe măsură ce trece prin baza craniului în spațiul subarahnoidian, leziunile izolate ale celei de-a treia perechi de nervi cranieni sunt de obicei bazilare. Există 2 cauze principale:

1. Un anevrism al arterei comunicante posterioare înainte de joncțiunea acesteia cu artera carotidă internă se prezintă de obicei ca o leziune acută, dureroasă a celei de-a treia perechi de nervi cranieni, cu reacții pupilare.
2. Traumatismul cranian complicat cu hematom extradural sau subdural poate duce la hernierea inferioară a lobului temporal prin tentoriul cerebelos. Compresia celei de-a treia perechi de nervi cranieni, care trece peste marginea tentoriului, provoacă inițial mioză iritativă, urmată de midriază și leziuni complete ale celei de-a treia perechi de nervi cranieni.

Partea intracavernoasă a nervului oculomotor

Nervul oculomotor pătrunde în sinusul cavernos prin penetrarea durei mater lateral de procesul clinoid posterior. În sinusul cavernos, nervul oculomotor se desfășoară în peretele lateral deasupra nervului cranian IV. În partea anterioară a sinusului cavernos, nervul se divide în ramuri superioare și inferioare, care pătrund în orbita prin fisura orbitală superioară din cercul lui Zinn. Principalele cauze ale leziunii părții intracavernoase a nervului cranian III pot fi:

1. Diabetul, care poate provoca leziuni vasculare (caz în care pupila este de obicei intactă).
2. Apoplexia hipofiză (infarct hemoragic), care poate provoca leziuni ale celei de-a treia perechi de nervi cranieni (de exemplu, după naștere), dacă glanda pituitară se umflă lateral și este presată pe sinusul cavernos.
3. Patologia intracavernoasă, cum ar fi anevrismul, meningiomul, fistula carotido-cavernoasă și inflamația granulomatoasă (sindromul Tolosa-Hunt), poate fi cauza leziunilor nervului cranian III. Datorită proximității sale față de alți nervi cranieni, leziunile intracavernoase ale nervului cranian III sunt de obicei asociate cu leziuni ale nervilor cranieni IV și VI, precum și ale primei ramuri a nervului trigemen.

Partea intraorbitală a nervului oculomotor

1. Ramura superioară inervează mușchii levator și rectus superior.
2. Ramura inferioară inervează mușchii rectus medial, rectus inferior și oblic inferior. Ramura către mușchiul oblic inferior conține, de asemenea, fibre parasimpatice preganglionare din nucleul Edinger-Westphal care inervează sfincterul pupilelor și mușchiul ciliar. Leziunile ramurii inferioare sunt caracterizate prin adducție limitată și depresie a ochiului și o pupilă dilatată. Leziunile ambelor ramuri (superioară și inferioară) sunt de obicei traumatice sau vasculare.

Fibrele pupilomotorii ale nervului oculomotor

Între trunchiul cerebral și sinusul cavernos, fibrele parasimpatice pupilomotorii sunt situate superficial în partea superomedială a nervului cranian III. Acestea sunt vascularizate de vasele de sânge piale, în timp ce trunchiul principal al nervului cranian III este vascularizat de vasa nervorum. Anomaliile pupilare sunt semne foarte importante, ajutând adesea la diferențierea leziunilor „chirurgicale” de cele „terapeutice”. Anomaliile pupilare, ca și alte manifestări ale leziunilor nervului cranian III, sunt complete sau parțiale, iar regresia lor poate prezenta unele particularități. Astfel, midriază moderată și areactivitate pot fi semnificative clinic.

1. Leziunile „chirurgicale” (anevrisme, traumatisme și înclinarea în formă de croșeu) provoacă anomalii pupilare prin comprimarea vaselor piale și a fibrelor pupilare superficiale.
2. Leziunile „terapeutice” (hipertensiune arterială și diabet) cruță de obicei pupila. Acest lucru se explică prin faptul că microangiopatia în aceste cazuri, afectând vasa nervorum și provocând ischemie a trunchiului nervos principal, cruță fibrele pupilare superficiale.

Aceste principii nu sunt însă infailibile; anomalii pupilare pot apărea în cazul unor leziuni ale celei de-a treia perechi de nervi cranieni legate de diabet, în timp ce integritatea pupilei nu permite întotdeauna excluderea anevrismului sau a altor leziuni de compresie. Uneori, anomaliile pupilare pot fi doar un semn al unei leziuni a celei de-a treia perechi de nervi cranieni (meningită bazală, hernierea croșetului).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]