Examen oftalmologic: teste de bază

Un examen oftalmologic complet este o evaluare secvențială a funcției vizuale și a anatomiei oculare, începând cu un chestionar și teste de bază și terminând cu metode instrumentale. Scopul examinării este dublu: identificarea deficiențelor de vedere în stadii incipiente și determinarea țesuturilor afectate - corneea, cristalinul, corpul vitros, retina, nervul optic sau căile oculomotorii. Ghidurile actuale subliniază faptul că o combinație de teste funcționale și examinare cu amplificare asigură cea mai bună precizie diagnostică. [1]

Medicul compară întotdeauna plângerile cu fragmente de constatări obiective. De exemplu, o scădere lentă a vederii centrale este cel mai adesea asociată cu boala maculară, în timp ce pierderea unor părți ale câmpului vizual este asociată cu deteriorarea nervului optic sau a căilor vizuale. Mai mult, nu numai cifrele acuității vizuale sunt importante, ci și calitatea vederii: sensibilitatea la contrast, discriminarea culorilor, fotofobia și vederea nocturnă. Aceste elemente formează o ipoteză clinică și determină ce teste suplimentare trebuie solicitate. [2]

Standardele subliniază necesitatea unei examinări secvențiale: mai întâi, testarea acuității vizuale și a câmpului vizual, apoi examinarea segmentului anterior cu o lampă cu fantă, măsurarea presiunii intraoculare și, în final, examinarea fundului de ochi printr-o fantă pupilară largă. Această examinare secvențială reduce riscul de a trece cu vederea condițiile periculoase și ajută la utilizarea economică a tehnicilor imagistice mai costisitoare. [3]

În ultimii ani, rolul telemedicinei și al algoritmilor automatizați pentru analiza imaginilor fundului de ochi în scopuri de screening, în special pentru diabet, a crescut. Cu toate acestea, un examen oftalmologic de bază rămâne piatra de temelie: acesta determină ce tehnologii digitale sunt cu adevărat potrivite pentru cine și cine necesită îngrijiri urgente în persoană. [4]

Pregătire, siguranță și dilatarea pupilelor

Înainte de examinare, se clarifică medicația pacientului, bolile concomitente și o posibilă sarcină. Acest lucru este important pentru a decide dacă și ce picături pentru dilatarea pupilelor să se utilizeze. Dilatarea pupilelor crește valoarea diagnostică a examinării fundului de ochi, dar la unii pacienți poate provoca vedere încețoșată temporară și fotofobie, aspecte discutate în prealabil. [5]

Principala precauție este riscul de închidere acută a unghiului la pacienții cu unghiuri înguste. Deși acest risc este mic, clinicianul evaluează adâncimea camerei anterioare și configurația unghiului și, în caz de îndoială, evită combinațiile midriatice puternice și ia în considerare alternative. Dacă se suspectează o plagă oculară deschisă, o arsură chimică sau o presiune crescută, dilatarea este amânată până când starea se stabilizează. [6]

Orice contact cu corneea necesită sterilitate și anestezice cu acțiune scurtă, care se utilizează doar în cabinet. Pacientul este instruit că autoadministrarea repetată a anestezicelor este inacceptabilă din cauza riscului de keratită toxică. Fluoresceina se utilizează pentru colorarea defectelor de suprafață, respectând contraindicațiile și tehnica. [7]

În situații de urgență (arsuri chimice, suspiciuni de leziuni penetrante, pierderea bruscă a vederii), procedura este diferită: irigare imediată pentru arsuri, manipulare minimă pentru suspiciunea de ruptură a globului ocular și trimitere urgentă la medic. Siguranța în astfel de scenarii este mai importantă decât o examinare completă de rutină. [8]

Teste funcționale de bază: acuitate, culoare, câmp vizual, pupile, mișcări oculare

Acuitatea vizuală se măsoară monocular, cu și fără corecție. În practica clinică, este convenabil să se utilizeze valori zecimale și scala logMAR, care se compară ușor. Un simplu test cu orificiu de pin permite suspectarea rapidă a unei cauze predominant optice a pierderii vederii dacă rezultatele se îmbunătățesc semnificativ. [9]

Câmpurile vizuale sunt evaluate preliminar folosind metoda confruntării, dar acest screening are o sensibilitate limitată. Dacă se suspectează deficite neurologice, defecte de glaucom sau afecțiuni maculare, este indicată perimetria automată, cu analiza indicilor de fiabilitate - pierderi de fixare, omisiuni false și rezultate fals pozitive. Ratele de răspuns fals și pierdere de fixare sub o treime, precum și pierderile de fixare sub o cincime, sunt considerate acceptabile. [10]

Testarea reflexului pupilar relevă anomalii ale căilor aferente. Absența unui răspuns direct sau consensual, precum și un defect pupilar aferent relativ, indică leziuni ale nervului retinian sau optic și necesită o examinare detaliată a fundului de ochi și imagistici suplimentare, după caz. [11]

Evaluarea mișcărilor oculare și a alinierii binoculare include teste de acoperire și acoperire alternantă, teste de versiune și teste de ducție, care ajută la diferențierea strabismului concomitent de tulburările paretice. Aceste teste simple sunt esențiale pentru interpretarea acuzelor de vedere dublă și dureri de cap.

Tabelul 1. Conversia acuității vizuale: scală zecimală și logMAR

Zecimal	logMAR	Zecimal	logMAR
1.0	0,0	0,32	0,5
0,8	0,1	0,25	0,6
0,63	0,2	0,2	0,7
0,5	0,3	0,16	0,8
0,4	0,4	0,1	1.0
Sursă: Raport clinic privind evaluarea acuității vizuale. [12]

Examinarea segmentului anterior: lampă cu fantă, pete, teste de film lacrimal

O lampă cu fantă permite o evaluare stratificată a pleoapelor, conjunctivei, corneei, camerei anterioare, irisului și cristalinului. Iluminarea focală permite detectarea inflamației, infiltratelor, opacităților cristalinului și semnelor de traumă. Secvențierea și mărirea corecte îmbunătățesc reproductibilitatea examinării și reduc riscul de a omite semne subtile. [13]

Fluoresceina relevă defecte epiteliale corneene și fisuri corneo-sclerale. Un test Seidel pozitiv (diluarea colorantului printr-un curent de umoare apoasă din camera anterioară) indică perforație și necesită tratament urgent. Dacă se suspectează o leziune penetrantă, testul nu se efectuează pentru a evita deteriorarea ulterioară.

Pentru plângerile de uscăciune, arsură și oboseală vizuală, se utilizează o serie de teste: ruperea filmului lacrimal, testul Schirmer, măsurarea osmolarității și evaluarea marginilor pleoapelor și a glandelor meibomiene. Consensul actual descrie natura multifactorială a bolilor suprafeței oculare și recomandă combinarea testelor pentru o sensibilitate îmbunătățită. [15]

Examinarea este completată de o evaluare a adâncimii și unghiului camerei anterioare, în special înainte de dilatarea pupilei. Un unghi îngust crește riscul de creștere acută a presiunii după midriază, așadar dilatarea poate fi omisă sau efectuată sub supraveghere. Decizia este întotdeauna individualizată și se bazează pe tabloul clinic. [16]

Tabelul 2. Rezultate obținute prin colorare cu fluoresceină

Găsi	Ce înseamnă?	Acțiuni
Colorarea petelor corneene	Uscăciune, proces epitelial toxic	Tratamentul bolilor de suprafață, igiena pleoapelor
Dendrită pe cornee	Keratită herpetică	Terapie antivirală, excluzând steroizii
Testul Seidel pozitiv	Scurgere de umiditate în camera anterioară	Trimitere urgentă, pansament protector
Colorare marginală	Disfuncția glandelor meibomiene	Comprese calde, igienă, medicamente dacă este necesar
Sursă: recenzii clinice și materiale educaționale. [17]

Presiunea intraoculară: cum se măsoară și cum se interpretează

Tonometria cu aplanație Goldmann este considerată standardul de aur pentru măsurare datorită preciziei și reproductibilității sale ridicate. Dezavantajele sale includ necesitatea unei lămpi cu fantă, a anestezicului local și a fluoresceinei. Tonometrii fără contact și cu rebound sunt, de asemenea, utilizați în practica de rutină; sunt convenabile pentru screening și monitorizare la domiciliu, dar produc adesea discrepanțe la presiuni mari și necesită comparare cu metodele de aplanație. [18]

Grosimea corneei influențează măsurarea: corneele subțiri duc la subestimarea presiunii, în timp ce corneele groase duc la supraestimare. Ghidurile recomandă luarea în considerare a grosimii corneei ca factor de risc și ca corecție de interpretare, dar avertizează că formulele universale de „corecție a grosimii” nu au fost validate și ar trebui evitate. Deciziile privind examinarea și tratamentul se bazează pe o combinație de date. [19]

Dacă aplanația este imposibilă, sunt adecvate alternative validate, inclusiv dispozitive digitale moderne de aplanație sau tonometre de rebound. Atunci când se compară diferite metode, este important să se evalueze concordanța, nu doar diferențele medii. În situații controversate, se utilizează ca ghid caracteristicile clinice, măsurătorile repetate și markerii structurali și funcționali ai riscului de glaucom. [20]

În practica de urgență, nu doar valorile tensiunii arteriale, ci și simptomele și constatările sunt folosite ca ghid. Durerea severă, greața, înțepenirea ochilor și un unghi moderat până la îngust al camerei anterioare sunt toate motive pentru acțiune imediată și trimitere la medic, chiar dacă măsurarea este dificilă. În cazurile dubioase, este preferabilă escaladarea mai devreme. [21]

Tabelul 3. Metode de tonometrie: avantaje și dezavantaje

Metodă	Principiu	Avantaje	Restricții
Aplanația lui Goldman	Aplatizarea zonei corneene standard	Precizie ridicată, standard de comparație	Necesită anestezie, contact și depinde de grosimea corneei
Fără contact	Impuls de aer	Rapid, fără contact	Supraestimare la presiune ridicată, precizie mai mică
Tonometrie de rebound	Decelerarea sondei la impactul cu corneea	Portabilitate, fără anestezie, monitorizare la domiciliu	Distorsiuni sistematice, influența biomecanicii corneene
Surse: studii comparative și analize. [22]

Examinarea fundului de ochi: oftalmoscopie, fotografii și ce trebuie să căutați

Examinarea fundului de ochi printr-o pupilă dilatată rămâne principala metodă de detectare a patologiei retinei și a discului optic. Se evaluează macula, vasele de sânge și periferia, împreună cu prezența hemoragiilor, edemelor și dezlipirii, precum și raportul dintre excavație și diametrul discului și starea zonulei neuroretiniene. Dacă este necesar, examinarea este suplimentată cu fotografie pentru documentare și comparație dinamică. [23]

În medii opace, ecografia în mod B este utilă pentru diagnosticarea dezlipirii de retină, a hemoftalmiei sau a corpurilor străine. Acest lucru este util în special în traumatisme și în evaluarea preoperatorie. Alegerea tehnicii depinde de obiectivul clinic și de siguranță. [24]

Testele de monitorizare la domiciliu, cum ar fi grila Amsler, sunt uneori folosite pentru afecțiunile maculare, dar sensibilitatea lor este limitată. Distorsiunile liniilor noi sau în creștere sau apariția unei „pete” în centrul vederii necesită o examinare personală și imagistică instrumentală. [25]

În cazurile de pierdere bruscă și nedureroasă a vederii, trebuie luate în considerare evenimentele vasculare. Ocluzia arterei retiniene centrale este considerată echivalentă cu un accident vascular cerebral și necesită tratament imediat conform protocoalelor pentru accidentele vasculare cerebrale acute. Este important să nu se piardă timpul cu teste inutile. [26]

Perimetrie: Când, care și cum se citește protocolul

Perimetria automată standard este necesară pentru a confirma pierderea câmpului vizual și a monitoriza glaucomul și procesele neurologice. Alegerea grilei depinde de sarcină: grilele cu un pas de 24 de grade cu amplificare centrală și o grilă de 10 grade pentru defectele maculare se completează reciproc, în timp ce protocoalele scurtate cu amplificare centrală reduc timpul fără a pierde semnificativ informații. [27]

Fiabilitatea testului este o componentă separată a interpretării. Medicul evaluează pierderile de fixare, omisiunile false și rezultatele fals pozitive, precum și corespondența omisiunilor cu anatomia. Rezultatele discutabile se repetă, deoarece efectele de învățare și oboseala influențează semnificativ rezultatul. [28]

Modificările glaucomului încep de obicei paracentral și în fasciculele arcuate, ceea ce se reflectă în harta deviației. Deficitele neurologice, în schimb, respectă meridianul vertical. O diferențiere corectă ajută la prescrierea unei imagistici cerebrale adecvate sau la restrângerea căutării în interiorul ochiului. [29]

Perimetria este un test psihofizic, iar obiectivitatea sa este relativă. Prin urmare, este întotdeauna comparată cu datele structurale de pe discul optic și straturile fibrelor nervoase retiniene pentru a crește fiabilitatea concluziilor. [30]

Tabelul 4. Selectarea unei grile perimetrice

Sarcină	Protocol preferat	Comentarii privind fiabilitatea
Screening pentru glaucom	Grilă de 24 de grade cu ranforsare centrală	Mai rapid decât standardul, precizie acceptabilă
Confirmarea defectelor maculare	Grilă de zece grade	Detalii ridicate ale câmpului central
Deficite neurologice	Grilă de treizeci de grade	Vă permite să detectați defecte omonime
Surse: recenzii și ghiduri despre perimetrie. [31]

Vizualizare modernă

Tomografia cu coerență optică oferă imagini transversale rapide ale retinei, discului optic și segmentului anterior. În glaucom, măsoară grosimea stratului de fibre nervoase și a complexului ganglionar, iar în patologia maculară, identifică edemul, membranele și defectele fotoreceptorilor. În majoritatea cazurilor, este metoda de primă alegere pentru clarificarea constatărilor în timpul oftalmoscopiei și perimetriei. [32]

Angiografia cu tomografie cu coerență optică vizualizează rețeaua microvasculară fără coloranți. Ajută la clarificarea complexelor neovasculare în degenerescența maculară legată de vârstă și a modificărilor microvasculare în retinopatia diabetică și completează angiografia tradițională cu fluoresceină. Această metodă are limitări și necesită evaluare clinică. [33]

Modificările cu câmp larg permit captarea unei zone mai mari a retinei într-o singură imagine și sunt utile pentru retinopatia diabetică, uveita și tumorile. În cazurile complexe, o combinație de imagistică și testare funcțională formează diagnosticul final și planul de monitorizare. [34]

Ecografia oculară oferă informații suplimentare în medii noroase. Este indispensabilă pentru excluderea dezlipirii de retină, a neoplasmelor și a corpurilor străine atunci când examinarea fundului de ochi este imposibilă. [35]

Tabelul 5. Când sunt mai utile unele metode de vizualizare?

Sarcină clinică	Metodă	Ce oferă?
Afecțiuni maculare	Tomografie cu coerență optică	Edem, membrane, defecte ale fotoreceptorilor
Suspiciunea de neovascularizare	Angiografie cu tomografie cu coerență optică	Zone avasculare, complexe neovasculare
Turbiditatea mediului	Ecografie în mod B	Dezlipire de retină, hemoftalmie, corpi străini
Surse: recenzii moderne. [36]

Screening și monitorizare: diabet, glaucom, copii

În diabetul zaharat, prima examinare extinsă a fundului de ochi este recomandată la scurt timp după diagnosticarea diabetului zaharat de tip 2 și în primii câțiva ani pentru diabetul zaharat de tip 1. Dacă retinopatia nu este prezentă și glicemia este controlată, intervalul poate fi de unu sau doi ani; dacă apar modificări, examinările se efectuează mai frecvent. Fotoscreening-ul și algoritmii autonomi sunt din ce în ce mai utilizați, dar aceștia completează, nu înlocuiesc, examinările în persoană. [37]

În spectrul glaucomului, examinarea include măsurarea presiunii intraoculare, evaluarea unghiului, examinarea discului optic, tomografia cu coerență optică a straturilor fibrelor nervoase și perimetria automată. Grosimea corneei este considerată un factor care influențează măsurătorile și riscul, dar nu este supusă „corecției” mecanice folosind formule. Deciziile sunt luate pe baza unei combinații de date structurale și funcționale. [38]

La copii, verificarea reflexului roșu și examinarea segmentului anterior sunt obligatorii la fiecare vizită preventivă timpurie. Norma este un reflex roșu aprins, simetric, fără umbre. Orice asimetrie, reflex alb sau traiectorie deficitară după trei luni justifică o trimitere urgentă la un oftalmolog. [39]

Este important să înțelegem limitele testelor de screening pediatric. La nou-născuți, sensibilitatea reflexului roșu pentru defectele rare poate fi scăzută, dar detectarea precoce a cataractei și a retinoblastomului schimbă soarta copilului, astfel încât testul rămâne standardul. În caz de dubiu, repetați examinarea și dilatați pupila. [40]

Tabelul 6. Intervale recomandate pentru examinări în diabetul zaharat

Situaţie	Când este prima inspecție?	Mai departe
Diabetul de tip 2	Imediat după producție	La fiecare unu sau doi ani în absența retinopatiei, mai des în prezența acesteia
Diabetul de tip 1	În primii ani de la debut	Anual în absența retinopatiei, mai des dacă aceasta este prezentă
Sarcina cu diabet	Înainte de concepție sau în primul trimestru de sarcină	Mai des, conform unui plan individual
Sursă: standarde de îngrijire. [41]

Semne de avertizare care necesită acțiuni urgente

Durerea oculară severă, vederea încețoșată cu halouri, greața și roșeața sugerează o creștere acută a presiunii intraoculare în timpul închiderii unghiului. Aceasta este o urgență care necesită tratament imediat și trimitere la un departament specializat. [42]

Arsurile chimice la ochi reprezintă o urgență absolută. Irigarea continuă cu o soluție neutră trebuie începută imediat, fără întârziere, și abia atunci trebuie clarificat istoricul medical al pacientului și efectuat restul examinării. Timpul înainte de începerea irigării este esențial pentru rezultat. [43]

Pierderea bruscă și nedureroasă a vederii la un ochi este un motiv pentru a suspecta ocluzia vasculară retiniană. Această situație este considerată echivalentă cu un accident vascular cerebral și este trimisă către protocoale adecvate de gestionare a situațiilor de urgență pentru a reduce riscul de complicații sistemice. [44]

Suspiciunea unei leziuni oculare penetrante deschise exclude orice manipulare compresivă. Tonometria și testele care ar putea crește scurgerea camerei anterioare nu se efectuează; se aplică protecție oculară, iar pacientul este trimis imediat la spital.

Tabelul 7. Semnale de alarmă și ce trebuie făcut

Simptom	Grup probabil de motive	Primii pași
Durere severă, roșeață, greață	Creștere bruscă a presiunii la închiderea unghiului	Îngrijire urgentă și trimitere
Contact chimic	Arsură chimică	Irigare imediată, apoi examinare
Pierderea bruscă și nedureroasă a vederii	Ocluzie vasculară	Rutare urgentă conform protocolului de accident vascular cerebral
Traumatisme cu suspiciune de perforație	Leziune deschisă	Pansament protector, refuzul tonometriei, trimitere urgentă
Surse: ghiduri clinice pentru situații de urgență. [46]

Greșeli frecvente și cum să le eviți

O greșeală frecventă este bazarea pe un singur test. Acuitatea vizuală normală nu exclude glaucomul incipient, iar presiunea normală nu exclude glaucomul cu tensiune normală. Comparați întotdeauna structura și funcția și fiți atenți la asimetriile dintre ochi. [47]

O altă greșeală este ignorarea calității datelor. Perimetria cu rate ridicate de fals pozitive ar trebui repetată, iar imaginile din tomografia cu coerență optică cu artefacte ar trebui reluate. Luarea deciziilor bazate pe date discutabile crește riscul unor tactici incorecte. [48]

Evitați „corectarea” mecanică a presiunii pe baza grosimii corneei. În schimb, considerați grosimea ca un factor care influențează măsurătorile și riscul de progresie și luați decizii holistice. Această abordare este susținută de ghidurile europene și naționale. [49]

În cele din urmă, valoarea dilatării pupilelor nu poate fi subestimată. Multe modificări patologice rămân nedetectabile la o pupilă mică. Atunci când dilatarea este sigură, aceasta îmbunătățește semnificativ randamentul diagnostic al examinării fundului de ochi. [50]

Tabelul 8. Factori care distorsionează măsurarea și interpretarea presiunii intraoculare

Factor	Influenţa	Ce să fac
Grosimea corneei	Cel subțire subestimează, cel gros exagerează	Măsurați grosimea, luați-o în considerare în calculul riscului, evitați formulele de „corecție”
Biomecanica corneană	Modifică citirile diferitelor instrumente	Folosește o metodă validată pentru dinamică
Fixare deficitară, strabism	Creștere artificială	Repetați măsurarea după antrenarea pacientului
Surse: recomandări metodologice. [51]

Scurt algoritm de practică

1. Teste de bază: acuitate vizuală pe o scală decimală și logMAR, punct de pinhole, culoare, câmpuri de confruntare, reacții pupilare. [52]
2. Lampă cu fantă: pleoape, conjunctivă, cornee cu fluoresceină, camera anterioară, iris, cristalin. Dacă este necesar, testul Seidel. [53]
3. Presiunea intraoculară utilizând o metodă validată și luând în considerare grosimea corneei la interpretare. [54]
4. Dilatarea pupilei și examinarea fundului de ochi; în caz de opacități, ecografie. [55]
5. Conform indicațiilor - perimetrie și tomografie cu coerență optică cu angiografie, apoi un plan de monitorizare și screening. [56]