Pneumonie la un copil

Pneumonia la copii - o boală infecțioasă acută de origine bacteriană în principal caracterizate prin leziuni focale de departamente respiratorii ale plămânilor, tulburări respiratorii și exsudație intraalveolar și modificări infiltrative în lumina cu raze X. Prezența probelor radiografice de infiltrare parenchimatoase pulmonare - „standardul de aur“ diagnosticul de pneumonie, capabil de a distinge de bronșită și bronșiolită.

Codul ICD-10

• J12 Pneumonia virală, neclasificată în altă parte.
• J13 Pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae (bastonul Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Pneumonia bacteriană, neclasificată în altă parte.
• J16 Pneumonia cauzată de alți agenți infecțioși, neclasificați în altă parte.
• J17 Pneumonie la bolile clasificate în altă parte.
• J18 Pneumonie fără a specifica agentul patogen.

Epidemiologia pneumoniei la copii

Pneumonia este diagnosticată în aproximativ 15-20 de cazuri la 1000 de sugari, aproximativ 36-40 de cazuri la 1000 de copii în anii preșcolari, iar în școală și adolescenți diagnosticați cu „pneumonie“ este stabilit la aproximativ 7-10 cazuri la 1000 de copii și adolescenți .

Frecvența pneumoniei nozocomiale depinde de contingent și vârsta pacienților (până la 27% din toate infectiile nosocomiale), este maximă la sugari, in special copiii prematuri si la fel de bine ca și la copii supuși unei intervenții chirurgicale, traumatisme, arsuri, etc.

Rata mortalității cauzate de pneumonie (împreună cu gripa) este de 13,1 la 100 000 de locuitori. Și cea mai mare mortalitate este observată în primii 4 ani de viață (ajunge la 30,4 la 100 000 de locuitori), cea mai mică (0,8 la 100 000 de locuitori) este observată la vârsta de 10-14 ani.

Mortalitatea din pneumonie spitalicească, conform Sistemului Național de Monitorizare a Infecțiilor Nozocomiale din Statele Unite, a fost de 33-37% la începutul și în secolul actual. În Federația Rusă, mortalitatea copiilor din cauza pneumoniei spitale în această perioadă nu a fost studiată.

[1], [2], [3], [4],

Cauzele pneumoniei la copii

Cele mai frecvente agenții cauzatori ai pneumoniei comunitare - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli și altele - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti și altele. Oricât de necesar ar trebui să fie învățat, care să fie pseudonimul copilului și sub-roșu veșmă strâns legată de vestimentație.

În primele 6 luni de viață a copilului, rolul etiologic al pneumococului și tijele hemofilice este neglijabil, deoarece anticorpii acestor agenți patogeni sunt transmiși între ele. Rolul principal la această vârstă este jucat de E. Coli, K. Pneumoniae și S. Aureus. Semnificația etiologică a fiecăruia dintre ele nu depășește 10-15%, dar ele determină cele mai grave forme ale bolii, complicate de dezvoltarea șocului toxic infecțios și distrugerea plămânilor. Un alt grup de pneumonii din această vârstă este pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici, în principal C. Trachomatis, prin care copiii sunt infectați de la mamă la nivel intranat, rareori în primele zile de viață. Este de asemenea posibil să se infecteze R. Carinii, care este deosebit de important pentru sugari prematuri.

De la 6 luni la 6-7 ani de pneumonie, cauzează în principal S. Pneumoniae (60%). Deseori tija hemofilă semănată și încapsulată. H. Influenzae tip b sunt mai puțin frecvente (7-10%), cauzează, de regulă, pneumonia severă, complicată de distrugerea plămânilor și pleureziei.

Pneumonia cauzata de S. Aureus și S. Pyogenis, detectate în 2-3% din cazuri, de obicei complicații ca severe ale infecțiilor virale cum ar fi gripa, varicela, pojar si herpes. Pneumonia cauzată de agenții patogeni atipici la copiii de această vârstă se datorează, în principal, mierii pneumoniae și C. Pneumoniae. Trebuie remarcat faptul că rolul M. Pneumoniae a crescut în mod clar în ultimii ani. Infecția cu Mycoplasma este cea mai mare parte diagnosticată în al doilea sau al treilea an de viață și infecția cu C. Pneumoniae la copiii cu vârsta mai mare de 5 ani.

Virușii la copiii din această grupă de vârstă pot fi atât o cauză independentă a bolii, cât și un participant la asociațiile virale-bacteriene. Cel mai important este virusul sincițial respirator (PC), care apare în aproximativ jumătate din cazurile de boli virale și virale-bacteriene. În un sfert de cazuri, virusurile parainfluenza de tip 1 și 3 devin factorul etiologic. Virusii și adenovirusurile gripei A și B joacă un rol mic. Rarivirusurile, enterovirusurile, coronavirusurile sunt rareori detectate. De asemenea, sunt descrise pneumonia datorată virusurilor rujeolei, rubeolei și viermilor de pui. Așa cum am menționat deja, în plus față de o semnificație etiologică independentă, o infecție respiratorie-virală la copii de vârstă precoce și preșcolară este practic un fundal obligatoriu pentru dezvoltarea inflamației bacteriene.

Cauzele pneumoniei la copiii cu vârsta mai mare de 7 ani și adolescenții practic nu diferă de cea a adulților. Pneumonia cea mai frecventă este cauzată de S. Pneumoniae (35-40%) și M. Pneumoniae (23-44%), mai puțin de S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae de tip L și acești agenți cauzatori ca Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.) și S. Aureus, practic nu apar.

În special, merită menționată pneumonia la pacienții cu imunodeficiență. Copiii cu imunodeficiențe celule primare HIV-infectați și pacienții cu SIDA mai susceptibile de a provoca pneumonie Pneumocysticus carinii și fungi Candida gen, precum M. Avium-intracellare și cytomegalovirus. In imunodeficienta umorala adesea placate cu S. Pneumoniae, stafilococi și enterobacterii, neutropenia - bacteriile enterice Gram negative și fungi.

Cauzele pneumoniei comunitare la pacienții imunocompromiși

Grupuri de pacienți	Patogenii
Pacienți cu imunodeficiență celulară primară	Pneumociste Ciuperci din genul Candida
Pacienții cu imunodeficiență primară umorală	Pneumococi Stafilococi Enterobacterii
Pacienții cu imunodeficiență dobândită (pacienți infectați cu HIV, pacienți cu SIDA)	Pneumocsiști Cytomegalovirusuri Mycobacterium tuberculosis Ciuperci din genul Candida
Pacienți cu neutropenie	Grate-enterobacterii gram-negative Fungi din genul Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogeneza pneumoniei la copii

Dintre caracteristicile patogenezei pneumoniei la copiii mici, nivelul cel mai scăzut al protecției antiinfecțioase este cel mai important. În plus, putem observa insuficiența relativă a clearance-ului mucociliar, în special cu infecția virală respiratorie, care, de regulă, începe pneumonia la un copil. Tendința de a umfla membranele mucoase ale tractului respirator și formarea sputei vâscoase contribuie, de asemenea, la încălcarea clearance-ului mucociliar.

Există patru cauze principale ale pneumoniei:

• aspirația secreției orofaringelului;
• inhalarea unui microorganism care conține aerosoli;
• răspândirea hematogenă a microorganismelor de la focalizarea extrapulmonară a infecției;
• răspândirea directă a infecției de la organele afectate învecinate.

La copii cel mai important este microaspirarea secreției orofaringelului. Aspirația unui conținut mare de tract respirator superior și / sau stomac este caracteristică nou-născuților și copiilor din primele luni de viață. Aspirație mai puțin frecventă în timpul alimentației și / sau cu vărsături și regurgitare. La copiii de vârstă precoce și preșcolară, obstrucția căilor respiratorii este cea mai importantă, în special în cazul sindromului bronșic obstructiv.

Factorii care predispun la aspirație / microaspiration

• Encefalopatia cu diverse geneze (posthypoxic, cu malformații ale creierului și boli ereditare, sindrom convulsivant).
• Disfagie (sindrom de regurgitare a vărsăturilor, fistule traheale esofagiene, cardiac achalasie, reflux gastroesofagian).
• Sindromul bronhoobstructiv cu infecție respiratorie, incluzând infecția virală.
• Tulburări mecanice ale barierelor de protecție (tub nazogastric, intubație traheală, traheostomie, esofagogastroduodenoscopie).
• Repetarea vărsăturilor în timpul parezei intestinale, bolilor infecțioase și somatice severe.

Ce cauzează pneumonia?

Simptomele pneumoniei la copii

Simptomele clasice de pneumonie la copii sunt nespecifice - este dificultăți de respirație, tuse (cu flegma și fără ea), febră, slăbiciune, simptome de intoxicație. Trebuie să se presupune dezvoltarea de pneumonie, în cazul în care copilul are o tuse și / sau dificultăți de respirație, în special atunci când sunt combinate cu o creștere a temperaturii corpului. Percuție și auscultatorii modificări adecvate în plămâni, și anume, scurtarea sunetului de percuție, atenuarea, sau, dimpotrivă, apariția respirației bronșic, crepitus sau fin respirație șuierătoare determinat doar în 50-77% din cazuri. Trebuie amintit faptul că, în copilărie, mai ales la sugari mici, aceste simptome sunt tipice pentru aproape orice infecție respiratorie acută, iar schimbările fizice în plămâni în pneumonie, în cele mai multe cazuri (cu excepția pneumonie lobara) sunt practic imposibil de distins de modificări în bronșită.

Simptomele pneumoniei spitalicești (nosocomiale) la copii

Conform OMS, simptomele pneumoniei la copii sunt caracterizate de următoarele simptome:

• stare febrilă cu o temperatură a corpului de peste 38 ° C timp de 3 zile sau mai mult;
• dispnee (cu un număr de mișcări respiratorii mai mari de 60 pe minut pentru copii sub 3 luni, mai mult de 50 pe minut - până la 1 an, mai mult de 40 pe minut - până la 5 ani);
• retragerea locurilor conforme ale pieptului.

Clasificare

Pneumonia la copii este de obicei împărțită în funcție de condițiile de apariție a acestora pentru out-of-hospital (spital) și spital (spital, nosocomial). Excepția este pneumonia nou-născutului, care este împărțită în congenital și dobândită (postnatală). Pneumonia postnatală, la rândul ei, poate fi, de asemenea, dobândită în comunitate și spital.

Sub pneumonie comunitară (EP) se înțelege o boală care sa dezvoltat în condițiile normale ale vieții copilului. Sub pneumonie spital (GP) - o boală care sa dezvoltat după o ședere de trei zile a copilului în spital sau în primele 3 zile de la externare.

Se obișnuiește să se ia în considerare pneumonia spital asociată ventilatorului (VAGP) și pneumonia spitalică fără ventilator (HAAMP). Primele WAGP-uri, care se dezvoltă în primele 3 zile de ventilație mecanică a plămânilor (IVL), și care se dezvoltă târziu, începând cu 4 zile de IVL, se disting.

Pneumonia poate afecta fractie întreg pulmonare (pneumonie lobară), unul sau mai multe segmente (sau segmentară pneumonie polysegmental), alveolele sau grup alveolelor (pneumonie lobulare), adiacent bronhii (bronhopneumonie) sau pot afecta interstițiul (pneumonie interstițială). Aceste diferențe sunt identificate în principal, prin examen fizic și cu raze X.

Severitatea cursului, gradul de înfrângere a parenchimului pulmonar, prezența intoxicației și a complicațiilor se disting prin pneumonia ușoară și severă, necomplicată și complicată.

Complicațiile includ pneumonia de șoc toxic pentru dezvoltarea insuficienței multiple de organe și distrugerea parenchimului pulmonar (abcese bullae), implicarea pleurală în dezvoltarea procesului de infectare cu pleurezie, pneumotorax sau empiem, mediastinita, etc.

Tipuri de pneumonie

[11], [12], [13],

Complicații ale pneumoniei la copii

[14], [15], [16], [17],

Distrugerea intrapulmonară

Degradarea intrapulmonare reprezintă supurație pentru a forma un taur sau abcese la locul de infiltrare celulare in plamani cauzate de unele serotipuri stafilococi, H. Influenzae tip b, streptococ hemolitic, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Supurație pulmonară însoțită de febră și leucocitoză neutrofile până la golire, care are loc fie în bronhiilor, însoțită de tuse a crescut, sau cavitatea pleurală, cauzând pneumoempyema.

Sindromul pleurezie sinpneumonică

Sindromul pleurezie pleurezie poate provoca orice bacterie și viruși, începând cu pneumococ și terminând cu micoplasma și adenovirusul. Exudatul purulent este caracterizat prin pH scăzut (7,0-7,3), citoză peste 5000 de leucocite în 1 μl. În plus, exsudatul poate fi fibrinos-purulent sau hemoragic. Cu o terapie antibacteriană adecvată, exsudatul își pierde caracterul purulent și pleurezia este rezolvată treptat. Totuși, recuperarea completă are loc după 3-4 săptămâni.

Pleurisia metapneumonică

Pleurisia metapneumonică se dezvoltă, de obicei, în stadiul de rezolvare a pneumoniei pneumococice, mai puțin frecvent - pneumoniei hemofilice. Principalul rol în dezvoltarea sa aparține proceselor imunologice, în special formarea de complexe imune în cavitatea pleurală pe fondul dezintegrării celulelor microbiene.

După cum sa menționat deja, pleurezia metapneumonică se dezvoltă în rezoluția pneumoniei în 1-2 zile de temperatură normală sau subnormală. Temperatura corpului se ridică din nou la 39,5-40,0 ° C, se exprimă o încălcare a stării generale. Perioada febrei durează în medie 7 zile, iar tratamentul cu antibiotice nu are niciun efect asupra acesteia. X-ray-ul dezvăluie pleurezie cu fulgi de fibrină, la unii copii, ecocardiografia dezvăluie pericadită. În analiza sângelui periferic, numărul de leucocite este normal sau scăzut, iar ESR este crescut la 50-60 mm / h. Resorbția fibrinului are loc încet, în decurs de 6-8 săptămâni, datorită activității fibrinolitice scăzute a sângelui.

Piopnevmotoraks

Pyopneurmotoraxul se dezvoltă ca urmare a descoperirii unui abces sau a unui bulla în cavitatea pleurală. Există o creștere a cantității de aer în cavitatea pleurală și, ca o consecință, deplasarea mediastinului.

Piopnevmotoraxul se dezvoltă de obicei în mod neașteptat: sindroame dureroase acute, tulburări respiratorii până la insuficiență respiratorie. Cu pneu pneumotorax suprapus, este indicată decompresia urgentă.

Simptomele pneumoniei

Diagnosticul pneumoniei la copii

În examinarea fizică, se acordă o atenție deosebită identificării următoarelor simptome:

• reducerea sunetului de percuție asupra zonei afectate a plămânului;
• respirația bronșică locală, razele sonore mici de bubuire sau crepitațiile inspiratorii în auscultări;
• creșterea tremorului bronhofonic și a vocii la copiii mai mari.

În majoritatea cazurilor, severitatea acestor simptome depinde de mulți factori, incluzând severitatea bolii, prevalența procesului, vârsta copilului, prezența bolilor concomitente. Trebuie reținut faptul că simptomele fizice și tusea pot fi absente la aproximativ 15-20% dintre pacienți.

Analiza sângelui periferic trebuie efectuată la toți pacienții cu pneumonie suspectată. Numărul de leucocite în jur de 10-12 × ^{10 9} / l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană. Leucopenia mai puțin Zh10 ⁹ / L sau mai leucocitoza 25x 10 ⁹ / l - caracteristici adverse de prognostic.

Radiografia organelor toracice este principala metodă de diagnosticare a pneumoniei. Principalul semn de diagnosticare este un infiltrat inflamator. În plus, sunt evaluate următoarele criterii, care indică severitatea bolii și ajută la alegerea terapiei cu antibiotice:

• infiltrarea plămânilor și prevalența acestuia;
• prezența sau absența efuziunii pleurale;
• prezența sau absența distrugerii parenchimului pulmonar.

Radiografia repetată permite evaluarea dinamicii procesului pe fundalul tratamentului și completitudinea recuperării.

Astfel, criteriile clinico-radiologice pentru diagnosticul pneumoniei dobândite în comunitate au în vedere prezența schimbărilor în caracterul infiltrativ pulmonar, revelat prin radiografia organelor toracice, combinate cu cel puțin două dintre următoarele semne clinice:

• declanșarea febrilă acută a bolii (T> 38,0 ° C);
• tuse;
• semnele auscultative ale pneumoniei;
• leucocitoza> 10x10 ⁹ / l și / sau deplasare stab> 10%. Este important să ne amintim că diagnosticul clinico-radiologic nu poate fi asimilat unui diagnostic etiologic!

Analiza sângelui biochimic este o metodă standard de examinare a copiilor cu pneumonie severă care trebuie spitalizați. Determinați activitatea enzimelor hepatice, nivelul creatininei și ureei, electroliții din sânge. În plus, se determină starea acido-bazică a sângelui. Oximetria pulsului se efectuează la copiii mici.

Semănarea de sânge se efectuează numai cu pneumonie severă și, dacă este posibil, înainte de utilizarea antibioticelor în scopul stabilirii unui diagnostic etiologic.

Examinarea microbiologică a sputei în pediatrie nu este utilizată pe scară largă datorită dificultăților tehnice de colectare a sputei la copiii cu vârsta sub 7-10 ani. Se efectuează în principal cu bronhoscopie. Ca material pentru studiu, luați flegma de tuse, aspiră din nazofaringe, traheostomie și tub endotraheal, semănând conținutul pleural punctat.

Metodele serologice de cercetare sunt, de asemenea, utilizate pentru a determina etiologia bolii. Creșterea titrurilor de anticorpi specifici în seruri asociate, luate în perioada acută și în timpul perioadei de recuperare, poate indica o infecție cu mioplasmă, chlamydială sau legionelă. Această metodă, cu toate acestea, nu afectează tactica tratamentului și are doar o semnificație epidemiologică.

Tomografia computerizată are o sensibilitate de 2 ori mai mare la detectarea focarelor de infiltrare în lobii inferiori și în partea superioară a plămânilor. Utilizați-l la efectuarea diagnosticului diferențial.

Fibroblochoscopia și alte tehnici invazive sunt folosite pentru a obține materiale pentru examinarea microbiologică la pacienții cu tulburări de imunitate severă și în diagnosticul diferențial.

[18], [19], [20]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al pneumoniei la copii este strâns legat de vârsta copilului, deoarece este determinat de caracteristicile patologiei pulmonare în diferite perioade de vârstă.

În copilărie, nevoia de diagnostic diferențial apare la bolile care sunt dificil de tratat. În aceste cazuri, trebuie amintit că, în primul rând, pneumonia poate complica alte patologii și, în al doilea rând, manifestările clinice ale insuficienței respiratorii se pot datora altor condiții:

• aspirație;
• corp străin în bronhii;
• care nu au fost diagnosticate anterior cu fistula traheoesofagiană, reflux gastroesofagian;
• malformații ale plămânilor (emfizem comun, colobom), inimii și vaselor mari;
• fibroza chistică și deficiența de agantitripsină.

La copiii cu vârsta de 2-3 ani și la o vârstă mai înaintată ar trebui eliminat:

• Sindromul Kartagener;
• hemosideroza plămânilor;
• alveolită nespecifică;
• IgA imunodeficiență selectivă.

Căutare de diagnosticare în această vârstă a pacienților se bazează pe examinarea endoscopica a traheei și bronhiilor, care deține scintigrafie și angiografie pulmonară pentru probele de fibroza chistica, determinarea agantitripsina de concentrare și altele. În cele din urmă, în toate grupele de vârstă este necesară pentru a exclude tuberculoza pulmonară.

La pacienții cu defecte severe de imunitate la apariția dispneei și la modificările focale-infiltrative ale plămânilor, este necesar să se excludă:

• progresia bolii subiacente;
• implicarea plămânilor în procesul patologic principal (de exemplu, în bolile sistemice ale țesutului conjunctiv);
• consecințele terapiei în curs de desfășurare (leziuni ale medicamentului la plămâni, pneumonie cu radiații).

Diagnosticul pneumoniei

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Tratamentul pneumoniei la copii

Tratamentul pneumoniei la copii începe prin stabilirea locului unde se va efectua (cu pneumonie comunitară) și administrarea imediată a terapiei cu antibiotice la orice pacient cu pneumonie suspectată.

Indicațiile pentru spitalizare în pneumonie la copii sunt severitatea bolii, precum și prezența factorilor de risc pentru boala adversă (modificarea factorilor de risc). Acestea includ:

• vârsta copilului este mai mică de 2 luni, indiferent de gravitatea și amploarea procesului;
• vârsta copilului este de până la 3 ani cu caracter lobar al leziunii plămânilor;
• înfrângerea a doi sau mai mulți lobi ai plămânilor (indiferent de vârstă);
• copiii cu encefalopatie severă de orice genesă;
• copiii din primul an de viață cu infecție intrauterină;
• copii cu hipotrofie de gradul II-III de orice geneză;
• copii cu malformații congenitale, în special cu defecte cardiace congenitale și vase mari;
• copiii care suferă de boli pulmonare cronice (inclusiv displazie bronhopulmonară și astm bronșic), sistemul cardiovascular, rinichii, precum și bolile oncohematologice;
• pacienți cu imunodeficiență (luând glucocorticoizi pe termen lung, citostatici);
• incapacitatea de a îngriji în mod adecvat și de a îndeplini toate prescripțiile medicale la domiciliu (familii dezavantajate din punct de vedere social, condiții sociale proaste, convingeri religioase ale părinților etc.);

Indicația de spitalizare în unitatea de terapie intensivă (UTI) sau în unitatea de terapie intensivă (ICU), indiferent de modificarea factorilor de risc, este o suspiciune de pneumonie în prezența următoarelor simptome:

• frecvența mișcărilor respiratorii este de peste 80 pe minut pentru copiii din primul an de viață și de peste 60 pe minut pentru copiii cu vârsta peste un an;
• retragerea fosei în respirație;
• respirația moaning, încălcarea ritmului de respirație (apnee, guspsy);
• semne de insuficiență cardiovasculară acută;
• hipotermie netratabilă sau progresivă;
• constienta atenuata, convulsii.

Indicații pentru spitalizare unității chirurgicale sau in ATI / OIT pentru a exercita un ajutor chirurgical adecvat - Dezvoltarea complicațiilor pulmonare (pleurezie sinpnevmonichesky, pleurezie metapnevmonichesky, empiem pleural, distrugerea pulmonară și colab.).

Tratamentul antibacterian al pneumoniei la copii

Principala metodă de tratare a pneumoniei la copii este terapia antibacteriană, care este prescrisă empiric înainte de rezultatele examenului bacteriologic. După cum se știe, rezultatele examenului bacteriologic devin cunoscute după 2-3 zile sau mai mult după colectarea materialului. În plus, în majoritatea covârșitoare a cazurilor de boală ușoară, copiii nu sunt internați și efectuează cercetări bacteriologice. De aceea este foarte important să aflăm despre etiologia probabilă a pneumoniei în diferite grupe de vârstă.

Indicarea înlocuirii antibioticelor / antibioticelor - lipsa efectului clinic timp de 36-72 ore, precum și dezvoltarea efectelor secundare.

Criterii pentru lipsa terapiei antibacteriene:

• conservarea temperaturii corporale peste 38 ° C;
• deteriorarea stării generale;
• o creștere a modificărilor în plămâni sau în cavitatea pleurală;
• o creștere a dispnee și a hipoxemiei.

Dacă prognosticul este nefavorabil, tratamentul se efectuează în conformitate cu principiul de escaladare, adică începe cu medicamente antibacteriene cu spectrul cel mai larg posibil de acțiune, urmată de o tranziție la un spectru mai restrâns.

Caracteristici ale etiologiei copiilor pneumonie în primele 6 luni de viață face droguri de alegere chiar și atunci când netyazholoy pneumonie protejat de un inhibitor de amoxicilină (acid amoxicilină + clavulanic) sau cefalosporine de generația a II (cefuroxim sau cefazolin), cu pneumonie severă - III cefalosporinele generație (ceftriaxon, cefotaxim) ca monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide, sau în combinație Amoksiklav + acid clavulanic cu aminoglicozide.

La un copil cu vârsta de până la 6 luni, cu temperatură normală sau inferioară, în special în prezența sindromului obstructiv și a indicațiilor de chlamydia vaginală la mamă, se poate gândi la pneumonie din cauza C. Trachomatis. În aceste cazuri, este indicat să se numească imediat un antibiotic macrolidic (azitromicină, roxitromicină sau spiramicină) în interior.

Copiii prematuri ar trebui să fie conștienți de posibilitatea unei pneumonii cauzate de R. Carinii. În acest caz, împreună cu antibiotice, numiți co-trimoxazol. Când se confirmă etiologia pneumocistului, aceștia trec la monoterapie cu co-trimoxazol care durează nu mai puțin de 3 săptămâni.

In pneumonia, împovărat de prezența factorilor modificatoare sau cu risc ridicat de efecte adverse, medicamente de elecție - amoxicilina protejate inhibitor in asociere cu aminoglicozide sau cefalosporine III sau IV Generation (ceftriaxon, cefotaxim, cefepiinului) ca monoterapie sau în asociere cu aminoglicozide, în funcție de severitatea bolii , carbapeneme (imipenem + cilastatina din prima lună de viață, meropenem din a doua lună de viață). Atunci când se administrează linezolid stafilococi sau vancomicină în monoterapie sau în asociere cu aminoglicozide, în funcție de gravitatea bolii.

Medicamente alternative, în special în cazurile de dezvoltare a proceselor distructive în plămâni - linezolid, vancomicină, carbapenemuri.

Alegerea medicamentelor antibacteriene la copii în primele 6 luni de viață cu pneumonie

Forma de pneumonie	Droguri alese	Terapie alternativă
Pneumonie moderată și severă	Amoxicilină + acid clavulanic sau cefalosporine din a doua generație	Cefalosporine II și III generații în monoterapie
Pneumonie tipică severă	Amoxicilină + acid clavulanic + generații de aminoglicozide sau cefalosporine III sau IV în monoterapii sau în combinație cu aminoglicozide. Linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în asociere cu aminoglicozide	Carbapeneme
Atipică pneumonie	Antibiotic macrolidic	-
Pneumonie atipică la un copil premat	Cotrimoxazol

La vârsta de 6-7 luni până la 6-7 ani, la alegerea terapiei antibacteriene inițiale, se disting trei grupuri de pacienți:

• pacienții cu pneumonie ușoară care nu au factori modificatori sau care au factori modificatori ai planului social;
• pacienții cu pneumonie severă și pacienții cu factori modificatori, care ponderă prognosticul bolii;
• pacienții cu pneumonie severă și cu un risc crescut de apariție a reacțiilor adverse.

Pacienții din primul grup este cel mai eficient de a atribui Antibioticele interior (amoxicilină, amoxicilină + acid sau cefuroxime clavulanic cefalosporine de generația II). Dar, în unele cazuri (lipsa de încredere în efectuarea misiunilor suficient de grele de stat copil eșec părinte spitalizare et al.) Justified pas metoda de tratament: primele 2-3 zile antibiotice administrate parenteral, apoi, cu îmbunătățirea sau stabilizarea stării, același medicament este prescris în interior. Pentru a face acest lucru, utilizați amoxicilină + acid clavulanic, dar trebuie administrat intravenos, ceea ce este dificil la domiciliu. Prin urmare, mai frecvent prescris cefuroximă.

În plus față de β-lactame, tratamentul poate fi efectuat cu macrolide. Dar, având în vedere importanța etiologică a Haemophilus influenzae (7-10%) în această grupă de vârstă, medicamentul ales numai azitromicină luate în considerare pentru a începe terapia empirica, care este sensibil H. Influenzae. Alte macrolide - o alternativă în caz de intoleranță ß-lactam antibiotice sau ineficacitatea lor, cum ar fi pneumonia cauzate de patogeni atipice M. Pneumoniae și C. Pneumoniae, care, în această vârstă este sărbătorită destul de rar. În plus, dacă medicamentele de alegere sunt ineficiente, se utilizează cefalosporine de a treia generație.

Pacienții din al doilea grup prezintă administrarea parenterală a antibioticelor sau utilizarea unei metode pas cu pas. Medicamentele de alegere, în funcție de gravitatea și amploarea procesului, natura factorului modificator - amoxicilină + acid clavulanic, ceftrexonă, cefotaximă și cefuroximă. Medicamente alternative cu ineficiența terapiei inițiale - generarea de cefalosporine III sau IV, carbapenemuri. Macrolidele din acest grup sunt rareori utilizate, deoarece numarul copios de pneumonii cauzati de agenti patogeni atipici nu este foarte grav.

Pacienții cu risc ridicat pentru rezultatul slab sau complicații severe distructive supurative prescrie antibiotice principiu de-escaladarea pentru implică utilizarea de linezolid tratament precoce singur sau în combinație cu un aminoglicozid precum și o combinație a unei glicopeptide sau a generație IV cefalosporină cu aminoglicozide. Alternativa - numirea carbapeneme.

Alegerea medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei la copii de la 6-7 luni la 6-7 ani

Forma de pneumonie	Medicamentul de alegere	Terapie alternativă
Pneumonie severă	Amoxicilina. Amoxicilină + acid clavulanic. Cefuroximă. Azitromicina	Cefalosporine de a doua generație. Macrolide
Pneumonie severă și pneumonie cu factori de modificare	Amoxicilină + acid clavulanic. Cefuroximă sau ceftriaxonă. cefotaxim	Cefalosporinele III sau IV generatoare singure sau în combinație cu o aminoglicozidă. Carbapeneme
Pneumonie severă, cu risc crescut de apariție a reacțiilor adverse	Linezolid singur sau în combinație cu o aminoglicozidă. Vancomicina singur sau în combinație cu o aminoglicozidă. Cefepim singur sau în asociere cu o aminoglicozidă	Carbapeneme

La alegerea preparatelor antibacteriene la o pneumonie la copii este mai în vârstă de 6-7 ani, iar adolescenții alocă două grupuri de pacienți:

• cu pneumonie ușoară; 
• cu pneumonie severă care necesită spitalizare sau cu pneumonie la un copil sau adolescent care are factori de modificare.

Antibioticele de alegere pentru primul grup sunt amoxicilina și amoxicilina + acidul clavulanic sau macrolidele. Medicamente alternative - cefuroximă sau doxiciclină, precum și macrolide, dacă amoxicilină sau amoxicilină + acid clavulanic prescrise anterior.

Antibioticele de alegere pentru al doilea grup sunt amoxicilina + acid clavulanic sau cefalosporine din a doua generație. Medicamente alternative - cefalosporine III sau IV generație. Macrolidele ar trebui să fie preferate pentru intoleranța la antibioticele β-lactamice și pentru pneumonia, probabil cauzată de M. Pneumoniae și C. Pneumoniae.

Alegerea medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei la copii și adolescenți (7-18 ani)

Forma de pneumonie	Medicamentul de alegere	Terapie alternativă
Pneumonie severă	Amoxicilina, acid amoxicilin-4-clavulanic. Makrolidы	Macrolide. Cefuroximă. Doksatsiklin
Pneumonie severă, pneumonie la copii și adolescenți, cu factori modificatori	Acid amoxicilin 4-clavulanic. Cefalosporine de a doua generație	Cefalosporine de generație III sau IV

La pacienții cu pneumonie terapia empirica afectata imunitatea incepe cu cefalosporine III sau IV generație de linezolid sau vancomicină în asociere cu aminoglicozide. Apoi, ca și rafinamentul excitatorului început sau continuat tratamentul, de exemplu, în cazul în care pneumonia este cauzata de Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.), S. Aureus sau Streptococcus pneumoniae sau cotrimoxazol administrate (20 mg / kg de trimetoprim ) cu identificarea pneumocistoza sau administrat cu candidoză, fluconazol și amfotericină B la alt micoză. Daca pneumonia este cauzata de agenți virali, medicamentele antivirale prescrise.

Durata cursului antibioticelor depinde de eficacitatea lor, de severitatea procesului, de complicația pneumoniei și de fondul premorbid. Durata obișnuită este de 2-3 zile după obținerea unui efect stabil, adică aproximativ 6-10 zile. Pneumonia complicată și severă necesită de obicei un curs de terapie cu antibiotice timp de cel puțin 2-3 săptămâni. La pacienții cu imunitate redusă, cursul medicamentelor antibacteriene este de cel puțin 3 săptămâni, dar poate fi mai lung.

Selectarea medicamentelor antibacteriene pentru pneumonie la pacienții cu imunitate defectuoasă

Natura imunodeficienței	Etiologia pneumoniei	Medicamente pentru terapie
Imunodeficiența celulară primară	Pneumocysta carinii. Ciuperci din genul Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimetoprim. Fluconazol 10-12 mg / kg sau amfotericină B în doze crescătoare, începând cu 150 U / kg și până la 500 sau 1000 U / kg
Imunodeficiența umorală primară	Enterobacteria (K. Pneumoniae E. Coli, etc.). Stafilococ (S. Aureus, S. Epidermidis, etc.). Pneumococi	Cefalosporinele 111 sau generația IV în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Amoxicilină + acid clavulanic în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide
Imunodeficiență dobândită (pacienți infectați cu HIV, pacienți cu SIDA)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpesviruses. Ciuperci din genul Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimetoprim. Ganciclovirului. Aciclovirul. Fluconazol 10-12 mg / kg sau amfotericină B în doze crescătoare, începând cu 150 U / kg și până la 500 sau 1000 U / kg
Neutropenie	Gramnegative enterobacterii. Fungi din genul Candida, Aspergillus, Fusarium	Generarea de cefalosporine III sau IV în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Amfotericina B în doze crescătoare, începând de la 150 U / kg și până la 500 sau 1000 U / kg

Doze, căi și multitudinea de administrare a medicamentelor antibacteriene pentru pneumonie comunitară la copii și adolescenți

Medicamentul	Dozele	Calea de administrare	Multiplicitatea introducerii
Penicilina și derivații săi
[amoxicilină	25-50 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani de 0,25-0,5 g la fiecare 8 ore	Interior	De 3 ori pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	20-40 mg / kg greutate corporală (pentru amoxicilină). Pentru copiii cu vârsta mai mare de 12 ani cu pneumonie ușoară, 0,625 g la fiecare 8 ore sau 1 g la fiecare 12 ore	Interior	De 2-3 ori pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	30 mg / kg greutate corporală (pentru amoxicilină). Pentru copiii de peste 12 ani, 1,2 g la fiecare 8 sau 6 ore	In / in	De 2-3 ori pe zi
Cefalosporinele I și II
Cefazolina	60 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 1-2 g la fiecare 8 ore	V / m, in / in	De 3 ori pe zi
Cefuroxim	50-100 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani, 0,75-1,5 g la fiecare 8 ore	V / m, in / in	De 3 ori pe zi
Cefuroxim	20-30 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii mai mari de 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Cefalosporine de a treia generație
Cefotaxim	50-100 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 2 g la fiecare 8 ore	V / m, in / in	De 3 ori pe zi
Ceftriaxonă	50-75 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 1-2 grame o dată pe zi	V / m, in / in	1 dată pe zi
Cefalosporinele celei de-a patra generații
Cefepim	100-150 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 1-2 g la fiecare 12 ore	In / in	De 3 ori pe zi

Carbapeneme
Imipenem	30-60 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 0,5 g la fiecare 6 ore	V / m, in / in	De 4 ori pe zi
Meropenem	30-60 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 1 g la fiecare 8 ore	V / m, in / in	De 3 ori pe zi
Glikopeptidы
Vancomicină	40 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii de peste 12 ani, 1 g la fiecare 12 ore	V / m, in / in	De 3-4 ori pe zi
Oxazolidinone
Linezolid	10 mg / kg greutate corporală	V / m, in / in	De 3 ori pe zi
Aminoglikozidы
Gentamicină	5 mg / kg greutate corporală	V / m, in / in	De 2 ori pe zi
Amicacin	15-30 mg / kg greutate corporală	V / m, in / in	De 2 ori pe zi
Netilmitsin	5 mg / kg greutate corporală	V / m, in / in	De 2 ori pe zi
Makrolidı
Eritromicină	40-50 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani, între 0,25 și 0,5 g la fiecare 6 ore	Interior	De 4 ori pe zi
Spiramycine	15 000 UI / kg greutate corporală. Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani de 500 000 UI la fiecare 12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Roxithromycin	5-8 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii mai mari de 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Azitromicina	10 mg / kg greutate corporală în prima zi, apoi 5 mg / kg greutate corporală pe zi timp de 3-5 zile. Pentru copiii de peste 12 ani, 0,5 grame o dată pe zi în fiecare zi	Interior	1 dată pe zi

Tetratsiklinы
Doxiciclina	5 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani, 0,5-1 g la fiecare 8-12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Doxiciclina	2,5 mg / kg greutate corporală. Pentru copiii mai mari de 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore	In / in	De 2 ori pe zi
Medicamente antibacteriene din diferite grupuri
Cotrimoxazol	20 mg / kg greutate corporală (în funcție de trimetoprim)	Interior	De 4 ori pe zi
Amfotericina B	Începeți cu 100 000-150 000 de unități, crescând treptat cu 50 000 de unități pentru 1 introducere 1 la fiecare 3 zile până la 500 000-1 000 000 unități	In / in	1 timp în 3-4 zile
Fluconazolul	6-12 mg / kg greutate corporală	În / în interiorul	1 dată pe zi

[28], [29], [30],

Tratamentul antiviral al pneumoniei la copii

Medicamentele antivirale sunt prescrise în următoarele cazuri:

• convingător dovedită etiologia virală de laborator sau clinic a pneumoniei;
• pneumonie virală-bacteriană severă.

Cu o etiologie gripală stabilită sau foarte probabilă, copiii cu vârsta mai mare de un an li se prescrie rimantadină. În plus, din primele zile de viață, poate fi utilizat interferon-viferon alfa recombinant. Indicatii pentru utilizarea sa - infectii rinocer, corona, PC si adenovirus, gripa si parainfluenza. Viferon este prescris pentru copii sub 3 ani de 150 UI ME de 2 ori pe zi în supozitoare timp de 5 zile, copiii de peste 3 ani de 500 UI ME de 2 ori pe zi în supozitoare timp de 5 zile. Astfel de cursuri ar trebui să fie 2-3 cu un interval de 5 zile.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Terapia imunocorectivă

Recomandările pentru numirea medicamentelor imunocorrective în tratamentul pneumoniei la copii sunt încă în studiu.

Indicatii pentru numirea terapiei imunocorective:

• vârsta de până la două luni;
• prezența factorilor modificatori, cu excepția condițiilor sociale și sociale;
• risc crescut de apariție nefavorabilă a pneumoniei;
• pneumonie complicată, mai ales distructivă.

În aceste cazuri, împreună cu antibioticele, imunoterapia de substituție cu plasmă proaspăt înghețată și imunoglobuline pentru administrare intravenoasă este în mod necesar utilizată. Imunoglobulinele sunt prescrise cât mai curând posibil - în 1-2 zile. Acestea se administrează la doze terapeutice obișnuite (500-800 mg / kg), minimum 2-3 injecții pe curs, zilnic sau zilnic. Este de dorit să se atingă o creștere a nivelului sanguin al pacientului cu mai mult de 800 mg / DL.

În pneumonia distructivă este prezentată introducerea imunoglobulinelor care conțin MM, adică pentaglobina4.

Tratamentul simptomatic al pneumoniei la copii

Terapia anti-tussivă este una dintre principalele direcții de terapie simptomatică. Medicamentele de alegere - mucolitice, care diluează bine secreția bronșică datorită unei modificări a structurii mucusului (ambroxol, acetilcisteină, bromhexină, carbocisteină). Ele sunt utilizate în interiorul și în inhalări timp de 7-10 zile.

Tratamentul antipiretic

În prezent, lista medicamentelor antipiretice utilizate la copii este limitată de paracetamol și ibuprofen. Indicații pentru utilizarea lor sunt febră febră (peste 38,5 ° C). La o temperatură a corpului mai mare de 40 ° C, se utilizează un amestec litiic (aminazină 0,5-1,0 ml soluție 2,5% + 0,5-1,0 ml dintr-o soluție de pipolpen intramuscular sau intravenos). În cazuri severe, la amestec se adaugă 0,2 ml per 10 kg soluție 10% de analgin.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Evaluarea eficacității tratamentului pneumoniei la copii

Inefectivitatea terapiei și riscul crescut de apariție a unui prognostic nefavorabil al bolii ar trebui notate dacă în următoarele 24-48 de ore se observă:

• creșterea insuficienței respiratorii, scăderea raportului PaO2 / P1O2;
• o scădere a presiunii sistolice, care indică dezvoltarea unui șoc infecțios;
• creșterea mărimii infiltrației pneumonice cu mai mult de 50% comparativ cu cea inițială;
• alte manifestări ale insuficienței multiple a organelor.

În aceste cazuri, după 24-48 de ore, se indică trecerea la medicamente alternative și întărirea suportului funcțional al organelor și sistemelor.

Stabilizarea stării în primele 24-48 de ore de la începerea tratamentului și o anumită regresie a modificărilor radiologice și a tulburărilor homeostatice pe 3-5 zile de terapie demonstrează succesul tacticii alese.

Tranziția la administrarea de medicamente antibacteriene arată:

• cu normalizare persistentă a temperaturii corpului;
• cu o scădere a dispnee și a tusei;
• cu o scădere a leucocitozei și a neutrofilei în sânge.
• Este posibil, de obicei, cu pneumonia severă în zilele 5-10 de tratament.

Examinarea cu raze X în dinamică în perioada acută a bolii se realizează numai în prezența progresiei simptomelor de leziuni pulmonare sau atunci când apar semne de distrugere și / sau implicare a pleurei în procesul inflamator.

Cu o dinamică distinctă pozitivă a manifestărilor clinice, confirmată de radiografiile dinamice, nu este necesară radiografia de control la descărcare. Este mai convenabil să-l cheltuiți cu răbdare nu mai devreme de 4-5 săptămâni de la debutul bolii. Controlul radiologic obligatoriu înainte de evacuarea din spital este justificat numai în cazurile de pneumonie complicată.

În absența unui proces dinamic pozitiv în 3-5 (maxim 7) zile de tratament, desigur prelungite, apatic la terapie trebuie extins studiu cerc, atât în ceea ce privește detectarea agenților patogeni neobișnuite (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), și în ceea ce privește identificarea altor boli pulmonare.

Citiți și: Tratamentul pneumoniei Tratamentul pneumoniei spitale

[44], [45], [46], [47],

Prevenirea pneumoniei la copii

Baza pentru prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate este tratamentul adecvat al infecțiilor tractului respirator superior, în special la copii bolnavi frecvent și la copiii cu sindrom bronșic obstructiv. O atenție deosebită în tratamentul ARI ar trebui, de asemenea, să fie acordată copiilor cu encefalopatii, malformații congenitale, copiilor cu hipotrofie de gradul II-III. In plus, copiii cu boli pulmonare cronice (displazia bronhopulmonară, astm bronșic), sistemul cardio-vascular, rinichi (nefrite), bolile hematologice și pacienții cu imunodeficiență.

Referințe

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Terapia antibacteriană a pneumoniei la copii: Un manual pentru medici. - M., 2001.

Rational farmacoterapia bolilor copilariei: Un ghid pentru practicarea medicilor: carte. 1 / Sub total. Ed. AA Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygina. - Moscova: Litterra, 2007. - p. 451-168.

Infecții ale tractului respirator la copii mici, Ed. GA Samsygina. - M .: Miklos, 2006. - p. 187-250.

Baza tehnică pentru recomandările OMS pentru managementul copiilor cu pneumonie: Document OMS / ARI / 91/20. - Geneva: OMS, 1991.

Buckingham SC Incidența și etiologia excesului pneumonic complicat la copii 1996-2001 // Pediatr. Infecta. Dis. J. - 2003. - Voi. 22, N 6. - pag. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. și colab. Etiologia pneumoniei comunitare în 254 de copii spitalizați // Pediatr. Infecta. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - pag. 293-296.

Henrickson KJ // Seminarii în bolile infecțioase pediatrice. - 1998. - Vol. 9, N 3 (iulie) - P. 217-233.

Linii directoare pentru manadegmentarea infecțiilor tractului respirator inferior dobândite în comunitatea adultă. Studiu european privind pneumonia dobândită în comunitate (ESOCAP) // Comitetul. EURO. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS În creștere cu boală pulmonară: plămânul în tranziție la viața adultă // ERSM. - 2002. - p. 189-213.

Tatokhenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonie la copii // Farmacologie pediatrică. - 2006. - T. 3, No. 3. - p. 38-46.

[48]