Memembnosis Glomerulonefrita (nefropatie membranoasă)

Glomerulonefrita membranoasă (nefropatie membranoasa) se caracterizează prin îngroșarea difuză a peretelui capilar glomerular, asociată cu depuneri difuze subepitelial complexe imune, clivaj și dublarea GBM. Nu există proliferare celulară sau este minimă. Antigenul responsabil pentru formarea complexelor imune în nefropatia primară membranoasă nu este cunoscut.

[1], [2]

Epidemiologie

Frecvența nefropatiei membranoase dintre toate tipurile morfologice de nefrită este, în opinia diferiților autori, de 3-15%. Potrivit lui P. Zucchelli și a lui S. Pasquali (1998), printre 4060 biopsii efectuate timp de 25 de ani, sa constatat nefropatie membranoasă în 319 de cazuri (7,8%).

Glomerulonefrita membranoasă (nefropatia membranoasă) se dezvoltă la orice vârstă, mai frecvent la adulți (în special la vârsta de 30-50 de ani) decât la copii. Barbatii sunt mai predispusi decat femeile si este mai greu. La adulți, nefropatia membranoasă este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic (20-40% din cazuri), la copiii cu sindrom nefrotic, mai puțin de 1% dintre cazuri apar.

La majoritatea pacienților, principalele simptome ale glomerulonefritei membranoase (nefropatie membranoasă) sunt sindromul nefrotic, mai puțin frecvent proteinuria fără sindrom nefrotic. La 25-40% dintre pacienți este posibilă microhematatura. Macrogematuria și hipertensiunea la debutul bolii sunt rare, în viitor hipertensiunea arterială se dezvoltă în 20-50% dintre pacienți. Conținutul de complement al serului este aproape întotdeauna normal, rareori redus (de exemplu, în cazurile asociate etiologic cu hepatita virală B sau cu lupus eritematos sistemic).

În acest tip de jad, adesea (la 30-35% dintre pacienți) este posibilă stabilirea unei legături cu antigeni cunoscuți - HBV, tumori, droguri.

În legătură cu aceasta, în practica clinică, pacienții cu nefropatie membranoasă ar trebui să fie examinați cu atenție în mod special pentru a detecta în mod primar o tumoare (în special plămânii, rinichii), infecții cu virusuri hepatitice etc.

O altă trăsătură este asocierea frecventă cu diferite boli sistemice și alte boli:  lupus eritematos sistemic, tiroidită autoimună, sindromul Sjogren, diabetul zaharat, psoriazis etc.

La pacienții cu nefropatie membranoasă cu sindrom nefrotic, complicațiile trombotice se dezvoltă mai des decât în alte variante morfologice de glomerulonefrită.

RC Atkins și R. Bellomo (1993) pe baza observațiilor și a datelor din literatura de specialitate dau următoarele cifre rata trombozei la pacienții cu nefropatie membranoasa: tromboză venoasă renală - la 29%, embolie pulmonară - 17%, și profundă a membrelor tromboza venoasa - la 17%.

[3], [4], [5]

Cauze glomerulonefrita membranoasă (nefropatie membranoasă)

Infecție	Tumorile	Medicamente
Hepatita B, C Malarie Tuberculoză Schistosomiasis Filyarioz Sifilis Echinococcus	Cancerul rinichiului, plămânilor, intestinelor Limfomы Leucemia limfatică cronică	D-penicilamina Prelucrări de aur Captopril AINS

Cursul glomerulonefritei membranoase (nefropatie membranoasă) este relativ favorabil (mai ales la femei), sunt posibile remisii spontane. Insuficiența renală se dezvoltă numai la 50% dintre pacienți. S. Hogan și colab. (1995), pe baza unei meta-analize a numeroaselor rapoarte publicate, următoarea frecvență a re-dezvoltării rezultatelor insuficienței renale: 14% în 5 ani, 35% în 10 ani și 41% în 15 ani. Factorii care afectează negativ prognosticul sunt: sexul masculin; vârsta peste 50 de ani; sindrom nefrotic marcat; proteinurie mai mare de 10 g / zi; hipertensiune arterială; creșterea precoce a creatininei serice (în primii 3-5 ani); pronunțate modificări tubulointerstițiale; nu există remisiuni (spontane sau după tratament).

Nefropatia membranară reapare în transplant la aproximativ 10% dintre pacienți și se poate dezvolta, de asemenea, într-un transplant renal de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Tratament glomerulonefrita membranoasă (nefropatie membranoasă)

Tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatie membranoasă) va fi diferit la pacienții fără și cu sindrom nefrotic.

Pacienții fără sindrom nefrotic cu funcție renală normală nu necesită terapie imunosupresoare, deoarece riscul de a dezvolta insuficiență renală în ele este minimă și nu există nici un risc de complicații asociate cu sindrom nefrotic. Acești pacienți trebuie supravegheați periodic pentru a detecta cu promptitudine niveluri ridicate ale tensiunii arteriale, proteinurie și creatinină.

Proteinuria mai mare de 1,5-2,0 g / zi prezinta inhibitori ai ACE care reduc proteinuria si incetinesc profesia de boala, si cu un nivel ridicat de colesterol - medicamente care scad lipidele.

La pacienții cu sindrom nefrotic și funcția renală conservată, abordările terapeutice sunt diferite.

Este general acceptat faptul că pacienții care transportă tratament adecvat simptomatic: diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie - pentru a reduce proteinurie și professirovaniya lent, dacă este necesar - alte antihipertensive, medicamente, anticoagulante pentru prevenirea evenimentelor trombotice de scădere a lipidelor (pentru punctele de vedere ale acestei din urmă efect este ambiguu).

Nevoia de imunosupresoare este problema cea mai controversată în tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatie membranoasă).

Un număr de cercetători cred că MN are un prognostic destul de favorabil, astfel încât nu trebuie să expună pacienții terapie periculoase, cu excepția acelor situații în care în curs de dezvoltare disfuncție renală, proteinurie (> 10 g / zi) sau manifestări severe ale Adunării Naționale, agravarea stării pacientului.

Avocații terapiei imunosupresive favorizează tratamentul precoce, deoarece unii pacienți pot dezvolta insuficiență renală și complicații severe ale sindromului nefrotic (în special trombozele și alte dezastre cardiovasculare). Începutul tratamentului, când insuficiența renală și modificările tubulointerstițiale apar, este mai puțin eficientă; În plus, la pacienții cu insuficiență renală, riscul de complicații al terapiei imunosupresoare este mai mare. Considerăm terapia activă prezentată tuturor pacienților cu MN cu sindrom nefrotic.

Datele din studiile mari recente indică faptul că supraviețuirea renală pe o perioadă de 10 ani a pacienților cu MH cu sindrom nefrotic netratat este de 60-65%. Remisiile spontane (complete sau parțiale) ale sindromului nefrotic se dezvoltă la 38% dintre pacienții netratați, dar în cele mai multe cazuri apar doar după 2 ani de sindrom nefrotic și sunt extrem de instabili.

Factorii de bază într-o anumită măsură, prezice prognosticul renala: cel mai mare risc de a dezvolta insuficienta renala au barbatii professiruyuschey mai in varsta, pacientii cu proteinurie ridicată și persistentă (> 1 g / zi), scăderea inițială a funcției renale, glomeruloscleroza focală și modificări tubulointerstițiale severe. În același timp, este imposibil de prezis cu certitudine care dintre pacienți vor dezvolta remisie spontană.

Rezultatele diferitelor tratamente pentru glomerulonefrita membranoasă (nefropatie membranoasă)

În ceea ce privește metodele terapiei active (imunosupresive), se preferă citostatice (medicamente de alchilare) sau o combinație de glucocorticoizi și citostatice.

Cele mai bune rezultate au fost obținute într-un 10 ani de studiu italian multicentric: 6 luni de tratament cu alternanță lunar metil-prednisolon și clorambucil (Schema C. Ponticelli), comparativ cu tratamentul simptomatic de 2 ori mai crescut remisie frecventa a sindromului nefrotic (respectiv 62% și 33%) și a redus incidența insuficienței renale cronice (în 10 ani 8% și 40%).

Cu excepția a două studii necontrolate la un număr mic de pacienți, nu există dovezi care să confirme eficacitatea azatioprinei.

O alternativă posibilă este o combinație de prednisolon și clorambucil - Tratamentul de glomerulonefrită membranoasă (nefropatie membranoasa), numai corticosteroizi sau ciclosporină.

Corticosteroizii  ca monoterapie sunt utilizați mai rar. La 5-10% dintre pacienți, remisia se poate dezvolta într-un timp scurt, dar pentru majoritatea pacienților, corticosteroizii trebuie utilizați în doze mari timp îndelungat.

Oferiți utilizarea prednisolonei în fiecare zi (200 mg la fiecare 48 de ore) timp de 6-12 luni.

Puls metilprednisolon intravenos (1 g timp de 3 zile - 1, 3 și luna a 5) la pacienții tratați cu prednison în fiecare altă zi (0,5 mg / kg la fiecare 48 ore) - alt regim bine tolerat, deși mai puțin eficientă decât combinația dintre prednisolon și clorobutin.

Ciclosporina în studiile clinice necontrolate, în 20% din cazuri, a provocat o remisiune completă a sindromului nefrotic și a altor 25% parțial, dar după eliminarea ciclosporinei la majoritatea pacienților a apărut rapid recăderi. La unii pacienți, remisia poate fi susținută pentru o perioadă lungă de timp în doze relativ mici [3,0-3,5 mgDkgsut]] și, cu o retragere lentă a medicamentului, riscul de exacerbare este semnificativ redus.

Tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatie membranoasă) la pacienții vârstnici

Prognoza renală la persoanele mai în vârstă de 65 de ani este de obicei mai gravă decât la pacienții mai tineri. Cu toate acestea, în observațiile lui P. Passerini (1993) și S. Rollino (1995), rezultatele terapiei pe 6 luni cu MP și clorbutil la persoanele mai în vârstă de până la 65 de ani nu diferă semnificativ. În același timp, efectele secundare la vârstnici au fost mai dese și mai grele, deci la terapia imunosupresoare dozele de medicamente ar trebui să fie mai mici la vârstnici decât la cei tineri.

Abordările privind tratamentul pacienților cu insuficiență renală sunt aceleași cu cele la pacienții cu funcție renală normală. Cu toate acestea, datorită sensibilității ridicate a acestor pacienți la efectul secundar al imunosupresoarelor, tratamentul trebuie inițiat numai cu șanse reale de succes.

Impulsuri metilprednisolon urmată de administrarea orală de prednisolon in doze moderate la unii pacienți cu insuficiență renală promovează scăderea tranzitorie a nivelului de creatinină. Mai multe rezultate încurajatoare au fost obținute cu termen lung (1-2 ani) ciclofosfamida recepție sau 6 luni de tratament cu metilprednisolon și clorambucil, dar doza MP trebuie redusă la 0,5 g intravenos și clorambucil pentru a reduce toxicitatea - 0,1 mg / kghsut).

Cu contraindicații la terapia imunosupresoare activă sau dacă este ineficient, tratamentul cu inhibitori ECA, medicamente hipolipidemice, dipiridamol; posibil, heparină.

Indicatii pentru tratamentul pacientilor cu nefropatie membranoasa cu insuficienta renala insuficienta progresiva

Indicator	Trata	Nu tratați
Creatininei	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Ecografie de rinichi:
Dimensiune	Subnormality	Redus
Echogenicitate crescută	Moderat	Exprimate
Biopsia rinichilor:
Scleroza mezangială	Moderat	Exprimate
fibroza interstițială	Moderat	Exprimate
Depozite imune	Recent	Nu există sunt