Focal-segmentar glomeruloscleroza

Focal glomeruloscleroza segmentara - o variantă foarte rară a glomerulonefritei apare la 5-10% dintre pacienți adulți cu glomerulonefrită cronică (pentru ultimii 20 de ani - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Cauze focal-segmentar glomeruloscleroza

Ca și în cazul modificări minime ale glomerulilor, cu segmentară focal glomeruloscleroza patologie majoră este pierderea de celule epiteliale (podocite), detectabile doar prin microscopie electronică, și a discutat rolul posibil al acelorași factori responsabili pentru și permeabilitatea vasculară, și „podotsitoz“. Cu toate acestea, atunci când glomeruloscleroza segmentală focal schimbă podocitelor, care sunt incapabile de replicare, ceea ce duce treptat la dezvoltarea sclerozei multiple. Confirmarea rolului posibil circulant factorilor patologici pot servi ca o descriere a unei femei cu steroidrezistentnym focal glomeruloscleroza segmentală, care a dat naștere la doi copii cu proteinurie și hipoalbuminemia: ambii proteinuria copii și sindrom nefrotic au dispărut, respectiv, la 2 și 3 săptămâni după naștere.

În ciuda modificărilor morfologice moderate, evoluția bolii este progresivă, remisiile complete sunt rare. Prognosticul este grav, în special cu sindromul nefrotic; aceasta este una dintre cele mai nefavorabile variante ale glomerulonefritei, care rar reacționează la terapia imunosupresoare activă. Remisiile spontane sunt extrem de rare. La adulți, rata de supraviețuire de 5 ani este de 70-73%.

Dacă, în general, la adulți este o variantă foarte rară de nefrită, atunci la pacienții cu insuficiență renală terminală, proporția acesteia crește semnificativ. Astfel, potrivit datelor USRDS (cazul pacienților cu insuficiență renală terminală în SUA), publicat în 1998, la 12970 în rândul pacienților cu forme morfologice cunoscute de glomerulonefrită, care au primit terapie de substituție renală la 1992-1996., În 6497 (50%) focal glomeruloscleroza segmentată.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Simptome focal-segmentar glomeruloscleroza

Simptomele de glomeruloscleroza segmentală focale caracterizate prin sindrom nefrotic (67%) sau proteinurie persistentă, majoritatea pacienților combinate cu hematurie (hematurie brut , deși rare), jumatate - de la  hipertensiune.

Se observă la 15-20% dintre pacienții cu sindrom nefrotic, mai des la copii, în care glomeruloscleroza focală segmentală este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic rezistent la steroizi.

Din punct de vedere morfologic, se caracterizează prin glomeruloscleroza segmentară (anumite segmente ale glomerulilor sunt sclerizate) ale unei părți a glomerulilor (modificări focale); restul de glomeruli de la începutul bolii sunt intacte.

Examinarea imunohistochimică a evidențiat IgM. Adesea, acest tip de modificări morfologice este dificil de diferențiat de "modificările minime" în glomerul; se discută posibilitatea tranziției "modificărilor minime" la glomeruloscleroza segmentară focală (FSSS). Există o opinie împărtășită nu de către toți autori, că sunt - variante de severitate diferite sau diferite stadii ale aceleiași boli, unite cu termenul "sindromul nefrotic idiopatic".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tratament focal-segmentar glomeruloscleroza

Pacienții glomeruloscleroza segmentală focală fără sindrom nefrotic cu latență clinică sau nefrite hipertonic au prognostic relativ favorabile (10 ani de supravietuire renale> 80%). Acești pacienți sunt, de obicei terapie imunosupresoare activă nu este indicat (cu excepția cazurilor în care activitatea crescută este prezentat alte semne - sindrom ostronefriticheskim). Când glomeruloscleroza segmentală focal fara display-uri sindrom nefrotic medicamente antihipertensive, in primul rand inhibitori ai ECA care posedă efect antiproteinuric și încetini dezvoltarea și progresia insuficienței renale cronice, în care tensiunea arterială țintă trebuie să fie de 120 până la 125/80 mmHg

La pacienții cu glomeruloscleroza segmentală focale cu sindrom nefrotic, o prognoză serioasă: stadiul final al bolii renale (ESRD), are loc în termen de 6-8 ani, cu proteinuria la> 14 g / 24 ore - în 2-3 ani.

Dezvoltarea remisiunii sindromului nefrotic îmbunătățește semnificativ prognosticul. De exemplu, printre pacienții care au răspuns la tratament complet sau remitere parțială, frecvența insuficienței renale în stadiu terminal, în 5,5 ani de urmarire a fost de 28% față de 60% la pacienții refractari. De asemenea, prognosticul depinde de stabilitatea remisiunii: recaderea sindromului nefrotic determină prognoza la fel de proastă ca și la pacienții cu rezistență primară. Cu toate acestea, la debutul bolii nu există semne clinice sau morfologice fiabile, capabile să prezică rezultatele tratamentului glomerulosclerozei segmentale focale. Cel mai bun indicator de prognostic la pacientii cu glomeruloscleroza segmentală focale cu sindrom nefrotic este faptul răspunsului la tratamentul glomeruloscleroza segmentală focal - dezvoltarea remiterii sindromului nefrotic.

Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că tratamentul glomerulosclerozei segmentale focale cu imunosupresoarele sindromului nefrotic este inutil. În prezent, se demonstrează că la unii pacienți cu tratament pe termen lung poate să apară o remisiune completă sau parțială. O creștere a frecvenței remisiilor este asociată cu o creștere a duratei tratamentului inițial cu glucocorticoizi. În studiile în care a fost posibil să se obțină frecvență mare de remisie, doza initiala de prednison [de obicei, 1 mg / kghsut) până la 80 mg / zi] au fost menținute timp de 2-3 luni, iar apoi redusă treptat în timpul tratamentului ulterior.

Dintre pacienții adulți care au răspuns la tratamentul glucocorticoizi segmentală glomeruloscleroza focale, mai puțin de 1/3 remisiune completa dezvoltat in 2 luni, iar majoritatea - după 6 luni de tratament. Timpul necesar înainte de dezvoltarea remisiunii complete este în medie 3-4 luni. Pe această bază, se oferă acum pentru a determina rezistenta la steroizi la pacienții adulți cu primar glomeruloscleroza segmentală focal ca păstrarea sindromului nefrotic după 4 luni de tratament cu prednisolon, la o doză de 1 mg / kghsut).

Tratamentul cu corticosteroizi a glomerulosclerozei segmentale focale cu glomeruloscleroza segmentară focală primară este indicat în prezența sindromului nefrotic; față de funcția conservată a rinichilor (creatinină nu mai mare de 3 mg%); Absența contraindicațiilor absolute pentru terapia cu corticosteroizi.

Cu primul sindrom nefrotic care apare, numiți:

• prednisolon într-o doză de 1-1,2 mg / kghsut) timp de 3-4 luni;
• în dezvoltarea dozei complete sau parțiale de remitere redusă la 0,5 mg / kghsut) (sau 60 mg la două zile) și tratamentul glomeruloscleroza segmentală focale a continuat încă 2 luni, după care prednisolon treptat (în decurs de 2 luni) se anulează;
• la pacienții care nu au răspuns la cursul inițial, doza de prednisolon poate fi redusă mai repede - în 4-6 săptămâni;
• pacienților cu vârsta peste 60 de ani li se prescrie prednisolon în fiecare zi (1-2 mg / kg timp de 48 de ore, maximum 120 mg timp de 48 de ore) - rezultatele sunt comparabile cu efectul la pacienții tineri care primesc zilnic prednisolon. Acest lucru poate fi explicat prin reducerea în funcție de vârstă a clearance-ului  corticosteroizilor, care prelungește efectul imunosupresor;
• citostaticele în asociere cu glucocorticoizi ca terapie inițială nu măresc frecvența remisiunii comparativ cu glucocorticoizii în monoterapie. Cu toate acestea, în viitor, pacienții care au primit medicamente citotoxice au mai puține recăderi decât cei care au primit numai corticosteroizi (18% comparativ cu 55%), adică remisiile sunt mai stabile. Dacă remisia persistă mai mult de 10 ani, probabilitatea de recidivă este mică.

Tratamentul recăderilor la pacienții care au răspuns la tratamentul cu glucocorticoizi

• La pacienții adulți cu recăderi focale steroidchuvstvitelnym segmentală glomeruloscleroza apar mai puțin frecvent decât copiii, și în majoritatea cazurilor (> 75%) în al doilea tratament vă puteți recâștiga remiterea sindromului nefrotic. 
• La recăderile târzii (după 6 luni și mai mult după eliminarea corticosteroizilor), un curs repetat de glucocorticoizi este suficient pentru a obține remisia.
• Cu exacerbări frecvente (2 recăderi sau mai mare pentru 6 luni sau 3-4 recăderi în decurs de 1 an), precum și dependența de steroizi sau indezirabil de doze mari de glucocorticoizi prezintă medicamentele citotoxice sau ciclosporină A.
• Terapia cu citostatică vă permite să primiți în mod repetat remisie la 70% dintre pacienții sensibili la steroizi. Ciclofosfamida (2 mg / kg) sau hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) timp de 8-12 săptămâni, adesea combinate cu un curs scurt de prednison [1 mg / kghsut) timp de 1 lună, urmată de retragere].
• Ciclosporina [5-6 mg / (kghsut) în 2 doze] este, de asemenea, foarte eficientă la pacienții cu sensibilitate la steroizi: majoritatea remisiilor are loc în decurs de 1 lună. Cu toate acestea, de obicei, pentru menținerea remisiunii, este necesară o administrare constantă a medicamentului: reducerea sau eliminarea dozei în 75% din cazuri se încheie printr-o recădere.

Tratamentul glomerulosclerozei focale segmentale, rezistent la steroizi

Aceasta este cea mai dificilă problemă. Utilizați 2 abordări - tratamentul cu citostatice sau ciclosporină A.

• Ciclofosfamida sau clorbutilina, indiferent de durata acesteia (de la 2 la 3 luni pana la 18 luni), cauzeaza remisie la mai putin de 20% dintre pacientii cu rezistenta la steroizi. În observațiile noastre, 25% dintre aceștia au dezvoltat remisie după 8-12 cursuri de terapie cu puls cu ciclofosfamidă.
• Ciclosporina, în special în combinație cu doze mici de prednisolon, determină remisii cu aproape aceeași frecvență (25% dintre pacienți); dacă remisia nu se dezvoltă în decurs de 4-6 luni, tratamentul suplimentar al glomerulosclerozei segmentale focale cu ciclosporina nu este promotor. În observațiile noastre, ciclosporina a provocat remisie la 7 din 10 pacienți cu glomeruloscleroza segmentară focală cu un sindrom nefrotic dependent de steroid sau cu rezistență.

S. Ponticelli și colab. (1993) au raportat o remisie de 50% (21% complet și 29% parțial) ciclosporină steroidrezistentnyh în tratamentul adulților cu sindrom nefrotic și glomeruloscleroza segmentală focal. Cu toate acestea, autorii au determinat rezistența la steroizi ca lipsa răspunsului după 6 săptămâni de tratament cu prednison 1 mg / (kghsut) care nu respectă standardele moderne (4 luni de tratament eșecuri focal segmentală glomeruloscleroza). După retragerea medicamentelor, frecvența recurenței a fost mare, dar numărul de cazuri de insuficiență renală terminală a fost de 3 ori mai mic decât la pacienții cărora li sa administrat placebo. O parte din pacienți, a căror remisie a fost susținută de ciclosporină pentru o lungă perioadă de timp (cel puțin un an), a făcut posibilă anularea lentă a medicamentului fără dezvoltarea recidivei.

Astfel, deși la pacienții cu rezistență la steroizi niciuna dintre abordări nu este suficient de eficientă, ciclosporina pare să aibă un anumit avantaj față de medicamentele citotoxice.

Ciclosporina la pacienții cu glomeruloscleroză segmentală focală cu insuficiență renală deja existentă și modificări tubulointerstițiale trebuie utilizată cu prudență. Pacienții care necesită continuarea tratamentului cu ciclosporină timp de mai mult de 12 luni au nevoie de o biopsie renală repetată pentru a evalua gradul de nefrotoxicitate (severitatea sclerozei interstițiale).

Metode non-imune de tratament a glomerulosclerozei segmentale focale

Cu glomeruloscleroza segmentală focală, inhibitorii ACE sunt cei mai eficienți; un anumit succes poate fi atins și terapia cu reducerea lipidelor.

Astfel, atunci când se tratează pacienții cu glomeruloscleroza segmentală focală, trebuie respectate următoarele linii directoare:

• concluzia privind rezistența la steroizi a pacienților cu glomeruloscleroza segmentară focală și sindromul nefrotic se poate face numai după 3-4 luni de tratament cu corticosteroizi;
• citostaticele și ciclosporina A este mai eficace la pacienții cu steroidchuvstvitelnym sindrom nefrotic (prezentat cu recurența frecventă sau dependență de steroizi), dar poate duce la remisie in 20-25% din cazuri steroidrezistentnyh;
• cu ineficiență sau incapacitate de a efectua terapie imunosupresoare, sunt indicate inhibitorii ECA și medicamentele hipolipidemice.

Prognoză

Următorii factori agravează prognosticul glomerulosclerozei segmentale focale:

• prezența sindromului nefrotic;
• hematurie pronunțată;
• hipertensiune arterială;
• hipercolesterolemie severă;
• lipsa răspunsului la terapie.

Supraviețuirea la 10 ani a pacienților cu glomeruloscleroză segmentară focală cu sindrom nefrotic (91) a fost de 50%, iar fără sindrom nefrotic (44), 90%. Conform literaturii de specialitate, se constată că insuficiența renală terminală se dezvoltă în 5 ani la 55% dintre pacienții care nu au răspuns la terapie la prima admitere și doar 3% dintre cei care au răspuns. Printre semnele morfologice pentru un prognostic slab se numără dezvoltarea sclerozei în zona mânerului glomerular, schimbări severe în tubuli, interstițiu și vase, precum și hipertrofia glomerulilor. Mărimea glomerulilor prezice bine supraviețuirea rinichiului și răspunsul la steroizi.

Formă izolată și specială morfologice ale glomeruloscleroza segmentală focale cu un prognostic foarte prost - colaps glomerulopatiei, punct în care spadenie (colaps) capilarelor glomerulare și marcată hipertrofia și hiperplazia celulelor epiteliale microcysts tubilor tubulilor epiteliale distrofie edem interstițial. Același model este descris în infecțiile cu HIV și abuzul de heroină. Clinica este caracterizata prin sindrom nefrotic sever, creșterea precoce a creatininei serice.

Uneori se observă stare de rău și febră, în legătură cu care se discută posibilitatea etiologiei virale.

Focal segmental glomeruloscleroza reapare destul de des în transplant - aproximativ la 1/4 din pacienți, mai des la copii. Descrisă familiala glomeruloscleroza focal segmentală, care sunt caracterizate prin evoluție progresivă, rezistență la terapia cu steroizi și focal recurență segmentală glomeruloscleroza dupa transplant.

Focal problema segmentală glomeruloscleroza este complicată de faptul că aceleași modificări morfologice sunt posibile în alte stări patologice - în nefropatia de reflux, a redus masa parenchimului renal (de exemplu, rinichi remnantnoy - după experiment îndepărtarea 5/6 funcțională parenchim), obezitate morbidă, genetice , factorii de metabolism (lipide, glucoza) încălcări ale acțiunii hemodinamice (hipertensiune, ischemie, hyperfiltration) și altele.

[17], [18]