Hepatita cronică B: tratament

Pacientul trebuie examinat pentru contagiune. Acest lucru este important în special dacă este HBeAg-pozitiv. În mod separat, familia și partenerul sexual al pacientului trebuie examinate pentru HBsAg și anti-HBc, în cazul rezultatelor negative ale cercetării recomandate pentru vaccinarea împotriva hepatitei B.

Nu este necesară repausul de pat. Sarcina fizică trebuie să fie dozată. Puterea este normală. Consumul de alcool trebuie evitat, deoarece acest lucru îmbunătățește prognoza transportatorilor HBsAg. Cu toate acestea, 1-2 pahare de vin sau bere pe zi sunt acceptabile dacă fac parte din stilul de viață al pacientului.

Majoritatea pacienților cu hepatită cronică B duc o viață normală. Sprijinul psihologic este necesar pentru a preveni "retragerea la boală".

Este necesar să aflați cât de bolnav este pacientul, cât de severe sunt simptomele sau insuficiența hepatică. Punctul de biopsie hepatic biopsie, de obicei, precede numirea de terapie. Prezența hepatitei cronice severe cu ciroză, evident, face necesară rezolvarea urgentă a problemei tratamentului. Abordarea la pacienții cu grad ridicat de contagioasă în faza replicativă și la pacienții cu contagioză scăzută în faza de integrare a virusului este diferită.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg și HBV-ADN pozitivi

Tratamentul hepatitei virale cronice B vizează suprimarea contagiozității, distrugerea virusului, prevenirea dezvoltării cirozei hepatice și, eventual, a carcinomului hepatocelular. Nici o metodă de tratament nu scutește pacientul de la virus, totuși terapia antivirală reușită permite reducerea severității procesului și a necrozei hepatocitelor cauzate de acesta.

Interferonul-o

Luați în considerare posibilitatea utilizării interferon-a (IFN-a), atât limfoblastoid cât și recombinant. Interferonul îmbunătățește exprimarea proteinelor HLA de clasa I și poate crește activitatea interleukinei-2 (IL-2) și, astfel, distruge hepatocitele afectate.

Interferonul în tratamentul pacienților cu HBeAg pozitiv: meta-analiză (15 studii)

	Dispariție%
	AgHBs	AgHBe
Când se tratează IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12

Interferonul-a se utilizează numai la pacienții cu HBV replicativ, care este stabilit prin teste pozitive pentru HBeAg și HBV-ADN și, dacă este necesar, HBeAg în hepatocite.

În conformitate cu schema adoptată în Statele Unite, 5 milioane de unități sunt administrate zilnic sau 10 milioane de unități de 3 ori pe săptămână subcutanat timp de 16 săptămâni. Aceste doze sunt mai mari decât cele din Europa și cauzează multe efecte secundare, motiv pentru care frecvența întreruperii tratamentului este ridicată. Creșterea duratei tratamentului sau utilizarea unor doze mai mari de medicament nu afectează eficacitatea tratamentului.

Efectele secundare sistemice precoce sunt de obicei tranzitorii, apar în prima săptămână de tratament la 4-8 ore după injectare și sunt oprite de paracetamol. Ulterior, complicațiile sub formă de tulburări psihice, în special în contextul bolii psihice deja existente, sunt o indicație pentru oprirea tratamentului cu interferon. Prezența unei anamneze a tulburărilor mintale este o contraindicație pentru numirea interferonului. Modificările autoimune se dezvoltă la 4-6 luni după începerea tratamentului și includ apariția anticorpilor antinucleari, antimitocondriali și antitiroidieni. Prezența anticorpilor la microzomii glandei tiroide înainte de începerea tratamentului este o contraindicație pentru numirea interferonului. Este posibil, de asemenea, dezvoltarea unei infecții bacteriene, în special a cirozei hepatice.

Un răspuns pozitiv este caracterizat prin dispariția ADN HBeAg și HBV și o creștere tranzitorie a activității serice a transaminazelor la aproximativ 8 săptămâni, datorită lizării hepatocitelor infectate. O biopsie hepatică arată o scădere a inflamației și a necrozei hepatocelulare. Formele replicative de HBV dispar din ficat. Anti-HBe apare după aproximativ 6 luni. HBsAg dispare numai în 5-10%, de obicei atunci când tratamentul începe în cel mai scurt timp posibil al bolii. Eliminarea HBsAg poate fi întârziată de mai multe luni.

Efecte secundare ale interferonului

Devreme

• Sindromul asemănător gripei
• Mialgie, de obicei tranzitorie
• durere de cap
• greață

târziu

• slăbiciune
• mialgie
• iritabilitate
• Anxietate și depresie
• Scăderea greutății corporale
• diaree
• alopecie
• Mielosupressiya
• Infecții bacteriene
• Apariția anticorpilor autoimune
• Neuropatia tractului vizual
• Exacerbarea lichenului roșu plat

Tratamentul cu interferon este, fără îndoială, eficient. Conform unei meta-analiză a 15 studii clinice controlate eficacitatea interferonului la pacienții cu AgHBe pozitiv au de 4 ori dispariția mai frecventă a AgHBs și de 3 ori pierderea AgHBe mai frecventă în comparație cu martorul.

Pacienții cu ciroză decompensată suferă de efecte secundare, în special din infecții care servesc drept scuză pentru oprirea tratamentului cu interferon sau scăderea dozei. În grupul Childs A, pot fi eficiente chiar și doze mici (de exemplu, 1 milion de unități pe săptămână) de interferon-f fractionat, dar în grupurile B sau C rezultatele tratamentului sunt slabe și se observă multe efecte secundare.

Eficacitatea tratamentului cu interferon a fost exprimată în remisia pe termen lung a bolii hepatice la 8 din 15 pacienți cu infecție cronică cu VHB și glomerulonefrită. În cursul bolii renale există de obicei o îmbunătățire.

Aceste rezultate au fost obținute la pacienții adulți din rasa albă, cu o stare generală bună și boală hepatică compensată. Rezultate mai puțin favorabile sunt obținute la pacienți, de origine chineză, inclusiv acută după remisie cu Interferon observate la 25%, iar ADN-VHB nu mai este detectabil în doar 17% dintre pacienții care dispare AgHBe.

Interferonul poate fi eficient la copii. Doza totală de 7,5 milioane de unități / m ² atunci când este administrat de 3 ori pe săptămână , timp de 6 luni , a condus la 30% din dezvoltarea seroconversia AgHBe la anti-HBe.

O rată scăzută de succes, combinată cu un cost ridicat al tratamentului și efecte secundare, face dificilă selectarea pacienților pentru tratamentul cu interferon. Este prezentat medicilor (chirurgi, stomatologi, asistente medicale, studenți în medicină, tehnicieni de laborator) și persoanelor care își schimbă frecvent partenerul sexual. Cea mai mare eficacitate a tratamentului este observată la persoanele care au suferit hepatită virală acută, având activitate crescută de ALT și nivel scăzut de viremie.

Analogi ai nucleozidelor

În prezent, este investigată eficacitatea analogilor nucleozidici în tratamentul infecției cronice cu VHB. Adenin-arabinozid-5-monofosfatul (APA-AMP) este o nucleozidă purină sintetică cu activitate antivirală împotriva HBV. Primele observații au confirmat acest efect, dar nu s-au efectuat studii suplimentare datorită neurotoxicității (mialgie, neuropatie periferică), observată pe tot parcursul tratamentului. Studii recente au arătat că, în urma tratamentului ARA-AMP la 37% dintre pacienții cu VHB infecție cronică a ADN-VHB dispare în sânge, ci un răspuns complet și stabil se obține numai la un nivel scăzut de replicare a VHB. Mialgia a determinat întreruperea tratamentului la 47% dintre pacienți.

Analogii nucleozidici nu au activitate intrinsecă împotriva HBV și sunt activate de enzimele prezente în celule. Aceste enzime sunt foarte specifice pentru fiecare specie gazdă (umană sau animală), fiecare tip de celule și fiecare etapă a ciclului celular. Acest lucru face dificilă compararea datelor din studiile experimentale efectuate, de exemplu, asupra culturii celulelor animale infectate cu hepadnavirusuri, cu date obținute din examenul uman. Caracteristicile speciilor pot provoca, de asemenea, diferențe în toxicitatea acestor compuși.

Noii analogi orali ai nucleozidelor includ fialuridina, lamivudina și famciclovirul. Profilul de toxicitate este determinat de afinitatea lor pentru ADN-ul mitocondrial și nuclear. Dacă afinitatea pentru ADN-ul nuclear predomină, toxicitatea se manifestă în câteva săptămâni. Cu toate acestea, dacă prevalează afinitatea pentru ADN mitocondrial, simptomele efectelor toxice apar doar câteva luni de la începerea tratamentului. Acest lucru poate fi explicat prin rezerva mare funcțională a mitocondriilor și un număr semnificativ de copii ADN pe mitocondrii. Manifestările severe ale sindromului toxic includ miopatia, neuropatia, pancreatita, afectarea funcției hepatice și acidoza lactică.

În studiul preliminar, s-au evidențiat rezultate bune ale tratamentului cu phialuridină cu o scădere semnificativă a nivelului HBV-ADN. Cu toate acestea, studiul pe termen lung a fost suspendat în mod rezonabil din cauza dezvoltării toxicității mitocondriale severe și a rezultatelor letale la voluntari.

Lamivudina inhibă transcriptaza inversă necesară transcrierii pregenomului ARN al HBV în ADN VHB. Tratamentul la doze de 100-300 mg / zi timp de 12 săptămâni oferă rezultate încurajatoare. HBV-ADN dispare. Studiile controlate sunt în curs de desfășurare. O atenție deosebită trebuie acordată toxicității mitocondriale posibile. Abolirea medicamentului poate fi însoțită de exacerbarea hepatitei.

Lamivudina și famciclovirul au fost utilizate pentru a preveni reinfecția după transplant la pacienții pozitivi cu HBV-ADN cu ciroză hepatică.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Corticosteroizi

Corticosteroizii sporesc replicarea virusului și, după eliminarea acestora, se observă un "ricochet imună" sub forma unei scăderi a concentrației de ADN VHB. După administrarea corticosteroizilor, este prescris un ciclu complet de tratament cu interferon. Dar pacienții severi nu sunt prescrisi, deoarece întărirea răspunsului imun poate duce la insuficiența hepatică. Mai mult, un studiu controlat care a comparat monoterapia cu interferon cu tratamentul cu prednisolon, urmată de administrarea interferonului, nu a evidențiat beneficiile terapiei asociate. Cu toate acestea, la pacienții cu o activitate transaminazică serică inițială mai mică de 100 UI / L, adăugarea la tratamentul cu prednisolon a îmbunătățit rezultatele sale.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutațiile de VHB

Mutațiile specifice ale proteinei de bază împiedică celulele T să-și îndeplinească funcția într-un stadiu ulterior al infecției cronice cu VHB și pot reduce eficacitatea tratamentului cu interferon. Aceste mutații se dezvoltă pe tot parcursul bolii și afectează capacitatea recunoașterii imune a gazdei de către organism. Datele unor studii privind relația mutațiilor cu un răspuns slab la interferon sunt inconsecvente și nu au fost confirmate în alte studii. Apariția mutanților pr-core pe fundalul terapiei, de obicei, prezintă un eșec în încercarea de a scăpa de virus, dar schimbările în regiunea centrală nu afectează rezultatul bolii în ansamblu. Mutatiile pre-core pot provoca recurenta severa a infectiei cu VHB dupa transplantul de ficat.

Factorii care determină răspunsul pacienților cu hepatită cronică B la terapia antivirală

• favorabil
  • Sexul feminin
  • heterosexualitate
  • Aderarea la tratament
  • Rețetă mică de infecție
  • Activitate crescută a transaminazelor serice
  • Prezența semnelor histologice de activitate
  • Nivel scăzut de ADN VHB
• advers
  • homosexualitate
  • Infecția cu HIV
  • Infecție pe termen lung
  • Originea estică

Când sunt vizualizate în termen de 3-7 ani pentru 23 de pacienți care au răspuns la terapia cu interferon, exacerbare detectată în 3, în timp ce 20 au rămas AgHBe negativ și asimptomatice, și 13 devin AgHBs-negative.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg și HBV ADN negativ

Acești pacienți sunt caracterizați printr-o vârstă mai avansată și într-o etapă ulterioară a bolii hepatice. Tratamentul specific pentru această categorie de pacienți nu este, este în mare parte simptomatic și include întregul complex de medicamente cunoscute. Acidul ursodezoxicolic - un acid biliar, hidrofil, netoxic, sigur - slăbește efectul acizilor biliari toxici, întârziată la pacienții cu leziuni hepatocelulare. Într-o doză zilnică de 500 mg, aceasta reduce activitatea transaminazelor serice la pacienții cu hepatită cronică. În unele cazuri, se detectează anti-HBe, dar în prezența ADN-ului HBV în ser.

Screeningul pacienților pentru carcinom hepatocelular

Pacienții cu AgHBs pozitiv cu hepatită cronică sau ciroză, în special bărbații cu vârsta peste 45 de ani ar trebui să se supună controale periodice de rutină pentru depistarea precoce a carcinomului hepatocelular, rezecția hepatică atunci când este posibil. Serul a-fetoprotein și ultrasunetele sunt examinate la intervale de 6 luni