Glomerulonefrita extracapilară (rapidă progresivă)

Extracapillary glomerulonefrita - o prezență mai mare de 50% din glomeruli extracapillary celulă-celulă sau semilune fibroase, manifestă clinic glomerulonefrita rapid progresiva. Glomerulonefrita progresivă progresivă este considerată ca o situație nefrologică urgentă care necesită măsuri urgente de diagnostic și terapeutice. Glomerulonefrita progresivă progresivă este caracterizată clinic printr-un sindrom acut rece, cu insuficiență renală rapidă progresivă (în câteva săptămâni sau luni). Frecvența glomerulonefritei rapide progresive este de 2-10% din toate formele de glomerulonefrită, înregistrate în spitalele nefrologice specializate.

[1], [2], [3], [4],

Patogeneza

„Semiluna“ sunt o consecință a daunelor accentuate a glomerulare peretilor capilari ruptura si penetrarea proteinelor plasmatice și a celulelor inflamatorii în spațiul capsulei Shymlanskaya-Bowman. Cele celulare de compoziție „semilunile“ reprezentat proliferante in principal celulele epiteliale parietale și macrofage. Semiluni Evolution - regresia fibrozei sau - în funcție de gradul de acumulare de macrofage în spațiul capsulei Bowman-Shymlanskaya și integritatea structurală. Preponderența celulei de macrofage însoțită de semilunar ruperea capsulei, urmată de primirea fibroblaștilor interstițiale și myofibroblasts, aceste celule sinteza proteinelor matricei: colagenul de tip I și III, fibronectina, ceea ce duce la fibroza crescents ireversibile.

Rol important în procesele de reglare de atragere și acumulării de macrofage în semilunare îndepărtat chemokines - chemoatractantă monocitare proteina de tip 1 și de macrofage inflamatorii-proteină la (MIP-1a). Expresie înaltă a chemokinelor în formarea crescents locuri de macrofage ridicată detectată prin progresează rapid glomerulonefrita cu cursul cel mai sever si prognostic saraci.

[5], [6], [7]

Simptome glomerulonefrita extracapilară (rapidă progresivă)

Simptomele glomerulonefritei rapid progresive  include două componente: sindrom ostronefritichesky (sindromul nefrita acută) și insuficiență renală rapid progresivă, care , în ceea ce privește pierderea funcției renale este intermediară între insuficiența renală acută și cronică, adică implică dezvoltarea uremiei în decurs de un an de la primele semne ale bolii.

Această rată de progresie corespunde unei dublări a nivelului de creatinină serică pentru fiecare 3 luni de boală. Cu toate acestea, pierderea adesea fatală a funcției are loc în doar câteva (1-2) săptămâni, ceea ce îndeplinește criteriile pentru insuficiența renală acută.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formulare

Tipurile imunopatogenetice ale glomerulonefritei rapide progresive

În funcție de mecanismul de conducere al leziunilor, imaginii clinice și a indicatorilor de laborator, au fost identificate trei tipuri de glomerulonefrită rapid-progresivă de tip imunopatogenetic.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tipul I ("anti", "anti-BMC-jad")

Datorită efectului dăunător al anticorpilor asupra membranei bazale a glomerulilor. Există fie o boală renală izolată (idiopatică), fie o boală cu leziuni pulmonare și renale (sindromul Goodpasture). Caracterizată prin tipul "luminos" de luminescență a anticorpilor în biopsia renală și prezența anticorpilor circulanți la membrana bazală a glomerulilor din serul de sânge.

Tipul II ("imunocomplex")

Chemat de depuneri de complexe imune în diverse departamente ale glomerulilor renale (în mesangium și peretele capilar). În biopsia renală, se constată tipul de "lumină" de tip "granular", în serul anti-BMC și ANCA absent. Cel mai caracteristic pentru glomerulonefrita rapid progresivă asociată cu infecția (glomerulonefrita poststreptococcal, rapid progresiva), crioglobulinemia, lupus eritematos sistemic.

Tipul III ("imunitate scăzută")

Deteriorarea se datorează răspunsurilor imune celulare, incluzând neutrofilele și monocitele activate de ANCA. Strălucire reactanti imune (imunoglobuline, complement) în biopsie absentă sau neglijabilă (-pauci imună, «maloimmunny“ glomerulonefrita), detectate în ser ANCA, direcționați spre proteinaza-3 sau mieloperoxidazei. Acest tip EKGN - manifestare a ANCA asociate vasculita (polyangiitis microscopice, granulomatoza Wegener) - este local sau renală întruchipare sistem.

Dintre toate tipurile de glomerulonefrită rapid progresivă, mai mult de jumătate (55%) sunt în glomerulonefrita ANCA-asociate, rapid progresivă (tip III), alte două tipuri de glomerulonefrita rapid progresivă (I și II) sunt distribuite aproximativ egal (20% și 25%).

Prin prezența diferiților markeri serologici (și combinații ale acestora) își poate asuma tipul de emisie în biopsie renală și, în consecință, mecanismul de daune - tipul patogenetic de glomerulonefrita rapid progresiva, este important să se ia în considerare la alegerea unui program de tratament.

Diagnostice glomerulonefrita extracapilară (rapidă progresivă)

Diagnosticul glomerulonefritei rapid progresive necesită excluderea condițiilor care se aseamănă cu (sinoptică), glomerulonefrita rapid progresiva, dar de o natură diferită și, prin urmare, necesită o abordare terapeutică diferită. Există trei grupuri de boli:

• nefritei - interstițială acută postinfecțioasă și acută; ca regulă, cu un prognostic favorabil, în care imunosupresoarele sunt utilizate numai în unele cazuri;
• necroza tubulară acută cu propriile reguli de curs și tratament;
• grup de boli renale vasculare, leziunea vasculară care combină diferite calibre și natură diferită (tromboza și embolia vaselor renale majore, scleroderma renala,  microangiopatie trombotică ). În cele mai multe cazuri, aceste condiții pot fi excluse clinic. Pe de altă parte, caracteristicile simptomelor extrarenale pot indica prezenta unei boli în care se dezvoltă adesea rapid glomerulonefrita progresiva ( lupus eritematos sistemic, vasculita sistemică, reacția de droguri).

[20], [21], [22], [23], [24]

Tratament glomerulonefrita extracapilară (rapidă progresivă)

Glomerulonefrită Extracapillary (echivalentul său clinic - rapid glomerulonefrita progresivă) apare mai frecvent ca o manifestare a bolilor sistemice (lupus eritematos sistemic, vasculita sistemică, crioglobulinemia esențială mixtă etc.), cel puțin - ca boala Parkinson idiopatică, dar extracapillary tratament (rapid progresivă) glomerulonefrita aceeași.

Prognosticul pacienților cu glomerulonefrită rapid progresivă este determinat în primul rând de severitatea (prevalența) leziunii - numărul de glomeruli cu o perioadă semilunară. Dacă leziuni extinse (semilună 50% din glomeruli și mai mult) glomerulonefrita rapid progresivă rareori suferă remisie spontană, iar în absența terapiei speciale supraviețuirii renale nu depășește 6-12 luni.

Cu un grad mic de distrugere (30% din glomeruli și mai puțin), în special în cazul semiluna suprapus peste glomerulonefritei preexistenta (de exemplu, IgA-nefrită, nefrită post-streptococică), afectarea funcției renale poate recupera în mod spontan, uneori chiar la nivelul inițial.

Cu leziuni moderate (30-50% din glomeruli) pierderea funcției renale se produce lent, dar fără extracapillary tratament (rapid progresivă) încă se dezvoltă glomerulonefrită insuficiență renală în stadiu terminal, terapia imunosupresivă este, prin urmare, glomerulonefrita toți pacienții rapid progresivă cu ample (în leziunile de 50% sau mai mult glomerulii ), cu excepția cazului în factorii de prognostic clinice și morfologice nu vorbesc despre ireversibilitatea procesului, chiar dacă tratamentul „agresiv“ și dacă immunosupre Terapia sive nu implică un risc ridicat de complicații.

Dacă este imposibil să efectuați o biopsie (care este o situație prea frecventă), abordările tratamentului sunt aceleași.

Principiile tratamentului glomerulonefritei rapide progresive (glomerulonefrita extracapilară)

• Pentru a preveni pierderea catastrofală ireversibilă a funcției renale este o nevoie urgentă de a începe tratamentul imediat după stabilirea diagnosticului clinic de glomerulonefrită rapid progresivă (sindrom ostronefritichesky în asociere cu insuficiență renală rapid progresivă în rinichi normal și de excludere a dimensiunii altor cauze de insuficiență renală acută). Tratamentul întârziat pentru câteva zile poate agrava eficacitatea acestuia, iar dezvoltarea tratamentului cu anurie este aproape întotdeauna nereușită. Aceasta este singura formă de glomerulonefrita, alegerea tratamentului activ înseamnă că există mai puțină nevoie să se gândească la posibilitatea de efecte secundare, ca toxicitatea tratamentului la pacienții care nu pot fi mai greu decât rezultatul natural.
• Este necesar (dacă este posibil) un studiu de urgență al serului pentru prezența anti-BMP-AT și a ANCA; biopsie de dorit pentru diagnostic (identificarea glomerulonefritei rapid progresive și tipuri de anticorpi glow - liniar, granular, „maloimmunnogo“) și într-o măsură mai mare pentru prognoză și confirmă necesitatea terapiei agresive.
• Tratamentul ar trebui să înceapă fără întârziere înainte de rezultatele studiilor de diagnostic (serologice, morfologice) cu terapie cu puls cu metilprednisolon, care este acum considerat un standard internațional. Experiența medicilor mărturisește că astfel de tactici sunt pe deplin justificate, inclusiv din cauza imposibilității efectuării unei biopsii la mulți pacienți. Agenți alchilanți (ciclofosfamida doze mai bune ultraînaltă) - componentă suplimentară necesară terapia cu glucocorticoizi, mai ales la pacienții cu vasculită (sistem local sau renal) și circulant ANCA.
• Plasmafereza intensă în asociere cu imunosupresoare este valoroasă:
  • cu nefrită anti-BMP, cu condiția ca tratamentul să înceapă mai devreme, înainte de necesitatea hemodializei;
  • la pacienții cu nefrită non-anti-BMP care au deja nevoie de hemodializă, dar nu au semne morfologice ale ireversibilității bolii;
  • pot fi utile în alte situații - înainte de a efectua "impulsuri" cu ciclofosfamidă.
• Prognozele pe termen lung depind de severitatea leziunilor renale inițiale, frecvența recidivelor, prezența unei boli sistemice. O sarcină importantă de tratament - prevenirea si tratamentul exacerbărilor (creșterea în timp util a dozei de imunosupresori) și impactul asupra mecanismelor neimunizați de progresie a glomerulonefritei (inhibitori ECA).

Recomandări pentru tratamentul anumitor forme de glomerulonefrită rapidă progresivă

Anti-BMP-nefrita (tip I nu Glassock, 1997), inclusiv sindromul Goodpasture. Când creatininei <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednison [60 mg / (kghsut) spre interior], ciclofosfamidă [2-3 mg / kghsut)] și plasmafereza intensiv zilnic (10-14 sesiuni cu o sesiune înainte de ștergere 2 I de plasmă). După atingerea unei doze susținută ameliorare prednisolon a fost redusă treptat în următoarele 12 săptămâni, și ciclofosfamidă complet anulate după 10 săptămâni de tratament. Pacienții cu insuficiență renală moderată stabilizată și proteinurie prezintă un aport pe termen lung de inhibitori ECA. Cu exacerbări, se folosesc din nou aceleași abordări.

Cu un nivel de creatinină> 600 μmol / l, terapia agresivă este ineficientă. Pacienții care necesită hemodializă, trebuie tratate în mod conservator, cu excepția cazurilor când boala a început recent cu progresia rapidă (timp de 1-2 săptămâni) și modificări ale biopsiei renale de potențial reversibile (tip de celule seceră, tubulare sau ușoară fibroză offline).

Immunocomplex glomerulonefrita rapid progresivă (tip II conform Glassock, 1997)

Tratamentul glomerulonefritei extracapilare (progresivă) este același, dar fără plasmefereză. Cel mai adesea începeți cu impulsuri intravenoase de metilprednisolonă (1000 mg timp de 3-5 zile) cu administrarea în continuare a prednisolonei pe cale orală [60 mg / kghsut]]. Nu toți oamenii consideră că este necesar să se adauge citostatice (ciclofosfamidă în impulsuri sau în interior) cu glomerulonefrită rapidă idiopatică progresivă; medicamentele citotoxice sunt cu siguranță eficace în lupusul eritematos sistemic sau în crioglobulinemia (după excluderea hepatitei determinate de VHC). Infecția cu HCV prezintă adăugarea de interferon alfa. Beneficiile plasmaferezei au fost dovedite numai cu glomerulonefrita rapid progresivă la pacienții cu crioglobulinemie. În cazul răspunsului la terapia inițială, este necesară utilizarea pe termen lung a prednisolonei, după care se poate trece la azatioprină [2 mg / kghsut].

Glomerulonefrita rapidă progresivă maloimună asociată cu ANCA (tip III no Glassock, 1997)

Cel mai adesea, aceștia sunt pacienți cu vasculită necrotizantă - sistemică ( granulomatoză Wegener  sau poliarterită microscopică) sau limitată numai de rinichi. Cele mai bune rezultate au fost obținute atunci când sunt tratate cu ciclofosfamidă (în interior sau intravenos sub formă de impulsuri) în combinație cu glucocorticoizi (de asemenea în interiorul sau intravenos). Diferite moduri de terapie inițială de supresie și de întreținere sunt propuse.

Pacientii cu Wegener granulomatozom glomerulonefrita rapid progresivă și anticorpi de tip III la proteinaza-3 lung a recomandat ca o tehnica de suprimare a activității de proces ciclofosfamida si pentru terapia de întreținere. Pacienții cu poliarterita microscopica rapid progresiva de tip glomerulonefrita III și anti-mieloperoxidazei a recomandat un scurt curs de ciclofosfamida pentru a suprima activitatea și recepția lungă de azatioprina pentru terapia de întreținere. Plasmafereza este indicată prin dezvoltarea rapidă a insuficienței renale și prin prezența unor modificări potențial reversibile în biopsia renală. Alocați 7-10 sesiuni de plasmefereză în 2 săptămâni. Dacă nu există un efect pozitiv pentru acest moment, PF este anulat.