Wegener's granulomatosis: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Granulomatoza Wegener (sin. Gangrenestsiruyuschaya granulom, granulomul tsentrofatsialnaya) - grele care apar spontan boala granulomatoasă autoimună, care se bazează pe necrozante vasculita a vaselor mici de sânge cu leziuni ale tractului respirator superior, în special în mucoasa nazală și rinichi.

Epidemiologia granulomatoză a lui Wegener

Granulomatoza lui Wegener este destul de rară, în aceeași măsură la bărbați și femei (vârsta medie este de 25-45 de ani). Incidența este de 0,05-3 la 100 000 de persoane.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Cauzele granulomatozelor lui Wegener

Cauza dezvoltării bolii de granulomatoză a lui Wegener rămâne necunoscută.

Granulomatoza lui Wegener se referă la vasculita asociată cu ANCA, astfel încât detectarea în serul ANCA, care servește ca factori patogeni ai bolii, poate fi considerată un marker specific al acestei boli. Când boala este întreruptă, reglarea producției de citokine (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Modificarile patologice sunt prezentate cu necroza fibrinoidă cu dezvoltarea peretelui vascular în jurul focare necrotice perioperatorie infiltrarea leucocitelor vasculare și formarea ulterioară a granuloame care conțin macrofage, limfocite și celule gigant multinucleare.

[8], [9], [10]

Pathomorfologia granulomatoză a lui Wegener

Există două tipuri de modificări: granulom necrotic și vasculită necrotică. Granulom este un focar de necroză diferite dimensiuni, înconjurat de infiltrare polimorfonucleara care conțin neutrofilica granulocite, limfocite și celule plasmatice, ocazional - granulocite eozinofile. Celulele epiteliale sunt puține sau absente. Există celule gigant multi-nucleare, cum ar fi corpuri străine. Vasculita necrotizantă afectează arterele și venele mici, în care se dezvoltă succesiv schimbări alterative, exudative și proliferative. Caracterizată prin necroza fibrinoidă a pereților vaselor, care sunt infiltrate în principal de granulocitele neutrofile cu degradarea nucleelor ("praf nuclear"). Distrugerea pereților poate fi însoțită de o tromboză a vasului cu formarea de anevrisme ascuțite, uneori rupte, ceea ce duce la hemoragii. Mai ales frecvente în granulomatoza lui Wegener sunt vasculita patului microcirculator, mai ales productivă în natură, localizată în rinichi, plămâni și strat subcutanat de grăsime. Pielea determină vasculita necrotizantă cu tromboză și ulcerații centrale, inclusiv în focurile de purpură. În domeniul leziunilor ulcerative, nodului cutanat și subcutanat, de regulă, se constată granulomul necrotic și vasculita necrotică. Proliferarea membranei interioare a vaselor poate duce la obliterarea lumenului lor.

Diferențiează boala de periarteria nodulară, care afectează, de asemenea, arterele și venele, în principal de calibru mediu, și se observă modificări granulomatoase necrotice. Cu toate acestea, cu granulomatoza lui Wegener, arterele mici și venele sunt implicate în mai mult de periarterie, iar granuloamele sunt întotdeauna necrotice. In primele stadii de diferențiere, aceste două boli sunt foarte dificil de granuloame mai târziu granulomatoza Wegener de obicei găsite cu granulocitele eozinofile, precum și dispuse radial în jurul epiteloide zona necrotică și celule gigant.

Histogeneza granulomatoză a lui Wegener

Majoritatea autorilor patogenezei asociate cu granulomatoza tulburări imune Wegener, conducând la hyperergic reacție vasculară, evidențiată prin imunofluorescență de detecție fixă a complexelor imune (IgG) și se completează componentele (C3) în leziunile, în special în rinichi. Depozitele cu caracter granular de-a lungul membranelor bazale, care sunt complexe imune, au fost identificate. Complexe antigen-anticorp gasit cu subepidermice microscopie electronica. SV Gryaznov și colab. (1987) consideră că această boală a schimbat cusută antibacteriene, probabil din cauza unui defect de neutrofile, care contribuie la dezvoltarea infecției. Găsit autoanticorpi cytophilous structurilor citoplasmatice ale granulocitelor neutrofile (ANCA) și în mai mică măsură de monocite, privite anterior ca fiind specific pentru această boală, dar în prezent specificitatea lor este plasată în timp ce a fost chestionat, deoarece acești anticorpi sunt detectate de alte vasculita (arterita Takayasu, arterita Kawasaki și și colab.).

Simptomele granulomatozelor lui Wegener

Deseori se dezvoltă la adulți, dar poate apărea și la copii. Există forme generalizate, limitate și localizate (granulomul malign al feței). Unii autori consideră forma localizată o boală independentă. Într-o formă generalizată, cu excepția leziunilor necrotice ale membranelor mucoase nazale, sinusurilor sale, ale tractului respirator superior, având ca rezultat distrugerea extensivă observate modificări ale organelor interne (plămân, rinichi și intestine) a provocat leziuni ale arterelor mici și vene. În plămâni există focare calcificate, în rinichi - glomerulonefrita focală sau difuză. În cazul formei limită, apar modificări severe pulmonare și extrapulmonare (inclusiv ale pielii), dar fără afectarea renală semnificativă. Cu o formă localizată, schimbările cutanate predomină cu o distrugere pronunțată a țesuturilor faciale.

Principalele simptome clinice includ granulomatoza Wegener, modificări necrotice ulcerative ale tractului respirator superior (necrozantă rinită, laringită, sinuzită), trahee și bronhii, plămâni și rinichi.

De mult timp sa crezut că, cu granulomatoza lui Wegener, modificările patologice din inimă sunt destul de rare și nu afectează prognosticul. Acest lucru este asociat cu o boală mică sau asimptomatică a bolilor de inimă. Astfel, granulomatoza lui Wegener se caracterizează prin cursul asimptomatic al arterei coronare; au descris cazuri de dezvoltare a infarctului miocardic nedureros. Cu toate acestea, se demonstrează că leziunea arterelor coronare apare la 50% dintre pacienți (serii de autopsii prezentate). Un rezultat mai tipic al bolii coronariene poate fi cardiomiopatia dilatativă (DCM). Ocazional, miocardita granulomatoasă, defectele valvulare și pericardita sunt observate, ceea ce poate fi explicat prin implicarea valvelor mici ale arterei și a pericardului. AH se observă la pacienții cu o variantă generalizată a bolii atunci când este implicată în procesul patologic al rinichilor.

Pielea este implicată în proces din nou aproximativ în 50% dintre pacienți. Există leziuni necrozate ulcerative ulterioare ale părții centrale a feței, ca o consecință a răspândirii procesului din cavitatea nazală; leziuni ulceroase ale mucoasei orale; în special în etapele ulterioare ale procesului pot fi erupție cutanată polimorfă: petechiae, echimoze-eritemato papulară, elemente necrotice nodulare ulcerative necrozate tip leziune pyoderma gangrenosum pe trunchi și extremități porțiunile distale. Perspectiva este nefavorabilă. Este descrisă evoluția pe fondul terapiei imunosupresive a bolii tumorii generalizate sub formă de histiocitoză malignă.

O leziuni cutanate similare, dar, de obicei, fără o componentă hemoragică, se poate observa în așa numita limfomatoide granulomatoasă diferite de leziuni pulmonare primare granulomatoza Wegener fără modificări ale tractului respirator superior și, eventual, rinichi, risc crescut de a dezvolta limfom. Prezența limfocitelor atipice în infiltrate polimorfe.

Clasificarea granulomatoză a lui Wegener

In functie de tabloul clinic localizate distinge (leziune izolată a tractului respirator superior, ochi), limitate (fără manifestări sistemice ale glomerulonefrită) și forme generalizate. În 1976 a fost oferit ELK-clasificare (DE Remee R. și colab.), În conformitate cu care emit „incomplet“ (leziune izolată a tractului respirator superior sau plămâni) și „total“ (pierderea a două sau trei corpuri: E - organele ORL , L - plamani, K - rinichi).

[11], [12], [13], [14]

Diagnosticarea granulomatoză a lui Wegener

Datele de laborator nu prezintă granulomatoză specifică Wegener.

• Test de sânge clinic (anemie normochromică ușoară, leucocitoză neutrofilă, trombocitoză, ESR crescută).
• Teste de sânge biochimice (creșterea nivelului proteinei C reactive, care se corelează cu gradul de activitate a bolii).
• Studiu imunologic (detectarea ANCA în ser).

Pentru a confirma diagnosticul morfologic al pacienților granulomatoza Wegener prezintă biopsia mucoasei tractului respirator superior, plămân (deschis sau transbronchial) țesături țesuturi periorbitale, în cazuri mai rare - biopsie renala.

Pentru diagnosticarea granulomatoză a lui Wegener, următoarele criterii de clasificare propuse de R. Leavitt și colab. (1990):

• inflamația nasului și a gurii (ulcerații la nivelul gurii, purulente sau retenție de la nas);
• detectarea pe roentgenograma nodulilor, infiltrațiilor sau cavităților ușoare;
• microematurie (> 5 eritrocite în câmpul vizual) sau acumularea de eritrocite în sedimentele urinare;
• biopsie - inflamație granulomatoasă în peretele arterelor sau în spațiul perivascular și extravascular.

Prezența a două sau mai multe criterii ne permite să diagnosticăm "granulomatoza lui Wegener" (sensibilitate - 88%, specificitate - 92%).

[15]

Tratamentul granulomatoză a lui Wegener

Monoterapia cu glucocorticoizi cu granulomatoză Wegener nu este utilizată. Se recomandă utilizarea combinată a glucocorticoizilor și a ciclofosfamidei. Ciclofosfamida Tratamentul trebuie să fie de cel puțin 1 an după remiterea este atins, datorită nevoii de monitorizare a efectelor adverse (pulmonare și complicațiile infecțioase ale cancerului de vezică urinară). Metofrexatul, micofenolatul de mofetil poate fi utilizat la pacienții fără nefrită progresivă rapidă și leziuni pulmonare severe [cu intoleranță la ciclofosfamidă (ciclofosfamidă), pentru a menține remisia]. În cazurile severe, terapia cu impulsuri este prescrisă cu ciclofosfamidă și glucocorticoizi, plasmafereză.

Pentru menținerea remisiei cu granulomatoza Wegener și formele limitate în faza timpurie a bolii și prevenirea complicațiilor infecțioase lungimea cotrimoxazol prescrisă (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognoza granulomatoză a lui Wegener

În absența terapiei, rata medie de supraviețuire a pacienților este de 5 luni. Tratamentul cu glucocorticoizi numai mărește speranța de viață la 12 luni. În desemnarea glucocorticoizilor și combinații ciclofosfamida, precum și în timpul plasmafereza frecvența exacerbărilor ratei mortalității nu mai mult de 39% - 21%, iar rata de supraviețuire de cinci ani - 70%.

Anamneză

Boala a fost izolată într-o formă nosologică separată F Wegener la începutul anilor '30. XX în 1954. G. Godman și W. Churg au propus o triadă diagnostică a bolii (vasculita pulmonară și sistemică, nefrita, granulomatoza necrotizantă a sistemului respirator).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]