Lupus eritematos și nefrită lupică

Lupusul eritematos sistemic este cea mai frecventă boală din grupul bolilor difuze ale țesutului conjunctiv, care se dezvoltă pe baza imperfecțiunii genetice a sistemului imunitar și se caracterizează prin producerea unei game largi de autoanticorpi împotriva componentelor nucleului și citoplasmei celulare, o încălcare a legăturii celulare a imunității, ducând la dezvoltarea inflamației complexelor imune.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Prevalența lupusului eritematos sistemic în țările europene este de 40 la 100.000 de locuitori, iar incidența este de 5-7 cazuri la 100.000 de locuitori, iar aceste cifre depind de rasă, vârstă și sex. Peste 70% dintre pacienți se îmbolnăvesc la vârsta de 14-40 de ani, incidența maximă fiind la 14-25 de ani. Lupusul eritematos sistemic se dezvoltă la femeile de vârstă fertilă de 7-9 ori mai des decât la bărbați.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze lupus eritematos și nefrită lupică.

Cauza lupusului eritematos sistemic este necunoscută și este considerată în prezent o boală multigenică, deoarece au fost identificați o serie de factori (genetici, sexuali, de mediu) care joacă un rol în dezvoltarea tulburărilor imune care stau la baza bolii.

• Importanța factorilor genetici este confirmată de caracteristicile rasiale ale bolii, frecvența ridicată de dezvoltare a patologiei la indivizii cu anumite haplotipuri ale sistemului HLA, prevalența ridicată a acesteia în rândul rudelor pacienților, precum și la indivizii cu deficit de componente timpurii ale sistemului complement (în special componenta C2).
• Rolul hormonilor sexuali în etiologie este evidențiat de predominanța semnificativă a femeilor în rândul pacientelor cu lupus eritematos sistemic, care este asociată cu capacitatea estrogenilor de a suprima toleranța imună și eliminarea complexelor imune circulante de către fagocitele mononucleare. Importanța hiperestrogenemiei este subliniată de frecvența ridicată a debutului și exacerbării lupusului eritematos sistemic în timpul sarcinii și după naștere, precum și de creșterea recentă a incidenței femeilor în perioada postmenopauză care urmează terapie de substituție hormonală cu medicamente care conțin estrogeni.
• Printre factorii de mediu, cea mai mare importanță este acordată radiațiilor ultraviolete (debutul sau exacerbarea bolii după insolație). Motivul este neclar, dar se presupune că leziunile cutanate cauzate de expunerea la aceste radiații cresc expresia autoantigenelor și, prin urmare, răspunsul imun.
• Alți factori exogeni care adesea provoacă dezvoltarea bolii includ medicamentele (hidralazină, izoniazidă, metildopa) și infecțiile (inclusiv cele virale).

Nefrita lupică este o nefrită tipică cu complexe imune, al cărei mecanism de dezvoltare reflectă patogeneza lupusului eritematos sistemic în ansamblu. În lupusul eritematos sistemic are loc activarea policlonală a celulelor B, care poate fi cauzată atât de un defect genetic primar, cât și de o disfuncție a limfocitelor T și o scădere a raportului celulelor CD4 ⁺ și CD8 ⁺. Activarea pronunțată a limfocitelor B este însoțită de producerea unei game largi de autoanticorpi (în principal împotriva proteinelor nucleare și citoplasmatice) cu formarea ulterioară de complexe imune.

De cea mai mare importanță în patogeneza nefritei lupice sunt anticorpii împotriva ADN-ului bicatenar (nativ), care se corelează cu activitatea nefritei și se găsesc atât în complexele imune circulante, cât și în cele fixe din glomerulii renali.

Producerea de anticorpi împotriva ADN-ului care nu este prezent în formă liberă în afara celulelor (în combinație cu histonele formează nucleozomi în structura complexă a cromatinei nucleare) și, prin urmare, este inaccesibil sistemului imunitar, devine posibilă datorită pierderii toleranței imune la propriul antigen. Acest fenomen, la rândul său, este asociat cu o perturbare a procesului de apoptoză - îndepărtarea fiziologică a celulelor vechi și deteriorate. Apoptoza perturbată duce la apariția nucleozomilor liberi, care, ca urmare a fagocitozei defectuoase, împreună cu alte componente ale nucleilor celulelor moarte, intră în mediul extracelular și stimulează sistemul imunitar să producă autoanticorpi (în principal anticorpi împotriva nucleozomilor, dintre care unii sunt anticorpi împotriva ADN-ului).

Pe lângă anticorpii anti-ADN, se disting o serie de autoanticorpi anti-diverse structuri celulare, al căror rol în patogeneza lupusului eritematos sistemic nu este egal. Unii dintre ei au specificitate și patogenitate ridicate. În special, anticorpii anti-Sm sunt patognomonici pentru lupusul eritematos sistemic în general și se crede că servesc drept marker preclinic timpuriu al bolii, iar anticorpii anti-Ro și anti-Clq sunt asociați cu leziuni renale severe. Prezența anticorpilor antifosfolipidici este asociată cu dezvoltarea sindromului antifosfolipidic în lupusul eritematos sistemic (vezi „Leziuni renale în sindromul antifosfolipidic”).

Depozitele de complexe imune în glomerulii renali se formează ca urmare a formării sau depunerii locale de complexe imune circulante. Formarea depozitelor este influențată de dimensiunea, sarcina, aviditatea complexelor imune, capacitatea mezangiului de a le elimina și factorii hemodinamici intrarenali locali. Numărul și localizarea depozitelor imune, precum și severitatea răspunsului inflamator din glomeruli au o anumită importanță. Prin activarea sistemului complement, complexele imune promovează migrarea monocitelor și limfocitelor în glomeruli, care secretă citokine și alți mediatori inflamatori ce activează cascada coagulării, proliferarea celulară și acumularea matricei extracelulare.

Pe lângă complexele imune, alți factori patogenetici joacă un rol în progresia nefritei lupice: afectarea endotelială de către anticorpii antifosfolipidici cu perturbarea ulterioară a producției de prostaciclină și a activării plachetare, ceea ce duce la microtromboză a capilarelor glomerulare, hipertensiune arterială (a cărei severitate se datorează activității nefritei lupice) și hiperlipidemie în prezența sindromului nefrotic. Acești factori contribuie la deteriorarea suplimentară a glomerulilor.

[ 8 ], [ 9 ]

Simptome lupus eritematos și nefrită lupică.

Simptomele nefritei lupice sunt polimorfe și constau dintr-o combinație de diverse semne, unele dintre ele fiind specifice lupusului eritematos sistemic.

• Creșterea temperaturii corporale (de la subfebrilă la febră mare).
• Leziuni cutanate: cele mai frecvente sunt eritemul facial sub formă de „fluture”, erupții discoide, însă sunt posibile și erupții eritematoase cu alte localizări, precum și tipuri mai rare de leziuni cutanate (urticariene, hemoragice, papulonecrotice, livedo reticular sau dendritic cu ulcerație).
• Afectarea articulațiilor este cel mai adesea reprezentată de poliartralgie și artrită a articulațiilor mici ale mâinilor, rareori însoțită de deformarea articulației.
• Poliserozită (pleurită, pericardită ).
• Vasculită periferică: boală capilară a vârfului degetelor, mai rar a palmelor și tălpilor, cheilită (vasculită în jurul marginii roșii a buzelor), enantem al mucoasei bucale.
• Afectări pulmonare: alveolită fibrozantă, atelectazie discoidă, poziție înaltă a diafragmei, ducând la dezvoltarea insuficienței respiratorii restrictive.

Complicații și consecințe

Procesul patologic implică pielea, articulațiile, membranele seroase, plămânii, inima, dar cel mai mare pericol pentru viața pacienților este afectarea sistemului nervos central și a rinichilor. Clinic, afectarea renală (nefrita lupică) este detectată la 50-70% dintre pacienți.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostice lupus eritematos și nefrită lupică.

Cu o imagine clinică completă a lupusului eritematos sistemic, diagnosticul nefritei lupice nu este practic dificil.

Diagnosticul se stabilește în prezența oricăror 4 sau mai multe dintre cele 11 criterii de diagnostic ale Societății Americane de Reumatologie (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament lupus eritematos și nefrită lupică.

Tratamentul lupusului eritematos și al nefritei lupice depinde de activitatea bolii, de varianta clinică și morfologică a nefritei. Biopsia renală este necesară pentru a determina caracteristicile modificărilor morfologice în vederea selecției terapiei adecvate, precum și pentru a evalua prognosticul bolii. Terapia trebuie să corespundă activității bolii: cu cât activitatea este mai mare și cu cât semnele clinice și morfologice ale bolii sunt mai severe, cu atât terapia activă trebuie prescrisă mai devreme. Progrese semnificative în tratamentul nefritei lupice au fost realizate în ultimii 20 de ani datorită dezvoltării unor scheme terapeutice complexe, care includ în principal două grupuri de medicamente.

Prognoză

În ultimele decenii, terapia imunosupresoare a avut cel mai mare impact asupra evoluției și prognosticului lupusului eritematos sistemic și al nefritei lupice în special. Utilizarea mai întâi a glucocorticoizilor, și apoi a medicamentelor citostatice, a dus la o creștere a ratei de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu lupus eritematos sistemic în general de la 49 la 92% (1960-1995), a pacienților cu nefrită lupică - de la 44 la 82%, inclusiv în cea mai severă, clasa IV - de la 17 la 82%.

Principalii factori ai prognosticului renal nefavorabil la pacienții cu nefrită Yulchanochny sunt nivelurile crescute ale creatininei sanguine la debutul bolii și hipertensiunea arterială. Factorii prognostici suplimentari includ durata lungă a nefritei, terapia imunosupresoare întârziată, proteinuria crescută sau sindromul nefrotic, trombocitopenia, hipocomplementemia, hematocritul scăzut, debutul lupusului eritematos sistemic în copilărie sau la vârsta de peste 55 de ani, precum și rasa negroidă, fumatul, sexul masculin și statutul social scăzut. Răspunsul la terapia imunosupresoare, determinat după un an de nivelurile de proteinurie și concentrația de creatinină din sânge, servește ca un indicator convenabil în evaluarea prognosticului renal pe termen lung.

Cauzele decesului la pacienții cu nefrită lupică includ insuficiența renală, precum și infecțiile, inclusiv sepsisul, bolile vasculare (boala coronariană, complicațiile cerebrovasculare), complicațiile tromboembolice, parțial asociate cu sindromul antifosfolipidic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]