Picioare de gangrena

Boala sau ulcerul care corodează corpul din cauza putrezirii (descompunerii și morții) a țesuturilor, grecii numiți gangraina. Așadar, gangrena piciorului este distrugerea și moartea țesuturilor sale, cauzată de încetarea alimentării cu sânge și / sau infecția bacteriană. Aceasta este o boală periculoasă care poate duce la amputație sau moarte.

Epidemiologie

După cum arată statisticile clinice, aproximativ jumătate din cazurile de gangrenă umedă sunt rezultatul unor leziuni severe la membre, iar 40% sunt asociate cu intervenții chirurgicale. [1]

În 59-70% din cazuri, necroza țesuturilor moi este cauzată de infecția polimicrobiană. [2]

La jumătate din pacienții cu gangrenă gazoasă a picioarelor, sepsisul începe (rata mortalității este de 27-43%), iar în aproape 80% din cazuri, pacienții au avut antecedente de diabet. [3]

Conform Federației Internaționale de Diabet (IDF), prevalența complicațiilor asociate diabetului crește odată cu vârsta pacienților, iar dezvoltarea gangrenei, care se observă la o treime dintre pacienți, crește brusc după 65 de ani (la bărbați de 1,7 ori mai des decât la femei).

La nivel global, până la 45% din toate amputațiile picioarelor sunt efectuate la pacienții cu diabet. [4]

Cauze picioare de gangrena

Gangrena piciorului poate începe cu arsuri profunde, cu fracturi osoase deschise, cu compresiune și leziuni zdrobite ale țesuturilor moi, răni tăiate și împușcate - în caz de infecție cu stafilococ hemolitic, streptococ, proteus, clostridie. Cauza descompunerii tisulare poate fi  degerături ale  picioarelor. [5]

Gangrena afectează adesea calvarul distal al picioarelor, în special, degetele de pe picior. De exemplu, gangrena degetului mare sau gangrena degetului mic poate fi rezultatul  panaritiei  și a formei sale cele mai severe - pandactilita, precum și a poliarteritei nodoase.

În alcoolicii cronici, procesele de celule nervoase se atrofiază treptat odată cu dezvoltarea  polineuropatiei alcoolice , în care picioarele pierd parțial sau complet sensibilitatea la durere și temperatură. Prin urmare, apariția necrozei în caz de rănire sau îngheț a picioarelor la persoanele cu dependență de alcool pe termen lung a primit un nume neoficial - gangrenă alcoolică a picioarelor.

Esența oricărei gangrene este necroza, iar dezvoltarea ei se datorează înfometării cu oxigen a celulelor (ischemie) datorită încetării alimentării lor de sânge. Deoarece alimentarea cu sânge este asigurată de sistemul vascular, în multe cazuri, cauzele gangrenei la nivelul picioarelor sunt asociate cu  angiopatia membrelor .

Cu ateroscleroză severă ,  datorită depunerii colesterolului pe pereții vasculari interni, circulația sângelui în arterele periferice, în special în arterele extremităților inferioare, se deteriorează - odată cu dezvoltarea  bolilor obliterante ale extremităților inferioare . Îngustarea lumenului vasului limitează serios fluxul de sânge, acesta putând fi complet blocat, apoi apar  ulcere trofice arteriale  și începe să se dezvolte gangrena aterosclerotică a piciorului sau ambele picioare. Conform ICD-10, ateroscleroza arterelor membre membre cu gangrena este codificată I70.261-I70.263. [6]

Consecința progresiei circulației sângelui piciorului pe parcursul mai multor ani  , inclusiv ocluzia arterială sau  insuficiența venoasă cronică , este gangrena piciorului la bătrânețe, cunoscută sub numele de gangrenă senilă. [7]În plus, după 60 de ani, gangrena picioarelor este posibilă după un accident vascular cerebral - dacă pacienții au aceeași ateroscleroză și boli vasculare periferice care decurg din aceasta, precum și complicații ale diabetului zaharat existente.

La o vârstă mai tânără, poate începe necroza tisulară și gangrena piciorului de la fumat, ceea ce duce în unele cazuri la inflamația vaselor extremităților inferioare (artere și vene), formarea cheagurilor de sânge și ocluzie -  tromboangiită oblitantă . [8]

Ocluzia trombotică este cea mai frecventă cauză de ischemie acută a membrelor care duce la dezvoltarea gangrenei. Majoritatea cheagurilor de sânge se acumulează în apropierea plăcilor aterosclerotice, iar după revascularizarea vasculară chirurgicală, cheagurile de sânge se pot forma în proteze vasculare datorate coagulopatiei.

Rezumând consecințele patologiilor venei, flebologii observă un pericol potențial ridicat pentru viața  trombozei venoase profunde a extremităților inferioare  (iliacă și femurală) și tromboembolismului lor, datorită cărora se poate dezvolta gangrena venoasă circulatorie a ambelor picioare. [9],  [10], [11]

Prezența unui edem dens al extremităților inferioare cu tromboză venoasă profundă, care blochează circulația colaterală și fluxul venos, experții argumentează un răspuns pozitiv la întrebarea: edemul picioarelor poate duce la gangrenă? În plus, așa-numitul compartiment de cidru , care apare cu edemul periferic al țesuturilor moi ale extremităților inferioare, poate duce la necroză tisulară .

În zona cu risc deosebit de mare - pacienții cu diabet, deoarece gangrena picioarelor cu diabet se dezvoltă ca urmare a  angiopatiei diabetice și, de regulă, aceasta este  gangrena piciorului . [12]

Factori de risc

Determinând factorii de risc pentru dezvoltarea gangrenei picioarelor, experții observă leziunile lor de diverse etiologii, diabet zaharat, modificări patologice în arterele și venele extremităților inferioare, precum și fumatul și imunitatea slăbită.

În plus, există numeroase afecțiuni și boli patologice care pot duce la dezvoltarea gangrenei (uscate) din cauza deteriorarii vaselor de sânge. Aceasta se aplică vasculitei sistemice (în special, formei necrotice a purpurii reumatice), granulomatozei cu poliangiită (granulomatoza Wegener), lupusului eritematos, artritei reactive, sindromului antifosfolipidic (cu tendința de a forma cheaguri de sânge și a amenințării ocluziei vasculare) etc.

Patogeneza

S-a remarcat deja că esența gangrenei este  necroza , iar patogeneza descompunerii țesutului gangrenos are aceleași caracteristici histomorfologice.

În special, necroza ischemică cu gangrenă uscată - în absența unei infecții bacteriene - la nivelul celulei are toți parametrii coagulării. Odată cu acesta, țesuturile sunt deshidratate, iar zona de necroză este uscată și rece, datorită evaporării umidității și încetării circulației sângelui. O culoare neagră maro sau verzui a zonei afectate indică moartea globulelor roșii odată cu eliberarea și transformarea biochimică a hemoglobinei. Gangrena de tip uscat se răspândește lent în țesuturi - până la limita unde există circulație sanguină, iar țesutul necrotic este lizat (dizolvat) de macrofage și neutrofile din zona afectată.

Dezvoltarea gangrenei umede a piciorului este asociată cu o infecție microbiană și se manifestă histologic ca necroză de coliziune. Bacteriile care infectează țesuturile provoacă umflarea (edemul) și descompunerea lor, care progresează rapid datorită compresiunii vaselor de către țesuturile umflate și încetarea crosca. Stagnarea sângelui în zona afectată favorizează creșterea rapidă a bacteriilor, iar puroiul și crusta albă murdară murdară formată ca urmare a reacției inflamatorii fac ca necroza să fie umedă. [13]

În cazul gangrenei gazoase, mecanismul de necroză tisulară este asociat cu infecția lor cu tulpini ale bacteriei Clostridium spp., De aceea această gangrenă se numește myonecroză clostridială. Toxinele Clostridia alfa descompun proteinele membranelor celulare ale țesutului muscular, prin eliminarea legăturilor peptidice ale aminoacizilor, provocând agregarea trombocitară, tromboză și eliberarea histaminei. Toxinele toxice afectează direct vasele de sânge și distrug globulele albe din sânge, ceea ce duce la o reacție inflamatorie. Gazele eliberate de bacterii facilitează procesul de răspândire a acestora în țesuturile sănătoase din apropiere, iar acumularea acestor gaze în țesutul muscular conduce la necroza tisulară accelerată. Citiți și -  Infecție anaerobă . [14]

Concluzând descrierea succintă a patogenezei, este necesar să răspundem la întrebarea: gangrena piciorului este contagioasă cu alții? După cum notează specialiștii în boli infecțioase, cu gangrena gazoasă, agenții patogeni se pot răspândi prin contact - din zona membrului afectat de necroză. Prin urmare, în instituțiile tratate, secțiile cu astfel de pacienți sunt sub control sanitar special.

Dar pentru infecții cu bacterii Clostridium spp. Odată cu dezvoltarea gangrenei, microorganismele trebuie să intre în țesuturile cu ischemie (slab saturate cu oxigen), deoarece clostridia poate trece doar de la respirația aerobă la metoda enzimatică de producere a ATP. De la producerea acestor enzime, toxice pentru țesuturi, depinde virulența bacteriilor clostridiene.

Simptome picioare de gangrena

Cum începe gangrena piciorului? Primele sale semne variază în funcție de dezvoltarea particulară a procesului patologic - cum ar fi necroza tisulară - și stadiul gangrenei picioarelor.

Gangrena uscată a picioarelor începe adesea cu dureri de durere, care este înlocuită de amorțeală locală cu albirea și scăderea temperaturii pielii. Apoi, culoarea zonei afectate a membrelor se schimbă: de la palid la roșiatic sau albăstrui, apoi la brun-verzui și negru. În timp, întreaga zonă (inclusiv țesutul subcutanat și o parte a țesuturilor subiacente) este comprimată cu formarea unei frontiere clare între zonele afectate și cele sănătoase; zona de necroză ia forma cărnii mumificate. Ultima etapă a gangrenei uscate este respingerea țesutului mort. [15]

În cazurile de picior diabetic, primul simptom este adesea ulcere dureroase asemănătoare craterului cu gangrena picioarelor - cu o margine neagră de piele moartă. Și în prezența  ulcerelor trofice cu diabet la nivelul picioarelor,  necroza începe să se dezvolte în ele. [16]

Etapa inițială a gangrenei umede a picioarelor este însoțită de obicei de edem și hiperemie a zonei afectate. De asemenea, se remarcă durere severă cu gangrena picioarelor asociate cu infecția microbiană. În primul rând, se formează ulcere sau vezicule hemoragice pe picior, dar foarte curând există semne evidente de descompunere în țesuturile moi: descuamare (exfoliere), descărcare sero-purulentă cu un miros putrid - datorită eliberării pentan-1,5-diamine (cadaverină) și 1, 4-diaminobutan (putrescină) în timpul descompunerii proteinelor tisulare. Privat de oxigen și nutrienți, țesutul devine umed și se înnegrește. Temperatura cu gangrena piciorului crește (˂ + 38 ° C), astfel încât bolnavul cu gangrena umedă continuă să fie. [17]

Primele simptome ale gangrenei gazoase a picioarelor se manifestă printr-o senzație de greutate, umflare intensă și durere în zona afectată. Pielea devine mai întâi palidă, apoi capătă o culoare bronz sau violet, urmată de formarea bulilelor (blistere) care conțin exudat seros sau hemoragic cu un miros înțepător.

În următoarea etapă, edemul se răspândește, iar volumul piciorului afectat crește semnificativ. Obținerea țesuturilor infectate de către bacterii Clostridium spp. Duce la formarea pustulelor subcutanate, iar la palparea pielii există o crăpătură caracteristică (crepit).

În stadiile terminale, infecțiile clostridiene provoacă hemoliză și insuficiență renală. Rezultatul poate fi șoc septic cu consecințe fatale.

Formulare

Există trei tipuri principale sau tipuri de gangrenă: uscat, umed și gaz (care este considerat un subtip de gangrenă umedă).

Gangrena uscată a picioarelor este rezultatul ocluziei vaselor de sânge, care duce încet la atrofierea țesuturilor, iar apoi moartea acesteia - uscare treptată, fără semne de inflamație. Acest tip de gangrenă se numește aseptic, necroza începe în partea distală a membrului și poate fi la persoanele care suferă de ateroscleroză, diabet, precum și la fumători. Ca urmare a infecției la pacienții cu imunodeficiență și diabet, gangrena uscată se poate transforma în gangrenă umedă. [18]

Tipul umed de necroză a țesuturilor extremității inferioare în viața de zi cu zi are un nume - gangrena piciorului umed. Dezvoltarea gangrenei umede este asociată cu diferite tulpini bacteriene, inclusiv Streptococcus pyogenes (grupul β-hemolitic Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, care infectează orice țesut care încalcă integritatea pielii. [19]

O astfel de gangrenă poate apărea după o accidentare sau ca urmare a oricărui alt factor care determină brusc o încetare locală a fluxului de sânge către degete, picior sau zonele superioare ale piciorului. În diabet, acest tip de gangrenă nu este, de asemenea, neobișnuit, deoarece diabeticii au o susceptibilitate crescută la infecții datorită vindecării precare.

Cea mai severă formă de gangrenă este gangrena anaerobă sau gazoasă,  [20]cauzată de obicei de bacteriile formatoare de spori anaerobe facultativ din genul clostridiu (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), care produc o varietate de exotoxine (care sunt enzime și microorganisme). [21]Acest tip de gangrenă este cel mai adesea observat după închiderea inițială a rănilor, în special leziuni deschise din cauza zdrobirii, precum și a solului contaminat. O stare mortală se poate dezvolta brusc și poate progresa rapid. Vezi detalii -  Gangrena cu gaz

Gangrena iatrogenică asociată cu utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor vasoactive, cum ar fi alcaloizii adrenalină și ergot. [22]

Complicații și consecințe

Gangrena uscată - dacă nu a fost infectată și nu s-a transformat în umed - de regulă, nu este complicată de otrăvirea sângelui și nu provoacă consecințe fatale. Cu toate acestea, necroza tisulară locală se poate încheia cu amputația spontană - respingerea țesuturilor membrelor din zona afectată cu formarea de cicatrici care necesită o intervenție chirurgicală reconstructivă.

Aproximativ 15% dintre pacienți prezintă bacteriemie, care este de obicei complicată de distrugerea rapidă a globulelor roșii, cu o scădere accentuată a hematocritului. Complicațiile comune includ icterul, hipotensiunea arterială și insuficiența renală acută.

În cazuri grave, cu intoxicație sistemică, sepsis se dezvoltă cu gangrena piciorului, care este fatală. [23]

Diagnostice picioare de gangrena

Diagnosticul de gangrenă se bazează pe o combinație de examinare fizică, istoric medical și teste.

Sunt efectuate analize de sânge (generale, biochimice, pentru infecție); sângele bacteriologic și lichidul din zona afectată sunt efectuate - pentru a identifica bacteriile care provoacă infecția (și pentru a determina cel mai eficient agent antibacterian). [24]. [25]

Diagnosticul instrumental presupune vizualizarea vaselor de sânge cu ajutorul  angiografiei ; ecografie duplex și  ecografie a venelor extremităților inferioare , precum și CT sau RMN, pentru a evalua gradul de răspândire a gangrenei.

Se poate efectua sfigmomanometrie cu ultrasunete Doppler (pentru a determina presiunea capilară perfuzie locală); Fluxmetria Doppler (pentru determinarea indicelui de microcirculație); oximetrie tisulară (care vă permite să setați nivelul de saturație de oxigen a țesutului).

Dacă gangrena gazoasă este un diagnostic clinic, în alte cazuri, diagnosticul diferențial poate fi efectuat cu boli care au o similitudine a simptomelor. Aceasta se aplică erizipelelor, abcesului, piodermului gangrenos și ectimului (care rezultă din invazia perivasculară a pielii picioarelor de către bacteriile aerobe Pseudomonas aeruginosa), fasciita streptococică necrotică).

Deși gangrena gazoasă trebuie diferențiată de myonecroză, asociată cu înfrângerea bacteriei anaerobe gram-negative Aeromonas hydrophila cu leziuni pătrunzătoare ale picioarelor primite în apă dulce. Prin urmare, diagnosticul precis al gangrenei gazoase necesită adesea examinarea chirurgicală a plăgii.

Tratament picioare de gangrena

Tactica de tratare a gangrenei piciorului este determinată de tipul de necroză, stadiul și scara acesteia. În stadiile incipiente ale gangrenei, picioarele sunt de obicei tratabile prin îndepărtarea radicală a țesutului necrotic și administrarea intravenoasă a medicamentelor antibacteriene.

Adică, este necesar un tratament chirurgical - o necrectomie în timpul căreia toate țesuturile neviabile sunt excizate, în plus, lichidul este îndepărtat din zona de necroză, edemul scade, iar necroza de colicație este transformată în coagulare. Această procedură poate fi repetată. [26]

Este posibilă tratarea gangrenei piciorului fără intervenții chirurgicale? Cu gangrena umedă și gazoasă, este imposibil de făcut fără curățarea chirurgicală urgentă a zonei afectate a membrului. Dar fără amputație este posibil, dar, din păcate, nu în toate cazurile.

Amputarea piciorului cu gangrena se realizează în cazurile de necroză ischemică a etiologiei vasculare și a unui volum mare de țesuturi descompuse ale mușchilor membrului (atât în zonă cât și în profunzimea leziunii), cu o zonă largă de inflamație infecțioasă. Amputarea de urgență este necesară, cu gangrenă umedă progresivă rapidă și intoxicație severă cu secheză, cu gangrena cu gaz - când există o amenințare reală pentru viață. În aceleași cazuri, este necesară amputația piciorului cu gangrenă la vârstnici. [27] Nivelul de amputație este determinat de linia de demarcație. [28]

Fără întârziere, antibioticele sunt administrate intravenos sau intramuscular pentru gangrena piciorului. Acestea sunt antibiotice cu spectru larg, cum ar  fi: Clindamicină, Metronidazol, Ciprofloxacină,  Ceftriaxonă , Ceftazidime, Amoxiclav, Claritromicină, Amikacin, Moxifloxacină.

Alte medicamente includ medicamente pentru durerea pentru gangrena piciorului (AINS și analgezice, în unele cazuri opioide) și lichide de perfuzie anti-șoc. 

Cum să te descurci cu gangrena piciorului? Pentru tratarea suprafeței zonei de necroză se utilizează agenți antiseptici și antimicrobieni: peroxid de hidrogen (soluție)  Dekasan , Povidona-iod,  Iodicerină , soluție Betadină, Dioxidină, Dioxizol.

Cele mai potrivite unguente de cangrenă pentru picioare (pe bază de solubil în apă) includ: unguent cu sulfargin sau creme Dermazin și Argosulfan (cu sulfatathiazol argintiu),   unguent antibiotic Baneocin, unguent Steptolaven.

Datorită bazei grase,  unguentul Vishnevsky  cu gangrena piciorului în clinicile moderne nu este utilizat nici înainte, nici după necrectomie.

Tratamentul fizioterapeutic de susținere a gangrenei picioarelor - pentru îmbunătățirea aprovizionării cu oxigen tisular - se realizează  cu oxigenarea hiperbarică . [29]Deși, potrivit unei analize a grupului de răni Cochrane (2015), oxigenoterapia nu afectează rata de vindecare a gangrenei cu gaze. [30]

Dacă necroza tisulară este coagulată (uscată), atunci masajul cu gangrena picioarelor (zone neafectate ale membrelor) va ajuta la îmbunătățirea aportului de sânge pentru țesuturile intacte.

În procesele patologice, cum ar fi necroza tisulară, homeopatia este imposibilă, dar există remedii pentru gangrena uscată: Secale cornatum, Arsenic Album, pentru gangrena umedă: Anthracinum, Silicea și Lachesis; de la gangrena după îngheț - Agaricu, precum și Carbo vegetabilis - din gangrena degetelor de la picioare în caz de tulburări circulatorii.

Cât de eficientă poate fi tratamentul alternativ al gangrenei piciorului, deoarece nu au fost efectuate studii clinice ale metodelor alternative. Cu toate acestea, se recomandă tratarea gangrenei umede zilnic cu o soluție alcoolică de propolis ca adjuvant.

Cu gangrena uscată, se recomandă să se facă comprese din usturoi zdrobit sau ceapă; unge suprafața afectată cu miere, ulei de cătină, suc de aloe. Și, de asemenea, efectuați tratamentul cu ierburi: băi de picioare cu bulion de tatarnik prickly, melilot alb, rostopasca, cinquefoil vertical, arnica de munte.

Terapia cu Phoenicia (Lucilia) ovăz muste larve sericate poate fi recomandată în cazurile de gangrenă și osteomielită intractabile, când tratamentul cu antibiotice și tratamentul chirurgical nu au reușit. [31]. [32]

Profilaxie

Prevenirea dezvoltării gangrenei piciorului este o măsură care vizează prevenirea leziunilor și a patologiilor vasculare care provoacă ischemia țesuturilor extremităților inferioare (vezi secțiunile - Cauze și factori de risc). Diagnosticul precoce și tratamentul sunt esențiale pentru asigurarea circulației normale.

Pacienții cu diabet zaharat, vasculită sau pacienți cu imunocompromis cu orice leziune a picioarelor trebuie tratați imediat pentru a preveni infecția. Și fumătorii sunt cel mai bine să abandoneze acest obicei. Dietele bogate în grăsimi, nesănătoase, pot agrava ateroscleroza existentă și vă pot crește riscul de gangrenă.[33]

Prognoză

De regulă, persoanele cu gangrenă uscată au cele mai mari șanse de recuperare completă, deoarece nu sunt asociate cu o infecție bacteriană și se răspândesc mai lent decât alte tipuri de gangrenă.

Perspectivele de recuperare cu gangrena umedă pot fi cu greu numite bune - din cauza amenințării sepsisului.

În cazurile de ischemie a membrelor critice (stadiul tardiv al angiopatiei), prognosticul este negativ: în 12%, datorită dezvoltării gangrenei, amputarea piciorului se efectuează în termen de un an de la determinarea diagnosticului; după cinci ani, moartea din gangrena piciorului apare la 35-50% dintre pacienți, iar după zece ani - la 70%.

Cu gangrena asociată cu piciorul diabetic, numărul de decese ajunge la 32%. Gangrena periferică simetrică are o rată a mortalității de la 35% la 40% și o rată de incidență la fel de ridicată; literatura de specialitate raportează o rată de amputație de peste 70%. [34],  [35] Cât de mulți trăiesc restul? Conform unor rapoarte, rata de supraviețuire pentru un an este fixată la 62,7%; supraviețuirea de doi ani este de aproximativ 49%, iar cea de cinci ani nu depășește 20%.