Infecție anaerobă

O infecție anaerobă a plăgilor atrage atenția chirurgilor, specialiștilor în bolile infecțioase, microbiologilor și a altor specialiști. Acest lucru se datorează faptului că infecția anaerobă ocupă un loc special datorită gravității excepționale a cursului bolii, a mortalității ridicate (14-80%), a cazurilor frecvente de deficiență profundă a pacienților. Anaerobam și asociațiile lor cu aerobi aparțin acum unuia dintre locurile de frunte în patologia infecțioasă umană.

Infecție anaerob poate să apară ca urmare a unor traumatisme, intervenții chirurgicale, arsuri, preparate injectabile, precum și în bolile complicate purulente acute și cronice ale țesuturilor moi și osoase, boli vasculare pe fondul aterosclerozei, angioneyropatii diabetice. În funcție de cauza bolilor infecțioase ale țesuturilor moi, natura daunelor și microorganismele anaerobe sale de localizare găsite în 40-90% din cazuri. Astfel, potrivit unor anaerobi de alocare autori de frecvență atunci când bacteriemie nu este mai mare de 20%, în timp ce flegmon gâtului, infecția odontogene, purulentă intraabdominală prelucrează ajunge la 81-100%.

În mod tradițional, termenul "infecție anaerobă" se referă numai la infecțiile cauzate de clostridia. Cu toate acestea, în condițiile moderne, acestea din urmă nu participă frecvent la procesele infecțioase, în doar 5-12% din cazuri. Rolul principal este atribuit anaerobelor care nu formează spori. Combinarea ambelor tipuri de agenți patogeni este aceea că efectul patologic asupra țesuturilor și organelor este efectuat de aceștia în condiții de hipoxie generală sau locală utilizând calea anaerobă a metabolismului.

[1], [2], [3], [4], [5]

Agenți patogeni ai infecției anaerobe

Până și mari, la agenții anaerobi includ procese patologice cauzate de anaerobi, care se dezvoltă obligatorii ai și produc efecte patogene în condiții de anoxie (stricte) sau anaerobe la concentrații scăzute de oxigen (microaerophiles). Cu toate acestea, există un grup mare de așa-numite anaerobi facultativi (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.) care primesc în condiții de hipoxie a trecut de la aerob la cale anaerobă și poate provoca dezvoltarea de infecție este clinic și morfopatologic similar cu anaerob tipic.

Anaerobii sunt omniprezenți. Mai mult de 400 de tipuri de bacterii anaerobe sunt izolate în tractul gastro-intestinal uman, care este principalul lor habitat. Raportul dintre aerobi și anaerobi este de 1: 100.

Mai jos este o listă cu cele mai frecvente anaerobe, a căror participare la procesele patologice infecțioase din corpul uman este dovedită.

Clasificarea microbiologică a anaerobelor

• Grasimi anaerobe gram-pozitive
  • Bacteriile picior, sordellii, Novy, histolyticum, septica, bifermentans, sporogenes, al treilea, ramificat, butyricum, bryantii, greu
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterium acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Cocci gram-pozitivi anaerobi
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolitice, prevotii, microsoli
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Bare anaerobe gram-negative
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, uniforma, Caccia, ovale, Merdo,
  • gunoi de grajd, subțire ureolyticus
  • Prevotella melaninogenica, întâlni intermediar, loescheii, hermsii, disiens, orală, bucală, veroralis, oulora corp
  • Fusobacterium nucleatum, necroforum, necrogen, parodontic
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodonții
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Cocci gram-negativi anaerobi
  • Veillonella parvula

In cele mai multe procese infecțioase patologice (% din 92,8-98,0) anaerobilor identificat în asociere cu aerobi și mai ales de la streptococi, stafilococi și bacterii din familia Enterobacteriaceae, bacterii gram-negative nonfermentative.

Dintre numeroasele clasificări ale infecțiilor anaerobe în chirurgie, cea mai completă și mai receptivă la nevoile medicilor este clasificarea propusă de AP Kolesov et al. (1989).

Clasificarea infecției anaerobe în chirurgie

Conform etiologiei microbiene:

• clostridium;
• non-clostridial (peptostreptococic, peptococ, bacteroid, fuzobacterial, etc.).

Prin natura microflorei:

• monoinfection;
• poliinfecții (cauzate de mai mulți anaerobi);
• amestecat (anaerobic-aerob).

Pe partea afectată a corpului:

• infecții ale țesuturilor moi;
• infecții ale organelor interne;
• infecția oaselor;
• infecția cavităților seroase;
• sânge infecție.

Prin prevalență:

• local, limitat;
• nelimitat, tind să se răspândească (regional);
• sistem sau generalizate.

După sursa de infecție:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

După origine:

• comunitate-dobandite;
• nosocomiale.

Din motive de apariție:

• traumatisme;
• spontană;
• iatrogenă.

Majoritatea anaerobelor sunt locuitori naturali ai pielii și membranelor mucoase ale unei persoane. Mai mult de 90% din toate infecțiile anaerobe sunt endogene. Infecțiile exogene includ numai gastroenterita clostridială, celulita post-traumatică clostridială și mionecroza, infecții după mușcături umane și animale, avort septic și altele.

Infecția anaerobă endogenă se dezvoltă în cazul în care anaerobii patogeni patogeni apar în locuri neobișnuite pentru habitat. Penetrarea anaerobilor în țesutul și fluxul sanguin apare în timpul operațiilor chirurgicale, traumatisme, manipulari invazive tumori de degradare, translocarea bacteriilor din intestin in cazul bolilor abdominale acute si sepsis.

Cu toate acestea, pentru dezvoltarea infecției nu este încă suficient de bacterii obtinerea doar în locuri neobișnuite ale existenței lor. Pentru introducerea unei flore anaerobe și dezvoltarea unui proces de boli infecțioase necesită participarea unor factori suplimentari, care includ o mare pierdere de sânge, ischemie tisulară locală, șoc, foame, stres, oboseala si altele. Un rol important este jucat de boli concomitente (diabet, boli de colagen, tumori maligne si altele. ), utilizarea pe termen lung de hormoni si citostaticelor, imunodeficiențe primare și secundare asociate infecției cu HIV și a altor boli infectioase si cronice autoimune.

Unul dintre factorii majori în dezvoltarea infecțiilor anaerobe este de a reduce presiunea parțială a oxigenului în țesuturi, care apare ca urmare a unor cauze comune (șoc, hemoragie, etc.), și hipoxie tisulară locală în fluxul sanguin arterial scazut (boli vasculare ocluzive), marea numărul de țesuturi șocate prin șocuri, zdrobite și neviabile.

Terapia nerezonabilă și inadecvată cu antibiotice, destinată în principal suprimării florei aerobe antagonice, contribuie, de asemenea, la dezvoltarea nestingherită a anaerobelor.

Bacteriile anaerobe posedă o serie de proprietăți care le permit să-și manifeste patogenitatea numai atunci când apar condiții favorabile. Infecțiile endogene apar atunci când echilibrul natural dintre apărarea imună a organismului și microorganismele virulente este perturbat. Infecția anaerobă exogenă și, în special, infecția clostridială, este mai patogenă și are o evoluție clinică mai severă decât infecția cauzată de bacterii care nu formează spori.

Anaerobii au factori patogeni care promovează invazia lor în țesuturi, reproducerea și manifestarea proprietăților patogene. Acestea includ enzimele, produsele de viață și degradarea bacteriilor, antigeni ai pereților celulari etc.

Deoarece Bacteroides, care trăiesc în principal în diferite părți ale tractului gastrointestinal, ale tractului respirator superior și părțile inferioare ale tractului urinar, sunt capabili să producă factori care promovează adeziunea la endoteliu și deteriorarea acesteia. Tulburări microcirculației grele sunt însoțite de creșterea permeabilității vasculare, eritrocite de nămol, microthrombogenesis cu dezvoltarea vasculita imunocomplex determinând cursul progresivă a procesului inflamator și generalizarea acesteia. Heparinaza anaerobică promovează apariția vasculitei, micro- și macro-tromboflebitei. Capsula anaerobelor este un factor care le crește în mod semnificativ virulența și chiar le duce pe primul loc în asociații. Bacteroids secretie neuraminidaza, hialuronidaza, fibrinolizina, superoxid dismutază, datorită efectelor lor citotoxice conduce la distrugerea țesutului și răspândirea infecției.

Bacteriile din genul Prevotella produc activitate endotoxina mai mare decât acțiunea Bacteroides lipopolizaharide și produc fosfolipaza A violat integritatea membranei celulelor epiteliale, având ca rezultat moartea lor.

Patogeneza leziunilor cauzate de bacteriile din genul Fusobacterium se datorează capacității de a secreta leucocidina și fosfolipaza A, care au un efect citotoxic și facilitează invazia.

Cocci anaerobi gram-pozitivi colonizează în mod normal cavitatea orală, intestinul gros, tractul respirator superior, vaginul. Proprietățile lor virulente și patogene nu au fost studiate în mod adecvat, în ciuda faptului că acestea sunt adesea detectate în timpul dezvoltării unor procese purulente necrotice foarte severe cu localizare diferită. Este posibil ca patogenitatea cocilor anaerobi să se facă datorită prezenței unei capsule, acțiunii lipopolizaharidelor, hialuronidazei și colagenazei.

Clostridia poate provoca atât infecții anaerobe exogene, cât și endogene.

Habitatul lor natural este solul și intestinul gros al oamenilor și al animalelor. Principala caracteristică generativă a clostridiei este sporularea, care determină rezistența la factori de mediu nefavorabili.

C. Perfringens, cel mai comun microorganism patogen, a identificat cel puțin 12 toxine-enzime și enterotoxină, care determină proprietățile sale patogene:

• alfa-Toxin (lecitinaza) - prezinta efecte dermatoneucrotice, hemolitice si letale.
• beta-toxina - cauzeaza necroza tisulara si are un efect letal.
• sigma-Toxin - prezintă activitate hemolitică.
• theta-Toxin - are efect dermatonekroticheskoe, hemolitic și letal.
• e-toxine - provoacă efecte letale și dermatonecrotizante.
• To toxina (colagenază și gelatinază) - distruge țesutul reticular al mușchilor și a fibrelor de colagen din țesutul conjunctiv, are un efect necrotizator și letal.
• Lamda-Toxin (proteinază) - se descompune ca colagenul și gelatina denaturată de fibrinolizină, provocând proprietăți necrotice.
• gama și nu-toxine - au un efect letal asupra animalelor de laborator.
• mu și v-toxine (hialuronidază și deoxiribonuclează) - cresc permeabilitatea țesuturilor.

Infecția anaerobă este extrem de rară sub forma unei infecții monoinfectante (mai puțin de 1% din cazuri). Patogenitatea agenților patogeni anaerobi se manifestă în asociere cu alte bacterii. Anaerobii simbioză unele cu altele, și, de asemenea, cu unele tipuri de anaerobi facultativi, în special de la bacteriile streptococi familia Enterobacteriaceae, bacterii gram negative nonfermentative, pentru a crea un conexiuni asociative sinergice pentru a facilita patogenice infestărilor și proprietățile lor de exprimare.

[6], [7], [8], [9]

Cum se manifestă infecția cu țesut moale anaerob?

Manifestările clinice ale infecțiilor anaerobe, procedand cu participarea anaerobi, ecologia definită de patogeni, metabolismul lor, factorii de patogenitate, care sunt implementate în fața declin forțelor generale sau locale microorganisme imunoprotective.

Infecția anaerobă, indiferent de localizarea focalizării, are o serie de semne clinice foarte caracteristice. Acestea includ:

• ștergerea semnelor clasice locale de infecție cu predominanța simptomelor de intoxicație generală;
• localizarea focalizării infecției în habitatele anaerobe;
• un miros neplăcut de putrezire a exudatului, care este o consecință a oxidării anaerobe a proteinelor;
• predominanța proceselor de inflamație alterativă asupra exudativului cu dezvoltarea necrozei tisulare;
• formarea de gaze cu dezvoltarea emfizemului și crepitația țesuturilor moi datorită formării de produse metabolice anaerobe puțin solubile în apă ale bacteriilor (hidrogen, azot, metan etc.);
• sero-hemoragic, purulent-hemoragic și purulent, cu culoare brună, gri-maronie de descărcare și prezența unor mici picături de grăsime în el;
• colorarea rănilor și a cavităților în negru;
• dezvoltarea infecției pe fundalul utilizării pe termen lung a aminoglicozidelor.

Dacă pacientul are două sau mai multe dintre semnele de mai sus, probabilitatea unei infecții anaerobe în procesul patologic este foarte mare.

Procesele purulent-necrotice care apar cu participarea anaerobilor pot fi divizate în mod condiționat în trei grupuri clinice:

1. Procesul purulent este de natură locală, are loc fără intoxicație semnificativă, se oprește rapid după tratamentul chirurgical sau chiar fără el, de obicei, pacienții nu au nevoie de terapie suplimentară intensivă.
2. Procesul de infectare în cursul clinic practic nu diferă de procesele purulente obișnuite, avansează favorabil, ca de obicei flegmonul cu fenomene de intoxicare moderat exprimate.
3. Procesul purulent-necrotic survine violent, deseori cu răutate; progresează, ocupând zone largi de țesut moale; dezvoltarea rapidă a sepsisului sever și MI cu prognostic nefavorabil al bolii.

Infecția anaerobă a țesuturilor moi diferă heterogenitatea și diversitatea atât în gravitatea proceselor patologice cauzate de acestea, cât și în modificările patomorfologice care se dezvoltă în țesuturi cu participarea lor. Diferiți anaerobi, precum și bacterii aerobe, pot provoca același tip de boală. În același timp, aceleași bacterii în condiții diferite pot provoca diferite boli. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, pot fi identificate câteva forme clinice și patomorfologice de bază ale proceselor infecțioase care implică anaerobi.

Diferite tipuri de bacterii anaerobe pot provoca atât procese necrotice adânci de suprafață și la dezvoltarea anticelulita seros și necrotică, fasciita, miozite și myonecrosis, pierderile combinate ale mai multor țesuturi moi și structuri osoase.

Infecția anaerobă clostridială este marcată de agresivitate agresivă. În cele mai multe cazuri, boala este severă și rapidă, cu dezvoltarea rapidă a sepsisului. Infecție anaerobă clostridială se dezvoltă la pacienți cu diferite tipuri de leziuni ale țesuturilor moi și osoase în anumite condiții, care includ contaminarea masivă a țesutului la sol, prezența în zonele bobinate de morți și concasarea lipsit de alimentarea cu sânge a țesuturilor, prezența corpurilor străine. Infecție endogena clostridiană anaerobă are loc în abces acut, după operații asupra organelor abdominale și a membrelor inferioare la pacienții cu boli vasculare obliterante si diabet. Mai puțin frecvent este o infecție anaerobă care se dezvoltă ca urmare a mușcăturii umane sau animale, prin injectarea de medicamente.

Infecția anaerobă clostridială apare sub forma a două forme patomorfologice majore: celulita și mionecceza.

Celulita clostridială (celulita creping) se caracterizează prin dezvoltarea necrozei țesutului subcutanat sau intermuscular în zona ranii. Ea avansează relativ favorabil. Disecția pe termen lung a plăgii și excizia țesuturilor neviabile asigură în cele mai multe cazuri recuperarea.

La pacienții cu diabet zaharat și boli obliterante ale membrelor inferioare vasculare sansa pentru un rezultat clinic favorabil mai puțin, ca celulita proces infecțios are loc numai la prima etapă, apoi țesuturile pyo-necrotice rapid trece la structurile profunde (tendoane, mușchi, oase). Alăturat de infecție secundară cu Gram-negativ implicarea anaerob în procesul necrotic întregului complex al țesuturilor moi, articulațiilor și structuri osoase. Formată gangrenă umedă a membrului sau un segment al acesteia în legătură cu ceea ce este adesea necesar să se recurgă la amputare.

Clostridium myonecrosis (gangrena de gaz) este cea mai severă formă de infecție anaerobă. Durata perioadei de incubație este de la câteva ore până la 3-4 zile. Există o durere puternică, înfloritoare în răn, care este cel mai timpuriu simptom local. Statul rămâne neschimbat. Mai târziu, există umflături progresive. Rana devine uscată, apare o descărcare risipită cu bule de gaz. Pielea dobândește o culoare de bronz. Blistere intradermice rapid formate cu exudat seros-hemoragic, focare de necroze umede de piele de culoare purpurio-cianotică și maro. Formarea gazoasă în țesuturi este un semn comun al infecției anaerobe.

În paralel cu semnele locale, starea generală a pacientului se înrăutățește. Pe fondul endotoxemie în creștere rapidă a proceselor masive de disfuncție a tuturor organelor și sistemelor cu dezvoltarea de sepsis sever anaerobe și șoc septic, din care mor pacienți în cazul în care chirurgicale de ingrijire integrala nu va fi disponibilă în timp.

Un semn caracteristic al infecției este înfrângerea procesului necrotic al mușchilor. Ei devin frați, plictisiți, sângerau rău, nu se micsorează, nu iau o culoare brună murdară și au o consistență de "carne fiartă". Odată cu progresia procesului, infecția anaerobă trece rapid în alte grupuri musculare, în țesuturile vecine, cu dezvoltarea de gangrena de gaz.

Cauza rară de miocloză clostridială este injectarea de medicamente. Tratamentul acestor pacienți este o sarcină dificilă. Salvarea de vieți sunt posibile unități de pacienți. Unul dintre aceste cazuri este ilustrat în următorul istoric al cazurilor.

Celulita și miozita streptococică anaerobă apar ca urmare a diferitelor răni ale țesuturilor moi, operațiilor chirurgicale și manipulărilor. Acestea sunt cauzate de anaerobii facultativi Gram-pozitivi Streptococcus spp. și cocci anaerobi (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Boala se caracterizează prin dezvoltarea în stadiile incipiente ale predominant seros, și în etapele ulterioare ale celulitei sau miozita necrozantă și continuă cu simptome de intoxicație severă, adesea transformându-se în stare de șoc septic. Simptomele locale ale infecției sunt șterse. Edemul țesuturilor și hiperemia nu sunt exprimate, fluctuațiile nu sunt determinate. Formarea gazelor apare rar. Când celulita țesutului necrozat pare sumbru, prost sângerare, gri, puternic îmbibată cu exudat seros și sero-purulentă. Acoperisurile din piele sunt din nou implicate în procesul inflamator: există pete cianotice cu marginile inegale, blistere cu conținut seros. Mucoasele afectate sunt edeme, edemate, prost contractate, impregnate cu exsudat seros, seros-purulent.

Datorită insuficienței semnelor clinice locale și a prevalenței simptomelor de endotoxicoză severă, intervenția chirurgicală este întârziată. Tratamentul chirurgical în timp util al focalizării inflamatorii cu terapie intensivă antibacteriană și detoxifiere rapidă întrerupe cursul celulitei sau miozitelor streptococice anaerobe.

Celulita necrotică sinergică este o boală celulozică severă, rapid progresivă purulentă-necrotică cauzată de infecția asociativă nonclostridială anaerobă și aerobii. Boala are o distrugere incontrolabilă a celulozei și implicarea secundară a țesuturilor adiacente (piele, fascie, mușchi) în procesul purulent-necrotic. Pielea este cel mai adesea implicată în procesul patologic. Câmpurile de descărcare cu cianură pură apar fără limite clare, care ulterior devin necroze umede cu ulcerații. Odată cu evoluția bolii, în procesele infecțioase sunt implicate rețelele extinse de diferite țesuturi și, mai presus de toate, mușchii, se dezvoltă gangrena non-clostridială.

Fascita fasciculară este un proces sinergic anaerob-aerobic rapid progresiv purulent cu afectarea fasciilor superficiale ale corpului. Patogeni anaerobi non-clostridiană boală plus infecție sunt adesea Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae și Pseudomonas aeruginosa, definite de obicei în asociere unul cu celălalt. În cele mai multe cazuri, zonele subiacente ale fibrelor, pielii și straturilor musculare superficiale sunt implicate din nou în procesul inflamator. De obicei, fasciita necrotizantă se dezvoltă după o leziune a țesutului moale și intervenții chirurgicale. Semnele externe minime ale infecției, de obicei, nu corespund gravității stării pacientului și distrugerii masive și răspândite a țesuturilor detectate intraoperator. Diagnosticul întârziat și operația ulterioară conduc adesea la un rezultat fatal al bolii.

Sindromul Fournier (Fournier, J., 1984) este una dintre varietățile de infecție anaerobă. Se manifestă prin necroza progresivă a pielii și a țesutului profund al scrotului, cu implicarea rapidă a perineului, pubian și penisului în procesul pielii. Adesea, se formează gangrena umedă anaerobă a țesutului perineal (gangrena Fournier). Boala se dezvoltă în mod spontan sau ca urmare a unei leziuni minore, a paraproctitei acute sau a altor boli perineale purulente și apare cu simptome severe de toxemie și șoc septic. Adesea se termină cu moartea bolnavilor.

Într-o situație clinică reală, în special în stadiile tardive ale procesului infecțios, uneori este dificil să se facă distincția între formele clinice și morfologice descrise mai sus, ale bolilor cauzate de anaerobe și asociațiile lor. Adesea, în timpul intervenției chirurgicale, mai multe structuri anatomice sunt imediat afectate ca fasciolită necrozantă sau fasciomioasă. Adesea, natura progresivă a bolii conduce la dezvoltarea de gangrena non-clostridială, cu implicarea întregii grosimi a țesuturilor moi în procesul infecțios.

Procesul necrotic purulent cauzat de anaerobi se poate răspândi în țesuturile moi de la organele interne ale cavităților abdominale și pleurale afectate de aceeași infecție. Unul din factori predispozanți este de drenaj necorespunzătoare a adâncimii focarului purulent, cum ar fi peritonita și empiem, anaerobi în dezvoltare, care sunt implicate în aproape 100% din cazuri.

Infecția anaerobă se caracterizează printr-un debut violent. În prim plan sunt, de obicei, simptomele endotoxemiei severe (febră mare, frisoane, tahicardie, tahipnee, anorexie, letargie, etc.), care sunt adesea 1-2 zile înainte de apariția de semne locale de boală. Astfel scade sau rămâne o parte ascunsă a simptomelor clasice de inflamație purulentă (umflare, roșeață, sensibilitate și colab.), Care împiedică prespital în timp util și, uneori, nosocomiale, diagnostic celulită anaerobă și amână o intervenție chirurgicală care începe. Caracteristic, pacienții înșiși de multe ori la o anumită perioadă de timp nu conectați lor „stare generală de rău“, cu procesul inflamator local.

Într-un număr semnificativ de cazuri, în special pentru anaerobă sau miozita fastsiotsellyulite necrotică, atunci când simptomele locale predomina doar roseata moderata sau umflare a țesuturilor în absența fluctuațiilor, boala este sub masca altor patologii. Acești pacienți sunt de multe ori internat in spital cu diagnosticul de erizipel, tromboflebită, insuficiență lymphovenous ileofemoralnogo tromboză, tromboză venoasă profundă de vițel pneumonie, etc, și, uneori, -. În departamentul de bază non-chirurgicală a unui spital. Diagnosticul tardiv al infecțiilor cu țesut moale sever este fatal pentru mulți pacienți.

Cum este recunoscută infecția anaerobă?

Infecția anaerobă a țesuturilor moi se diferențiază de următoarele afecțiuni:

• leziuni purulent-necrotice ale țesuturilor moi de altă etiologie infecțioasă;
• diverse forme de erizipel (eritematos-buleznoy, bulezno-hemoragic);
• hematoamele țesuturilor moi cu fenomene de intoxicare;
• dermatozele vezicii urinare, derma toxică severă (eritemul exudativ polimorfic, sindromul Stephen-Johnson, sindromul Lyell etc.);
• tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare, tromboză ileofemorală, sindrom Paget-Shreter (tromboză venoasă subclaviană);
• sindromul de zdrobire prelungită a țesuturilor în stadiile incipiente ale bolii (în stadiul de complicații purulente, se stabilește, de regulă, atașarea infecției anaerobe);
• degeraturi de grad II-IV;
• modificări gangreno-ischemice ale țesuturilor moi pe fundalul bolilor tromboliobliterante acute și cronice ale arterelor de la extremități.

Emfizem infectioase tesuturilor moi, in curs de dezvoltare, ca urmare a capacității de a trăi anaerobilor, este necesar să se diferențieze cu alte emfizem etiologie asociată cu pneumotorax, pneumoperitoneu, organe abdominale tubulare perforate în țesutul retroperitoneal, intervenții chirurgicale, spălarea rănilor și cavitățile soluției de peroxid de hidrogen și altele. Astfel, cu excepția crepitations Țesuturile moi nu au, de obicei, semne locale și generale de infecție anaerobă.

Intensitatea răspândirii procesului necrotic purulent cu infecție anaerobă depinde de natura interacțiunii dintre macro- și microorganisme pe capacitățile de apărare imună a rezista agresiunii factorilor bacterieni. Infecție anaerobă Lightning se caracterizează prin faptul că deja în primele zile ale dezvoltării unui proces patologic comun care afectează țesutul pe o suprafață mare și este însoțită de dezvoltarea de sepsis sever, MODS nekorregiruemoy și șocul septic. Această variantă malignă de infecție duce la decesul a peste 90% dintre pacienți. În forma acută a bolii, aceste tulburări se dezvoltă în organism timp de mai multe zile. Infecție anaerobă subacută se caracterizează prin faptul că relațiile macro-și microorganisme sunt mai echilibrate, iar timpul a început tratamentul complex chirurgical al bolii are un rezultat mai favorabil.

Diagnosticul microbiologic al infecției anaerobe este extrem de important nu numai în legătură cu interesul științific, ci și pentru nevoile practice. Până în prezent, imaginea clinică a bolii este principala metodă de diagnosticare a infecției anaerobe. Cu toate acestea, numai diagnosticul microbiologic cu identificarea unui agent infecțios ar putea da un răspuns cu privire la participarea la procesul patologic al anaerobelor. Între timp, un răspuns negativ la laboratorul bacteriologic, în orice caz, nu respinge posibilitatea participării anaerobilor în dezvoltarea bolii, deoarece, conform unor estimări aproximativ 50% din anaerobi sunt necultivate.

Infecția anaerobă este diagnosticată prin metode moderne de înaltă precizie de indicare. Acestea includ, în primul rând, cromatografia gaz-lichid (GLC) și spectrometria de masă, pe baza înregistrării și determinării cantitative a metaboliților și a acizilor grași volatili. Datele acestor metode se corelează cu rezultatele diagnosticului bacteriologic la 72%. Sensibilitatea GLC este de 91-97%, specificitatea este de 60-85%.

Alte metode promițătoare pentru izolarea patogenilor anaerobe, inclusiv a sângelui includ sistemul Lachema, Bactec, Izolator, agenți de colorare pentru detectarea bacteriilor sau a antigenelor lor în acridină de sânge galben, imunoelectroforeza, analiza immunnofermentny și altele.

O sarcină importantă a bacteriologiei clinice în stadiul actual este extinderea studiilor privind compoziția speciilor de agenți patogeni cu identificarea tuturor speciilor implicate în dezvoltarea procesului de rană, inclusiv a infecției anaerobe.

Se crede că majoritatea infecțiilor țesuturilor și oaselor moi au o natură mixtă, polimicrobiană. Potrivit VP Yakovlev (1995) se găsesc în 50% din cazuri, în combinație cu bacterii aerobe într-un 48% detecta numai 1,3% în monocultură la boli supurative anaerobe extensive a țesuturilor moi obligã anaerobi.

Cu toate acestea, pentru a determina adevărata raport compoziție specifică care implică facultativi anaerobe, aerobe și anaerobe microorganisme, în practică este dificil. Într-o mare măsură, acest lucru se datorează complexității identificării bacteriilor anaerobe din cauza unor motive obiective și subiective. Primele includ bacterii anaerobe capricioasă, incetini cresterea lor, nevoia de echipamente specializate, mass-media extrem de nutritive cu aditivi specifici pentru cultivarea acestora, etc. Pentru a doua. - costurile financiare și de timp semnificative, necesitatea respectării stricte protocoale multistep și studii multiple, lipsa de profesioniști calificați.

Cu toate acestea, în afară de interes academic, identificarea microflorei anaerobe este de mare valoare clinică în determinarea etiologia de focalizare pyonecrotic primare și sepsis, și în construcția de tactici medicale, inclusiv antibiotice.

Mai jos demonstrăm schemele standard pentru studierea microflorei concentrate purulente și a sângelui în prezența semnelor clinice de infecție anaerobă, utilizate în laboratorul bacteriologic al clinicii noastre.

Fiecare studiu începe cu o pată Gram a amprentei de pe țesuturile profunde ale focusului purulent. Acest studiu este una dintre metodele de diagnosticare rapidă a infecțiilor la nivelul plăgilor și poate da un răspuns aproximativ într-o oră despre natura microflorei prezente în focarul purulent.

Este necesar să se folosească mijloacele de protecție a microorganismelor de efectele toxice ale oxigenului pentru care aceștia utilizează:

• microanoisate pentru cultivarea culturilor;
• pachete comerciale generatoare de gaze (GasPak sau HiMedia) pentru a crea condiții pentru anaerobioză;
• anaerobioză: plantarea P. Aeruginosa pe citratul Simons în condiții anaerobe (P. Aeruginosa nu utilizează citratul și culoarea mediului nu se schimbă).

Imediat după operație, frotiurile și probele de biopsie din secțiuni profunde ale plăgii luate dintr-un locus sunt livrate la laborator. Pentru transportul eșantioanelor se utilizează sisteme de transport speciale de mai multe tipuri.

Dacă există o suspiciune de bacteriemie, sângele este cernut în paralel în 2 flacoane (câte 10 ml) cu medii comerciale pentru microorganisme aerobe și anaerobe.

Semănarea se realizează prin bucle de plastic de unică folosință pe mai multe suporturi:

1. pe agarul de sânge Schadler proaspăt rupt cu complexul de vitamine K + hemin pentru cultivare într-un microanoerostatic. La însămânțarea inițială, un disc cu kanamicină este utilizat pentru a crea condiții elective (cele mai multe anaerobe sunt rezistente în mod natural la aminoglicozide);
2. 5% agar de sânge pentru cultivarea în condiții aerobe;
3. pe mediu de îmbogățire pentru cultivare într-un microanero-aerostat (probabilitatea de eliberare a patogenului este crescută, se suspectează tioglicolul sau sulfitul de fier pentru o infecție clostridială.

Microaerostatul și o placă de 5% sânge de agar sunt plasate într-un termostat și incubate la + 37 ° C timp de 48-72 ore. Frotiurile livrate pe ochelari sunt colorați cu Gram. Este recomandabil ca în timpul operației să faceți câteva lovituri ale rănii detașabile.

Deja cu microscopie în mai multe cazuri este posibil să se facă o concluzie prezumtivă despre natura infecției, deoarece anumite tipuri de microorganisme anaerobe prezintă o morfologie caracteristică.

Achiziționarea unei culturi pure servește drept confirmare a diagnosticării infecției clostridiene.

După 48-72 de ore de incubație, cultivate în condiții aerobe și anaerobe, coloniile sunt comparate prin morfologia lor și prin rezultatele microscopiei.

Coloniile cultivate pe agar Shedler sunt verificate pentru aerotoleranță (mai multe colonii de fiecare tip). Acestea sunt împrăștiate în paralel prin sectoare în două cești: cu agar Shedler și agar de sânge de 5%.

Coloniile cultivate pe sectoarele relevante în condiții aerobe și anaerobe sunt considerate a fi indiferente față de oxigen și sunt examinate în conformitate cu tehnicile existente pentru bacteriile facultative anaerobe.

Coloniile cultivate numai în condiții anaerobe sunt considerate anaerobe obligatorii și identificate, date fiind:

• morfologia și dimensiunea coloniilor;
• prezența sau absența hemolizei;
• prezența pigmentului;
• crescând în agar;
• activitate de catalază;
• sensibilitatea generică la antibiotice;
• celule morfologice;
• caracteristicile biochimice ale tulpinii.

Facilitează în mod semnificativ identificarea microorganismelor utilizarea sistemelor de testare comercială care conțin mai mult de 20 de teste biochimice care pot determina nu numai genul, ci și tipul de microorganism.

Micro preparatele unor tipuri de anaerobe, izolate în cultura pură, sunt prezentate mai jos.

Detectarea și identificarea agentului patogen anaerob din sânge eșuează în cazuri rare, cum ar fi, de exemplu, cultura P. Niger, izolat din sângele unui pacient cu severa imagine anaerob sepsis înfășurată în mijlocul coapsei celulită.

Uneori, în asocierea microorganismelor pot exista contaminanți care nu au un rol etiologic independent în procesul inflamator-inflamator. Izolarea acestor bacterii în monocultură sau în asocieri cu microorganisme patogene, în special în analiza biopsiilor din secțiunile înfășurate profunde, poate fi un indiciu al rezistenței nespecifice scăzută a organismului și este în general asociată cu prognostic nefavorabil. Rezultate similare ale testelor bacteriologice nu sunt mai puțin frecvente la pacienții debilitați severe, la pacienții cu diabet zaharat, imunocompromis împotriva diferitelor boli acute și cronice.

În prezența focalizare purulente în țesuturile moi, oaselor sau articulațiilor și infecții clinice anaerobe (clostridiană sau non-clostridiană) anaerobilor alocarea generală de frecvență, conform datelor noastre este de 32%. Frecvența detectării anaerobe obligatorii în sânge pentru aceste boli este de 3,5%.

Cum se tratează infecția anaerobă?

Infecția anaerobă tratează în principal metodele de intervenție chirurgicală și terapia intensivă complexă. În centrul tratamentului chirurgical este radicalul GOOGO, cu re-tratarea ulterioară a unei răni mari și închiderea metodelor sale de plastic accesibile.

Factorul de timp în organizarea îngrijirii chirurgicale joacă un rol important, uneori crucial. Întârzierea operației conduce la răspândirea infecției în zone mari, agravarea stării pacientului și creșterea riscului de intervenție în sine. Necruțător naturale infecții progresive anaerobe flux este o indicație pentru situații de urgență sau tratamentul chirurgical de urgență să fie efectuată după o pregătire preoperatorie pre scurt constând în eliminarea hipovolemie și tulburări grave ale homeostaziei. La pacienții cu șoc septic, intervenția chirurgicală este posibilă numai după stabilizarea tensiunii arteriale și rezolvarea oligoanurii.

Practica clinică a arătat că este necesar să se renunțe la așa numitele incizii "asemănătoare cu lampa", acceptate pe larg de decenii în urmă și uitate de unii chirurgi, fără necrectomie. O astfel de tactică duce la decesul pacienților în aproape 100% din cazuri.

În timpul tratamentului chirurgical este necesar să se efectueze o disecție largă a țesuturilor afectate de infecție, abordarea inciziilor la nivelul locurilor vizuale neschimbate. Distribuția infecțiilor anaerobe diferă agresivitate accentuată, depășirea diferitelor obstacole în formă de fascii, aponeuroses, și alte structuri care nu sunt tipice pentru infecții care apar, fără o participare dominantă a anaerobi. Modificările patomorfologice ale focarului infecției pot fi extrem de eterogene: zonele inflamării seroase alternate cu focare de necroză tisulară superficială sau profundă. Acestea din urmă pot fi îndepărtate unele de altele pentru distanțe considerabile. Modificările patologice maxime ale țesuturilor în unele cazuri sunt detectate departe de poarta de intrare a infecției.

Datorită acestor caracteristici ale răspândirii sub infecțiilor anaerobe trebuie efectuat un audit aprofundat al inflamator cu o mobilizare largă a pielii grăsime și flapsurile piele-fascial, disecția fascia și aponeuroses intramusculară audit, paravasal, tesuturi paraneural, grupele musculare și fiecare mușchi separat. Revizuire rana insuficientă duce la o subestimare a prevalenței flegmon, volumul și profunzimea leziunii tisulare, ceea ce duce la Hogoev deplin insuficiente și progresia inevitabilă a bolii, cu dezvoltarea de sepsis.

La GOOGO, este necesar să se elimine toate țesuturile neviabile, indiferent de amploarea leziunii. Focile pielii de colorare palio-cianotică sau crimson sunt deja libere de aprovizionarea cu sânge din cauza trombozei vasculare. Acestea ar trebui eliminate printr-o singură unitate cu țesutul gras subiacente. De asemenea, toate zonele afectate ale fasciei, aponeurozei, mușchiului și țesutului intermuscular trebuie să fie excluse. În zonele adiacente cavităților seroase, trunchiurile vasculare și nervoase mari, articulațiile, cu nekrektomii trebuie să exercite o anumită reținere.

După GOHO radical, marginile și partea inferioară a plăgii trebuie să fie țesute neschimbate vizual. Suprafața plăgii după operație poate ocupa între 5 și 40% din suprafața corporală. Nu vă temeți de formarea unor suprafețe foarte mari ale rănilor, deoarece numai necroctomia completă este singura modalitate de a salva viața pacientului. Tratamentul chirurgical similar paliativ duce inevitabil la progresia flegmonului, la sindromul de răspuns inflamator sistemic și la agravarea prognosticului bolii.

Cu celulita streptococică anaerobă și miozita în stadiul inflamației seroase, intervenția chirurgicală ar trebui să fie mai restrânsă. Flapsuri largi de diluție cellulocutaneous, grupuri de expunere circulare afectate mușchi diluare grăsime intramusculare este suficientă pentru stoparea procesului intensiv cu detoxifiere adecvata si terapia cu antibiotice direcționată. Cu celulita necrozantă și miozita, tacticile chirurgicale sunt similare cu cele descrise mai sus.

În miozita clostridială, în funcție de amploarea leziunii, mușchiul, grupul sau câteva grupări musculare, părțile ne-viabile ale pielii, grăsimile subcutanate și fascia sunt îndepărtate.

În cazul în care revizuirea plăgilor relevă o cantitate semnificativă de leziuni tisulare (cangrenă, sau poate ultima), cu puține șanse de a menține capacitatea funcțională a membrelor, în această situație se arată amputarea membrelor sau ekzarti-kulyatsiya. O intervenție radicală în forma unei membrelor trunchiate ar trebui, de asemenea, să recurgă la pacienții cu leziuni extinse de țesut una sau mai multe dintre segmentele cu simptome de sepsis sever și MODS nekorrigiruemoy, în cazul în care perspectiva de salvare a membrului este plină cu pierderea vieții pacientului, precum și infecții anaerobe fulminante.

Amputația unei extremități la infecția anaerobă are caracteristicile. Ea se desfășoară într-o manieră circulară, fără formarea mușchilor mușchiului pielii, în țesuturile sănătoase. Pentru a obține o membră mai lungă, AP Kolesov et al. (1989) sugerează amputarea la marginea procesului patologic cu disecție și diluare a țesuturilor moi ale ciucului. În toate cazurile, rana cu șanta nu este suturată, în mod deschis cu unguentele tamponate libere pe bază solubilă în apă sau cu soluții de iodofor. Grupul de pacienți cu amputare la nivelul membrelor este cel mai sever. Lethalitatea postoperatorie, în ciuda tratamentului intensiv continuu, rămâne ridicată - 52%.

Infecție anaerob se caracterizează prin inflamația se prelungește natura modificării încetinire a fazelor plăgilor de vindecare. Faza de curățare rana de la necrotica brusc înăsprit. Dezvoltarea granulare este întârziată datorită polimorfismului care apar în țesuturile moi ale procesului, care este asociat cu tulburările microcirculatorii grave, infecție secundară a rănilor. Cu același lucru este necesitatea unui tratament chirurgical repetate de focus-pyo necrotice (Fig. 3.66.1), în care îndepărtarea este efectuată necroza secundară, dezvăluirea noilor dâre purulente și buzunare, reajustare atent înfășurată, folosind metode suplimentare de feedback-ul (jet pulsator tratament cavitatie cu ultrasunete antiseptic, ozonizare, etc ..). Progresia procesului infecțiilor anaerobe răspândit în zone noi este o indicație pentru re de urgență Hogoev. Refuzul de reper necrectomiei posibilă numai după ameliorarea proceselor inflamatorii locale persistente și fenomene de SRIS.

Perioada postoperatorie imediată la pacienții cu infecție anaerobi severă trece sub unitatea de terapie intensiva, in care terapia Nye detoxificare intensivă, terapia cu antibiotice, tratamentul disfuncției multiple de organe, anestezie adecvată, parenterală și tub de alimentare enterală și colab. Indicații pentru transferul pacientului la departamentul de chirurgie al spitalului este pozitiv difuzor în timpul procesului de vindecare a rănilor, etapa de finalizare a tratamentului chirurgical repetate de focalizare purulente, și BME, uneori, din plastic atelstv rezistente la fenomene clinice și de laborator eliminarea OPA.

Terapia cu antibiotice este o legătură importantă în tratamentul pacienților cu o boală cum ar fi infecția anaerobă. Având în vedere etiologia microbială mixtă a procesului primar purulent-necrotic, în primul rând, sunt prescrise preparate cu un spectru larg de acțiune, inclusiv medicamente antianaerobe. Cele mai frecvent utilizate combinații de medicamente: generația de cefalosporine II-IV sau fluoroquinolone în combinație cu metronidazol, dioxidină sau clindamicină, carbapenemuri în monoterapie.

Controlul asupra dinamicii curgerii vindecarea ranilor si sepsis, monitorizarea microbiologică a descărcării din cauza rănilor și a altor medii biologice permit efectuarea de ajustări în timp util la schimbarea compoziției, doza și metodele de administrare a antibioticelor. Astfel, în timpul tratamentului sepsisului sever împotriva unei infecții anaerobe, regimurile antibiotice pot varia de la 2 la 8 sau de mai multe ori. Indicații pentru abolirea acestuia sunt relieful persistent al fenomenelor inflamatorii în focarele primare și secundare purulente, vindecarea rănilor după intervenția chirurgicală plastică, rezultatele negative ale culturilor sangvine și absența febrei pentru câteva zile.

O componentă importantă a tratamentului chirurgical complex al pacienților cu infecție anaerobă este tratamentul local al plăgii.

Utilizarea unui plan de unelte pentru pansament în funcție de stadiul de vindecare a rănilor, modificări patologice în rana, tipul de microflorei și sensibilitatea la antibiotice și antiseptice.

Faza I a vindecării rănilor în cazul unei anaerob sau în amestec medicamentele de infecții alegere sunt unguente pe o bază hidrofilă cu acțiune anti-anaerob - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% unguente dioksidinovaya etc. In prezenta florei gram negative plăgilor folosite ca unguent pe baza hidrofilă. și antiseptice - 1% soluții iodoforilor, 1% soluție soluții dioksidina miramistina de hipoclorit de sodiu și altele.

În ultimii ani, am fost folosit pe scară largă moderne sorbție aplicative înfășurată bioactivă terapie tumefiere sorbenți acțiune multicomponentă asupra procesului lizosorb de tip rana, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin și altele. Acești agenți produc un pronunțat anti-inflamator, hemostatic, efect anti-inflamator, antimicrobian pe aproape toate tipurile de flora bacteriană, permit o necroliza, rândul său de descărcare înfășurat în gel pentru a absorbi și elimina toxinele, produșii de descompunere și micro corp Nye în afara rănii. Aplicarea sorbenți drenaj bioactive permite de a aresta în etapele timpurii ale procesului-pyo necrotică, stări inflamatorii în zona rănii și pregăti pentru închidere din plastic.

Formarea suprafețelor extinse ale plăgilor care rezultă din tratamentul chirurgical al unei concentrări purulente comune creează o problemă a închiderii rapide a acestora prin diferite tipuri de materiale plastice. Executați chirurgia plastică cât mai curând posibil, în măsura în care starea plăgii permite pacientului. Practic, este posibilă efectuarea chirurgiei plastice nu mai devreme de sfârșitul celui de-al doilea - începutul celei de-a treia săptămâni, care este asociat cu caracteristicile descrise mai sus ale procesului de rană în timpul infecției anaerobe.

Primele răni purulente din material plastic este considerat unul dintre cele mai importante elemente ale tratamentului chirurgical complex al infecțiilor anaerobe. Eliminarea timpurie a defectelor plăgilor extensive, prin care pierderea de proteine masive și electrolit are loc contaminarea spitalului poliantibiotikorezistentnoy florei plăgilor care implica tesut proces-pyo necrotică secundar este justificată patogenetic și măsurile chirurgicale necesare care vizează tratamentul septicemiei și prevenirea progresiei acesteia.

În stadiile incipiente ale chirurgiei plastice, ar trebui folosite metode simple și puțin traumatice, care includ plasticul cu țesuturi locale, întinderea țesuturilor țesuturilor dozate, ADP, o combinație a acestor metode. Plasma cutanată completă (cu o singură etapă) poate fi efectuată la 77,6% dintre pacienți. La restul de 22,4% dintre pacienți, defectul plăgii în legătură cu particularitățile cursului procesului de rană și vasta sa pot fi închise numai în etape.

Lethalitatea în grupul de pacienți care au suferit un complex de intervenții plastice a fost de aproape 3,5 ori mai mică decât în grupul de pacienți care nu au făcut plastic sau au efectuat la sfârșitul perioadei, respectiv 12,7% și respectiv 42,8%.

Letalitatea postoperatorie totală la infecția anaerobă severă a țesuturilor moi, cu prevalența focarului necrotic purulent pe o suprafață mai mare de 500 cm2 ^, este de 26,7%.

Cunoașterea caracteristicilor clinice ale cursului permite o intervenție chirurgicală practică în stadiile incipiente pentru a descoperi o boală amenințătoare de viață, cum ar fi infecția cu anaerobi și măsuri de diagnostic și terapeutice complexe, plan de răspuns. În timp util radicală debridare extensivă vatra pyonecrotic repetate etapnye necrectomiei, timpuriu dermepenthesis combinat cu terapie intensiva multicomponent si tratamente antibacteriene adecvate pentru a reduce semnificativ mortalitatea si de a imbunatati rezultatele tratamentului.