Insuficiență venoasă cronică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Insuficiența venoasă cronică este o modificare a fluxului venos, care provoacă uneori disconfort la nivelul membrelor inferioare, umflături și modificări ale pielii. Sindromul postflebitic (posttrombotic) este o insuficiență venoasă cronică însoțită de simptome clinice. Cauzele sunt afecțiunile care duc la hipertensiune venoasă, de obicei deteriorarea sau insuficiența valvelor venoase, care apare după tromboza venoasă profundă (TVP). Diagnosticul se stabilește prin colectarea anamnezei, utilizând examenul fizic și ecografia duplex. Tratamentul include compresia, prevenirea leziunilor și (uneori) intervenția chirurgicală. Prevenirea include tratamentul trombozei venoase profunde și purtarea de ciorap compresivi.

Insuficiența venoasă cronică afectează 5% dintre persoanele din Statele Unite. Sindromul postflebitic poate apărea la 1/2 până la 2/3 dintre pacienții cu tromboză venoasă profundă, de obicei în decurs de 1 până la 2 ani de la tromboza venoasă profundă acută.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele insuficienței venoase cronice

Drenajul venos din extremitățile inferioare se realizează prin contracția mușchilor gambei pentru a forța sângele din sinusurile intramusculare (plantare) și din venele gastrocnemiene în venele profunde. Valvele venoase direcționează sângele proximal spre inimă. Insuficiența venoasă cronică apare atunci când apare obstrucția venoasă (de exemplu, în tromboza venoasă profundă), insuficiența valvulară venoasă sau contracția scăzută a mușchilor care înconjoară venele (de exemplu, din cauza imobilității), scăzând fluxul venos și crescând presiunea venoasă (hipertensiune venoasă). Hipertensiunea venoasă pe termen lung provoacă umflarea țesuturilor, inflamație și hipoxie, ducând la simptome. Presiunea poate fi transmisă venelor superficiale dacă valvele din venele perforante, care leagă venele profunde și superficiale, sunt ineficiente.

Tromboza venoasă profundă este cel mai frecvent factor de risc cunoscut pentru insuficiența venoasă cronică, la care contribuie și traumatismele, vârsta și obezitatea. Cazurile idiopatice sunt adesea atribuite unui istoric de tromboză venoasă profundă silențioasă.

Insuficiența venoasă cronică cu simptome clinice după tromboza venoasă profundă seamănă cu sindromul postflebitic (sau posttrombotic). Factorii de risc pentru sindromul postflebitic la pacienții cu tromboză venoasă profundă includ tromboza proximală, tromboza venoasă profundă unilaterală recurentă, supraponderalitatea (IMC 22-30 kg/m2) și obezitatea (IMC > 30 kg/m2). Vârsta, sexul feminin și terapia cu estrogen sunt, de asemenea, asociate cu sindromul, dar probabil sunt nespecifice. Utilizarea ciorapilor compresivi după tromboza venoasă profundă reduce riscul.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomele insuficienței venoase cronice

Insuficiența venoasă cronică poate să nu provoace simptome, dar are întotdeauna manifestări caracteristice. Sindromul postflebitic provoacă întotdeauna simptome, dar este posibil să nu aibă manifestări sesizabile. Ambele afecțiuni sunt îngrijorătoare deoarece simptomele lor pot simula cele ale trombozei venoase profunde și ambele pot duce la limitări semnificative ale activității fizice și la o scădere a calității vieții.

Simptomele includ o senzație de plenitudine, greutate, durere, crampe, oboseală și parestezii la nivelul picioarelor. Aceste simptome sunt agravate de statul în picioare sau de mers și sunt ameliorate de odihnă și de ridicarea picioarelor. Mâncărimea poate însoți modificări ale pielii. Simptomele clinice cresc treptat: de la absența modificărilor la varice (uneori) și apoi la dermatită de stază a tibiei și gleznelor, cu sau fără ulcerație.

Clasificarea clinică a insuficienței venoase cronice

Clasă	Simptome
0	Niciun semn de afectare venoasă
1	Vene dilatate sau reticulare*
2	Varice*
3	Edem
4	Modificări ale pielii cauzate de congestie venoasă (pigmentare, dermatită de stază, lipodermatoscleroză)
5	Modificări ale pielii cauzate de staza venoasă și ulcerele vindecate
6	Modificări ale pielii datorate stazei venoase și ulcerelor active

Poate apărea idiopatic, fără insuficiență venoasă cronică.

Dermatita de stază venoasă se prezintă cu hiperpigmentare roșiatică-brună, indurație, varice, lipodermatoscleroză (paniculită subcutanată fibrozantă) și ulcere varicoase venoase. Toate aceste caracteristici indică o boală persistentă, de lungă durată, sau o hipertensiune venoasă mai severă.

Ulcerele varicoase venoase se pot dezvolta spontan sau după ce pielea afectată este zgâriată sau lezată. Acestea apar de obicei în jurul maleolei mediale, sunt superficiale și supurează și pot fi urât mirositoare (mai ales dacă sunt îngrijite necorespunzător) sau dureroase. Aceste ulcere nu penetrează fascia profundă, spre deosebire de ulcerele cauzate de boli arteriale periferice, care în cele din urmă implică tendoanele sau oasele.

Umflarea picioarelor este cel mai adesea unilaterală sau asimetrică. Umflarea bilaterală, simetrică, este mai probabil să indice o boală sistemică (de exemplu, insuficiență cardiacă, hipoalbuminemie) sau utilizarea anumitor medicamente (de exemplu, blocante ale canalelor de calciu).

Dacă extremitățile inferioare nu sunt îngrijite cu atenție, pacienții cu orice manifestare de insuficiență venoasă cronică sau sindrom postflebitic prezintă riscul ca boala să evolueze spre o formă mai severă.

Diagnosticul insuficienței venoase cronice

Diagnosticul se bazează de obicei pe istoricul medical și examenul fizic. Sistemul de scor clinic, care ia în considerare cinci simptome (durere, crampe, greutate, prurit, parestezii) și șase semne (edem, hiperpigmentare, indurație, varice, roșeață, durere la compresia gambei), variază de la 0 (absent sau minim) la 3 (sever). Este din ce în ce mai acceptat ca metodă standard de diagnostic. Un scor de 5-14 la două examinări efectuate la un interval de mai mult de 6 luni indică o boală ușoară până la moderată, iar un scor > 15 indică o boală severă.

Ecografia duplex a extremităților inferioare ajută la excluderea trombozei venoase profunde. Absența edemului și un indice gleznă-braț redus disting boala arterială periferică de insuficiența venoasă cronică și sindromul postflebitic. Absența pulsației în articulația gleznei sugerează patologia arterială periferică.

[ 9 ]

Prevenirea și tratamentul insuficienței venoase cronice

Prevenția primară implică terapia anticoagulantă după tromboza venoasă profundă și utilizarea ciorapilor compresivi timp de 2 ani după tromboza venoasă profundă sau leziunea venoasă a extremității inferioare. Schimbările stilului de viață (de exemplu, pierderea în greutate, exercițiile fizice regulate, reducerea aportului de sare de masă) joacă, de asemenea, un rol important.

Tratamentul include ridicarea piciorului, compresia cu bandaje, ciorapi și dispozitive pneumatice, îngrijirea leziunilor cutanate și intervenții chirurgicale, în funcție de severitatea afecțiunii. Medicamentele nu au niciun rol în tratamentul de rutină al insuficienței venoase cronice, deși multor pacienți li se administrează aspirină, glucocorticoizi topici, diuretice pentru reducerea umflăturilor sau antibiotice. Unii experți consideră că pierderea în greutate, exercițiile fizice regulate și reducerea aportului de sare din dietă pot fi benefice pentru pacienții cu insuficiență venoasă cronică bilaterală. Cu toate acestea, aceste măsuri sunt dificil de implementat pentru mulți pacienți.

Ridicarea piciorului deasupra nivelului atriului drept reduce hipertensiunea venoasă și edemul, ceea ce este potrivit pentru toți pacienții (acest lucru trebuie făcut de cel puțin 3 ori pe zi, timp de 30 de minute sau mai mult). Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu pot menține acest regim pe tot parcursul zilei.

Compresia este eficientă pentru tratamentul și prevenirea insuficienței venoase cronice și a sindromului postflebitic și este indicată pentru toți pacienții. Bandajul elastic se utilizează mai întâi până când umflarea și ulcerele s-au remis, iar dimensiunea piciorului s-a stabilizat; apoi se utilizează ciorapi compresivi gata preparați. Ciorapii care asigură o presiune distală de 20-30 mm Hg sunt prescriși pentru varice mici și insuficiență venoasă cronică moderată; 30-40 mm Hg pentru varice mari și severitate moderată a bolii; 40-60 mm Hg și mai mult pentru boli severe. Ciorapii trebuie purtați imediat după trezire, înainte ca umflarea picioarelor să crească din cauza activității fizice. Ciorapii trebuie să ofere o presiune maximă în zona gleznei și să reducă treptat presiunea proximal. Respectarea acestei modalități de tratament variază: mulți pacienți mai tineri sau activi consideră ciorapii iritanti, restrictivi sau inestetici din punct de vedere cosmetic; pacienții mai în vârstă pot întâmpina dificultăți în a-i purta.

Compresia pneumatică intermitentă (PCI) utilizează o pompă pentru a umfla și dezumfla ciclic jambierele din plastic goale. PCI asigură compresie externă și forțează sângele și lichidul venos să urce în patul vascular. Este eficientă în sindromul postflebitic sever și în ulcerele varicoase venoase, dar poate avea un efect comparabil cu purtarea ciorapilor compresivi.

Îngrijirea pielii este foarte importantă pentru ulcerele de stază venoasă. Aproape toate ulcerele se vindecă prin aplicarea unui pansament Unna (un pansament impregnat cu oxid de zinc) acoperit cu un bandaj compresiv și schimbat săptămânal. Dispozitivele de compresie [de exemplu, hidrocoloizi precum clorura de aluminiu (DuoDERM)] oferă un mediu umed pentru vindecarea rănilor și stimulează creșterea țesutului nou. Acestea pot fi utilizate pentru a trata ulcerele pentru a reduce exudația, dar este probabil să fie puțin mai eficiente decât un pansament Unna obișnuit și sunt scumpe. Pansamentele obișnuite sunt absorbante, ceea ce poate fi util pentru exudații mai severe.

Medicamentele nu au niciun rol în tratamentul de rutină al insuficienței venoase cronice, deși multor pacienți li se administrează aspirină, glucocorticoizi topici, diuretice pentru reducerea edemului sau antibiotice. Tratamentul chirurgical (de exemplu, ligatura venelor, strippingul, reconstrucția valvulară) este, de asemenea, în general ineficient. Grefa autologă de piele sau pielea creată din keratocite epidermice sau fibroblaste dermice poate fi o opțiune pentru pacienții cu ulcere venoase rezistente atunci când toate celelalte măsuri au eșuat, dar grefa poate reulcera dacă hipertensiunea venoasă subiacentă nu este corectată.