Ulcere trofice arteriale

Ulcerele trofice arteriale reprezintă 8-12% din numărul total de pacienți cu patologie a membrelor inferioare. Bolile obliterante cronice ale arterelor membrelor inferioare afectează 2-3% din populația lumii. O parte semnificativă a acestor pacienți prezintă afecțiuni specifice ale pielii, care sunt însoțite de un grad sever de ischemie, care amenință amputarea picioarelor. Acestea apar în 90% din cazuri pe fondul aterosclerozei obliterante a vaselor gambei și doar în 10% din cazuri - pe fondul tromboangiitei obliterante sau al altor cauze. Ulcerele trofice arteriale sunt detectate în principal la bărbații cu vârsta peste 45 de ani.

Principala manifestare clinică a bolilor cronice obliterante ale arterelor extremităților inferioare este „claudicația intermitentă” și absența pulsațiilor în arterele picioarelor. Ulcerele trofice arteriale apar pe picior sau tibie după leziuni minore (abraziuni, zgârieturi, abraziuni etc.), intervenții chirurgicale la nivelul picioarelor sau spontan.

Formarea ulcerelor trofice arteriale este una dintre cele mai severe manifestări ale leziunilor ischemice ale membrelor. Localizarea tipică este în părțile distale ale degetelor de la picioare, spațiile interdigitale, spatele piciorului, zona călcâiului, suprafața exterioară și posterioară a gambei. Trăsăturile distinctive sunt necroza țesutului uscat și sindromul durerii severe. În prezența semnelor de ischemie critică, ulcerele trofice arteriale nu au limite clare, sunt înconjurate de țesuturi cianotice edematoase și sunt predispuse la progresie odată cu extinderea și adâncirea defectului plăgii. Odată cu dezvoltarea ulterioară a procesului ischemic, se observă necroza unei părți a gambei cu dezvoltarea gangrenei.

Ulcerele trofice arteriale apar pe fondul insuficienței circulatorii critice, definită ca insuficiență vasculară a membrului, din cauza afectării vasculare ocluzive în stadiile finale ale dezvoltării sale. Se presupune că, fără restabilirea la timp a fluxului sanguin, progresia ulterioară a ischemiei va duce la necesitatea amputării la un nivel înalt. Definiția ischemiei critice include următoarele semne clinice:

• durere ischemică în repaus mai mult de două săptămâni cu presiune sistolică în arterele gambei <50 mm Hg;
• prezența defectelor ulcerative sau a gangrenei degetelor de la picioare cu presiune sistolică în arterele gambei <50 mm Hg. La pacienții cu diabet zaharat, ischemia critică este considerată a fi cazurile în care presiunea digitală sistolică este <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cum se tratează ulcerele trofice arteriale?

Principalele metode chirurgicale pentru eliminarea ischemiei critice sunt considerate a fi utilizarea operațiilor reconstructive pe vase (bypass aortofemural, femoropopliteal, femorotibial și alte tipuri de bypass), angioplastie transluminală percutană cu balon, stentare arterială etc. Posibilitatea revascularizării, volumul și natura intervenției chirurgicale sunt determinate după o evaluare completă a stării vasculare a membrelor inferioare utilizând angioscanare duplex și aortoarteriografie. Simpatectomia lombară izolată nu este justificată patogenetic și nu afectează vindecarea defectelor ulcerative.

În cazul ulcerelor trofice arteriale extinse ale piciorului sau tibiei, apar de obicei modificări necrobiotice profunde și masive în țesuturile înconjurătoare, în urma cărora nici măcar revascularizarea cu succes a membrului nu duce la rezultatul dorit. Sindromul dureros persistă, iar focarul gangreno-ischemic extins servește drept sursă de intoxicație severă, ceea ce duce la necesitatea efectuării unei amputări înalte la nivelul tibiei sau coapsei.

Ameliorarea medicamentoasă a ischemiei este cea mai eficientă atunci când se utilizează terapia complexă cu prostanoizi (alprostadil), agenți antiplachetari (pentoxifilină în doză de 1200 mg/zi), anticoagulante (heparină sodică nefracționată, enoxaparină sodică, nadroparină calcică, dalteparină sodică), antihipoxatice (actovegin 1000-2000 mg/zi) și antioxidanți (mexidol, azoximer etc.). Trebuie menționat că terapia conservatoare a ischemiei critice fără revascularizare a membrelor inferioare este ineficientă sau efectul pozitiv este temporar.

Majoritatea defectelor ulcerative ischemice sunt clasificate drept plăgi „negre”. În tratamentul ulcerelor trofice arteriale ale membrelor de etiologie vasculară, este necesară mai întâi realizarea corecției medicamentoase sau chirurgicale a fluxului sanguin decompensat. Până la ameliorarea locală a ischemiei critice, este recomandabil să se utilizeze pansamente umede cu uscare cu soluții antiseptice, în principal iodofori (soluție 1% povidonă-iod, iodopironă etc.), care contribuie la uscarea necrozei, ceea ce este justificat în această etapă a tratamentului, și previn dezvoltarea infecției plăgii.

Numai după eliminarea stabilă a fenomenelor de ischemie critică, se începe tratamentul ulcerelor trofice arteriale cu hidrogeluri, care sunt considerate unul dintre cele mai eficiente mijloace de rehidratare a țesuturilor. Scopul principal al tratamentului leziunilor ulcero-ischemice ale pielii picioarelor este respingerea țesuturilor neviabile și crearea condițiilor pentru vindecarea ulterioară a plăgii de granulare. Dacă terapia conservatoare este ineficientă sau în prezența unei game largi de necroze fixe, se utilizează necrectomia.

Sunt necesare monitorizarea atentă a dinamicii procesului de plagă, schimbările zilnice ale pansamentelor, utilizarea terapiei antibacteriene sistemice și a medicamentelor care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui.

Cu o evoluție favorabilă a procesului de plagă, are loc respingerea țesutului necrotic. Are loc o transformare treptată a plăgii „negre” într-una „galbenă”, apoi într-una „roșie”. La atingerea stadiului de rană „roșie”, este posibilă utilizarea ulterioară a hidrogelurilor sau trecerea la tratamentul plăgii sub pansamente biodegradabile care conțin colagen („Digispon”, „Collahit” etc.), alginat, hidrocoloid și alte pansamente.

Perspectiva vindecării stabile a unor defecte precum ulcerele trofice arteriale și posibilitatea recurenței acestora depind de natura bolii de bază, de posibilitatea unei revascularizări adecvate și la timp a membrului și de echilibrul terapiei medicamentoase. Este necesar să renunțați la fumat, să vă îngrijiți cu atenție picioarele și să alegeți încălțămintea potrivită. Cu un indice gleznă-braț sub 0,45-0,5, epitelizarea nu are loc de obicei. La pacienții cu un indice gleznă-braț peste 0,5, perspectiva vindecării defectului ulceros este mult mai mare. Este necesar să se țină cont de faptul că toate bolile obliterante cronice ale arterelor picioarelor sunt boli progresive, cu o nevoie frecventă de amputare a membrului în stadiul IV al insuficienței vasculare cronice, atât în grupul de pacienți care au suferit revascularizare, cât și în grupul de pacienți care au primit doar terapie conservatoare. Odată cu dezvoltarea ischemiei critice a membrelor, aproximativ jumătate dintre pacienți pierd membrul în următoarele 6-12 luni, chiar și după o reconstrucție vasculară reușită.