Expert medical al articolului
Noile publicații
Tratamentul plăgilor de presiune
Ultima examinare: 07.07.2025

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Tratamentul escarelor trebuie să vizeze refacerea pielii din zona escarelor. În funcție de stadiul procesului, acest lucru se poate realiza prin măsuri conservatoare (curățarea plăgii, stimularea formării granulației, protejarea acesteia de uscare și infecții secundare) sau chirurgical (îndepărtarea chirurgicală a necrozei și închiderea plastică a defectului de țesut moale). Indiferent de metoda de tratament, îngrijirea organizată corespunzător este de mare importanță: schimbări frecvente ale poziției pacientului, utilizarea de saltele sau paturi anti-escare, prevenirea traumatismelor țesutului de granulație al plăgii cauzate de escare, nutriție adecvată cu suficiente proteine și vitamine.
Atunci când se alege o strategie de tratament, obiectivul și sarcinile care trebuie rezolvate trebuie formulate clar. În stadiul reacției primare, scopul este de a proteja pielea; în stadiul de necroză - de a reduce durata acestei etape prin îndepărtarea țesuturilor necrotice care susțin procesul inflamator și intoxicația; în stadiul de formare a granulației - de a crea condiții care promovează o dezvoltare mai rapidă a țesutului de granulație; în stadiul de epitelizare - de a accelera diferențierea țesutului conjunctiv tânăr și producerea de țesut epitelial.
Majoritatea ulcerelor de presiune sunt infectate, dar utilizarea de rutină a antibioticelor nu este recomandată. Indicațiile pentru terapia antibacteriană sunt ulcerele de presiune de orice stadiu, însoțite de sindromul de răspuns inflamator sistemic și dezvoltarea complicațiilor purulente-septice. Având în vedere natura polimicrobiană a infecției cauzate de asocieri aerobe-anaerobe, medicamentele cu spectru larg sunt prescrise empiric. De obicei, se utilizează antibiotice beta-lactamice protejate [amoxicilină + acid clavulanic (augmentină), ticarcilină + acid clavulanic, cefoperazonă + sulbactam (sulperazonă)], fluorochinolone (ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacină) sau cefalosporine de generația a treia și a patra în combinație cu clindamicină sau metronidazol, carbapeneme [imipenem + cilastatină (tienam), meropenem] și alte scheme terapeutice. După primirea datelor privind sensibilitatea microflorei, se trece la scheme de terapie antibacteriană țintită. O astfel de practică în majoritatea cazurilor de tratament complex permite realizarea vindecării fenomenelor inflamatorii locale și generale, demarcarea țesuturilor necrotice sau prevenirea dezvoltării acestora. Utilizarea medicamentelor antibacteriene fără a lua în considerare sensibilitatea microflorei nu reduce numărul de complicații, ci duce doar la o modificare a compoziției microorganismelor, la selectarea tulpinilor rezistente la antibiotice.
Tratamentul local al escarelor este o problemă destul de complexă, deoarece nu este întotdeauna posibilă eliminarea completă a cauzelor care duc la dezvoltarea lor; în plus, pacienții cu escare sunt adesea slăbiți de o boală severă de lungă durată, însoțită de anemie și epuizare. Toate fazele procesului de plagă în prezența unei escare sunt extinse brusc în timp și pot dura mai multe luni și chiar ani. Modificările locale sunt eterogene, observându-se adesea simultan zone atât de țesut necrotic, cât și de țesut de granulație.
Rezultatul tratamentului depinde în mare măsură de acțiunea locală adecvată, care este una dintre cele mai importante componente ale terapiei complexe pentru pacienții cu escare. Tratamentul escarelor utilizează în prezent întregul arsenal de pansamente, care sunt utilizate în conformitate cu indicațiile pentru utilizarea unui anumit pansament, ținând cont de stadiul și caracteristicile procesului de plagă.
În combinație cu măsuri anti-escare și terapie locală, se utilizează pe scară largă fizioterapia, terapia generală de forță și nutriția enterală și parenterală adecvată.
Escarele de decubit în stadiile III-IV se caracterizează prin dezvoltarea leziunilor cutanate necrotice pe întreaga adâncime, cu implicarea grăsimii subcutanate, a fasciei, a mușchilor și, în cazuri mai severe, a oaselor în procesul distructiv. Curățarea spontană a escarelor de necroză are loc pe o perioadă lungă de timp; Tratamentul pasiv al unei plăgi purulente este plin de dezvoltarea diverselor complicații, progresia modificărilor purulent-necrotice și dezvoltarea sepsisului, care devine una dintre principalele cauze de deces la pacienți. În acest sens, la pacienții cu astfel de escare, tratamentul trebuie să înceapă cu un tratament chirurgical complet al focarului purulent, cu excizia întregului țesut neviabil, disecție largă și drenajul pungilor și scurgerilor purulente.
Tratamentul chirurgical al escarelor este determinat de stadiul și dimensiunea acesteia, de prezența complicațiilor purulente-septice. În cazul dezvoltării unei escare în funcție de tipul de necroză progresivă umedă, tratamentul chirurgical se efectuează conform indicațiilor urgente, ceea ce permite prevenirea răspândirii distrugerii putrefactive la țesuturile înconjurătoare, reducerea nivelului de intoxicație și obținerea unei delimitări mai rapide a necrozei. În alte cazuri, necrectomia trebuie precedată de terapie antiinflamatorie (terapie antibacteriană și locală, fizioterapie), care permite realizarea demarcării zonei de necroză și stoparea fenomenelor inflamatorii în țesuturile înconjurătoare. În caz contrar, intervenția chirurgicală incorectă și intempestivă nu poate decât să mărească suprafața ulcerului și să provoace progresia necrozei.
La efectuarea necrectomiei, cel mai dificil este să se determine viabilitatea țesuturilor. Scopul principal al tratamentului chirurgical este îndepărtarea chirurgicală doar a țesuturilor clar devitalizate până la zona de sângerare. Excizia largă a unei escare în țesuturile neschimbate vizual, dar deja ischemice, devine adesea o greșeală și nu este întotdeauna recomandabilă, deoarece duce adesea la formarea unei zone extinse de necroză secundară.
Tratamentul suplimentar care vizează curățarea ulcerului de presiune de exudatul purulent și reziduurile de necroză, absorbția secreției și menținerea unui mediu umed în plagă este asociat cu o terapie locală adecvată. Când se formează necroză secundară, se efectuează tratamente chirurgicale repetate până când ulcerul de presiune este complet curățat de țesutul necrotic. Tratamentul ulcerelor de presiune în faza I a procesului de plagă constă în utilizarea diferitelor metode de tratament suplimentar al plăgii (cavitație cu ultrasunete, ablație cu laser a necrozei, utilizarea unui flux pulsatil de antiseptice și aspirație în vid).
La pacienții cu paraplegie inferioară și leziuni ocluzive ale arterelor extremităților inferioare, în unele cazuri este necesar să se opteze pentru amputarea sau exarticularea membrului. Escarele multiple extinse ale extremităților inferioare, care nu răspund la tratamentul conservator pentru o perioadă lungă de timp și sunt însoțite de intoxicație persistentă, reprezintă o indicație pentru amputarea membrului la nivelul tibiei sau coapsei, în funcție de prevalența modificărilor purulente-necrotice și de zona de flux sanguin bun garantat. Când modificările menționate mai sus sunt combinate cu un ulcer decubital al trohanterului mare complicat de coxită purulentă și osteomielită a capului femural, membrul este exarticulat în articulația șoldului. În prezența escarelor în zona tuberozităților ischiatice, perineului și sacrului, este recomandabil să se utilizeze lambouri cutanate și musculare ale membrului salvat pentru chirurgia plastică a defectelor menționate mai sus.
Închiderea spontană a ulcerelor de presiune are loc pe o perioadă lungă de timp, este asociată cu dezvoltarea diferitelor complicații periculoase pentru viața pacientului și este posibilă doar la o proporție mică de pacienți. În majoritatea cazurilor, vindecarea spontană a unui ulcer decubital este imposibilă sau dificilă, deoarece cauzele care au dus la formarea ulcerului rămân sau dimensiunea ulcerului de presiune este prea mare.
Studiile clinice randomizate nu au relevat diferențe semnificative în timpul de vindecare a ulcerelor de presiune utilizând tratamentul chirurgical al focarului purulent-necrotic și intervențiile cutanate-plastice în comparație cu metodele de tratament conservatoare. Între timp, analiza acestor studii arată nu atât ineficacitatea acestor metode, cât dovezile insuficiente ale eficacității lor.
Metoda chirurgicală rămâne în unele cazuri cel mai radical și, uneori, singurul tratament posibil pentru escare. În țara noastră, până în prezent, doar câteva departamente chirurgicale s-au ocupat în mod specific de tratamentul chirurgical al escarelor, în timp ce în majoritatea țărilor dezvoltate există centre de chirurgie plastică pentru escare. În Statele Unite, anual se cheltuiesc între 2 și 5 miliarde de dolari pentru tratamentul escarelor la pacienții cu probleme de coloană vertebrală. Este demn de remarcat faptul că, costurile directe asociate cu intervenția chirurgicală reprezintă doar 2% din costul întregului tratament, în timp ce o parte semnificativă a fondurilor este cheltuită pentru măsuri conservatoare și reabilitarea pacienților.
Majoritatea chirurgilor de top care tratează profesional escarele sunt convinși că, în stadiul actual al medicinei, prioritatea în tratament ar trebui să fie tratamentul chirurgical cu utilizarea metodelor plastice de închidere a plăgilor. Astfel de tactici pot reduce semnificativ frecvența complicațiilor și a recidivelor escarelor, pot reduce rata mortalității și perioadele de reabilitare ale pacienților, pot îmbunătăți calitatea vieții și pot reduce costurile tratamentului. Acest lucru trebuie precedat de o pregătire adecvată a pacientului și a plăgii pentru chirurgia plastică. Rezultatul cu succes al tratamentului ulcerelor decubitale este strâns legat de o abordare cuprinzătoare a tratamentului. Este necesară eliminarea completă a presiunii asupra zonei escarelor, efectuarea în mod conștient a altor măsuri anti-escare și îngrijirea de calitate. Pacientul trebuie să primească o nutriție adecvată. Anemia și hipoproteinemia trebuie eliminate, iar alte focare de infecție trebuie igienizate.
Grefa de piele ca tratament pentru escarele de decubit trebuie utilizată atunci când nu există contraindicații generale sau locale pentru intervenția chirurgicală și se anticipează o vindecare mai rapidă a defectului plăgii și mai puține complicații în comparație cu vindecarea spontană a rănilor.
Indicații pentru chirurgia plastică a pielii
- dimensiuni mari ale ulcerului de presiune, ceea ce nu ne permite să așteptăm vindecarea spontană a acestuia;
- lipsa unei dinamici pozitive (reducerea dimensiunii cu 30%) în vindecarea ulcerelor de presiune cu terapie conservatoare adecvată timp de 6 luni sau mai mult;
- necesitatea unor intervenții chirurgicale urgente care necesită tratamentul focarelor de infecție (intervenții chirurgicale ortopedice, intervenții asupra inimii și vaselor de sânge);
- necesitatea umplerii defectului cutanat cu țesuturi vascularizate pentru a preveni dezvoltarea escarelor recurente (aplicabil pacienților spinali și altor pacienți sedentari și imobilizați).
Intervențiile plastice ale pielii sunt posibile dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:
- starea generală stabilă a pacientului;
- tranziția persistentă a procesului de plagă în faza II;
- capacitatea de a închide un ulcer de presiune fără tensiune excesivă a țesuturilor;
- posibilitatea de a oferi pacientului un tratament și o îngrijire postoperatorie adecvate.
Contraindicațiile pentru grefarea de piele sunt strâns legate de caracteristicile procesului local al plăgii, de starea generală a pacientului și de lipsa de pregătire a personalului pentru astfel de intervenții:
- ulcer de presiune în faza I a procesului de vindecare a rănilor;
- lipsa unui material plastic suficient pentru a permite închiderea escarei de presiune fără obstrucție;
- prezența bolilor și afecțiunilor cu o speranță de viață estimată mai mică de 1 an (boli oncologice, accidente vasculare cerebrale severe);
- starea mentală instabilă a pacientului, însoțită de perioade de agitație, comportament inadecvat, convulsii frecvente, stupoare și comă;
- progresia rapidă a bolii subiacente (scleroză multiplă, accidente vasculare cerebrale repetate), decompensarea bolilor concomitente (insuficiență circulatorie severă, insuficiență respiratorie);
- boli ocluzive ale vaselor extremităților inferioare (dacă escara este situată sub talie);
- lipsa abilităților și a pregătirii speciale a chirurgilor pentru efectuarea intervențiilor cutanate-plastice necesare.
PM Linder a formulat în 1990 tratamentul chirurgical de bază al ulcerelor de presiune:
- absența semnelor de infecție și inflamație în zona ulcerului de presiune și a țesuturilor înconjurătoare;
- În timpul intervenției chirurgicale, pacientul este poziționat astfel încât să se asigure o tensiune maximă a țesuturilor la sutura plăgii;
- tot țesutul infectat, contaminat și cicatricial din zona ulcerului de presiune trebuie îndepărtat;
- în caz de osteomielită sau necesitatea reducerii proeminențelor osoase subiacente, se efectuează o osteotomie;
- linia inciziei pielii sau a formării suturii nu trebuie să treacă peste o proeminență osoasă;
- defectul format după excizia ulcerului de presiune este umplut cu țesut bine vascularizat;
- pentru a elimina spațiul mort și a preveni formarea seromului, rana este drenată folosind un sistem închis cu vacuum;
- după operație, pacientul este plasat într-o poziție care elimină presiunea asupra zonei rănii;
- După operație, pacientului i se prescrie terapie antibacteriană țintită.
Pentru eliminarea ulcerelor decubitale, se pot utiliza diverse metode de tratament chirurgical. Arsenalul intervențiilor plastice este în prezent destul de larg și divers și permite închiderea escarelor de practic orice dimensiune și localizare la pacienții stabili. Tipuri de intervenții cutanate-plastice pentru escare:
- autodermoplastie;
- chirurgie plastică cu țesuturi locale utilizând: - deplasarea și sutura simplă a țesuturilor;
- întinderea țesuturilor dozată;
- Chirurgie plastică VY cu lambouri cutanate și musculare glisante;
- metode combinate de chirurgie plastică a pielii;
- transplant liber de complexe tisulare pe anastomoze microvasculare. Intervenții precum autodermoplastia izolată sunt în prezent
- momentului au doar interes istoric. În unele cazuri, este recomandabil să se utilizeze pentru închiderea temporară a unui defect de escară ca etapă de pregătire a pacientului. Chirurgia plastică cu lambă de piele divizată este posibilă și pentru închiderea defectelor superficiale extinse care nu au o funcție de susținere și nu sunt supuse unei sarcini constante (piept, scalp, tibie). Utilizarea autodermoplastiei în alte situații este nejustificată, deoarece duce la formarea unei cicatrici instabile și la recidiva escarei.
Chirurgia plastică tisulară locală prin excizia ulcerului de presiune și simpla sutură a defectului plăgii este posibilă pentru ulcerele de presiune mici, fără osteomielită a osului subiacent și atunci când plaga poate fi închisă cu suturi fără tensiune. Având în vedere un risc ridicat de recurență a ulcerului de presiune, chirurgia plastică prin simpla deplasare a lambourilor și suturarea țesuturilor este inadecvată.
În cazul unei tensiuni excesive a țesuturilor, se utilizează metoda de întindere dozată a țesuturilor. În acest scop, după excizia escarei, se efectuează o mobilizare largă a lambourilor cutanate-adipoase sau cutanate-fasciale, se drenează plaga, se aplică suturi frecvente, se strâng cu tensiune sigură și se leagă cu un „arc”. Diastaza rămasă a plăgii este ulterior eliminată prin tracțiunea sistematică zilnică (sau mai rar) a lambourilor folosind ligaturi. Când lambourile se ating, firele sunt în final legate și tăiate.
Prezența escarelor extinse și recurente și lipsa materialului plastic local impun utilizarea pe scară largă a metodei de dilatare a țesuturilor cu balon. Țesuturile sunt dilatate atât în imediata vecinătate a defectului plăgii, cât și la o oarecare distanță de acesta. Pentru a realiza acest lucru, se introduce un dilatator cu balon din silicon prin incizii separate sub fascia sau mușchi, care se umple lent cu soluție salină sterilă timp de 6-8 săptămâni. La atingerea dilatării țesuturilor necesare, dilatatorul este îndepărtat, se formează un lambou și se deplasează la nivelul defectului escarei.
În majoritatea cazurilor de ulcere de presiune, se preferă utilizarea lambourilor tegumentare-fasciale sau tegumentare-musculare situate în imediata vecinătate a defectului sau la distanță de acesta. Avantajul unor astfel de lambouri este că sunt utilizate pentru a înlocui zona anterior ischemică cu țesuturi bine perfuzate. Lamboul tegumentar-muscular deplasat servește ca o pernă moale pe zona supusă unei presiuni constante. Participă la distribuția uniformă a presiunii, la amortizare și ajută la evitarea recurenței ulcerului de presiune.
În prezent, transplantul de complexe tisulare pe anastomoze microvasculare în tratamentul escarelor este utilizat mai rar în comparație cu metodele de grefă locală de piele. Acest lucru se datorează dificultăților tehnice ale intervenției, care necesită pregătire chirurgicală și echipament special, precum și complicațiilor postoperatorii frecvente. În plus, resursele plastice locale sunt în majoritatea cazurilor suficiente pentru o refacere adecvată a defectelor escarelor, iar intervențiile sunt mai simple din punct de vedere tehnic, dau mai puține complicații și sunt mai ușor de tolerat de către pacienți.
Intervențiile plastice cutanate pentru ulcerele de presiune au propriile caracteristici. Oprirea sângerării chiar și din cele mai mici vase la pacienții cu paraplegie prezintă dificultăți semnificative din cauza incapacității vaselor de a se vasoconstricționa, motiv pentru care plaga trebuie drenată pentru o perioadă lungă de timp cu unul sau mai multe catetere, urmată de aspirație vacuum. În caz de osteomielită a osului subiacent, acesta este îndepărtat în interiorul țesutului osos sângerând. La pacienții cu probleme de coloană vertebrală, chiar și în absența osteomielitei, este necesară rezecția proeminențelor osoase (tuberozitatea ischială, trohanterul mare) pentru a preveni recurența ulcerelor decubitale. La adaptarea lambourilor de piele la fundul plăgii, la marginile acesteia și între ele, se utilizează suturi absorbabile pe un ac atraumatic. Este recomandabil să se elimine toate cavitățile reziduale prin sutura strat cu strat a țesutului pe mai multe niveluri.
Tratamentul escarelor din regiunea sacrală
Escarele sacrale sunt de obicei mari, cu margini proeminente ale pielii. Sacrul și coccisul sunt situate direct sub piele. Vascularizația acestei zone este bună, realizată din sistemul arterelor fesiere superioare și inferioare, care asigură multiple anastomoze. Intervenția începe cu excizia completă a escarelor și a țesutului cicatricial din jur. Dacă este necesar, se îndepărtează părțile proeminente ale sacrului și coccisului.
Lamboul fasciocutanat gluteal rotațional și-a dovedit eficacitatea în chirurgia plastică a escarelor sacrale mici și medii. Lamboul se decupează în partea inferioară a regiunii fesiere. Incizia pielii se face de la marginea laterală inferioară a defectului escarei strict în jos, paralel cu pliul intergluteal, apoi linia inciziei este rotită la un unghi de 70-80° și condusă la suprafața exterioară a fesei. Dimensiunea lamboului format trebuie să depășească puțin dimensiunea escarei. Lamboul se decupează împreună cu fascia gluteală, se rotește la zona defectului escarei și se suturează la baza și marginile plăgii. Defectul donator se închide prin mișcarea și suturarea lambourilor de piele și grăsime conform tipului de VY-plastie.
Chirurgia plastică cu lambă musculară-tehnologică fesieră superioară, conform lui S. Dumurgier (1990), este utilizată în principal pentru închiderea ulcerelor de presiune de dimensiuni medii. În acest scop, se taie o lambă de piele de forma și dimensiunea necesare deasupra trohanterului mare. Fără a rupe legătura cu mușchiul fesier mare, acesta din urmă este separat de trohanterul mare. Lamba musculară-tehnologică este mobilizată și trecută printr-un tunel subcutanat până la defectul ulcerului de presiune, unde este fixată cu suturi.
Pentru chirurgia plastică a ulcerelor de presiune mari, se utilizează de obicei două lambouri cutanate-fasciale sau cutanate-musculare. Lambourile sunt formate din părțile inferioare sau superioare ale regiunii fesiere sau se utilizează un lambou fesier superior și un lambou fesier inferior. În chirurgia plastică, conform lui Zoltan (1984), se decupează două lambouri cutanate-musculare superioare. Inciziile cutanate se fac de la marginea laterală superioară a ulcerului de presiune până la spina iliacă postero-superioară, apoi sunt rotunjite și trasate în jos până la nivelul unei linii imaginare care trece prin marginea inferioară a defectului ulcerului de presiune. Lambourile formate includ mușchii fesieri mari, care sunt separați de țesuturile înconjurătoare fără a rupe legătura lor cu lamboul de piele. Lambourile formate sunt rotite în zona ulcerului de presiune, fixate fără tensiune cu suturi la baza acestuia, la marginile defectului plăgii și între ele. Plăgile donatorului sunt închise prin mișcarea țesuturilor și suturarea lor conform tipului de VY-plastie.
Lamboul VY cutanat cu insulă, conform lui Haywood și Quabb (1989), este utilizat pe scară largă în chirurgia plastică a ulcerelor de presiune mari. Două lambouri triunghiulare mari sunt formate de-a lungul marginilor ulcerelor de presiune excizate, în forma literei V, cu vârful unghiului îndreptat spre trohanterii mari și baza spre ulcerul de presiune. Inciziile sunt continuate mai adânc cu disecția fasciei fesiere. Mușchiul gluteus maximus este mobilizat prin separarea lui de sacrum, iar dacă este insuficient de mobil, de trohanterul mare și ilium. Alimentarea cu sânge a lambourilor de piele este bună și se realizează prin intermediul numeroaselor artere fesiere perforante. După ce apare o mobilitate suficientă, lambourile sunt deplasate medial unul spre celălalt și suturate împreună în straturi fără tensiune. Zonele laterale ale plăgii donatoare sunt închise astfel încât linia de sutură să capete o formă de Y.
Tratamentul ulcerelor de presiune din zona trohanterului mare
Ulcerele de presiune din zona trohanterului mare sunt de obicei însoțite de dezvoltarea unui mic defect cutanat și de leziuni extinse ale țesuturilor subiacente. Trohanterul mare servește drept bază a ulcerului de presiune. Excizia ulcerului decubital se efectuează pe scară largă, împreună cu țesuturile cicatriciale și bursa trohanterului mare. Se efectuează rezecția trohanterului mare. Pentru chirurgia plastică a defectului rezultat, se utilizează cel mai adesea un lambou piele-mușchi din m. tenzor fasciae latae (F. Nahai, 1978). Lamboul are o bună alimentare axială cu sânge din ramurile arterei femurale circumflexe laterale. Lungimea lamboului poate fi de 30 cm sau mai mult. În partea distală, lamboul este piele-fascial, în partea proximală - piele-mușchi. După rotirea lamboului cu 90°, partea sa piele-mușchi se află pe zona trohanterului mare rezecat. Partea piele-fascială distală a lamboului umple partea rămasă a defectului de presiune fără prea multă tensiune. În prezența unor pungi subcutanate mari, partea distală a lamboului este dezepitelizată, invaginată în zona pungii și fixată cu suturi, eliminând astfel cavitatea reziduală. Plaga donatoare se închide ușor prin deplasarea lambourilor de piele mobilizate suplimentar și aplicarea unor suturi verticale în formă de U.
În plastia VY conform lui Paletta (1989), o lambă triunghiulară mare, cu o bază largă care se extinde dincolo de marginile ulcerului de presiune, este secționată distal față de ulcerul de presiune. Fascia lată a coapsei este disecată, lamba este deplasată proximal, iar defectul plăgii este complet acoperit cu aceasta. Plaga donatoare este închisă cu țesuturi locale, formând o linie de sutură în formă de Y.
Mult mai puțin frecvent utilizate sunt alte tipuri de chirurgie plastică care utilizează lambouri musculare-tegumentare insulare, secționate din mușchii rectus femoris și vastus lateralis.
Tratamentul ulcerelor de presiune din regiunea sciatică
În cazurile de ulcere de presiune în zona tuberozităților ischiatice, defectul cutanat este de obicei mic, dar sub acesta se dezvăluie cavități extinse - burse. Se observă adesea osteomielita tuberozității ischiatice. Dificultăți suplimentare apar în timpul tratamentului chirurgical din cauza amplasării apropiate a vaselor de sânge și a nervilor, precum și a rectului, uretrei și corpurilor cavernoase ale penisului. Îndepărtarea totală a tuberozității ischiatice este plină de ulcere de presiune și diverticule ale perineului, stricturi uretrale, dezvoltarea rapidă a unui ulcer de presiune similar în zona tuberozității ischiatice de pe partea opusă, în legătură cu care este mai recomandabil să se efectueze doar rezecția parțială a proeminențelor osoase.
Pentru chirurgia plastică a ulcerelor de presiune din regiunea sciatică, cel mai utilizat este lamboul rotațional fesier inferior cutanat-muscular conform lui Minami (1977). Lamboul este alimentat abundent cu sânge de ramuri ale arterei fesiere inferioare. Este secționat în partea inferioară a regiunii fesiere, mușchiul este separat de femur. Lamboul este rotit în zona ulcerelor de presiune și fixat cu suturi. Plaga donatoare este închisă după o mobilizare suplimentară a țesuturilor.
Pentru chirurgia plastică a ulcerelor de presiune sciatice, este posibilă utilizarea și a lamboului rotațional gluteo-femural piele-mușchi conform lui Hurwitz (1981) și a lambourilor glisante piele-mușchi VY ale bicepsului femural conform lui Tobin (1981).
În dezvoltarea ulcerelor de presiune extinse ale tuberozității ischiatice în combinație cu ulcere perineale, s-a dovedit a fi eficient un lambou cutanat-muscular insular pe mușchiul gracilis. Lamboul este alimentat de ramuri ale arterei femurale circumflexe interne. Un lambou cutanat de forma și dimensiunea necesare este format de-a lungul suprafeței posteromediale a treimii medii a coapsei. Mușchiul delicat este secționat în partea distală. Lamboul cutanat-muscular insular este rotit cu 180° și adus printr-un tunel subcutanat în zona defectului ulcerului de presiune, unde este fixat cu suturi.
Tratamentul ulcerelor de presiune din zona călcâiului
Cea mai frecventă localizare a ulcerelor de presiune este partea posterioară a zonei călcâiului. Defectele cutanate sunt de obicei mici. Incidența osteomielitei tuberozității calcaneene este de aproximativ 10%. Tratamentul ulcerelor de presiune de această localizare este o problemă semnificativă din cauza lipsei unei cantități suficiente de material plastic local și a dezvoltării frecvente a ulcerelor de presiune pe fondul bolilor ocluzive ale vaselor extremităților inferioare. Ulcerul este excizat în țesuturile sângerânde. În caz de osteomielită, tuberozitatea calcaneană este rezecată. Pentru ulcerele mici, se utilizează chirurgia plastică cu lambouri VY cutanate-fasciale glisante conform lui Dieffenbach. Proximal și distal de ulcerul de presiune, se formează două lambouri triunghiulare cu o bază în zona defectului. Acestea sunt mobilizate din trei laturi, deplasate spre ulcer până când converg complet fără tensiune tisulară. Lambourile sunt suturate împreună. Plaga donatoare este închisă cu o sutură în formă de Y. Piciorul este fixat cu un gips dorsal în poziția equin. Pentru escarele de dimensiuni medii se utilizează grefa de piele italiană. Cele mai bune rezultate se obțin cu un lambou gastrocnemian medial cutanat-fascial al membrului contralateral.
Necesitatea grefei de piele în cazul escarelor de decubit cu alte localizări este întâlnită mult mai rar. Alegerea metodei de închidere plastică a defectului poate fi foarte diversă și depinde de localizarea și suprafața plăgii cronice.
Tratamentul postoperator al escarelor de decubit
În perioada postoperatorie, este necesar să se excludă presiunea asupra zonei plăgii chirurgicale timp de 4-6 săptămâni. Drenajele se lasă în plagă timp de cel puțin 7 zile. Acestea se îndepărtează după ce scurgerea din plagă a scăzut la 10-15 ml. Terapia antibacteriană țintită se anulează a doua zi după îndepărtarea sistemului de drenaj. Suturile se îndepărtează în ziua 10-14. Dacă se dezvoltă supurație în zona mai multor suturi, acestea se îndepărtează parțial, marginile plăgii se întind cu moderație, cu igienizarea zilnică a focarului purulent și aplicarea unui pansament cu unguent hidrosolubil sau alginați. Terapia antibacteriană se continuă în cazul supurației masive a plăgii sau necrozei lamboului, însoțite de o reacție inflamatorie sistemică. Dacă se dezvoltă necroză marginală a pielii, aceasta se delimitează folosind pansamente cu soluții antiseptice (iodopironă, povidonă-iod, dioxidină, lavasept). După delimitarea necrozei, se efectuează excizia acesteia. Când rana trece în stadiul II, se utilizează pansamente destinate tratamentului rănilor din acest stadiu.