Plăgi de pat

Escarele (decubit - ulcer decubital) sunt ulcere cronice ale țesuturilor moi care apar la pacienții cu sensibilitate afectată (de obicei în stare imobilizată) din cauza compresiei, frecării sau deplasării pielii sau ca urmare a unei combinații a acestor factori.

Codul ICD-10

L89. Escare

Epidemiologie

Incidența ulcerelor de presiune la pacienții spitalizați variază de la 2,7% la 29%, ajungând la 40-60% la pacienții care au suferit o leziune a măduvei spinării. În unitățile de sănătate și îngrijire preventivă din Anglia, ulcerele de presiune se dezvoltă la 15-20% dintre pacienți. Furnizarea de îngrijiri de calitate, efectuată de asistente medicale special instruite, poate reduce incidența acestei complicații la 8%.

Tratamentul pacienților cu escare de decubit este o problemă medicală și socială gravă. Pe măsură ce escarele se dezvoltă, durata spitalizării pacientului crește și este nevoie de pansamente și medicamente, instrumente și echipamente suplimentare. În unele cazuri, este necesar tratamentul chirurgical al escarelor. Costul estimat al tratării escarelor pentru un pacient în Statele Unite variază între 5.000 și 40.000 de dolari. În Regatul Unit, costul îngrijirii pacienților cu escare este estimat la 200 de milioane de lire sterline, crescând cu 11% anual.

Pe lângă costurile economice asociate cu tratamentul escarelor, este necesar să se ia în considerare și costurile intangibile: suferința fizică și mentală severă resimțită de pacient. Apariția escarelor este adesea însoțită de sindromul durerii severe, depresie, complicații infecțioase (abces, artrită purulentă, osteomielită, sepsis). Dezvoltarea escarelor este însoțită de o rată a mortalității invariabil ridicată. Astfel, rata mortalității pacienților internați în aziluri de bătrâni cu escare, conform diverselor surse, variază între 21 și 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De ce apar escarele?

Escarele de decubit se găsesc cel mai adesea la pacienții imobilizați pentru o perioadă lungă de timp, aflați în poziție forțată după o leziune, cu patologie oncologică și neurologică, la persoanele în vârstă și senile cu afecțiuni medicale severe, precum și la pacienții tratați pentru o perioadă lungă de timp în unități de terapie intensivă.

Principalii factori care duc la dezvoltarea escarelor sunt forțele de presiune, deplasare și frecare, umiditatea ridicată. Factorii de risc includ activitatea motorie limitată a pacientului, malnutriția sau obezitatea, incontinența urinară și fecală, defectele de îngrijire, bolile concomitente precum diabetul, paralizia și cancerul. Un factor de risc semnificativ este sexul masculin și vârsta pacientului. La pacienții cu vârsta peste 70 de ani, riscul de a dezvolta escare crește brusc. Printre factorii sociali, este de remarcat deficitul de personal de deservire.

Ulcerele de presiune sunt zone de necroză tisulară care apar la persoanele slăbite ca urmare a compresiei țesuturilor moi direct adiacente oaselor și proeminențelor osoase de către corp. Expunerea prelungită la presiune continuă duce la ischemie tisulară locală. S-a stabilit experimental și clinic că o presiune de 70 mm Hg aplicată țesuturilor continuu timp de două sau mai multe ore duce la modificări ireversibile ale țesuturilor. Cu toate acestea, odată cu expunerea periodică la o presiune cu o forță și mai mare, deteriorarea țesuturilor este minimă.

Efectul combinat al forțelor de presiune și deplasare provoacă tulburări ale fluxului sanguin cu dezvoltarea unei ischemii tisulare ireversibile și a necrozei ulterioare. Țesuturile musculare sunt cele mai sensibile la ischemie. Modificările patologice se dezvoltă mai întâi în mușchii situați deasupra proeminențelor osoase și abia apoi se răspândesc spre piele. Adăugarea infecției agravează severitatea leziunilor tisulare ischemice și promovează progresia rapidă a zonei de necroză. Ulcerul cutanat rezultat este în majoritatea cazurilor un fel de vârf al aisbergului, în timp ce 70% din totalul necrozelor este localizat sub piele.

Factori de risc pentru dezvoltarea ulcerelor de presiune

Una dintre principalele etape ale prevenirii ulcerelor de presiune este identificarea pacienților cu risc crescut. Factorii de risc pentru ulcerele de presiune pot fi reversibili și ireversibili, interni și externi. Factorii de risc interni reversibili includ epuizarea, mobilitatea limitată, anemia, nutriția deficitară, aportul insuficient de acid ascorbic, deshidratarea, hipotensiunea arterială, incontinența urinară și fecală, tulburările neurologice, circulația periferică afectată, pielea subțire, anxietatea, confuzia și coma. Factorii de risc externi reversibili includ igiena precară, pliurile din pat și lenjerie intimă, balustradele patului, utilizarea sistemelor de imobilizare a pacientului, leziunile coloanei vertebrale, oaselor pelvine, organelor abdominale, leziunile măduvei spinării, utilizarea de medicamente citostatice și hormoni glucocorticoizi, tehnica necorespunzătoare de mutare a pacientului în pat. Factorii de risc externi pentru dezvoltarea ulcerelor de presiune includ, de asemenea, intervențiile chirurgicale extinse care durează mai mult de 2 ore.

Diverse scale oferă o asistență semnificativă în evaluarea riscului de apariție a ulcerelor de presiune. Cea mai utilizată este scala J. Waterlow. La pacienții imobilizați, riscul de apariție a ulcerelor de presiune este evaluat zilnic, chiar dacă în timpul examinării inițiale acesta nu a depășit 9 puncte. Măsurile antipresiune încep imediat ce apare un risc ridicat de apariție a acestora.

Punctele de pe scara J. Waterlow sunt însumate. Gradul de risc este determinat de următoarele valori finale:

• fără risc - 1-9 puncte;
• există un risc - 10-14 puncte;
• risc ridicat - 15-19 puncte;
• risc foarte mare - mai mult de 20 de puncte.

Simptome ale escarelor

Localizarea escarelor poate fi extrem de diversă. Frecvența detectării locului escarelor depinde de specializarea clinicii sau departamentului. În spitalele multidisciplinare, marea majoritate a pacienților dezvoltă escare în zona sacrului. Destul de des, este afectată zona trohanterului mare, a călcâielor și a tuberozităților ischiale. În cazuri mai rare, un ulcer decubital apare în zona omoplaților, suprafețelor laterale ale toracelui, proeminențelor osoase ale coloanei vertebrale, suprafețelor extensoare ale articulațiilor genunchiului și pe spatele capului. Escarele multiple apar în 20-25% din cazuri.

La începutul dezvoltării escarelor, apar paloare locală, cianoză și umflarea pielii. Pacienții se plâng de o senzație de amorțeală și dureri minore. Ulterior, epiderma se descuamează cu formarea de vezicule umplute cu exudat seros-hemoragic tulbure și apare necroza pielii și a țesuturilor subiacente. Infecția agravează severitatea leziunilor tisulare necrotice.

Clinic, escarele se manifestă sub formă de necroză uscată sau umedă (gangrenă decubitală). Când o escară se dezvoltă sub formă de necroză uscată, rana arată ca o crustă necrotică densă, cu o linie de demarcație mai mult sau mai puțin distinctă de țesut neviabil. Din cauza sindromului durerii slabe și a intoxicației ușoare, starea generală a pacientului nu are de suferit semnificativ. Un tablou clinic mai sever se observă atunci când o escară se dezvoltă sub formă de necroză umedă. Zona de ischemie tisulară profundă ireversibilă nu are o delimitare clară, progresează rapid, răspândindu-se nu numai la țesutul subcutanat, ci și la fascie, mușchi și structuri osoase. Țesuturile înconjurătoare sunt edematoase, hiperemice sau cianotice și sunt puternic dureroase la palpare. De sub necroză provine o secreție purulentă gri, cu miros urât. Se observă simptome de intoxicație severă, cu o creștere a temperaturii corpului la 38-39 °C și mai mult, însoțite de frisoane, tahicardie, dificultăți de respirație și hipotensiune arterială. Pacientul devine somnolent, apatic, refuză să mănânce și deliră. Analizele de sânge relevă leucocitoză, creșterea VSH-ului, hipoproteinemie progresivă și anemie.

Clasificare

Există mai multe clasificări ale ulcerelor de presiune, dar în prezent cea mai utilizată este clasificarea adoptată în 1992 de Agenția pentru Politici și Cercetare în Domeniul Sănătății (SUA), care reflectă cel mai clar dinamica schimbărilor locale în domeniul ulcerelor de presiune:

• Gradul I - eritem care nu se extinde la zonele sănătoase ale pielii; leziuni care preced ulcerația;
• Gradul II - scădere parțială a grosimii pielii asociată cu deteriorarea epidermei sau dermului; ulcer superficial sub formă de abraziune, bășică sau crater superficial;
• Gradul III - pierderea completă a grosimii pielii din cauza deteriorării sau necrozei țesuturilor situate sub aceasta, dar nu mai adânc decât fascia;
• Gradul IV - pierderea completă a grosimii pielii cu necroză sau distrugerea mușchilor, oaselor și a altor structuri de susținere (tendoane, ligamente, capsule articulare).

Clasificarea escarelor după dimensiune:

• formă de fistulă - un mic defect al pielii cu o cavitate semnificativă, mai profundă; adesea însoțită de osteomielită a osului subiacent;
• escară mică - diametru mai mic de 5 cm;
• escară medie - diametru de la 5 la 10 cm;
• escară mare - diametru de la 10 la 15 cm;
• escară gigantică - diametru mai mare de 15 cm.

Conform mecanismului de apariție, escarele se clasifică în exogene, endogene și mixte. Escarele exogene se dezvoltă ca urmare a expunerii prelungite și intense la factori mecanici externi, ceea ce duce la ischemie și necroză tisulară (de exemplu, o escară ca urmare a compresiei țesuturilor de către un gips sau o escară a sacrului la un pacient imobilizat pentru o perioadă lungă de timp). Eliminarea cauzelor care au cauzat escara promovează de obicei dezvoltarea proceselor reparatorii și vindecarea acesteia. Escarele endogene se dezvoltă din cauza perturbării funcțiilor vitale ale organismului, însoțite de modificări neurotrofice ale țesuturilor ca urmare a bolilor și leziunilor sistemului nervos central și periferic (de exemplu, la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării și accident vascular cerebral). Vindecarea acestor escare este posibilă odată cu îmbunătățirea stării generale a corpului și a trofismului tisular. Escarele mixte se dezvoltă la pacienții slăbiți și epuizați de o boală gravă, cașexia alimentară. Incapacitatea de a schimba independent poziția corpului ca urmare a compresiei prelungite a țesuturilor duce la leziuni ischemice ale pielii în zona proeminențelor osoase și la formarea escarelor.

De asemenea, se face o distincție între escarele externe și cele interne. Escarele externe se dezvoltă în zona pielii. Escarele interne apar în diverse zone ale membranelor mucoase care sunt supuse unei compresii prelungite de către corpuri străine (drenaj, catetere, proteze și stenturi) și formațiuni endogene (calculi biliari). Escarele interne pot duce la perforarea peretelui organului cu dezvoltarea unei fistule interne, peritonite, flegmon și alte complicații.

Complicațiile escarelor de decubit agravează starea pacienților, agravează prognosticul bolii, în majoritatea cazurilor reprezentând o amenințare reală pentru viața pacientului, devenind una dintre principalele cauze de deces ale pacienților. Acestea includ:

• osteomielită de contact a osului subiacent;
• artrită purulentă și tendinită;
• sângerare erozivă;
• malignitate;
• flegmon;
• sepsis.

Osteomielita apare la aproape 20% dintre pacienții cu escare. Zonele cel mai frecvent afectate sunt sacrul, coccisul, tuberozitatea ischiatică, calcaneul și oasele occipitale. Cele mai severe modificări distructive oso-articulare apar la pacienții cu escare în zona trohanterului mare. Se dezvoltă osteomielita trohanterului mare, iar în cazuri mai severe - coxită purulentă, osteomielită a capului femural și a oaselor pelvine. Diagnosticul se stabilește pe baza unei evaluări vizuale a osului, care capătă un aspect tern, are o culoare gri, nu are periost, este saturat cu exudat purulent, devine fragil la contact și sângerează puțin. Dacă apar dificultăți de diagnostic, se utilizează examinarea cu raze X, fistulografia, CT și RMN. Trebuie menționat că datele clare ale razei X apar în stadiile avansate ale osteomielitei, cu leziuni osoase extinse și sechestrare.

Flegmonul este cea mai severă complicație a escarelor. Se dezvoltă la 10% dintre pacienții cu escare și este principalul motiv pentru spitalizarea de urgență a pacienților. Flegmonul complică în principal evoluția escarelor, care se manifestă sub formă de necroză umedă. În acest caz, se observă o deteriorare semnificativă a stării pacientului, se manifestă simptome de reacție inflamatorie sistemică, progresează sindromul durerii și se dezvoltă semne de disfuncție organică. Modificările locale au o dinamică negativă. Modificările inflamatorii perifocale cresc semnificativ. Hiperemia, edemul și infiltrarea tisulară se răspândesc pe o suprafață semnificativă; pete cianotice și vezicule apar atât pe pielea din jurul escarei, cât și la distanță de aceasta. Cu o acumulare mare de puroi, se poate determina fluctuația, iar cu o natură anaerobă a infecției, apare crepitația tisulară. Flegmonul se dezvoltă de obicei ca urmare a tratamentului chirurgical întârziat în timpul dezvoltării gangrenei decubitale umede. Procesul purulent-necrotic începe în straturile profunde ale țesuturilor moi, progresează rapid și este însoțit de modificări distructive severe în țesuturi, cu dezvoltarea dermatocelulitei necrotice, fasciitei și mionecrozei. În peste 80% din toate cazurile de flegmon, acesta apare la pacienții cu escare sacrale. Procesul purulent se poate răspândi în regiunile fesieră și lombară, perineu și partea din spate a coapsei. În marea majoritate a cazurilor, procesul purulent-necrotic este cauzat de microflora polivalentă. Rolul principal îl joacă asociațiile microbiene formate din Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bacterii din genul Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, infecții anaerobe clostridiale și non-clostridiale. La pacienții vârstnici epuizați și slăbiți și senili, rata mortalității în cazul apariției flegmonului pe fondul unei escare de decubit depășește 70%.

Sepsisul apare într-un stadiu sau altul al escarelor profunde de presiune (gradele III-IV) la aproximativ 70% dintre pacienți. La 24% dintre pacienți, este însoțit de bacteriemie, care este polivalentă în peste 50% din cazuri. În grupul de pacienți cu bacteriemie persistentă asociată cu escare, prognosticul pe viață devine extrem de nefavorabil, iar rata mortalității este de cel puțin 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Care este prognosticul pentru escare?

Prognosticul și rezultatele tratamentului escarelor sunt strâns legate de boala de bază pe fondul căreia s-a dezvoltat ulcerul decubital. La pacienții imobilizați la pat cu patologie somatică severă sau boli mintale, apariția escarelor devine un semn nefavorabil pentru viață. La pacienții din terapie intensivă aflați sub ventilație mecanică, formarea escarelor reflectă în mod adecvat evoluția nefavorabilă a bolii de bază cu progresia insuficienței multiple de organe și servește ca un semn prognostic nefavorabil.

Prognosticul pentru închiderea ulcerului în escarele exogene externe este de obicei favorabil, deoarece după oprirea compresiei țesuturilor și prescrierea terapiei adecvate, este posibilă obținerea unei vindecări relativ rapide. Prognosticul pentru escarele endogene și mixte este de obicei grav, deoarece starea pacientului este agravată semnificativ de boala subiacentă. Dezvoltarea infecției invazive reduce șansele unui rezultat favorabil. Vindecarea spontană a escarelor este rară, iar în cazul închiderii lor spontane sau chirurgicale, riscul de recidivă a ulcerului sau de formare a unora noi este ridicat, deoarece factorii de risc pentru dezvoltarea escarelor rămân.