Tratamentul ulcerelor trofice

Pentru a obține un efect terapeutic pozitiv stabil, este mai corect să se stabilească sarcina de a trata nu numai și nu atât de mult un defect ulcerativ ca boala care a condus la formarea sa. Implementarea cu succes a acestei sarcini creează condiții prealabile favorabile pentru vindecarea pacientului. Este necesar un tratament complex, diferențiat al ulcerului trofic cu efect asupra mecanismelor etiologice și patogenetice ale ulcerogenezei. În funcție de cauza ulcerului, dezvoltarea diferitelor sindroame patogenetice și a complicațiilor în terapia complexă, se utilizează multe metode de tratament.

Planificarea tratamentul ulcerelor venoase este necesar să se pornească de la faptul că, în majoritatea cazurilor, o lungă istorie a bolii de bază. Însăși dezvoltarea de ulcere - un semn de încredere de decompensare a patologiei de baza si „neglijarea“ a bolii. În funcție de severitatea bolii de bază și însoțitorul, evoluția clinică și modificările patologice în zona ulcerului la medic poate fi sarcini diferite. Rezultatul tratamentului este vindecarea persistentă a defectelor ulcerative; închiderea sa temporară cu un risc ridicat de recurență; reducerea dimensiunii; inflamație acută ușoară în zona ulcerului; purificarea plăgii din necroză; încetarea progresiei leziunilor ulcerative și formarea de ulcere. În unele cazuri, eliminarea ulcerului nu are perspective și, în plus, este probabil, nu numai pentru a salva ulcere, dar și distribuția acesteia cu dezvoltarea diferitelor complicații. Această situație apare în boli cu rezultat slab (ulcer malign, defecte ulcerative in anumite boli ale țesutului conjunctiv, leucemie, leziuni de radiație și colab.), Sau sub nefavorabil în cursul bolii de baza (arterial și leziunile mixte la reconstrucția imposibilitate vasculare, extinse „senile“ ulcere etc.).

Toate ulcerele cutanate sunt infectate. Rolul factorului infecțios în patogeneza ulcerare nu este complet definit, dar a constatat că microflora ulcerogeneză poate sprijini, iar în unele cazuri determină apariția infecțiilor invazive și a altor complicații (erizipel, celulită, limfangiita et al.). Cel mai frecvent izolate din ulcere Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. În cazul ischemie la nivelul membrelor, cu dekubitalnyh, defect de ulcer diabetic cu constanță ridicată a detecta florei anaerobe. Tratamentul antibiotic al ulcerelor trofice administrate în prezența ulcerului cu semne clinice de infectie plăgilor, urmata de local (purulenta copioase sau sero-purulent descărcare, necroză, inflamația perifocal) și modificări inflamatorii sistemice, iar în cazul complicațiilor infecțioase periultseroznyh (celulite, erizipel, flegmon) . Eficacitatea terapiei cu antibiotice în aceste situații a fost dovedită clinic. Ca un antibiotic empiric terapie prescris cefalosporine fluorochinolone 3-4 generație. În prezența factorilor predispun la apariția infecțiilor anaerobe, tratamentul ulcerelor trofice includ agenți anti-anaerobe (metronidazol, lincosamide protejate peniciline și colab.). Dacă semnele clinice de infecție cu Pseudomonas considerate droguri de ceftazidimă alegere, sulperazon, amikacina, carbapeneme (meropenem și tienil), ciprofloxacin. Tratamentul de corecție se efectuează după obținerea datelor bacteriologice din definiția microflorei a sensibilității rezultatelor la antibiotice. Anulare posibil după ameliorarea antibiotice terapia rezistente semnelor locale și sistemice de inflamații, infecții și răni în etapa de tranziție II de vindecare a rănilor. Numirea tratamentului antibacterian al ulcere venoase la pacienții cu forme necomplicate, în cele mai multe cazuri, nu este justificată, deoarece nu reduce timpul de vindecare de ulcere, dar aceasta duce la o schimbare în compoziția tulpinilor microbiene și dezvoltarea de reproducere cele mai rezistente la antimicrobiene.

Una dintre problemele majore în tratamentul ulcerelor venoase este considerat imbunatatirea microcirculatiei, care se realizează prin intermediul farmacoterapie. În acest scop, utilizați medicamente active hemorheological care acționează asupra diverși factori de coagulare, prevenind adeziunea trombocitelor și a leucocitelor și efectul lor dăunător asupra țesăturii. Studiile clinice au confirmat analogi sintetici eficacitatea destinație a prostaglandinei E2 (alprostadil) și pentoxifilina (la o doză de 1200 mg) cu tulburări microcirculatorii. Acest tratament de ulcere venoase este standard recunoscut în prezent în tratamentul ulcerului arteriale si ulcere care au apărut pe fondul bolilor sistemice ale tesutului conjunctiv si ulcere venoase, nu pot fi supuse la terapia convențională cu flebotonikov și terapia de compresie.

Metodele de impact fizic sunt utilizate pe scară largă în tratamentul ulcerelor trofice. În prezent, este disponibil un arsenal larg de proceduri fizioterapeutice moderne, care au un efect benefic asupra proceselor de vindecare a ulcerelor trofice de diverse genesis. Tratamentul fizioterapeutic îmbunătățește microcirculația în țesuturi, contribuind la stimularea proceselor reparative, are acțiune antiinflamatorie, anti-edem și o serie de alte efecte. În același timp, majoritatea metodelor de fizioterapie nu au o bază de date bazată pe studii clinice randomizate și, prin urmare, scopul lor este empiric.

In tratamentul ulcerelor trofice, folosind în prezent mai multe metode și mijloace diferite, inclusiv oxigenarea hiperbarică, iradiere cu raze ultraviolete, iradiere cu laser de sânge, hirudoterapia, plasmafereza, lymphosorption și alte metode de detoxifiere, imunomodulatori și alte metode care nu au fost bune practici clinice. Din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi, ele nu pot fi utilizate ca metode standard de tratament.

Tratamentul local al ulcerului trofic este unul dintre cele mai importante domenii ale terapiei. Rănile de orice origine sunt unite în legile lor biologice de vindecare, care sunt determinate genetic. În acest sens, principiile generale sunt aceleași pentru tratamentul rănilor de orice etiologie și efecte locale strategie terapeutică depinde de faza a unui proces de plagă și caracteristicile sale pentru un anumit pacient. Este evident că nu există pansamente universale. Numai o abordare diferențiată și efectele direcționale asupra procesului de lichidare în diferite stadii ale tratamentului ulcerului, luând în considerare caracteristicile individuale ale fluxului lor poate atinge obiectivul principal - pentru a scăpa de ulcer pacientului, uneori, existente timp de mai multe luni sau un an. Arta medicala, care se ocupă cu tratamentul ulcerelor venoase, este o înțelegere aprofundată a proceselor care au loc în plagă în toate stadiile sale de vindecare și de capacitatea sa de a reacționa la schimbările care au loc în timpul procesului de cicatrizare corectarea adecvată a tacticii medicale.

Alegerea optimă a pansamentelor utilizate pentru tratarea ulcerului rămâne una dintre cele mai importante probleme care determină în mare măsură rezultatul pozitiv al bolii. Odată cu dezvoltarea leziunilor ulceroase ale pielii, pansamentul trebuie să îndeplinească o serie de funcții importante, fără a observa care este vindecarea defectelor ulcerative dificilă sau imposibilă:

• protejează rana de contaminare prin microflora acesteia;
• suprima multiplicarea microorganismelor din zona afectată;
• să mențină baza ulcerului în stare umedă, împiedicându-i uscarea;
• au un efect absorbant moderat, îndepărtează detașabil excesul de rană, ceea ce altfel duce la macerarea pielii și la activarea microflorei plăgii, fără a usca rana;
• asigură schimbul optim de gaz al plăgii;
• pentru a fi îndepărtate fără durere, fără a trauma țesuturile.

În prima fază a procesului de vindecare, tratamentul local al ulcerului trofic este conceput pentru a rezolva următoarele probleme:

• suprimarea infecției în rană;
• procese de activare a respingerii țesuturilor neviabile;
• evacuarea conținutului plăgii cu absorbția produselor de dezintegrare microbiană și tisulară.

Purificarea completă a țesutului necrotic ulcerului, reducând cantitatea și caracterul descărcării, eliminarea inflamației perifocal, scad microflora bobinate obsemenonnosti sub nivelul critic (mai puțin de 105 UFC / ml), aspectul menționat granulații de tranziție înfășurate în faza II, dacă este necesar:

• asigură condiții optime pentru creșterea țesutului de granulare și migrarea celulelor epiteliale;
• stimularea proceselor reparative;
• protejează defectul de piele de infecția secundară.

Condițiile fizico-chimice în care are loc vindecarea au un efect semnificativ asupra cursului normal al proceselor de reparare. Activitatea unui număr de cercetători a demonstrat importanța deosebită a unui mediu umed pentru auto-curățarea plăgii, proliferarea și migrarea celulelor epiteliale. S-a stabilit că, cu o cantitate suficientă de apă în matricea extracelulară, se formează o țesătură fibroasă mai relaxată, cu formarea ulterioară a unei cicatrici mai puțin aspre, dar mai permanentă.

Una dintre cele mai simple și în același timp convenabile clasificări ale ulcerelor (răni cronice) este considerată separarea lor în funcție de culoare. Distingeți rana "negru", "galben" (ca varietăți - "gri" sau "verde" în cazul infecției cu Pseudomonas), "roșu" și "alb". Aspectul ranii, descris de scala de culori, determină în mod suficient fiabil stadiul procesului de rană, permite evaluarea dinamicii sale, elaborarea unui program de tratament local al rănilor. Deci, rănile "negre" și "galben" corespund primei etape a procesului de rană, totuși în primul caz se observă necroza uscată și ischemia țesuturilor, iar în al doilea - umed. Prezența unei rani "roșii" indică trecerea procesului de rană în a doua etapă. Plaga "albă" indică epitelizarea defectului plăgii, care corespunde fazei III.

În tratamentul ulcerelor trofice de orice origine, pansamentele interactive care nu conțin aditivi chimici activi, citotoxici și permit crearea unui mediu umed în rană s-au dovedit eficienți. Eficacitatea celor mai multe pansamente interactive este destul de mare și are o bază solidă de dovezi pentru majoritatea pansamentelor utilizate în prezent.

În stadiul de exudare, sarcina principală este îndepărtarea exudatului și curățarea ulcerului de masele purulent-necrotice. Dacă este posibil, toaleta suprafeței ulceroase este ținută de mai multe ori pe zi. În acest scop, buretele este spălat cu o soluție de săpun salină sub apă curgătoare, după care ulcerul este irigat cu o soluție antiseptică și este drenat. Pentru a preveni deshidratarea pielii care înconjoară ulcerul, se aplică cremă hidratantă (cremă pentru copii, cremă după bărbierit cu vitamina F etc.). În cazul macerării pielii, pe acestea se aplică unguente, loțiuni sau șuruburi care conțin salicilați (diprosalic, alb, oxid de zinc, etc.).

În prezența ulcerului trofic, care este o scabie uscată, bine fixată (rană "neagră"), tratamentul trebuie inițiat cu ajutorul pansamentelor hidrogelice. Aceste pansamente pot realiza rapid delimitarea completă a necrozei, rehidratarea unui scab dens, cu respingerea acesteia de pe patul plăgii. După aceasta, este ușor de îndepărtat mecanic țesuturile necrotice. Utilizarea unui pansament ocluziv sau semi-ocluziv sporește efectul de vindecare și promovează sechestrarea mai rapidă a necrozei. Utilizarea hidrogelurilor este contraindicată în prezența ischemiei tisulare datorită riscului de activare a infecției ranilor.

În stadiul ranii "galbene", alegerea mijloacelor de tratament local al ulcerului trofic este mai extinsă. În această fază este utilizată în principal drenarea sorbenți care conțin enzime proteolitice, „Tender-veterinar 24“, hidrogeluri, unguente solubile în apă de bază, alginați și altele. Selectarea pansamentului înseamnă în această etapă a vindecării rănilor depinde de gradul de exudare plăgilor, țesut necrotic masiv și fibrinoasa suprapunerea, activitatea de infecție. Cu terapia cu antibiotice locale si sistemice adecvata a procesului inflamator rapid suficient de respingere a permis activează necroza uscată și umedă, pelicule de fibrină dense apar granulare.

În timpul fazei de proliferare, cantitatea de pansamente este redusă la 1-3 pe săptămână pentru a preveni traumatizarea țesutului de granulație obișnuită și a epiteliului apărut. În această etapă, pentru tratarea unei suprafețe ulceroase, utilizarea antisepticelor agresive (peroxid de hidrogen, etc.) este contraindicată, se preferă spălarea plăgii cu soluție izotonică de clorură de sodiu.

Când se ajunge la stadiul rănilor "roșii", se rezolvă problema oportunității închiderii din plastic a defecțiunii ulcerative. După anularea tratamentului plastia pielii trebuie continuat sub bandaje, care sunt capabile să mențină un mediu umed necesar pentru desfășurarea normală a proceselor reparative, precum și proteja de traume și granulare în același timp, preveni activarea infectarea plăgilor. În acest scop, medicamente din grupul de hidrogeluri și hidrocoloizi, alginați, pansamente biodegradabile pe bază de colagen și altele. Un mediu umed creat de acești agenți contribuie la migrarea buna a celulelor epiteliale care conduc în final la epitelizare a ulcerului.

Principii de tratament chirurgical al ulcerului trofic

În orice tip de intervenție pentru ulcerele la extremitățile inferioare, ar trebui să fie preferate metodele regionale de anestezie, folosind anestezia spinală, epidurală sau conductivă. În condițiile unui control adecvat al hemodinamicii centrale, aceste metode de anestezie creează oportunități optime pentru intervenții de orice durată și complexitate cu un număr minim de complicații în comparație cu anestezia generală.

Un ulcer care conține focare masive, adânci de necroză, mai presus de toate, trebuie tratat chirurgical, în care se efectuează o îndepărtare mecanică a substratului neviabil. Indicatii pentru tratamentul chirurgical al unei focalizari necrotice purulente in ulcerele trofice:

• prezența unei necroze profunde extinse a țesuturilor rămase în rană, în ciuda tratamentului antibacterian și local adecvat al ulcerului trofic;
• dezvoltarea complicațiilor purulente acute care necesită o intervenție chirurgicală urgentă (celulită necrotică, fasciită, tendovaginită, artrită purulentă etc.);
• nevoia de a îndepărta țesuturile necrotice locale, de obicei rezistente la terapia locală (cu tendinită necrotică, fasciită, osteomielită de contact etc.);
• prezența unui defect ulcerativ extins, care necesită analgezie și salubrizare adecvată.

Contraindicație pentru tratamentul chirurgical cu ulcer trofică serveste tesut ischemiei care este observată la pacienții cu arterială și defect ulcer amestecat pe fondul bolilor cronice obliterante ale arterelor membrelor inferioare, diabet zaharat, la pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă și altele. Efectuarea intervenției în acest grup de pacienți implică cu progresia modificărilor ischemice locale și conduce la o extindere a defectelor ulcerative. Posibilitatea necrectomiei posibilă numai după permisiunea ischemie persistentă, confirmate clinic sau instrumental (tensiunea oxigenului transcutanat> 25-30 mm Hg). Nu este necesar să se recurgă la necrectomiei și în cazurile în care defectul ulcer abia începe să prindă contur și fluxuri în funcție de tipul de necroză umedă educației. O astfel de interferență în cadrul tulburărilor microcirculatorii locale severe facilitează nu numai ulcerul de purificare timpurie de necroză, dar, de asemenea, de multe ori duce la activarea proceselor distructive și extinderea primei faze a vindecării rănilor. În această situație, este recomandabil să se efectueze un curs de terapie conservatoare și anti-vasculară și numai după delimitarea necroză și edem tulburărilor ischemice ale produselor locale excizia țesutului neviabil.

Studiile clinice randomizate comparând eficacitatea necrectomiei (debridmenta) și conservatoare curățare rana autolitice, nu a evidențiat în mod semnificativ superioritatea uneia sau o altă metodă. Majoritatea cercetătorilor străini preferă tratamentul conservator al acestor răni sub diferite tipuri de pansamente, indiferent de intervalul de timp pentru obținerea rezultatului. Între timp, unii experți cred că debridarea ulcere necrotice, executate pe mărturia și în timpul necesar, accelerează foarte mult procesul de curățare a defectului rana, ameliorează rapid simptomele de răspuns inflamator sistemic și local, reduce durerea și economic mai profitabile decât pe termen lung, și în unele cazuri de utilizare nereușită a tratamentului local al ulcerului trofic.

Tratamentul chirurgical pentru ulcere ale membrelor inferioare în general, constă în îndepărtarea tuturor țesuturilor necrotice, indiferent de volum, suprafață și un fel de tesut bolnave. În zona capsulei articulare, fasciculelor neurovasculare, cavitățile seroase necrectomiei volum ar trebui să fie mai prudent pentru a evita deteriorarea acestora. Se efectuează o hemostază minuțioasă prin coagulare a vaselor sau ligaturi sutura, care sunt de 2-3 zile pentru a fi eliminate. Suprafața plăgii este tratată cu soluții antiseptice. Sa observat salubrizarea cea mai eficientă a ulcerului atunci când se aplică alte metode de tratament plăgilor folosind antiseptic pulsatoare vacuum cu jet, cavitatie cu ultrasunete, tratarea suprafeței fasciculului laser CO2 peptice. Operația se termină suprapus pe tifon rana impregnat cu 1% yodopiron soluție sau povidonă-iod, care este de dorit să se pună deasupra ochiurilor de acoperire rana atraumatic ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran“ et al.), Care permit, prin proprietățile acestor pansamente pentru a face primul după bandaje chirurgicale este aproape fără durere.

În tranziția procesului de rănire la faza II, apar condiții favorabile pentru utilizarea metodelor chirurgicale de tratament, menite să închidă devreme defectele ulcerative. Alegerea metodei de intervenție chirurgicală depinde de mulți factori legați de starea generală a pacientului, de tipul și natura cursului clinic al bolii de bază și de defectele ulcerative. Acești factori determină în mare măsură tactica tratamentului. Ulcerul trofic cu o suprafață mai mare de 50 cm2 are o tendință slabă de vindecare spontană și, în majoritatea cazurilor, este supus închiderii din plastic. Localizarea chiar a unui ulcer mic pe suprafața de susținere a piciorului sau în zonele funcționale active ale articulațiilor face din metodele chirurgicale de tratament o prioritate. În cazul unui ulcer arterial al piciorului sau piciorului inferior, tratamentul este practic nepromitic, fără reconstrucție vasculară prealabilă. Într-o serie de cazuri, tratamentul ulcerelor cutanate se efectuează numai prin utilizarea unor metode conservatoare de tratament (ulcere la pacienții cu boli de sânge, vasculită sistemică, cu o stare psihosomatică gravă a pacientului etc.).

Tratamentul operativ al ulcerului trofic este împărțit în trei tipuri de intervenții chirurgicale.

• Tratamentul ulcerelor venoase, având ca scop mecanisme patogenice Ulcerații, care includ operații, conducând la o scădere a hipertensiunii venoase și a elimina reflux patologice veno venoase (phlebectomy, subfascial ligatura venelor perforante et al.); operații de revascularizare (endarterectomie, diferite tipuri de manevră, angioplastie, stenting etc.); neurorafie și alte intervenții asupra sistemului nervos central și periferic; osteonekrektomiyu; excizia unei tumori etc.
• Tratamentul ulcerelor trofice direcționate direct către ulcerul însuși (plastica pielii):
  • autodermoplastia cu excizie sau fără excizia ulcerelor și țesutului cicatricial;
  • excizia ulcerului cu închiderea defectului cu ajutorul țesuturilor plastice de către țesuturile locale utilizând dermotensiunea acută sau întinderea dozată a țesuturilor; diferite tipuri de plastic plastice indiene; insule, alunecări de piele alunecoase și interdigitate;
  • ulcere plastice utilizând țesut din zone îndepărtate ale corpului pe un temporar (dermepenthesis italian, plastic Filatov stem) sau un pedicul fix (complexele de țesut de transplant de pe anastomoza microvasculară);
  • Metode combinate de plastic.
• Operațiuni combinate care combină patogenetic
  • Intervenții și intervenții chirurgicale dermice efectuate la un moment dat sau la un moment dat
  • secvență personală.

Presa străină, dedicat tratamentul rănilor cronice, din diverse motive, dominate de orientarea conservatoare a tratamentului, care este probabil să fie asociat cu companii importante de influență care produc pansamente. În mod logic metodele nevoie combinație rezonabilă terapia conservatoare și tratament chirurgical, locul și natura cărora sunt determinate pe baza individual pe starea pacientului, cursul clinic al bolii de bază și procesul ulcerative. Tratamentul local al ulcere venoase, precum si alte metode de terapie conservatoare trebuie considerată un pas important scop pregătirea rănii și țesuturile înconjurătoare la patogeneza intervenției chirurgicale îndreptate posibil cu închiderea unui defect în oricare dintre metodele cunoscute de plastia pielii. Implanturile de piele trebuie utilizate atunci când se așteaptă o reducere semnificativă a duratei tratamentului, îmbunătățirea calității vieții pacientului, rezultate cosmetice și funcționale. În acele cazuri în care plasticul este o rană sau un defect nu este imposibil (zona mic defect capabil de auto-vindeca într-un timp scurt, o fază de vindecare a rănilor, refuzul pacientului de funcționare, patologie somatică grele și colab.), Rănile tratate numai prin metode conservatoare. În această situație, tratamentul conservator, inclusiv un tratament local adecvat selectat al ulcerului trofic, joacă un rol principal.