Gangrena piciorului

Gangrena necrozei țesutului piciorului, care sa dezvoltat după o leziune sau ca rezultat al unei tulburări circulatorii în această zonă.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cât de des se oprește gangrena?

Obliterările bolilor arterelor picioarelor afectează până la 2% din populația lumii, în majoritatea covârșitoare a bărbaților. Treptat progresia patologiei în 5 ani conduce la ischemie critică a membrelor inferioare la 10-40% dintre pacienți. Rata mortalității variază între 6-35%.

În 30-60% din cazuri, cauza gangrena este o ocluzie acută a arterelor principale, letalitatea atingând în același timp 45%. Mortalitatea în necroza la nivelul membrelor cauzată de flebotromboza ileofemorală, o patologie destul de rară, dar extrem de severă, atinge 60%.

Ce cauzează gangrena piciorului?

Gangrena piciorului caracterizează stadiul terminal al insuficienței arteriale cronice a picioarelor. Pentru a conduce bolile treptat progresive ale arterelor principale. Ocluzia oculară a arterelor inferioare cu embolismul sau tromboza lor duce la ischemie acută. Dezvoltarea contracției în articulații indică moartea țesutului muscular. La cercetarea morfologică la astfel de pacienți se constată necroza țesuturilor picioarelor, în ciuda absenței atributelor externe ale unei gangrene.

Flebotromboza fleofemorală, care continuă cu dezvoltarea așa-numitei flegmaze albastre a membrelor; încălcarea fluxului sanguin în vasele mici „nontrunk“ (de exemplu, diabetul si diverse arterita cu celule), traumatisme (mecanice, termice, chimice), porțiunile distale ale picioarelor - toate acestea conduc, de asemenea, la necroza distrugere și țesuturilor. Rezultatul bolii poate fi nu numai pierderea piciorului, ci și moartea pacientului pe fondul intoxicării.

Ce fel de gangrene are piciorul?

În funcție de reacția din jurul concentrației necrotice a țesuturilor, se secretă gangrena umedă și uscată a piciorului.

Hiperemia, umflarea țesuturilor în jurul masei necrotice în combinație cu un miros caracteristic de fetidă sunt inerente într-o formă umedă. De regulă, dezvoltarea sa este provocată de microorganismele putrefactive.

Cum este recunoscută gangrena?

Atunci când se examinează un pacient care are gangrena piciorului, este important să se determine cauza principală a dezvoltării acestuia și, de asemenea, să se evalueze viabilitatea țesuturilor piciorului la diferite niveluri. După toate studiile, este necesară rezolvarea problemei posibilității de a efectua revascularizarea membrelor pentru a preveni progresia necrozei.

Pentru insuficiența arterială, amorțirea și durerea constantă a picioarelor, care scad când este coborâtă, sunt tipice. Un istoric de claudicație intermitentă crește treptat caracteristică obliterante trombangeita sau nespetsifigeskogo aorto-arterita la o vârstă fragedă și la vârstnici - pentru leziunile aterosclerotice. Răcirea rapidă a picioarelor, o încălcare a sensibilității și a activității motorii este observată în embolism sau tromboză a arterelor principale ale picioarelor. Dezvoltarea rapidă a edemului este tipică pentru flebotromboză. Durerea moderată localizată în zona de necroză este caracteristică bolilor bazate pe tulburări microcirculare.

La examinarea pacientului cu gangrena membrelor inferioare, atenția trebuie acordată poziției sale. Deci, pentru un pacient cu insuficiență arterială decompensată, poziția ședinței pe pat cu picioarele coborâte, pe care le freacă periodic, este caracteristică. În schimb, cu patologie venoasă, pacientul, de regulă, are un membru inferior ridicat.

Etiologia necrozei poate fi de asemenea judecată prin apariția membrelor. Hipotrofia, lipsa de acoperire a părului, leziunea fungică a plăcilor de unghii sunt semne caracteristice ale insuficienței arteriale cronice. Umflarea și cianoza sau paloarele picioarelor sunt tipice pentru insuficiența acută venoasă sau arterială.

Plăcile de acoperire pe palpare indică ischemia membrului. Etapa cheie a examinării clinice a unui pacient cu tulburări trofice este determinarea pulsației arteriale pe membrul afectat. Dacă pulsul este determinat în părțile distal, atunci patologia fluxului sanguin principal poate fi exclusă. Absența unui puls la punctele tipice (sub pieptul inghinal, în fosa popliteală, în spatele sau în spatele malleolului medial) indică o insuficiență arterială. Pentru ischemie severă, contracția este tipică în articulațiile gleznei sau genunchiului.

Opririle pentru gangrene necesită teste standard pentru pacienții chirurgicali:

• un test de sânge general;
• analiză sanguină biochimică;
• determinarea nivelului glicemiei.

Este necesar un studiu microbiologic al focusului necrotic cu determinarea sensibilității microflorei la diferite medicamente antibacteriene.

Examinarea instrumentală a pacientului este recomandabilă pentru a începe cu angioscanizarea cu ultrasunete duplex. Această metodă vă permite să răspundeți la câteva întrebări de bază.

• Există o patologie semnificativă a vaselor majore ale picioarelor?
• Este posibilă revascularizarea chirurgicală?
• Este o leziune steno-ocluzivă a arterelor principale însoțită de tulburări hemodinamice marcate?

Ultima întrebare poate fi răspunsă prin măsurarea presiunii sistolice pe arterele principale din treimea inferioară a coloanei, utilizând studiul Doppler cu ultrasunete. Presiunea sistolică pe arterele tibiale este sub 50 mm Hg. Sau un indice de gleznă-brahial mai mic de 0,3 indică o ischemie critică a picioarelor distal. Angiografia la pacienții cu gangrena se justifică numai în pregătirea pentru intervenția chirurgicală la nivelul vaselor.

Una dintre metodele cele mai informative pentru evaluarea stării fluxului de sânge din țesut în gangrena picioarelor este scintigrafia cu 11Tc-pirfotech. Acest produs radiofarmaceutic are tropism pentru țesutul osos și focarele de necroză (în special cu inflamația perifocală). După 2,5 ore după administrarea intravenoasă, a fost evaluată distribuția de izotopi în picioare. Nivelul de acumulare a 11Tc-pirfotech în membrul afectat este mai mic de 60% din cel din contralateral "sănătos" membru este considerat scăzut, indicând ischemie severă.

Transfuzia cu laser Doppler vă permite să determinați cu exactitate gradul de perturbare a fluxului de sânge din țesut. Pe lângă fluxul sanguin bazal, este necesar să se determine răspunsul său la testele funcționale: postural și ocluziv. În cazul ischemiei critice, fluxul sanguin bazal are un aspect caracteristic monofazic cu un nivel scăzut de amplitudine; reacția la proba posturală este inversată, iar proba ocluzală este foarte întârziată.

Pacienții care prezintă gangrena piciorului, dezvoltat pe un fond de boli sistemice (de exemplu, arterioscleroză obliterantă, diabet, arterita), este necesar să se consulte un medic, cardiologie, neurologie si endocrinolog. Uneori, este nevoie de o consultație gastroenterolog, 30% dintre pacienții care au gangrena piciorului pe fondul unei ischemii piciorului critic detectate leziuni erozive si ulcerative ale tractului gastrointestinal superior.

Gangrenul nu se diferențiază de următoarele afecțiuni:

• cu dermatită severă;
• cu o formă necrotică de erizipel;
• cu sindromul compresiei poziționale.

Algoritmul de diagnosticare include o evaluare a stării picioarelor și a altor organe și sisteme. Examinarea clinică și instrumentală a pacientului cu gangrena membrelor inferioare ar trebui să ducă la un diagnostic clar formulat care să reflecte, pe lângă starea și prevalența focarului necrotic, natura bolii subiacente.

Cum este tratată gangrena?

Scopul tratamentului este eliminarea focarului necrotic purulent și vindecarea completă a plăgii. Dorința de conservare maximă a membrelor este un postulat al chirurgiei moderne.

Tratamentul în afara pacientului este posibil datorită necrozei locale datorate tulburărilor microcirculare. Patologia vaselor majore ale membrelor, complicată de necroză, este o indicație pentru spitalizare.

Tratamentul medicamentos este direcționat pentru a îmbunătăți fluxul de sânge a țesutului, iar simptomele de intoxicație - complex incluzând antibacteriene, terapie antiinflamatorie și dezintoxicare. La prescrierea antibioticelor, trebuie avut în vedere că la toți pacienții cu necroză îndelungată, sistemul limfatic regional este infectat. Și microbiologice poplitee de cercetare și inghinală limfatici noduri, realizate in 20-30 de zile de tratament în regim de internare, identifică, de regulă, aceeași microflora, care a fost în domeniul tulburărilor trofice în momentul internării. Astfel, terapia cu antibiotice pentru această condiție, ca cangrena picior lung și încadrate cu luând în considerare sensibilitatea la medicamente cum ar fi existente în descărcarea rănii (dacă este cazul) a microflorei și a microorganismelor identificate în centrul atenției necrotică la admitere.

Cantitatea intervenției chirurgicale depinde de dimensiunea focarului necrotic, de caracteristicile hemodinamicii regionale și de starea generală a pacientului.

Dezvoltarea necrozei pe un fundal perturbările microcirculatorii la un flux sanguin principal salvat în părțile distale ale picioarelor pot restricționa necrectomiei radical suprapuse sistemul de drenaj-spălare (sau fără ea) și o cusătură rana primară.

Perfuzia satisfăcătoare a focarului țesutului necrotic înconjurător, chiar și în contextul încălcării fluxului sanguin principal - baza pentru minimizarea intervenției de dezintoxicare (numai masele necrotice sunt îndepărtate). Când se pune la îndoială viabilitatea țesuturilor rămase, suturile primare nu se suprapun, lăsând rana deschisă.

Pacienții care au gangrena piciorului pe fondul de ischemie la nivelul membrelor ar trebui să ia în considerare gravitatea stării generale, ca intervenții vasculare în comorbidități decompensate au o rată de mortalitate mai mare decât amputarea primar la nivelul șoldului. Atunci când se alege gradul de intervenție la pacienții cu ischemie critică, trebuie evaluat dacă funcția de suport va fi reținută în cazul revascularizării eficiente hemodinamic. Indicații pentru amputare la nivelul piciorului sau coapsei:

• gangrena totală a piciorului;
• regiunea calcaneală necroză cu implicarea structurilor osoase;
• ocluzia părții distante a patului arterial al picioarelor.

La alegerea nivelului de intervenție, trebuie să se concentreze asupra imaginii clinice a bolii și a datelor din sondajul instrumental. Astfel, în patologia vasculară acută (embolismul și tromboza arterelor principale, tromboza venei principale), amputarea se efectuează la 15-20 cm deasupra marginii proximale a manifestărilor clinice ale ischemiei. Determinarea fluxului sanguin al țesuturilor în diferite segmente de membre permite efectuarea amputării în zona microcirculației satisfăcătoare.

Tactica chirurgicală pentru insuficiența arterială cronică a picioarelor, complicată de necroză, are un caracter diferențiat. O revascularizare directă a extremităților inferioare este indicată atunci când volumul distrugerii și necrozei ulterioare permite să se bazeze pe conservarea funcției de susținere și există un canal arterial distal adecvat pentru reconstrucție. Este recomandabil să efectuați simultan atât repararea vetrei cât și reconstrucția vasculară. Necretomia ghilotinei este volumul optim (minimal, deoarece trauma suplimentară a țesuturilor ischemice conduce la progresia necrozei), simultan cu reconstrucția vasculară a intervenției de dezintoxicare. În viitor, rana este deschisă.

Conform metodelor instrumentale de cercetare, restabilirea maximă a fluxului de sânge din țesuturi se produce la o lună de la reconstrucția vasculară eficientă hemodinamic. De aceea, intervenția repetată la nivelul piciorului, combinând, de regulă, necrectomia în stadiu și închiderea din plastic a plăgii, se recomandă să se efectueze nu mai devreme de o lună după revascularizare.

Metode de tratament chirurgical

Exarticularea degetului

Gangrena piciorului și falangia distală a degetului, pe fundalul unui flux satisfăcător de sânge în țesut, este principala indicație a operației. Tăiați flapsurile posterioare și plantare ale pielii subcutanate și fasciale. Capsula și ligamentele laterale ale articulației interfalangiene sunt disecate, transformând falaxia principală în partea dorsală. Este necesar să se încerce să nu se deterioreze suprafața articulară a capului metatarsal. După îndepărtarea structurilor osoase, se aplică cusături primare și, dacă este necesar, rana este drenată.

[6], [7]

Amputația degetelor cu rezecție metatarsală a osului metatarsal

Indicații pentru intervenții chirurgicale - gangrena piciorului și falangele distal și principale ale degetului pe fundalul unui flux satisfăcător de țesut în picior. Tăiați flapsurile posterioare și plantare ale pielii subcutanate și fasciale. Peretele lui Gila traversează osul metatarsal aproape de cap, rumegușul este tratat cu o răzătoare. Izolați și traversați maxim tendoanele de mușchi - flexori și extensoare ale unui deget. Finalizați operația prin impunerea suturilor primare și a scurgerii (sau fără aceasta, în funcție de situația clinică).

[8], [9]

Sharp Amputation

Indicații pentru intervenții chirurgicale - gangrena piciorului și a mai multor degete pe fundalul unui flux sanguin satisfăcător de sânge în picior. Tăiați flapsurile posterioare și plantare ale pielii subcutanate și fasciale.

Izolați și traversați maxim tendoanele muschilor - flexori și extensoare ale degetelor. Separat, osul metatarsal este tăiat și tăiat în mijloc, rumegușul este prelucrat cu un ras. Finalizați operația prin impunerea suturilor primare și prin scurgerea sau distribuirea acestora, în funcție de situația clinică.

[10], [11],

Amputația Shoparu

Indicatii pentru interventii chirurgicale - gangrena piciorului si a degetelor, trecand la partea distala pe fundalul fluxului de sange tisular satisfascator. Se fac două incizii în regiunea capetelor oaselor metatarsale.

Alocați oasele metatarsale. Tendoanele traversează cât mai mult posibil. Ampurarea se efectuează pe linia articulației transversale a tarsului (Shoparova) cu conservarea călcâiului, a oaselor talus și a unei părți a metatarsului. Cultul este închis cu o clapetă plană imediat sau după ce procesul inflamator dispare.

[12], [13], [14]

Amputarea piciorului inferior

Indicații pentru intervenții chirurgicale - gangrena piciorului pe fundalul unui flux sanguin satisfăcător la tibie și scăzut - la nivelul piciorului. Tăiați două flapsuri cutanate-subcutanate-fasciale: o față lungă posterioară și scurtă anterioară, respectiv 13-15 și respectiv 1-2 cm.

În direcția transversală, mușchii încrucișați în jurul fibulei, secretează și trec nervul peroneal și vasele. Fibula fibulei este produsă la 1-2 cm deasupra nivelului intersecției tibiale. Masochistomia de-a lungul liniei de disecție este deplasată numai în direcția distală. Prima fibră tăiată și apoi tibia. Izolați și ligați vasele tibiale anterioare și posterioare. Discutați mușchii. În legătură cu particularitățile alimentării cu sânge, se recomandă îndepărtarea mușchiului soleus.

Se prelucrează colțurile oaselor tibiei, țesuturile moi sunt cusute fără tensiune, lăsând un drenaj tubular pentru aspirația activă pe fundul plăgii.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Cozile de amputație

Indicații pentru intervenții chirurgicale - gangrena piciorului în fundalul fluxului redus de sânge din țesut în picior și tibie. Tăiați grefele dermato-subcutanate din față și din spate.

Izolați și legați o venă subcutanată mare. Ei își disecă fascia proprie a coapsei, mobilizează și trec mușchiul croitorului. Apoi, artera și venele femurale superficiale sunt expuse. Navele sunt mobilizate și, după ce sunt bandate de două ori, sunt disecate. În grupul posterior al mușchilor coapsei, nervul sciatic este excretat, infiltrat cu o soluție anestezică, legat cu un fir resorbabil și tăiat cât mai sus posibil. După aceea, un cuțit de amputare este traversat de grupurile anterioare și posterioare ale mușchilor de șold. Femurul nud este curățat de periosteu în direcție distală de un rasher și după retragerea proximală a mușchilor de către un retractor este re-tăiat.

Marginile ascuțite ale rumegușului sunt prelucrate cu o rafală, rotunjită. Efectuați o hemostază profundă în mușchii intersectați, apoi fie cusături, fie nu cu puffiness, sângerare slabă, culoare plictisitoare). Suprapuneți în mod necesar fascia și pielea, lăsând sub fascia și mușchii drenaj tubular pentru aspirație activă.

[21], [22], [23], [24]

Complicații postoperatorii

Principala complicație postoperatorie la pacienții care prezintă gangrena piciorului este progresia necrozei la nivelul membrelor, care este asociată, de regulă, cu o eroare în alegerea nivelului de intervenție. Deci, amputările (pe fondul insuficienței arteriale) necesită re-amputare în mai mult de 50% din cazuri; la nivelul tibiei - în 10-18%; femora - numai la 3% dintre pacienți. Odată cu dezvoltarea complicațiilor plăgii (supurație, necroza marginilor plăgii), intervențiile repetate sunt adesea necesare. Plăgi prelungite care nu vindecă, precum și proeminențe din fragmente osoase de țesut moale - indicii pentru reumatism. Cu toate acestea, este important să ne amintim că ratele de mortalitate pentru recursuri sunt întotdeauna mai mari decât cele după intervențiile primare la același nivel.

La pacienții care au gangrenă de picioare în fundalul aterosclerozei, se dezvoltă adesea infarct miocardic acut sau tulburări acute ale circulației cerebrale. Pentru a reduce riscul acestor complicații, permite tratamentul anticoagulant cu heparine cu concentrație mică. O scădere accentuată a activității motorii cu pierderea funcției de sprijin, în special la pacienții cu patologie concomitentă severă, duce adesea la apariția pneumoniei hipostatice.

Sindromul de durere prelungită, intoxicație cronică, recepția necontrolată a tabletelor de analgezice și antiinflamatoare non-steroidiene în perioada preoperatorie, interventie trauma - toate acestea predetermină dezvoltarea frecventă a atât ulcerului cronic și acut al stomacului sau duodenului, urmate de hemoragii sau perforații. De aceea, toți pacienții Ischemia critică în timpul perioadei de tratament necesar pentru a prescrie medicamente care suprima producția de acid clorhidric (HCl).

Activarea precoce a pacienților este de dorit. După diverse amputări, puteți să vă ridicați și să vă plimbați deja în prima zi a perioadei postoperatorii. Cu ajutorul funcției de suport memorate, este necesar să se reducă sarcina pe membre, pentru care sunt utilizate cârjele. Cu un curs favorabil al procesului de rană, suturile sunt îndepărtate la 10-14 zile după operație. Tratamentul mai lung în spital (1,5-2 luni) este trecut de pacienții care au suferit revascularizarea membrelor și a necrectomiei, deoarece fluxul de sânge al țesutului din picior este restabilit treptat.

Cum este prevenită gangrena?

Opririle de tip gangrene pot fi prevenite dacă se detectează în timp util patologia vasculară și numirea unui tratament adecvat.

Ce prognoză este gangrena piciorului?

Opririle pentru gangrene au un prognostic diferit. Depinde în principal de cauza, precum și de nivelul de întrerupere a membrelor. Înfrângerea diferitelor bazine vasculare determină o mortalitate crescută la insuficiența arterială acută decompensată și la gangrena împotriva aterosclerozei vasculare. Cea mai mare mortalitate este caracterizată prin amputare la nivelul șoldului (până la 40%), precum și în intervenții complexe, inclusiv revascularizare directă și necrectomie (până la 20%).

Pierderea funcției de susținere a piciorului duce la o invaliditate permanentă. Potrivit statisticilor, după amputare la nivelul gâtului, doar 30% dintre pacienți îndupă membrele, la nivelul șoldului - nu mai mult de 10%. Doar 15% dintre pacienți utilizează încălțăminte ortopedică după amputări la nivelul gleznei. Progresia bolii de bază și problemele nerezolvate de reabilitare medicală și socială după amputații duce la faptul că 2 ani după amputarea jumătate coapsei pacienți au decedat, iar o treime dintre supraviețuitori au pierdut al doilea aspect. După amputare, după rata mortalității 2 ani este de 15%, membrul operat și piardă 10% dintre pacienți, contralateral - 5%, ambele membre - 1% dintre pacienți.