Gangrena piciorului

Gangrena piciorului este necroza țesuturilor care se dezvoltă după o leziune sau ca urmare a unor probleme circulatorii în această zonă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cât de frecventă este gangrena piciorului?

Bolile obliterante ale arterelor picioarelor afectează până la 2% din populația lumii, marea majoritate fiind bărbați. Progresia treptată a patologiei pe parcursul a 5 ani duce la ischemie critică a extremităților inferioare la 10-40% dintre pacienți. Mortalitatea variază între 6-35%.

În 30-60% din cazuri, gangrena este cauzată de ocluzia acută a arterelor principale, mortalitatea ajungând la 45%. Mortalitatea în necroza membrelor cauzată de flebotromboza ileofemurală, o patologie destul de rară, dar extrem de severă, ajunge la 60%.

Ce cauzează gangrena piciorului?

Gangrena piciorului caracterizează stadiul terminal al insuficienței arteriale cronice a membrelor inferioare. Este cauzată de bolile cu progresie treptată ale arterelor principale. Ocluzia bruscă a arterelor principale ale extremităților inferioare în timpul emboliei sau trombozei acestora duce la ischemie acută. Dezvoltarea contracturilor articulare indică moartea țesutului muscular. Examinarea morfologică a acestor pacienți relevă necroza țesuturilor membrelor inferioare, în ciuda absenței semnelor externe de gangrenă.

Flebotromboza ileofemurală, care apare odată cu dezvoltarea așa-numitei flegmazii albastre a membrelor; afectarea fluxului sanguin în vasele mici „non-principale” (de exemplu, în diabetul zaharat și diverse arterite), traumatisme (mecanice, termice, chimice) ale părților distale ale picioarelor - toate acestea duc, de asemenea, la distrugerea și necroza țesuturilor. Rezultatul bolii poate fi nu numai pierderea unui picior, ci și moartea pacientului din cauza intoxicației.

Ce tipuri de gangrenă a piciorului există?

În funcție de reacția țesuturilor care înconjoară focarul necrotic, se distinge gangrena umedă și uscată a piciorului.

Hiperemia, umflarea țesuturilor din jurul maselor necrotice, în combinație cu un miros neplăcut caracteristic, sunt caracteristice formei umede. De regulă, dezvoltarea acesteia este provocată de microorganisme putrefactive.

Cum se recunoaște gangrena piciorului?

Atunci când se examinează un pacient cu gangrenă a piciorului, este important să se determine cauza principală a dezvoltării acesteia, precum și să se evalueze viabilitatea țesuturilor piciorului la diferite niveluri. După toate examinările, este necesar să se decidă asupra posibilității de a efectua revascularizarea membrului pentru a preveni progresia necrozei.

Insuficiența arterială se caracterizează prin amorțeală și durere constantă la nivelul picioarelor, care scade odată cu coborârea piciorului. Un istoric de claudicație intermitentă treptat crescândă este caracteristic tromboangiitei obliterante sau aortoarteritei nespecifice la o vârstă fragedă și aterosclerozei obliterante la vârstnici. O senzație bruscă de răceală a picioarelor, sensibilitate și activitate motorie afectate se observă în cazul emboliei sau trombozei arterelor principale ale picioarelor. Dezvoltarea rapidă a edemului este tipică flebotrombozei. Durerea moderată localizată în zona de necroză este caracteristică bolilor bazate pe tulburări microcirculatorii.

Când se examinează un pacient cu gangrenă a membrului inferior, trebuie acordată atenție poziției sale. Astfel, pentru un pacient cu insuficiență arterială decompensată, este tipică o poziție așezată pe un pat cu piciorul coborât, pe care îl freacă periodic. Dimpotrivă, în cazul patologiei venoase, pacientul, de regulă, stă întins cu membrul inferior ridicat.

Etiologia necrozei poate fi apreciată și după aspectul membrului. Hipotrofia, lipsa părului, infecția fungică a plăcilor unghiale sunt semne caracteristice insuficienței arteriale cronice. Edemul și cianoza sau paloarea picioarelor sunt tipice pentru insuficiența venoasă acută, respectiv arterială.

Pielea rece la palpare indică ischemie a membrelor. Etapa cheie a examinării clinice a unui pacient cu tulburări trofice este determinarea pulsației arteriale la nivelul membrului afectat. Dacă pulsul este detectat în secțiunile distale, atunci se poate exclude patologia fluxului sanguin principal. Absența pulsului în punctele tipice (sub pliul inghinal, în fosa poplitee, pe spate sau în spatele maleolei mediale) indică insuficiență arterială. Contractura la nivelul articulațiilor gleznei sau genunchiului este tipică pentru ischemia severă.

Gangrena piciorului necesită teste standard pentru pacienții chirurgicali:

• analiză generală de sânge;
• test biochimic de sânge;
• determinarea nivelului de glucoză din sânge.

Un examen microbiologic al focarului necrotic este obligatoriu, cu determinarea sensibilității microflorei la diverse medicamente antibacteriene.

Este recomandabil să se înceapă examinarea instrumentală a pacientului cu angioscanarea duplex cu ultrasunete. Această metodă permite răspunsul la câteva întrebări fundamentale.

• Există vreo patologie semnificativă a vaselor principale ale picioarelor?
• Este posibilă revascularizarea chirurgicală a membrului?
• Leziunea ocluzivo-stenotică a arterelor principale este însoțită de tulburări hemodinamice pronunțate?

Răspunsul la ultima întrebare poate fi obținut prin măsurarea presiunii sistolice în arterele principale din treimea inferioară a gambei folosind Dopplerul cu ultrasunete. Presiunea sistolică în arterele tibiale sub 50 mm Hg sau un indice gleznă-braț mai mic de 0,3 indică ischemie critică a părților distale ale gambelor. Angiografia la pacienții cu gangrenă este justificată doar în pregătirea pentru chirurgia vasculară.

Una dintre cele mai informative metode de evaluare a stării fluxului sanguin tisular în gangrena picioarelor este scintigrafia cu 11Tc-pirfotech. Acest radiofarmaceutic are afinitate pentru țesutul osos și focarele de necroză (în special în cazul inflamației perifocale). Distribuția izotopului în picioare este evaluată la 2,5 ore după administrarea intravenoasă. Un nivel de acumulare de 11Tc-pirfotech în membrul afectat, mai mic de 60% față de cel din membrul „sănătos” contralateral, este considerat scăzut, indicând ischemie severă.

Fluxometria laser Doppler permite determinarea cu o precizie considerabilă a gradului de perturbare a fluxului sanguin tisular. Pe lângă indicatorii fluxului sanguin bazal, este necesar să se determine reacția acestuia la testele funcționale: posturale și de ocluzie. În ischemia critică, fluxul sanguin bazal are un aspect monofazic caracteristic, de amplitudine redusă; reacția la testul postural este inversată, iar la testul de ocluzie - încetinită brusc.

Pacienții cu gangrenă la nivelul piciorului, dezvoltată pe fondul unei boli sistemice (de exemplu, ateroscleroză obliterantă, diabet zaharat, arterită), trebuie consultați de un terapeut, cardiolog, neurolog și endocrinolog. Uneori este necesară o consultație gastroenterolog, deoarece 30% dintre pacienții cu gangrenă la nivelul piciorului pe fondul ischemiei critice a membrelor inferioare prezintă leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal superior.

Gangrena piciorului se diferențiază de următoarele boli:

• cu dermatită severă;
• cu formă necrotică de erizipel;
• cu sindrom de compresie pozițională.

Algoritmul de diagnostic include o evaluare a stării picioarelor și a altor organe și sisteme. Rezultatul examinării clinice și instrumentale a unui pacient cu gangrenă a membrului inferior trebuie să fie un diagnostic clar formulat, care să reflecte, pe lângă starea și prevalența focarului necrotic, natura bolii de bază.

Cum se tratează gangrena piciorului?

Scopul tratamentului este eliminarea focarului purulent-necrotic și vindecarea completă ulterioară a plăgii. Dorința de conservare maximă a membrului este postulatul chirurgiei moderne.

Tratamentul ambulatoriu este posibil în caz de necroză locală cauzată de tulburări microcirculatorii. Patologia vaselor principale ale membrului complicată de necroză este o indicație pentru spitalizare.

Tratamentul medicamentos are ca scop îmbunătățirea fluxului sanguin tisular, iar în cazul simptomelor de intoxicație - complex, inclusiv terapie antibacteriană, antiinflamatorie și detoxifiantă. La prescrierea antibioticelor, trebuie ținut cont de faptul că la toți pacienții cu necroză pe termen lung, sistemul limfatic regional este infectat. Mai mult, un studiu microbiologic al ganglionilor limfatici poplitei și inghinali, efectuat după 20-30 de zile de tratament în spital, relevă de obicei aceeași microfloră care se afla în zona tulburărilor trofice la momentul spitalizării. Astfel, terapia antibacteriană pentru o afecțiune precum gangrena piciorului este pe termen lung și este prescrisă ținând cont de sensibilitatea la medicamente atât a microflorei existente în secrețiile plăgii (dacă există), cât și a microorganismelor identificate în focarul necrotic în timpul spitalizării.

Amploarea intervenției chirurgicale depinde de dimensiunea focarului necrotic, de caracteristicile hemodinamicii regionale și de starea generală a pacientului.

Dezvoltarea necrozei pe fondul tulburărilor microcirculatorii cu flux sanguin principal menținut în părțile distale ale picioarelor ne permite să ne limităm la necrectomie radicală cu aplicarea unui sistem de drenaj-spălare (sau fără acesta) și suturarea plăgii primare.

Perfuzia satisfăcătoare a țesuturilor din jurul focarului necrotic, chiar și pe fondul perturbărilor fluxului sanguin principal, este baza pentru minimizarea volumului intervenției de igienizare (se îndepărtează doar masele necrotice). Dacă există îndoieli cu privire la viabilitatea țesuturilor rămase, nu se aplică suturi primare, lăsând plaga deschisă.

La pacienții cu gangrenă a piciorului pe fondul ischemiei membrelor, trebuie luată în considerare severitatea stării generale, deoarece intervențiile vasculare în patologia concomitentă decompensată se caracterizează printr-o rată a mortalității mai mare decât amputația primară la nivelul coapsei. La alegerea volumului intervenției la pacienții cu ischemie critică, este necesar să se evalueze dacă funcția de susținere va fi păstrată în cazul unei revascularizări eficiente hemodinamic. Indicații pentru amputarea la nivelul gambei sau coapsei:

• gangrena totală a piciorului;
• necroză a zonei călcâiului cu afectarea structurilor osoase;
• ocluzia patului arterial distal al picioarelor.

La alegerea nivelului de intervenție, trebuie să se ghideze după tabloul clinic al bolii și datele examenului instrumental. Astfel, în patologia vasculară acută (embolie și tromboză a arterelor principale, tromboză a venelor principale), amputația se efectuează la 15-20 cm deasupra marginii proximale a manifestărilor clinice ale ischemiei. Determinarea indicatorilor fluxului sanguin tisular în diferite segmente ale membrului permite efectuarea amputării în zona microcirculației satisfăcătoare.

Tacticile chirurgicale în insuficiența arterială cronică a membrelor inferioare complicată de necroză sunt diferențiate. Revascularizarea directă a membrului inferior este indicată atunci când volumul distrus și necrectomia ulterioară ne permite să așteptăm conservarea funcției de susținere și există un pat arterial distal potrivit pentru reconstrucție. Este recomandabil să se efectueze simultan igienizarea leziunii și reconstrucția vasculară. Necrectomia cu ghilotină reprezintă volumul optim (minim, deoarece traumatismul suplimentar al țesuturilor ischemice duce la progresia necrozei) de intervenție de igienizare simultană cu reconstrucția vasculară. Ulterior, plaga se tratează deschis.

Conform metodelor de cercetare instrumentală, restabilirea maximă a fluxului sanguin tisular are loc la o lună după reconstrucția vasculară eficientă hemodinamic. De aceea, intervenția repetată la nivelul piciorului, care de obicei combină necrectomia în etape și închiderea plastică a plăgii, este recomandabilă să fie efectuată nu mai devreme de o lună după revascularizare.

Metode de tratament chirurgical

Dezarticularea degetului

Gangrena piciorului și a falangei distale a degetului de la picior, pe fondul unui flux sanguin tisular satisfăcător în picior, este principala indicație pentru intervenția chirurgicală. Se extirpează lambourile cutanate-subcutanate-fasciale dorsale și plantare. Capsula și ligamentele laterale ale articulației interfalangiene sunt disecate, întorcând falanga principală spre partea dorsală. Este necesar să se încerce să nu se deterioreze suprafața articulară a capului osului metatarsian. După îndepărtarea structurilor osoase, se aplică suturi primare și, dacă este necesar, se drenează plaga.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputarea degetelor cu rezecția capului metatarsian

Indicație pentru intervenție chirurgicală: gangrena piciorului și a falangelor distale și principale ale degetului de la picior, pe fondul unui flux sanguin tisular satisfăcător în picior. Se decupează lambourile cutanate-subcutanate-fasciale dorsale și plantare. Osul metatarsian este secționat proximal de cap cu un ferăstrău Gigli, tăierea se prelucrează cu o rășlep. Tendoanele mușchilor - flexori și extensori ai degetului de la picior - sunt izolate și secționate cât mai sus posibil. Operația se finalizează prin aplicarea suturilor primare și drenaj (sau fără acestea, în funcție de situația clinică).

[ 8 ], [ 9 ]

Amputație ascuțită

Indicație pentru intervenție chirurgicală - gangrena piciorului și a mai multor degete de la picioare pe fondul unui flux sanguin tisular satisfăcător în picior. Se decupează lambourile dorsale și plantare ale pielii, subcutanate și fasciale.

Tendoanele mușchilor - flexorii și extensorii degetelor - sunt izolate și încrucișate cât mai sus posibil. Oasele metatarsiene sunt izolate separat și tăiate la mijloc, tăierea fiind prelucrată cu o rașpea. Operația se finalizează prin aplicarea suturilor primare și drenaj sau fără acestea, în funcție de situația clinică.

[ 10 ], [ 11 ]

Amputația lui Chopard

Indicație pentru intervenție chirurgicală: gangrena piciorului și a degetelor de la picioare, care se extinde spre partea distală pe fondul unui flux sanguin tisular satisfăcător în aceasta. Se fac două incizii de delimitare în zona capetelor oaselor metatarsiene.

Oasele metatarsiene sunt izolate. Tendoanele sunt încrucișate cât mai sus posibil. Amputația se efectuează de-a lungul liniei articulației transverse a tarsului (Chopar) cu conservarea calcaneului, astragalului și a unei părți din metatars. Bontul este acoperit cu o lambă plantară imediat sau după ce procesul inflamator a cedat.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputarea piciorului inferior

Indicația pentru intervenție chirurgicală - gangrena piciorului pe fondul unui flux sanguin satisfăcător în tibie și jos - în picior. Se decupează două lambouri cutanate-subcutanate-fasciale: una posterioară lungă și una anterioară scurtă, de 13-15 și respectiv 1-2 cm.

Mușchii din jurul fibulei sunt secționați transversal, nervul peroneal și vasele sunt izolate și secționate. Fibula este secționată la 1-2 cm deasupra nivelului tibiei. Periostul de-a lungul liniei de disecție este deplasat doar în direcție distală. Mai întâi, fibula este secționată și abia apoi tibia. Vasele tibiale anterioare și posterioare sunt izolate și ligaturate. Mușchii sunt secționați. Datorită particularităților vascularizației, este recomandabil să se îndepărteze mușchiul solear.

Tibiile tăiate sunt prelucrate, țesuturile moi sunt suturate fără tensiune, lăsând un drenaj tubular în partea de jos a plăgii pentru aspirație activă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputarea coapsei

Indicație pentru intervenție chirurgicală - gangrena piciorului pe fondul fluxului sanguin scăzut în țesuturile piciorului și gambei. Se decupează lambourile subcutanate anterioare și posterioare.

Vena safenă mare este izolată și ligaturată. Fascia dreaptă a coapsei este disecată, mușchiul sartorius este mobilizat și secționat transversal. Apoi, artera și vena femurală superficială sunt expuse. Vasele sunt mobilizate, ligaturate de două ori și disecate. În grupul posterior al mușchilor coapsei, nervul sciatic este izolat, infiltrat cu o soluție anestezică, ligaturat cu un fir absorbabil și secționat cât mai sus posibil. După aceasta, grupele anterioară și posterioară ale mușchilor coapsei sunt secționate transversal cu un bisturiu de amputație. Femurul expus este curățat de periost în direcție distală cu un raspator și, după abducția proximală a mușchilor, este tăiat transversal cu un retractor.

Marginile ascuțite ale ferăstrăului sunt prelucrate cu o răzătoare și rotunjite. Se efectuează o hemostază atentă în mușchii intersectați (acestea sunt apoi fie suturate, fie nu dacă sunt umflate, sângerează abundent sau au o culoare mată). Suturile sunt aplicate în mod obligatoriu pe fascie și piele, lăsând drenuri tubulare sub fascie și mușchi pentru aspirație activă.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Complicații postoperatorii

Principala complicație postoperatorie la pacienții cu gangrenă a piciorului este progresia necrozei membrelor, care este de obicei asociată cu o eroare în alegerea nivelului de intervenție. Astfel, amputările (pe fondul insuficienței arteriale) necesită reamputare în mai mult de 50% din cazuri; la nivelul tibiei - în 10-18%; coapsei - doar la 3% dintre pacienți. Odată cu dezvoltarea complicațiilor plăgii (supurație, necroză a marginilor plăgii), sunt adesea necesare intervenții repetate. Plăgile pe termen lung care nu se vindecă, precum și fragmentele osoase care ies din țesuturile moi sunt indicații pentru reamputare. Cu toate acestea, este important de reținut că ratele mortalității pentru reamputări sunt întotdeauna mai mari decât cele după intervențiile primare la același nivel.

Pacienții cu gangrenă a piciorului pe fondul aterosclerozei dezvoltă adesea infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral acut. Terapia anticoagulantă cu heparine cu conținut molecular scăzut ajută la reducerea riscului de apariție a acestor complicații. O scădere bruscă a activității motorii cu pierderea funcției de susținere, în special la pacienții cu patologie concomitentă severă, duce adesea la dezvoltarea pneumoniei hipostatice.

Sindromul durerii pe termen lung, intoxicația cronică, utilizarea necontrolată a analgezicelor orale și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în perioada preoperatorie, natura traumatică a intervenției - toate acestea predetermină dezvoltarea frecventă atât a ulcerelor cronice, cât și acute ale stomacului sau duodenului, cu sângerări sau perforații ulterioare. De aceea, tuturor pacienților cu ischemie critică a extremităților inferioare trebuie să li se prescrie medicamente care inhibă producția de acid clorhidric (HCl) pe întreaga perioadă de tratament.

Se recomandă activarea timpurie a pacienților. După diverse amputări, este posibil să se ridice și să meargă deja în prima zi a perioadei postoperatorii. Dacă funcția de susținere este menținută, este necesară reducerea încărcării pe membru, pentru care se utilizează cârje. Dacă procesul de plagă decurge favorabil, suturile sunt îndepărtate la 10-14 zile după operație. Un tratament spitalicesc mai lung (1,5-2 luni) este necesar pentru pacienții care au suferit revascularizare a membrului și necrectomie, deoarece fluxul sanguin tisular la nivelul piciorului este restabilit treptat.

Cum se previne gangrena piciorului?

Gangrena piciorului poate fi prevenită dacă patologia vasculară este identificată în timp util și este prescris un tratament adecvat.

Care este prognosticul pentru gangrena piciorului?

Gangrena piciorului are un prognostic diferit. Depinde în primul rând de cauză, precum și de nivelul amputării membrului. Lezarea diferitelor bazine vasculare predetermină o mortalitate ridicată în insuficiența arterială acută decompensată și gangrenă pe fondul aterosclerozei vasculare. Cea mai mare mortalitate este caracterizată de amputări la nivelul șoldului (până la 40%), precum și de intervenții complexe, inclusiv revascularizarea directă și necrectomia (până la 20%).

Pierderea funcției de susținere a piciorului duce la dizabilitate persistentă. Conform statisticilor, după amputarea la nivelul tibiei, doar 30% dintre pacienți folosesc o proteză pentru membru, la nivelul coapsei - nu mai mult de 10%. Doar 15% dintre pacienți folosesc încălțăminte ortopedică după amputări la nivelul articulațiilor gleznei. Progresia bolii de bază și problemele nerezolvate de reabilitare medicală și socială după amputări duc la faptul că, la 2 ani de la amputarea coapsei, jumătate dintre pacienți decedează, iar o treime dintre supraviețuitori pierd al doilea membru. După amputare, după 2 ani, rata mortalității ajunge la 15%, 10% dintre pacienți pierd membrul operat, 5% pierd membrul contralateral, iar 1% dintre pacienți pierd ambele membre.