Gangrena gazoasă

Codul ICD-10

A48.0 Gangrenă gazoasă.

Ce cauzează gangrena gazoasă?

Gangrena gazoasă este cauzată de 4 specii de clostridii anaerobe formatoare de spori: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum și uneori Clostridium novyi.

Cum se dezvoltă gangrena gazoasă?

Clostridiile sunt răspândite în mediul extern, în principal în sol, unde există sub formă de spori și pătrund în corpul uman prin leziuni ale pielii - abraziuni, zgârieturi.

• Un factor important care contribuie la dezvoltarea infecției anaerobe este oxigenarea deficitară.
• De obicei, situația apare cu canale adânci, comunicare deficitară a cavității cu mediul extern, leziuni ale vasului principal și aplicarea prelungită a unui garou pe membru, precum și la pacienții cu insuficiență arterială cronică.
• Un fundal favorabil este prezența unei mase mari de țesut zdrobit și învinețit și a factorilor care reduc rezistența generală a organismului.
• În condiții anaerobe, microorganismele încep să se înmulțească rapid, formând toxine care au un efect dăunător asupra țesuturilor înconjurătoare și contribuie la răspândirea rapidă a necrozei.
• Clostridiile secretă exotoxine complexe constând din mai multe fracțiuni, cu structură coloidală, care au un efect sistemic și local pronunțat; cele mai active fracțiuni includ:
  • lecitinaza C (acțiune necrozantă și hemolitică pronunțată),
  • hemolizină (efect necrotic pronunțat, efect cardiotoxic specific),
  • colagenază (lizează structurile proteice),
  • hialuronidază (factor de penetrare),
  • fibrinolizină,
  • neuraminidază (distrugerea receptorilor imuni de pe globulele roșii),
  • hemaglutinină (inhibă fagocitoza) și altele.
• Funcția zaharolitică duce la distrugerea glicogenului, iar funcția proteolitică duce la distrugerea proteinelor și topirea acestora.
• Clostridiile sunt caracterizate prin formarea de gaze și edeme, cu răspândire rapidă de-a lungul fasciculelor vasculare-nervoase și semnificativ înainte de formarea edemului pielii și țesutului subcutanat.
• Sub influența toxinei, se dezvoltă tromboza venelor și arterelor, paralizia și afectarea permeabilității vaselor patului microcirculator.
• Plasma și elementele formate ale sângelui intră în zona de necroză.
• Tulburările circulatorii locale contribuie la creșterea necrozei, iar absorbția rapidă a toxinelor bacteriene și a produselor de descompunere duce la intoxicație severă și la scăderea tensiunii arteriale sistemice.
• Perioada de incubație a infecției clostridiene anaerobe durează de la câteva ore până la 2-3 săptămâni, în medie 1-7 zile, iar cu cât este mai scurtă, cu atât evoluția este mai severă și prognosticul este mai nefavorabil.

Cum se manifestă gangrena gazoasă?

Infecția acută cu clostridii se caracterizează printr-un proces necrotic pronunțat, edem masiv și formare de gaze.

• Crepitația este considerată un simptom specific (la palparea sub degete, există o senzație similară cu scrâșnetul zăpezii).
• În majoritatea cazurilor, debutul bolii este violent, cu dezvoltarea rapidă a intoxicației severe.
• Infecția clostridială clasică se caracterizează prin:
  • edem pronunțat fără hiperemie,
  • dureri intense de erupție,
  • blistere cu conținut hemoragic și pete verzui pe piele,
  • scăderea temperaturii locale,
  • necroză masivă a țesutului conjunctiv și a structurilor musculare, imbibiție prin produși de descompunere, din acest motiv mușchii arată ca carnea fiartă, prolaps în rană,
  • exudat tulbure de natură nepurulentă, adesea hemoragic, cu miros neplăcut,
  • Simptome ale acumulării de gaze: crepitații, apariția de bule la apăsarea pe marginea plăgii, iar la examinarea cu raze X, țesuturile moi au un aspect peniform și stratificat.
• Infecția anaerobă se caracterizează prin progresia rapidă a simptomelor locale și răspândirea procesului.
• După câteva zile, microflora aerobă cu semne de infecție purulentă se alătură de obicei celei anaerobe.

Gangrena gazoasă are patru etape

În stadiul incipient (gangrenă gazoasă limitată), pacienții se plâng de durere. Rana este uscată, cu un strat gri-murdar, necroza este practic fără secreții sau cu o cantitate mică de exudat maroniu. Edemul se observă doar în jurul plăgii, pielea din această zonă este tensionată, lucioasă, palidă cu o ușoară nuanță gălbuie („edem alb”, „față albă”).

Stadiul de răspândire, pe măsură ce procesul progresează, umflarea și formarea de gaze cresc, iar acestea se răspândesc de-a lungul membrului. Natura durerii se schimbă, devine explozivă. Țesuturile din rană devin lipsite de viață, uscate, mușchii ies în afară din rană, terni, fragili, fără sânge. Culoarea gălbuie-palidă a pielii se răspândește pe scară largă de la rană, în zona afectată se observă pete de bronz sau marmură.

În a treia etapă, membrul devine rece, pulsațiile periferice nu sunt detectate, durerea se oprește și sensibilitatea acestuia este afectată. Membrul este palid, mărit brusc; edemul și gazele se răspândesc în corp, se înregistrează vezicule cu exudat maro sau hemoragic. Rana este lipsită de viață, mușchii din ea arată ca „carne fiartă”, iar scurgerile purulent-sângeroase sunt posibile din adâncul plăgii.

În a patra etapă (sepsis), există o descărcare purulentă în rană, se observă intoxicație severă și focare metastatice purulente la distanță.

Simptome precoce ale infecției anaerobe: anxietate marcată a pacientului, agitație, verbositate, urmată de inhibiție extremă, adinamie, tulburări de orientare în timp și spațiu, creșterea temperaturii corporale, tahicardie și hipotensiune arterială. Pe măsură ce procesul progresează, se dezvoltă insuficiență hepatică și renală, ducând la icter parenchimatos, agravat din cauza hemolizei toxice, oligurie și anurie.

Clasificare

Gangrena gazoasă are trei forme:

• miozită clostridială (leziuni musculare predominant locale);
• celulită clostridială (afectează predominant țesutul adipos subcutanat și țesutul conjunctiv, tecile perivasculare și perineurale);
• formă mixtă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cum se recunoaște gangrena gazoasă?

Gangrena gazoasă este diagnosticată pe baza evaluării naturii sindromului durerii, a ratei de creștere a edemului și necrozei, a prezenței crepitațiilor, a naturii exudatului și a culorii pielii.

• Se observă o scădere a temperaturii membrului afectat, spre deosebire de inflamația cauzată de infecția non-clostridială.
• Examinările cu raze X și ecografie relevă acumularea de gaze în țesuturile moi, gazul răspândindu-se de obicei prin spațiile laxe ale țesutului celular cu fragmentarea segmentelor musculare.
• Analize de laborator: scăderea nivelului hemoglobinei și hematocritului, leucocitoza atinge 15-20x109/l cu deplasarea formulei leucocitare spre stânga, VSH crescut.
• Bacterioscopia secrețiilor de la nivelul plăgii cu colorație Gram a preparatului arată tije gram-pozitive „grosiere”, îngroșate neuniform, ceea ce confirmă diagnosticul de infecție clostridială.

Diagnostic diferențial

Se efectuează în cazul mionecrozei streptococice anaerobe, infiltratelor urinare, celulitei crepitante și necrozei din angiopatia diabetică.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cum se tratează gangrena gazoasă?

Pacientul este izolat într-o cameră separată; condițiile sanitare și igienice din cameră trebuie să excludă posibilitatea răspândirii prin contact a agenților infecțioși.

Este necesară efectuarea la timp și a unei dezinfecții adecvate a instrumentelor medicale, echipamentelor, spațiilor, articolelor de toaletă și pansamentelor.

Complexul de tratament patogenetic include următoarele componente principale:

• debridare chirurgicală adecvată a plăgii;
• prevenirea proliferării și răspândirii bacteriilor prin oxigenarea locului infecției, utilizând agenți antibacterieni și seruri specifice;
• corectarea modificărilor funcțiilor organelor și sistemelor utilizând terapia perfuzabilă și anticoagulantă, imunocorecție și imunostimulare;
• neutralizarea acțiunii toxinei circulante prin introducerea de anatoxine specifice și utilizarea metodelor extracorporale de detoxifiere.

Gangrena gazoasă necesită utilizarea a trei tipuri de intervenții chirurgicale:

• disecție largă a țesuturilor afectate - incizii „lampas” cu deschiderea aponevrozelor, tecilor fasciale până la os, în scopul aerării adecvate a plăgii și îndepărtării lichidului edematic care conține o cantitate mare de toxine;
• excizia țesuturilor afectate, în principal a mușchilor;
• amputarea (exarticulația) unui membru deasupra nivelului țesutului viabil determinat vizual, fără aplicarea de suturi primare.

Terapia antibacteriană pentru infecția clostridială până la determinarea sensibilității agenților patogeni se efectuează cu doze mari de penicilină (20-30 milioane UI pe zi, intravenos).

Mai eficientă este utilizarea unei combinații de peniciline și aminoglicozide, cefalosporine și aminoglicozide.

Medicamentele care acționează selectiv asupra anaerobilor sunt utilizate pe scară largă: clindamicina (dalacină), cloramfenicolul, metronidazolul, carbenicilină, rifampicină, soluții de furazidină, dioxidina etc.

Seroterapia implică administrarea de seruri antigangrenoase.

O fiolă de ser polivalent standard conține anatoxine împotriva a trei tipuri de agenți patogeni (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) la câte 10.000 UI fiecare. Clostridium histolyticum este rar.

În cazurile de leziuni extinse sau contaminare severă a plăgilor, se administrează în scop profilactic un ser antigangrenos polivalent, la o doză profilactică medie de 30.000 UI.

Baroterapia cu oxigen (tratamentul într-o cameră de presiune în condiții de presiune crescută a oxigenului) joacă un rol major în tratament; aceasta ajută la reducerea numărului de agenți patogeni și previne formarea formelor rezistente de microbi.

Care este prognosticul pentru gangrena gazoasă?

Gangrena gazoasă are un prognostic nefavorabil; pacienții se recuperează prin diagnosticare precoce și tratament la timp și adecvat.