Gangrena uscată și umedă a degetelor de la picioare în diabetul zaharat

Una dintre problemele grave asociate cu hiperglicemia cronică (nivel ridicat de zahăr din sânge) este gangrena în diabet, care apare la pacienții cu această boală metabolică din cauza alimentării insuficiente de sânge a țesuturilor și a deteriorării trofismului acestora.

Epidemiologie

Conform statisticilor OMS, prevalența medie a diabetului în lume a ajuns la 6,3% (în America de Nord - de două ori mai mare) și continuă să crească. [1], [2]

În fiecare an, ulcerele trofice și necroza tisulară cauzate de diabet apar la 2-5% dintre pacienți, iar riscul acestor complicații ale hiperglicemiei cronice este estimat la 15-20%.

Aproximativ unul din trei pacienți dezvoltă în cele din urmă sindromul piciorului diabetic, iar rezultatul nepoluării acestuia este gangrena piciorului în diabet. În aproape 85% din cazuri, se termină prin amputarea membrului, iar în 5,5% din cazuri - deces. [3]

Potrivit chirurgilor, astăzi 60-70% din toate amputările membrelor inferioare sunt asociate cu diabetul.

Cauze gangrena diabetică

Experții observă astfel de cauze care duc la moartea țesuturilor - gangrena - la pacienții cu diabet, cum ar fi:

• leziuni vasculare -  angiopatie diabetică a  extremităților inferioare, adică afectarea circulației sângelui periferic cu flux sanguin limitat la extremitățile distale și ischemie tisulară locală. Acest lucru afectează negativ procesul de vindecare a rănilor, încetinind regenerarea naturală a celulelor deteriorate, reducând rata de reepitelizare și restabilirea integrității anatomice, chiar și cu cele mai mici răni; [4]
• neuropatie diabetică  - deteriorarea fibrelor nervoase sensibile, în urma căreia transmisia impulsurilor nervoase este afectată și se pierde sensibilitatea și / sau senzația de durere. Astfel, există condiții prealabile pentru vătămarea discretă (tăieturi, abraziuni, zgârieturi etc.) și progresia inflamației în curs de dezvoltare. [5]

Prezența leziunilor cronice ale vaselor de sânge și ale fibrelor nervoase este cauzată de gangrena extremităților inferioare în diabet și cel mai adesea este  gangrena piciorului  sau gangrena degetelor (picioare sau mâini).

În plus, hiperglicemia afectează negativ imunitatea locală, reducând răspunsul celulelor imunocompetente la infecții și funcțiile lor de protecție. [6]

Factori de risc

Factorii de risc fără îndoială pentru dezvoltarea gangrenei la pacienții cu diabet includ:

• leziuni mecanice (traume) pielii și țesuturilor moi;
• ulcere trofice cu diabet zaharat pe picioare ;
• ulcerația pielii și a țesutului subcutanat însoțită de infecție, alterarea structurilor articulare ale țesutului conjunctiv și a țesutului osos pe picior, numit  picior diabetic , la atingerea procesului patologic de 4-5 etape de dezvoltare.

Au existat informații că medicamentele Canagliflozin și Dapagliflozin, care scad nivelul zahărului din sânge (prin blocarea compușilor proteici care transportă glucoza în sânge), cresc probabilitatea de a dezvolta gangrena din regiunea anogenitală -  gangrena Fournier . Simptomele pot include oboseala și febra, precum și umflarea și roșeața pielii în zona genitală. Potrivit experților, acest tip de gangrenă este rar și poate apărea la diabetici cu aport insuficient de lichide și insuficiență renală funcțională din cauza unei infecții a tractului urinar.[7]

Patogeneza

Gangrena este  necroză  tisulară datorată încetării aportului de sânge, în multe cazuri - cu infecția zonei de încălcare a integrității pielii cu bacterii care provoacă inflamație, în special Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -streptococ hemolitic), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) etc.

Patogeneza necrozei țesuturilor cauzată de acestea este discutată în detaliu în material -  Gangrene .

Explicând mecanismul dezvoltării gangrenei la diabet, medicii subliniază că în această boală endocrină - cu tulburările sale metabolice caracteristice - expresia citokinelor pro-inflamatorii este crescută, dar principalele faze ale procesului normal de vindecare sunt încetinite. Și acest lucru duce la ulcere trofice care nu se vindecă  în diabet , care sunt adesea infectate cu complicații sub formă de abcese și gangrenă.

Simptome gangrena diabetică

Cum începe gangrena în diabet? Acest lucru depinde în mod direct de tipul său, deoarece gangrena poate fi uscată, umedă și anaerobă (gazoasă).

Cel mai adesea, degetele de la picioare sunt afectate de cangrena uscată în diabet - fără participarea bacteriilor, cauzate de ischemie tisulară și care se dezvoltă sub forma necrozei de coagulare. Primele sale semne: amorțeală, furnicături și scăderea temperaturii locale a pielii (zona afectată a membrului devine rece și palidă din cauza scurgerii de sânge). Apoi, există dureri severe în adâncurile zonei afectate, care se transformă într-un ulcer maro-verde, cu înnegrirea rapidă a pielii de-a lungul marginii. [8], [9]

Simptomele care se manifestă cu o infecție bacteriană asociată cu gangrenă umedă a picioarelor în diabet, de fapt, demonstrează toate semnele caracteristice ale necrozei de colicație (topire) care se dezvoltă în țesuturi - cu umflături și roșeață a pielii, sângerări și durere ( cu pierderea ulterioară a sensibilității), precum și țesături de slăbire rapidă care devin cea mai neobișnuită culoare (de la verde-cenușiu la roșu-violet) cu miros putrid. Temperatura corpului crește. La una dintre etapele necrozei țesuturilor, se formează o crustă la suprafață, sub care se poate acumula puroi, iar atunci când crusta se fisurează, se varsă. [10]

Atunci când țesuturile sunt  afectate de infecția anaerobă , în principal cu clostridia (Clostridium septicum, Clostridium perfringens etc.), gangrena gazoasă se dezvoltă în diabet, iar în stadiul inițial pacientul începe să simtă greutate, umflături și dureri de explozie la nivelul membrului afectat. Toate detaliile despre caracteristicile și simptomele sale din publicație -  Gangrena gazoasă .

Cum evoluează gangrena extremităților inferioare și se tratează în diabet, vezi publicația -  Gangrena piciorului .

Complicații și consecințe

Complicațiile gangrenei uscate sunt infecția și transformarea acesteia în gangrenă umedă, precum și amputarea spontană a părții afectate a membrului (datorită respingerii țesutului mort).

Cele mai grave consecințe ale gangrenei umede și gazoase sunt intoxicația generală a corpului și  septicemia .

Diagnostice gangrena diabetică

Diagnosticul începe cu o examinare a leziunii și a istoricului pacientului.

Sunt necesare analize: test de sânge general și biochimic; asupra nivelului de glucoză din sânge; inocularea bacteriologică a exsudatului purulent; test de susceptibilitate la antibiotice . 

Pentru a evalua viabilitatea țesuturilor și posibilitatea de a restabili vasele membrului, se utilizează diagnostice instrumentale: raze X și ultrasunete ale țesuturilor moi din zona afectată, scanare duplex cu ultrasunete a vaselor de sânge, ultrasunete Doppler și sfigmomanometrie, scintigrafie radioizotopică. [11]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al gangrenei diabetice include abces, inflamație cu flebotromboză sau embolie a arterelor extremităților inferioare, piodermă, precum și necroză cu erizipel sau țesut muscular streptococic.

Tratament gangrena diabetică

Gangrena diabetică poate fi tratată dacă este detectată devreme. Principalele medicamente care sunt utilizate pentru gangrena sunt  antibioticele cu spectru larg , adică pot acționa asupra majorității bacteriilor care pot provoca inflamația țesuturilor cu necroză ulterioară. Se injectează Amoxiclav, Ampiillin + Clindamicină, Carbenicilină, Amikacin, cefalosporine ( Cefazolin ,  Ceftriaxonă  etc.), Metronidazol sau  Vancomicină . [12]

Pentru tratarea zonei afectate și a pansamentelor,  se utilizează o soluție de  dioxidină, un unguent cu antibiotice (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Dacă gangrena este gazoasă și este însoțită de intoxicație, serul antitoxic antigangrenos este injectat intramuscular. 

Tratamentul fizioterapeutic este posibil cu  oxigenarea hiperbară , care - prin îmbunătățirea aportului de oxigen către celulele deteriorate - stimulează vindecarea și regenerarea țesuturilor.

Experții consideră că tratamentul pe bază de plante este ineficient în cazul gangrenei și numai în cele mai ușoare forme îl permit ca ajutor, de exemplu, sub formă de spălare și irigare a zonelor deteriorate cu decocturi de sunătoare, calendula, arnica, pătlagină, mușețel, cimbru sau rozmarin.

În aproape toate cazurile, este necesar un tratament chirurgical. În primul rând, se efectuează igienizarea - îndepărtarea țesutului afectat, după care este posibilă o operație reconstructivă, în timpul căreia zona afectată a membrului este închisă cu ajutorul unei grefe de piele. [13]

Cu gangrena uscată, recurg la o intervenție chirurgicală vasculară: restabilește fluxul sanguin în zona afectată, adică se efectuează revascularizarea - prin stentare sau transplantarea unei părți a unui vas sănătos. [14]

Când gangrena progresivă din diabet a atins un stadiu tardiv, se ia o decizie cu privire la necesitatea amputării părții afectate a membrului.

Profilaxie

Pentru a evita gangrena, este necesar să controlați nivelul zahărului din sânge cu o dietă adecvată și un tratament adecvat  al diabetului  și a tuturor complicațiilor sale, citiți mai multe:

• Tratamentul ulcerelor trofice ale piciorului în diabetul zaharat
• Tratamentul piciorului diabetic

Potrivit endocrinologilor, este important ca fiecare pacient cu diabet să fie conștient de natura bolii și de posibilele sale consecințe. [15]

Cu un picior diabetic, experții recomandă următoarele măsuri preventive: picioarele trebuie menținute curate și unghiile trebuie tăiate în mod regulat; purtați încălțăminte confortabilă (care nu frecați sau nu apăsați nicăieri), examinați-vă picioarele în fiecare zi (pentru a verifica prezența / absența oricăror deteriorări sau decolorări ale pielii).

Prognoză

Pacienții cu gangrenă uscată (care nu sunt asociați cu o infecție bacteriană) au șanse mari de a avea un rezultat reușit.

Și prognosticul gangrenei umede și gazoase în diabet nu este foarte favorabil din cauza amenințării sepsisului. Cu gangrena piciorului la pacienții diabetici, mortalitatea variază între 6-35%.