Ulcere trofice în diabet

Relevanța terapiei leziunilor piciorului a impus identificarea sindromului piciorului diabetic. Ulcerele trofice în diabet sunt o afecțiune patologică a picioarelor în cadrul acestei patologii a sistemului endocrin, care apare pe fondul afectării nervilor periferici, vaselor de sânge, pielii și țesuturilor moi, oaselor și articulațiilor și se manifestă prin defecte ulcerative acute și cronice, leziuni osoase și articulare, procese purulent-necrotice și gangreno-ischemice.

Principalele componente ale tratamentului complex al ulcerelor trofice la diabet:

• compensarea bolii cu stabilizarea nivelului de zahăr din sânge prin prescrierea de insulină și alte medicamente antidiabetice;
• imobilizarea sau descărcarea membrului afectat;
• terapia locală a leziunilor ulcero-necrotice folosind pansamente moderne;
• terapie antibiotică sistemică țintită;
• ameliorarea ischemiei critice
• tratament chirurgical, inclusiv, în funcție de situație, revascularizarea membrului, necrectomie în zona defectului ulceros și grefă de piele.

Tratamentul ulcerului trofic în diabet este cea mai importantă măsură pentru prevenirea dezvoltării complicațiilor severe care duc la pierderea unui membru. Conform diferiților autori, sunt necesare între 6 și 14 săptămâni de tratament ambulatoriu pentru vindecarea completă a unui defect ulceros. Vindecarea defectelor ulceroase complicate (osteomielită, flegmon etc.) necesită o perioadă mai lungă de timp, terapia cu internare durând 30-40 de zile sau mai mult.

Pentru a efectua o terapie adecvată, este necesar să se evalueze toți factorii care influențează vindecarea defectelor ulcerative, cum ar fi ulcerele trofice în diabet:

• neuropatii (determinarea sensibilității la vibrații folosind un diapazon gradat, durere, sensibilitate tactilă și termică, reflexe tendinoase, electromiografie);
• starea vasculară (pulsarea arterială, ecografia Doppler a arterelor și angioscanare duplex, la planificarea intervențiilor chirurgicale reconstructive - angiografie, inclusiv angiografie prin rezonanță magnetică);
• tulburări microcirculatorii (tensiunea transcutanată a oxigenului, fluxometrie laser Doppler, termografie etc.);
• volumul și profunzimea leziunilor tisulare (evaluarea vizuală și revizuirea plăgii, fotometrie, ecografie a țesuturilor moi, radiografie, CT, RMN);
• factor infecțios (determinarea calitativă și cantitativă a tuturor tipurilor de microfloră cu evaluarea sensibilității antibacteriene).

Deformarea piciorului și tulburările biomecanice duc la o redistribuire anormală a presiunii pe suprafața plantară a piciorului, în legătură cu care descărcarea piciorului este baza atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul defectelor ulcerative diabetice. Ulcerele trofice în diabet nu se pot vindeca până când sarcina mecanică asupra piciorului nu este eliminată. Acest lucru se realizează prin utilizarea de tălpi interioare și încălțăminte ortopedice, orteze pentru picioare, care sunt selectate individual pentru fiecare pacient în centre ortopedice specializate. În cazuri mai severe, precum și în timpul tratamentului spitalicesc al pacientului, se utilizează repaus la pat, cârje și scaune cu rotile.

Ulcerele trofice plantare necomplicate din diabet se tratează bine cu bocanci detașabili din materiale sintetice ușoare (total contact cast). Aceste materiale (Scotchcast-3M și Cellocast-Lohmann) sunt nu doar foarte rezistente, ci și ușoare, ceea ce menține mobilitatea pacientului. Mecanismul de descărcare la aplicarea acestui bandaj constă în redistribuirea încărcăturii spre călcâi, rezultând o scădere a presiunii asupra antepiciorului care poartă defectul ulcerului. La formarea unui bandaj în proiecția unui ulcer trofic plantar din diabet, se realizează o fereastră pentru a evita sprijinul pe zona defectului ulceros. Bandajul este detașabil, ceea ce permite utilizarea sa doar în timpul mersului și facilitează îngrijirea. Aplicarea bandajului este contraindicată în caz de ischemie a membrelor, edem al membrelor și modificări inflamatorii.

Ulcerele trofice în diabet sunt tratate diferit. Această terapie depinde de afecțiune și stadiul procesului de vindecare. Terapia și îngrijirea locală pot compensa leziunile pe termen lung, neuropatia și ischemia, dar alegerea adecvată a strategiei de terapie locală permite accelerarea proceselor reparatorii. Ulcerele trofice în diabet nu pot fi tratate cu antiseptice agresive (peroxid de hidrogen, permanganat de potasiu etc.), care au un efect dăunător suplimentar asupra țesuturilor din cauza neuropatiei și ischemiei. Suprafața ulcerului trebuie tratată cu un flux de soluție izotonică de clorură de sodiu. Pentru tratarea leziunilor ulcerative, se încearcă utilizarea pansamentelor interactive care nu conțin componente citotoxice. Acestea includ preparate din grupul hidrogelurilor și hidrocoloizilor, alginați, pansamente biodegradabile pe bază de colagen, pansamente atraumatice tip plasă și alți agenți care sunt prescriși în funcție de stadiul procesului de vindecare și de caracteristicile evoluției sale, în conformitate cu indicațiile și contraindicațiile pentru utilizarea unui anumit pansament.

În prezența unei hiperkeratoze pronunțate în circumferința unui ulcer trofic în diabet și în formarea țesutului necrotic, metoda general acceptată este considerată a fi îndepărtarea mecanică a zonelor de hiperkeratoză și necroză tisulară folosind un bisturiu. În ciuda faptului că nu au fost efectuate studii comparative de înaltă calitate privind eficacitatea exciziei țesutului deteriorat cu un bisturiu și curățarea autolitică sau chimică, experții sunt de acord că cea mai bună metodă este chirurgicală. În cazul ulcerelor trofice complicate în diabet (flegmon, tendinită, osteomielită etc.), este indicat tratamentul chirurgical al focarului purulent-necrotic cu o deschidere largă a întregului proces patologic și îndepărtarea țesutului neviabil. Ulcerele trofice necomplicate în diabet, care apar cu ischemie severă a membrelor, nu sunt tratate prin necrectomie, deoarece orice intervenție activă în această situație poate duce la extinderea defectului ulcerului, activarea infecției și dezvoltarea gangrenei unei părți a piciorului.

Ulcerele trofice în diabet complicate de infecție reprezintă o afecțiune care pune viața în pericol, deoarece în cazuri avansate sau cu tratament inadecvat duc la amputarea membrului în 25-50% din cazuri. Dacă pacienții sunt mai susceptibili la dezvoltarea leziunilor infecțioase decât pacienții fără boala de bază este o problemă controversată. Cu toate acestea, nu există nicio îndoială că consecințele infecției în sindromul piciorului diabetic sunt mai severe, ceea ce se datorează cel mai probabil unicității și complexității structurii anatomice a piciorului, precum și particularităților răspunsului inflamator datorat tulburărilor metabolice, neuropatiei și ischemiei. Agenții cauzali în infecția superficială a ulcerelor trofice în diabet, reprezentată clinic de celulită, în cazuri tipice sunt coci aerobi și anaerobi gram-pozitivi. Ulcerele trofice în diabet, complicate de dezvoltarea unei infecții profunde a piciorului cu implicarea tendoanelor, mușchilor, articulațiilor și oaselor în procesul purulent-necrotic, precum și în cazul ischemiei tisulare, infecția este de natură polimicrobiană și constă de obicei în asociații de coci gram-pozitivi, bastonașe gram-negative și anaerobi. Terapia antibacteriană în aceste situații a fost confirmată ca fiind eficientă în numeroase studii randomizate cu nivelul de recomandări „A”. În caz de celulită, se prescriu ciprofloxacină sau ofloxacină cu clindamicină sau metronidazol, levofloxacină sau moxifloxacină în monoterapie, peniciline protejate (amoxiclav etc.) ca terapie antibacteriană empirică. Pe lângă schemele de mai sus, pentru infecțiile profunde ale piciorului se utilizează combinații de cefalosporine de generația III-IV cu metronidazol, sulperazonă și carbapeneme.

Semnele ischemiei critice sunt ameliorate prin diverse intervenții de bypass, metode endovasculare (angioplastie transluminală subcutanată, stentare arterială etc.) sau o combinație a ambelor tehnici. Revascularizarea membrului este posibilă din punct de vedere tehnic la majoritatea pacienților cu forma ischemică a sindromului piciorului diabetic. După eliminarea ischemiei membrului și restabilirea microcirculației normale, cursul procesului de plagă în zona defectului ulceros este același la pacienții cu forme ischemice, mixte și neuropatice ale sindromului piciorului diabetic și are un prognostic favorabil. Dacă nu este posibilă restabilirea fluxului sanguin prin revascularizarea membrului, atunci ulcerele trofice în diabet sunt asociate cu un risc ridicat de pierdere a membrului.

După reconstrucția arterelor extremităților inferioare, este necesară renunțarea la fumat, controlul hipertensiunii arteriale și al dislipidemiei și prescrierea de acid acetilsalicilic și dezagregante plachetare. O serie de studii controlate cu placebo au demonstrat că tratamentul farmacologic, inclusiv administrarea de prostaglandine E (alprostadil), are un efect pozitiv asupra fluxului sanguin periferic la pacienții cu ischemie critică a membrelor, dar în prezent nu există date convingătoare privind eficacitatea unei astfel de terapii pentru introducerea anumitor medicamente sau scheme de tratament în practica zilnică.

O situație similară apare și în tratamentul neuropatiei diabetice. Dintre medicamentele utilizate, se utilizează preparate cu acid tioctic (tioctacid), multivitamine (milgamma etc.), actovegin. Eficacitatea acestor medicamente pentru tratamentul unei astfel de patologii precum ulcerele trofice în diabet nu a fost studiată din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. Cu toate acestea, studiile randomizate privind eliminarea simptomelor și manifestărilor neuropatiei cu preparate cu acid tioctic au relevat o eficacitate relativ scăzută atât în sine, cât și în comparație cu placebo.

În stadiul II al procesului de plagă, tratamentul chirurgical al sindromului piciorului diabetic trebuie completat prin operații reconstructive și restauratoare utilizând diverse tehnici de chirurgie plastică, pentru a păstra funcția de susținere a piciorului și a asigura reabilitarea mai rapidă a pacienților. Pentru tratamentul chirurgical al defectelor ulcerative plantare, al zonei terminale a bontului piciorului și al zonei călcâiului, se utilizează diverse metode de grefă de piele în strat complet. Cea mai frecvent utilizată tehnică este grefarea cu lambou fasciocutanat rotațional, în unele cazuri se utilizează un lambou plantar fasciocutanat bilobat conform lui Zimani-Osborne și grefarea cu lambouri VY glisante ale piciorului conform lui Dieffenbach. Când patologiile plantare sunt combinate cu osteomielita capului metatarsian sau osteoartrita articulației metatarsofalangiene, se utilizează grefarea cu un lambou de piele dorsal al degetului de la picior deplasat. Pentru a închide defectele mari ale ulcerului plantar, este posibil să se utilizeze un lambou de piele-fascial rotațional prelevat de pe suprafața nesusținătoare a piciorului. Plaga donatoare este apoi închisă cu un lambou de piele divizat.

Nu au existat studii randomizate multicentrice ample care să confirme eficacitatea metodelor plastice pentru închiderea ulcerelor trofice în diabet în comparație cu metodele de tratament conservatoare, dar experții sunt de acord că tratamentul chirurgical este o modalitate mai rapidă și mai rentabilă de a elimina aceste boli.

Conform unor studii, prognosticul pentru tratamentul unei astfel de patologii precum ulcerele trofice în diabet nu depinde de durata bolii, dar vârsta înaintată și senilă a pacientului are un impact semnificativ asupra rezultatului tratamentului și este asociată cu un risc ridicat de amputare a membrelor.