Bolile obliterative ale membrelor inferioare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Acest grup de boli are la bază ateroscleroza arterelor extremităților inferioare, provocând ischemie. Boala moderată poate fi asimptomatică sau poate provoca claudicație intermitentă.

În cazurile severe, pot apărea dureri de repaus însoțite de atrofie cutanată, căderea părului, cianoză, ulcere ischemice și gangrenă. Diagnosticul se stabilește prin anamneză, examen fizic și măsurarea indicelui gleznă-braț. Tratamentul bolii moderate include eliminarea factorilor de risc, exerciții fizice, agenți antiplachetari și cilostazol sau pentoxifilină, în funcție de simptome. DAA severă necesită de obicei angioplastie sau intervenție chirurgicală de bypass și uneori amputație. Prognosticul este în general bun cu tratament, deși mortalitatea este relativ ridicată, deoarece tulburarea este adesea asociată cu boli coronariene sau cerebrovasculare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează boala ocluzivă a extremităților inferioare?

Bolile obliterante ale extremităților inferioare (OLED) afectează aproximativ 12% dintre persoanele din Statele Unite, bărbații fiind afectați mai des. Factorii de risc sunt aceiași ca și cei pentru ateroscleroză: hipertensiune arterială, dislipidemie [colesterol ridicat al lipoproteinelor cu densitate mică (LDL), colesterol scăzut al lipoproteinelor cu densitate mare (HDL)], fumatul (inclusiv fumatul pasiv), diabetul și antecedentele familiale de ateroscleroză. Obezitatea, sexul masculin și nivelurile ridicate de homocisteină sunt, de asemenea, factori de risc. Ateroscleroza este o boală sistemică. 50-75% dintre pacienții cu OLED au, de asemenea, boală coronariană semnificativă clinic sau boală cerebrovasculară. Cu toate acestea, OLED poate fi nedetectabilă deoarece pacienții cu OLED nu pot tolera activitatea fizică care provoacă un atac de angină pectorală.

Simptome ale bolilor obliterante ale extremităților inferioare

De obicei, boala ocluzivă a extremităților inferioare provoacă claudicație intermitentă: o senzație persistentă, dureroasă, cu crampe, disconfort sau oboseală la nivelul picioarelor, care apare în timpul mersului și este ameliorată prin repaus. Simptomele de claudicație apar de obicei la nivelul tibiei, dar pot apărea și la nivelul coapsei, feselor sau (rareori) brațelor. Claudicația intermitentă este o manifestare a ischemiei reversibile induse de efort, similară anginei pectorale. Pe măsură ce boala ocluzivă progresează, distanța pe care un pacient o poate parcurge fără a dezvolta simptome poate scădea, iar pacienții cu boală severă pot prezenta dureri în repaus, indicând ischemie ireversibilă. Durerea de repaus apare de obicei distal, la ridicarea piciorului (adesea noaptea) și este ameliorată atunci când piciorul este coborât sub nivelul inimii. Durerea poate fi resimțită ca o senzație de arsură, deși acest lucru este mai puțin frecvent. Aproximativ 20% dintre pacienții cu boală ocluzivă a extremităților inferioare nu prezintă simptome clinice, uneori pentru că nu sunt suficient de activi pentru a provoca ischemie la nivelul picioarelor. Unii pacienți prezintă simptome atipice (de exemplu, toleranță scăzută nespecifică la efort, dureri de șold sau alte articulații).

Boala ușoară adesea nu provoacă manifestări clinice. Boala moderată și severă duc de obicei la o scădere sau dispariție a pulsului periferic (popliteu, picior dorsal și tibie posterioară). Dacă pulsul nu poate fi detectat prin palpare, se utilizează ecografia Doppler.

Când membrul este sub nivelul cardiac, poate apărea o decolorare roșie intensă a pielii (numită roșeață dependentă). La unii pacienți, ridicarea piciorului face ca membrul să devină palid și să agraveze durerea ischemică. Când piciorul este coborât, timpul de umplere venoasă este prelungit (> 15 secunde). Edemul nu apare de obicei decât dacă pacientul menține piciorul nemișcat și într-o poziție forțată pentru a ameliora durerea. Pacienții cu boală obliterantă cronică a extremităților inferioare pot avea pielea subțire, palidă, cu păr în scădere sau pierdere. Picioarele distale pot fi reci. Piciorul afectat poate transpira excesiv și poate deveni cianotic, probabil din cauza creșterii activității sistemului nervos simpatic.

Pe măsură ce ischemia progresează, se pot dezvolta ulcere (de obicei pe degetele de la picioare sau pe călcâi, uneori pe tibie, coapsă sau labă), în special după traumatisme locale. Ulcerele sunt adesea înconjurate de țesut necrotic negru (gangrenă uscată). Sunt de obicei dureroase, dar este posibil să nu fie resimțite de pacienții cu neuropatie periferică cauzată de diabet sau alcoolism cronic. Infecția ulcerelor ischemice (gangrenă umedă) este frecventă și duce la paniculită rapid progresivă.

Nivelul ocluziei arteriale afectează simptomele. Boala ocluzivă a extremităților inferioare care implică aorta și arterele iliace poate provoca senzații intermitente la nivelul feselor, coapselor sau gambelor, dureri la nivelul coapselor și disfuncție erectilă la bărbați (sindromul Leriche). În ocluzia femoropopliteală, claudicația afectează de obicei gambele, iar pulsul de sub artera femurală este slab sau absent. În ocluzia majorității arterelor distale, pulsul femoropopliteal poate fi palpat, dar este absent la nivelul picioarelor.

Diagnosticul bolilor obliterante ale extremităților inferioare

Bolile obliterante ale extremităților inferioare pot fi suspectate clinic, dar adesea nu sunt recunoscute deoarece mulți pacienți au simptome atipice sau nu sunt suficient de activi pentru a provoca manifestări clinice. Sindromul radicular poate provoca, de asemenea, dureri la nivelul picioarelor în timpul mersului, dar diferă prin faptul că durerea (numită pseudoclaudicație) necesită statul pe scaun, mai degrabă decât simpla oprire a mișcării pentru a o ameliora, iar pulsul distal este păstrat.

Diagnosticul este confirmat prin studii neinvazive. Tensiunea arterială este măsurată la ambele brațe și la ambele picioare. Deoarece pulsul la nivelul picioarelor poate fi dificil de palpat, sonda Doppler este plasată peste artera dorsală a pedisului sau artera tibială posterioară. Ecografia Doppler este adesea utilizată, deoarece gradienții de presiune și forma undei pulsului pot ajuta la diferențierea formei izolate de ALI cu localizare în zona bifurcației aortice față de femuropopliteu și a variantei cu localizarea modificărilor vaselor situate sub nivelul genunchiului.

Un indice gleznă-braț scăzut (0,90) (raportul dintre tensiunea arterială gleznă-braț) indică o variantă a bolii care poate fi clasificată ca ușoară (0,71-0,90), moderată (0,41-0,70) sau severă (0,40). Dacă indicele este normal (0,91-1,30), dar se suspectează încă o DO, indicele se determină după exerciții fizice. Un indice ridicat (> 1,30) poate indica o elasticitate scăzută a peretelui vasului de la picior (de exemplu, în arterioscleroza Mönckeberg cu calcificare a peretelui arterial). Dacă indicele este > 1,30, dar se suspectează încă o DO, se efectuează teste suplimentare (de exemplu, ecografie Doppler, măsurarea tensiunii arteriale la primul deget de la picior folosind o manșetă pentru degete) pentru a identifica o posibilă stenoză sau ocluzie arterială. Leziunile ischemice de obicei nu se vindecă atunci când tensiunea arterială sistolică este < 55 mmHg (< 70 mmHg la pacienții cu diabet); Plăgile care urmează amputărilor sub genunchi se vindecă de obicei dacă tensiunea arterială este > 70 mmHg.

Vasografia oferă o clarificare detaliată a localizării și extinderii stenozei sau ocluziei arteriale. Datele din acest studiu determină indicațiile pentru corecția chirurgicală sau angioplastia intravasculară percutanată (AVP). Vasografia nu înlocuiește studiile neinvazive, deoarece nu oferă informații suplimentare despre starea funcțională a zonelor patologice. Vasografia cu RMN și vasografia cu CT sunt studii atraumatice care pot înlocui în cele din urmă vasografia cu substanță de contrast.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul bolilor obliterante ale extremităților inferioare

Toți pacienții necesită eliminarea activă sau modificarea factorilor de risc, inclusiv renunțarea la fumat și controlul diabetului zaharat, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale și hiperhomocisteinemiei. β-blocantele adrenergice sunt sigure dacă severitatea bolii este moderată.

Activitatea fizică, cum ar fi 35-50 de minute de mers pe bandă sau mersul pe bandă cu exerciții fizice și odihnă de 3-4 ori pe săptămână, este un tratament important, dar mai puțin frecvent. Aceasta poate crește distanța de mers fără simptome și poate îmbunătăți calitatea vieții. Mecanismele includ probabil creșterea circulației colaterale, îmbunătățirea funcției endoteliale datorită vasodilatației capilare, scăderea vâscozității sângelui, îmbunătățirea flexibilității membranei globulelor roșii, scăderea inflamației ischemice și îmbunătățirea oxigenării tisulare.

Pacienților li se recomandă să își țină picioarele sub nivelul inimii. Pentru a reduce durerile nocturne, capul patului poate fi ridicat cu 10-15 cm pentru a îmbunătăți fluxul sanguin către picioare.

De asemenea, se recomandă evitarea răcelii și a medicamentelor care provoacă vasoconstricție (cum ar fi pseudoefedrina, care se găsește în multe medicamente pentru durerile de cap și răceală).

Îngrijirea preventivă a picioarelor trebuie să fie extrem de temeinică, similară cu îngrijirea specială acordată pacienților cu diabet zaharat:

• inspecția zilnică a picioarelor pentru deteriorări și leziuni;
• tratamentul bătăturilor și calusurilor sub îndrumarea unui ortoped;
• spălarea zilnică a picioarelor în apă caldă cu săpun blând, urmată de o ștergere ușoară, dar temeinică, și o uscare completă;
• prevenirea leziunilor termice, chimice și mecanice, în special cauzate de încălțămintea incomodă.

Medicamentele antiplachetare pot reduce oarecum simptomele și pot crește distanța de mers asimptomatică. Mai important, aceste medicamente modifică aterogeneza și ajută la prevenirea atacurilor de boală coronariană și a atacurilor ischemice tranzitorii. Opțiunile de tratament posibile includ 81 mg de acid acetilsalicilic o dată pe zi, 25 mg de acid acetilsalicilic cu 200 mg de dipiridamol o dată pe zi, 75 mg de clopidogrel oral o dată pe zi sau 250 mg de ticlopidină orală, cu sau fără acid acetilsalicilic. Acidul acetilsalicilic este de obicei utilizat ca monoterapie ca prim medicament, apoi poate fi adăugat sau înlocuit cu alte medicamente dacă boala obliterantă a extremităților inferioare progresează.

Pentoxifilină orală 400 mg de 3 ori pe zi în timpul meselor sau cilostazol oral 100 mg poate fi administrat pentru a reduce claudicația intermitentă, a îmbunătăți fluxul sanguin și a crește oxigenarea țesuturilor în zonele afectate; cu toate acestea, aceste medicamente nu înlocuiesc eliminarea factorilor de risc și exercițiile fizice. Administrarea acestui medicament timp de 2 luni sau mai mult poate fi sigură, deoarece efectele adverse, deși variate, sunt rare și ușoare. Cele mai frecvente efecte adverse ale cilostazolului sunt durerile de cap și diareea. Cilostazolul este contraindicat în insuficiența cardiacă severă.

Alte medicamente care pot reduce claudicația sunt în curs de studiu. Acestea includ L-arginina (un precursor al unui vasodilatator dependent de endoteliu), oxidul nitric, prostaglandinele vasodilatatoare și factorii de creștere angiogenici (de exemplu, factorul de creștere endotelial vascular, factorul de creștere fibroblast bazic). Terapia genică pentru boala ocluzivă a extremităților inferioare este, de asemenea, studiată. La pacienții cu ischemie severă a membrelor, utilizarea parenterală pe termen lung a prostaglandinelor vasodilatatoare poate reduce durerea și facilita vindecarea ulcerului, iar injectarea intramusculară de ADN modificat genetic care conține factor de creștere endotelial vascular poate induce creșterea vaselor de sânge colaterale.

Angioplastie endovasculară percutanată

Angioplastia percutanată cu sau fără stentare este pilonul principal al tehnicilor nechirurgicale pentru dilatarea ocluziilor vasculare. Angioplastia percutanată cu stentare poate menține dilatarea arterială mai bine decât dilatarea cu balon singură, cu o rată mai mică de reocluzie. Stenturile sunt mai eficiente în arterele mari, cu flux mare (iliace și renale) și mai puțin eficiente în arterele mai mici și în ocluziile lungi.

Indicațiile pentru angioplastia percutanată sunt similare cu cele pentru tratamentul chirurgical: claudicație intermitentă care reduce activitatea fizică, durere în repaus și gangrenă. Leziunile curabile sunt stenozele iliace scurte care limitează fluxul (mai puțin de 3 cm lungime) și stenozele scurte, unice sau multiple, ale segmentului femuropopliteal superficial. Ocluziile complete (până la 10-12 cm lungime) ale arterei femurale superficiale pot fi dilatate cu succes, dar rezultatele sunt mai bune pentru ocluziile de 5 cm sau mai puțin lungime. Angioplastia percutanată este eficientă și pentru stenoza iliacă limitată situată proximal de grefa de bypass a arterei femuropopliteale.

Angioplastia intravasculară percutanată este mai puțin eficientă în leziunile difuze, ocluziile lungi și plăcile calcificate excentrice. Această patologie se dezvoltă cel mai adesea în diabetul zaharat, afectând în principal arterele mici.

Complicațiile angioplastiei intravasculare percutanate includ tromboza la locul dilatării, embolizarea distală, disecția intimală cu ocluzie a lamboului și complicațiile asociate cu utilizarea heparinei sodice.

Cu o selecție corectă a pacienților (bazată pe o angiografie completă și bine efectuată), rata inițială de succes se apropie de 85-95% pentru arterele iliace și de 50-70% pentru arterele membrelor inferioare și femurale. Ratele de recurență sunt relativ ridicate (25-35% în decurs de 3 ani), iar angioplastia intravasculară percutanată repetată poate avea succes.

Tratamentul chirurgical al afecțiunilor obliterante ale extremităților inferioare

Tratamentul chirurgical este indicat pentru pacienții care pot fi supuși în siguranță unei intervenții vasculare majore și ale căror simptome severe nu răspund la tratamente neinvazive. Scopul este de a ameliora simptomele, de a vindeca ulcerul și de a preveni amputarea. Deoarece mulți pacienți au boală coronariană concomitentă, aceștia sunt considerați a avea un risc ridicat pentru intervenția chirurgicală, având în vedere riscul de sindrom coronarian acut, așa că funcția cardiacă a pacientului este de obicei evaluată înainte de intervenția chirurgicală.

Tromboendarterectomia (îndepărtarea chirurgicală a obiectului ocluzant) se efectuează pentru leziuni scurte și limitate la nivelul aortei, arterelor iliace, femurale comune sau femurale profunde.

Revascularizarea (de exemplu, anastomoza femuropopliteală) folosind materiale sintetice sau naturale (adesea vena safenă sau altă venă) este utilizată pentru a ocoli segmentele ocluzate. Revascularizarea ajută la prevenirea amputării membrelor și reduce șchiopătarea.

La pacienții care nu pot tolera intervenții chirurgicale extinse, simpatectomia poate fi eficientă atunci când ocluzia distală provoacă durere ischemică severă. Blocarea simpatică chimică este similară ca eficacitate cu simpatectomia chirurgicală, astfel încât aceasta din urmă este rareori efectuată.

Amputarea este o ultimă soluție, indicată pentru infecții refractare, dureri refractare în repaus și gangrenă progresivă. Amputarea trebuie să fie cât mai distală posibil, păstrând genunchiul pentru a permite utilizarea optimă a protezei.

Terapia de compresie externă

Compresia pneumatică externă a membrului inferior pentru creșterea fluxului sanguin distal este metoda de elecție pentru salvarea membrului la pacienții cu boală severă care nu pot tolera intervenția chirurgicală. Teoretic, reduce edemul și îmbunătățește fluxul sanguin arterial, returul venos și oxigenarea țesuturilor, dar nu există suficiente cercetări care să susțină utilizarea sa. Manșetele sau ciorapii pneumatici sunt plasați pe gamba inferioară și umflați ritmic în timpul diastolei, sistolei sau unei părți a ambelor timp de 1 până la 2 ore, de câteva ori pe săptămână.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]