Granulomatoza Wegener și afectarea rinichilor

Granulomatoza Wegener este o inflamație granulomatoasă a tractului respirator cu vasculită necrozantă a vaselor mici și mijlocii, asociată cu glomerulonefrită necrozantă.

Epidemiologie

Granulomatoza Wegener afectează bărbații și femeile de orice vârstă cu o frecvență aproape egală. Literatura de specialitate conține descrieri ale bolii la copiii sub 2 ani și la persoanele peste 90 de ani, dar vârsta medie a pacienților este de 55-60 de ani. În Statele Unite, boala este detectată mai des la reprezentanții rasei albe decât la afro-americani. Incidența granulomatozei Wegener, considerată mult timp o boală rară din punct de vedere cazuistic, a crescut rapid în ultimii ani: la începutul anilor 1980, incidența acestei forme de vasculită sistemică, conform studiilor epidemiologice efectuate în Marea Britanie, a fost de 0,05-0,07 cazuri la 100.000 de locuitori, în perioada 1987-1989 - 0,28 cazuri la 100.000 de locuitori, iar din 1990 până în 1993 - 0,85 cazuri la 100.000 de locuitori. În Statele Unite, rata de incidență este de 3 cazuri la 100.000 de locuitori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze Granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener a fost descrisă pentru prima dată în 1931 de H. Klinger ca o formă neobișnuită de poliarterită nodulară. În 1936, F. Wegener a identificat această boală ca o formă nozologică independentă, iar în 1954, G. Godman și J. Churg au formulat criterii clinice și morfologice moderne pentru diagnostic, inclusiv o triadă caracteristică de semne: inflamația granulomatoasă a tractului respirator, vasculita necrozantă și glomerulonefrita.

Cauza exactă a granulomatozei Wegener nu a fost stabilită. Se presupune că există o legătură între dezvoltarea granulomatozei Wegener și infecție, confirmată indirect de faptul că apar și exacerbările frecvente ale bolii în perioada iarnă-primăvară, în principal după infecții respiratorii, sunt asociate cu pătrunderea unui antigen (posibil de origine virală sau bacteriană) prin tractul respirator. O frecvență mai mare a exacerbărilor bolii este cunoscută și la purtătorii de Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

În ultimii ani, un rol cheie în patogeneza granulomatozei Wegener a fost atribuit anticorpilor anti-citoplasmatici neutrofile (ANCA). În 1985, FJ Van der Woude și colab. au demonstrat pentru prima dată că ANCA sunt detectate cu frecvență ridicată la pacienții cu granulomatoză Wegener și au sugerat semnificația lor diagnostică în această formă de vasculită sistemică. Ulterior, ANCA au fost găsite și în alte forme de vasculită a vaselor mici (poliangeită microscopică și sindromul Churg-Strauss), motiv pentru care acest grup de boli a început să fie numit vasculită asociată cu ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome Granulomatoza Wegener

Debutul granulomatozei Wegener apare adesea ca un sindrom asemănător gripei, a cărui dezvoltare este asociată cu circulația citokinelor proinflamatorii, posibil produse ca urmare a unei infecții bacteriene sau virale care precede perioada prodromală a bolii. În acest moment, majoritatea pacienților prezintă simptome tipice ale granulomatozei Wegener: febră, slăbiciune, stare generală de rău, artralgie migratoare atât la nivelul articulațiilor mari, cât și la cele mici, mialgie, anorexie, pierdere în greutate.

Perioada prodromală durează aproximativ 3 săptămâni, după care apar principalele semne clinice ale bolii.

Simptomele granulomatozei Wegener, ca și în cazul altor vasculite ale vaselor mici, se disting prin polimorfism semnificativ asociat cu leziuni frecvente ale vaselor pielii, plămânilor, rinichilor, intestinelor și nervilor periferici. Frecvența acestor manifestări la nivelul organelor variază în funcție de diferitele forme de vasculită a vaselor mici.

Diagnostice Granulomatoza Wegener

Diagnosticul granulomatozei Wegener relevă o serie de modificări de laborator nespecifice: creșterea VSH-ului, leucocitoză neutrofilă, trombocitoză, anemie normocromă și, într-un procent mic de cazuri, eozinofilie. Disproteinemia cu niveluri crescute de globuline este caracteristică. Factorul reumatoid este detectat la 50% dintre pacienți. Principalul marker de diagnostic al granulomatozei Wegener sunt ANCA, al căror titru se corelează cu gradul de activitate al vasculitei. Majoritatea pacienților prezintă c-ANCA (proteinază-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratament Granulomatoza Wegener

În evoluția naturală, fără terapie, vasculita asociată cu ANCA are un prognostic nefavorabil: înainte de introducerea medicamentelor imunosupresoare în practica clinică, 80% dintre pacienții cu granulomatoză Wegener decedau în primul an de boală. La începutul anilor 1970, înainte de utilizarea pe scară largă a medicamentelor citostatice, rata de supraviețuire la 5 ani era de 38%.

Odată cu utilizarea terapiei imunosupresoare, prognosticul granulomatozei Wegener s-a schimbat: utilizarea schemelor terapeutice agresive permite obținerea unui efect la 90% dintre pacienți, dintre care 70% prezintă remisie completă cu restabilirea funcției renale sau stabilizarea acesteia, dispariția hematuriei și a semnelor extrarenale ale bolii.

Prognoză

Prognosticul granulomatozei Wegener este determinat în principal de severitatea afectării pulmonare și renale, de momentul debutului și de regimul de tratament. Înainte de utilizarea medicamentelor imunosupresoare, 80% dintre pacienți decedau în primul an de boală. Supraviețuirea era mai mică de 6 luni. Monoterapia cu glucocorticoizi, care suprimă activitatea vasculitei și afectarea tractului respirator superior, a crescut speranța de viață a pacienților, dar a fost ineficientă în cazul afectării renale și pulmonare. Adăugarea ciclofosfamidei la terapie a făcut posibilă obținerea remisiunii la peste 80% dintre pacienții cu sindrom pulmonar-renal în contextul granulomatozei Wegener.

Factorii prognostici în vasculita asociată cu ANCA includ nivelul creatininei înainte de tratament și hemoptizia. Hemoptizia este un semn prognostic nefavorabil pentru supraviețuirea pacientului, iar concentrația creatininei sanguine la debutul procesului renal este un factor de risc determinant pentru dezvoltarea insuficienței renale cronice. La pacienții cu o concentrație a creatininei sanguine mai mică de 150 μmol/L, supraviețuirea renală la 10 ani este de 80%. Principalul factor morfologic pentru un prognostic favorabil este procentul de glomeruli normali în biopsia renală.

Principalele cauze de deces la pacienții cu granulomatoză Wegener în faza acută a bolii sunt vasculita generalizată, insuficiența renală severă și infecțiile.

[ 24 ], [ 25 ]