Tuberculoza sistemului genito-urinar

Problema tuberculozei extrapulmonare a rămas întotdeauna pe "rolurile secundare". Periodic (foarte rar) au publicat monografii dedicate uneia sau alteia. Cu toate acestea, tuberculoza sistemului genito-urinar este multifata și este încă relevantă, în mare măsură datorită complexității diagnosticului, datorată în primul rând absenței simptomelor patognomonice.

Tuberculoza este un dușman mortal și este necesar să-l "cunoști în persoană", pentru a putea recunoaște bine și la timp această boală insidioasă.

Epidemiologie

În 1960, experții OMS au sugerat eradicarea completă a tuberculozei, în viitorul apropiat, dar în 1993 au fost forțați să proclamăm sloganul „Tuberculoza - o amenințare globală“. În același timp, recunoscând tuberculoza o problemă globală și cauzând oribile de morbiditate și mortalitate fapte (la fiecare 4 secunde o persoană devine bolnav de tuberculoză, și la fiecare 10 secunde - mor din aceasta, în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 15 și 44 de ani, tuberculoza este cauza de deces la 9%, în în timp ce operațiunile militare ia viața femeilor, doar 4%, sindromul deficienței imune dobândite - 3% si boli ale sistemului cardiovascular - în 3% din cazuri), OMS consideră periculoasă numai tuberculoza pulmonară, localizările extrapulmonare nu sunt acordând nici o atenție. Desigur, tuberculoza sistemului respirator este mai evidentă și mai periculoasă pentru viața pacientului și pentru sănătatea altora. Cu toate acestea, tuberculoza sistemului genito-urinar, în primul rând, reduce în mod semnificativ calitatea vieții pacientului. În al doilea rând, deși într-o măsură mai mică, dar contagioasă. În ultimii ani, se diagnostichează tot mai mult tuberculoza generalizată cu multiple organe, care necesită o abordare specială, diferită de cea standard (unificată).

78% dintre toți pacienții cu tuberculoză trăiesc în România, în statele baltice, în CSI și în Rusia.

Scăderea bruscă a incidenței sa datorat introducerii vaccinării obligatorii a copiilor împotriva tuberculozei în viața de 5-7 zile, precum și crearea principalelor medicamente anti-TB (izoniazida, rifampicina, pirazinamida, protionamid, amino acid salicilic, etambutol, streptomicină).

Incidența tuberculozei organelor respiratorii și a localizărilor extrapulmonare variază considerabil.

Tuberculoza sistemului genito-urinar ocupă locul doi în structura generală a morbidității după insuficiența respiratorie și este cea mai comună formă de tuberculoză extrapulmonară. În diferite țări, raportul este aproximativ același: în Statele Unite, în 1999, 1460 de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză, dintre care 17 (1,2%) au avut tuberculoză urothurică (Geng E. Et al., 2002). În 2006, în Siberia și în Orientul Îndepărtat, printre 34.637 de cazuri de tuberculoză, au fost detectate leziuni ale tractului genital izolat în 313 (0,9%), deși formele generalizate au fost de multe ori mai frecvente.

[1], [2],

Simptome tuberculoza sistemului genito-urinar

Tuberculoza sistemului genito-urinar nu are simptome clinice caracteristice. Când parenchimul este afectat, pacienții, de regulă, nu se plâng. Este necesară o diagnosticare activă a bolii: examinarea persoanelor expuse riscului, tuberculoza altor localizări sau contactul cu pacienții! Alte forme de tuberculoză a rinichilor pot fi asimptomatice, cu semne clinice slabe sau violente (indiferent de gradul de afectare a tractului urinar). Uneori papilită ceașcă unică a intensității durerii și disurie repetate hematurie brut si colica determină pacientul pentru a vedea un medic mai devreme, tuberculoza renala cavernos, uneori bilaterală manifestă doar durere minoră, pe care pacientul tolerează ani. În acest caz, boala este descoperită întâmplător, în timpul unui sondaj dintr-un alt motiv.

Atât pentru papilita tuberculoasă, cât și pentru nefrotuberculoza cavernică, se caracterizează, de obicei, o plângere subiectivă: o durere constantă moderată, dureroasă, în regiunea lombară. Acest simptom este remarcat până la 70% dintre pacienți. Simptomele clinice rămase (disurie, colică renală ) se datorează dezvoltării complicațiilor. Intoxicarea severă și febra sunt tipice pentru cursul acut de tuberculoză al sistemului genito-urinar (înregistrat cu o anumită ciclicitate).

Diagnosticul tuberculozei cavernoase și policarennoase a rinichilor nu prezintă dificultăți majore. Sarcina medicului este de a recunoaște nefrotuberculoza în stadiul de tuberculoză a parenchimului sau papilită, atunci când este posibilă vindecarea pacientului fără modificări reziduale mari.

Simptomele tuberculozei sistemului genito-urinar au suferit modificări în ultimii ani. De șapte ori mai rar se înregistrează debutul acut al bolii, în mod semnificativ mai frecvent, pacienții observă o durere constantă în regiunea lombară și apariția sângelui în urină. Ca și înainte, cu tuberculoză a sistemului genito-urinar, nu pot exista simptome subiective.

Formulare

Clasificarea tuberculozei sistemului genito-urinar include următoarele forme clinice:

• tuberculoza parenchimului renal (stadiul I, formă nedistructivă);
• tuberculoza papilită (etapa a II-a, forma limitată-distructivă;
• carcinomul nefrotuberculozei (stadiul III, forma distructivă);
• Nefrotuberculoza policecvernoasă (stadiul IV, forma distructivă larg răspândită).

Complicațiile tuberculozei sistemului genito-urinar:

• tuberculoza ureter;
• tuberculoza vezicii urinare;
• tuberculoza uretrei;
• insuficiență renală cronică;
• fistula din regiunea lombară.

Mycobacteriuria apare întotdeauna cu tuberculoza parenchimului renal și este posibilă și cu alte forme de nefrotuberculoză. La izolarea tuberculozei micobacteriene în diagnostic, pe lângă forma sa, indicați "MBT +".

Tuberculoza parenchimul renal - inițială minimă formă nedesgruktivnaya nefrotuberkuloza (etapa I) , la care este posibil nu numai punct de vedere clinic , ci , de asemenea , cura anatomice. În acest caz, structura sistemului cup-și-pelvis este obișnuită pe urograme; distrugerea și retenția sunt absente. În cazul analizei urinare la copii, nu pot să apară modificări patologice, deși adulții au, de obicei, o leucocitrie moderată.

Mikobakteriuriya cu rinichii sănătoși nu poate - agentul cauzator de tuberculoză nu este filtrat prin glomeruli sănătoasă, astfel încât detectarea Mycobacterium tuberculosis în urină este considerat întotdeauna un semn de boală. Este necesară verificarea bacteriologic tuberculoza parenchimul renal, cu doar un rezultat pozitiv de urină de cultură, dar necesită cel puțin două fapte detectarea Mycobacterium tuberculosis prin microscopie fluorescentă. Este imposibil să distingem părțile leziunii de tuberculoza parenchimului, de aceea această boală este întotdeauna considerată bilaterală. Complicațiile sunt extrem de rare. Prognoza este favorabilă.

Papilita tuberculoasă (stadiul II, formă distructivă limitată) poate fi una și două fețe, singurele și multiple sunt complicate, de regulă, de tuberculoza sistemului genito-urinar. Mycobacterium nu poate fi întotdeauna fixat. Se recomandă tratamentul conservator cu terapie etiopatogenetică inferioară, formarea stricturii ureterice este posibilă. Necesitând corectarea promptă. Prognoza este favorabilă.

nefrotuberkuloz cavernos poate fi simplu sau dublu-verso: situația când un rinichi este diagnosticat papilită tuberculoasă, iar celălalt - o cavernă. Complicațiile se dezvoltă la mai mult de jumătate dintre pacienți. De regulă, cavernos o intervenție chirurgicală pentru a realiza nefrotuberkuloze prescrie un tratament complet , nu este posibilă, dar utilizarea unor metode de tratament etiopatogenetic complexe permite unele observații pentru a transforma o cavitate chist renal în igienizat. Rezultatul obișnuit este formarea de pielonefrită tuberculoasă.

Tuberculoza policenovernică a rinichiului (stadiul IV, o formă distructivă larg răspândită) sugerează prezența mai multor caverne, ceea ce duce la o deteriorare accentuată a funcției organului. Ca o variantă extremă a cursului bolii, este posibilă pionefroza cu formarea fistulei. Cu toate acestea, auto-vindecarea este de asemenea posibilă, așa-numita autoamputare a rinichiului - imbibarea cavităților cu săruri de calciu și obturarea completă a ureterului. Complicațiile se dezvoltă aproape întotdeauna, probabil formarea unui focar tuberculos în rinichiul contralateral. Vindecarea se realizează, de regulă, prin efectuarea unei operații de transport de organe.

Tuberculoza ureterului se dezvoltă de obicei în treimea inferioară (cu implicarea anastomozei vesicoureterale). Sunt posibile leziuni ureterale multiple cu deformări "clare", formarea stricturii, ceea ce duce la moartea rapidă a rinichiului (chiar și cu nefrotuberculoză limitată).

Tuberculoza a vezicii urinare - una dintre cele mai grave complicații nefrotuberkuloza, determina pacientul la cea mai mare suferinta, reduce dramatic calitatea vieții și dificil de tratat. Procesul specific este distribuit la nivelul tractului urinar inferior la 10-45.6% dintre pacienții cu tuberculoză a sistemului genitourinar, cu exploatația vizate proceduri de diagnostic inclusiv biopsie a peretelui vezicii urinare, crește frecvența detectării complicațiilor la 80%.

Formele de cistita tuberculoasa:

• papulose-infiltrativ:
• eroziv și ulcerativ;
• cistita spastică (microcystis fals și, de fapt, GMF);
• adevărată încrețire a vezicii urinare (până la obliterarea completă).

Formele de mai sus pot fi transferate într-o etapă mai grea sau ocolind o etapă intermediară. Dacă formele tuberculare-infiltrative și erozive-ulcerative pot fi vindecate conservator, atunci cu ridurile adevărate ale vezicii urinare, intervenția chirurgicală este efectuată pentru a crea o vezică oficială. Microcystisul spastic este o stare limită, foarte predispusă la transformarea într-o adevărată microcystis, ceea ce înseamnă invaliditatea unui pacient.

În stadiul inițial, tuberculoza vezicii urinare se manifestă în modificări paraspecifice ale membranei mucoase din regiunea gurii celui mai afectat rinichi. Cu cistita tuberculoasă, capacitatea vezicii urinare scade deja în stadiul inițial al bolii. Imaginea cistoscopică se distinge printr-un polimorfism mare.

Poate mai multe opțiuni pentru dezvoltarea tuberculozei vezicii urinare.

• Varianta A - inflamație productivă cu o imagine clinică latentă. În stadiul inițial, pe suprafața membranei mucoase s-au vizualizat erupții provocate (tuberculi). Localizarea lor poate fi diferită, dar mai des erupția este detectată pe partea posterioară sau laterală, vizavi de gura celui mai afectat rinichi, de perete. Erupțiile nu sunt foarte rezistente, astfel încât o biopsie a peretelui vezicii urinare trebuie efectuată imediat după detectare. Tranziția inflamației la nivelul stratului interstițial, în absența tratamentului precoce, se termină, de obicei, cu încrețirea vezicii în grade diferite.
• Varianta B - erupții cutanate sunt înconjurate de o zonă de hiperemie, ulcerație posibilă. În absența tratamentului, focile patologice se îmbină până la deteriorarea completă a membranei mucoase.
• Opțiunea B - formarea unui ulcer solitar cu marginile inegale, subcutate, înconjurat de o zonă de hiperemie cu contururi fuzzy.
• Opțiunea D - inflamație exudativa apare atunci când mucoasa totală a leziunii de vezică urinară ( „o flacără de vezică“), caracterizat prin edem bulos, hemoragie și apariția contactului pronunțat hiperemiei prevenirea gurile de identificare.

În stadiul inițial al uretritei tuberculoase, gura exterioară exterioară rămâne normală, dar cateterul întâlnește o obstrucție când se mișcă înainte (de obicei 2-4 cm). Edemul buloic al gurii se dezvoltă ulterior. Severitatea lui poate fi atât de mare încât, dacă este necesar să se citeze gura, este pre-efectuată electroresecția transuretrală a taurului. Atunci când se formează un proces fibros, gura este deformată, dobândește o formă de pâlnie și încetează să mai contracteze.

Prezența elementelor patologice pe membrana mucoasă și (sau) disuriei este considerată o indicație pentru efectuarea biopsiilor gipoplastice ale peretelui vezicii urinare cu capturarea submucozei. Efectuați un studiu patomorfologic și bacteriologic al biopsiei. Când există o leziune totală a membranei mucoase a vezicii urinare, hemoragiile de contact exprimate și localizarea elementelor patologice în imediata apropiere a gurii ureterale, biopsia este contraindicată.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostice tuberculoza sistemului genito-urinar

Diagnosticul de tuberculoză a sistemului urogenital, precum și orice altă boală. începeți cu examinarea și întrebați pacientul. Din moment ce Hippocrates este cunoscut că boala lasă o amprentă asupra aspectului pacientului. Deja privirile la el pot duce la anumite gânduri. Astfel, scurtarea membrelor și cocoașa pot indica a fost suspendată în copilărie tuberculoză a oaselor și a articulațiilor, deși poate exista o consecinta a prejudiciului. Cicatrici stelate brute pe gât lăsând numai după un tratament slab al limfadenitei tuberculoasă. Împreună cu phtisicus habitus clasic (paloare, fata Haggard cu o culoare febrilă și ochii spumante) se întâlnesc este o altă opțiune - un tânăr sărăcit, de multe ori cu mai multe tatuaje (este cunoscut faptul că veniturile tuberculoza cele mai virulente din prizonierii). În schimb, pacienții cu tuberculoză a sistemului complet impresia genito - urinar sănătos; femeile tind să aibă o mâncare puțin crescută, rumenie. De multe ori, pacienții să ia o poziție forțată - să păstreze o mână pe șale (excepție - tuberculoza acută a sistemului urogenital).

Interviu

Atunci când se colectează o anamneză, trebuie acordată o atenție deosebită contactului pacienților cu pacienți cu tuberculoză de către oameni sau animale. Este necesar să se stabilească durata și intensitatea acesteia; pentru a clarifica dacă pacientul însuși a fost bolnav de tuberculoză. În mod deosebit alarmantă în ceea ce privește afectarea specifică a organelor sistemului genito-urinar este faptul că tuberculoza avansată în copilărie și tuberculoza pulmonară diseminată.

Copiii dețin tuberculină anual pentru a detecta infecția tuberculoasă și pentru a determina indicații pentru vaccinurile de rapel pentru prevenirea tuberculozei sistemului genito-urinar, care conțin viu, atenuat Mycobacterium tuberculosis. Pentru aceasta, 0,1 ml tuberculină purificată care conține 2 unități de tuberculină este injectată intradermic (pe antebraț). Rezultatele sunt evaluate după 24, 48 și 72 de ore. Un rezultat negativ este absența oricărei reacții cutanate; îndoielnic - formarea focarelor de hiperemie cu un diametru de până la 5 mm; test pozitiv - apariția hiperemiei și a papulelor cu un diametru de 5 până la 17 mm, ceea ce indică imunitatea la tuberculoză. În cazul în care, după introducerea tuberculinei purificat în antebraț sa format un diametru papulă mai mare de 17 mm (reacția hyperergic) sau negativ pentru prima dată după ce a existat un răspuns pozitiv, atunci copilul este considerat pozitiv: este supus supravegherii în dispensare TBC.

Reacția hipereergică sau transformarea unui test de tuberculină la un copil mic este o dovadă a unei probleme epidemice în familie.

De aceea, informațiile despre prezența în familie a copiilor cu o îndoire a reacției Mantoux sau a defecțiunilor hiperegice sunt considerate semnificative din punct de vedere informațional.

[9]

Diagnosticul de laborator al tuberculozei sistemului genito-urinar

Studiile de laborator de rutină sunt prost informative în diagnosticul tuberculozei sistemului genito-urinar. Când hemogramei apatic în timpul parametrilor de proces să rămână în valori normale, precum și cu active, se schimbă rapid progresive de curs au loc, care sunt tipice pentru orice inflamație: VSH crescut, leucocitoză, schimbare lovitură de cuțit formula leucocitară.

Analiza de urină pentru tuberculoza sistemului genito-urinar poate fi normală numai dacă parenchimul renal este afectat la copii. În ceea ce privește caracterul specific (chiar și atunci când este combinat cu pielonefrita nespecifică), luați în considerare reacția acidă a urinei (pH = 5,0-5,5). Într-o serie de regiuni din Rusia, endemice pentru urolitiază, reacția acidă a urinei este caracteristică populației. Cu toate acestea, acesta este un simptom important, iar laboratoarele ar trebui să fie necesare pentru cuantificarea reacției urinare.

Aproape toti pacientii cu forme distructive nephrotuberculosis pyuria nota (piurie), deși, recent, mai frecvent observate la pacienții cu tuberculoză renală, caracterizat prin aceea monosimptomom hematurie (cu celulele normale albe din sânge în sedimentul de urină). AL Shabad (1972) eritrotsiturii considerat unul dintre cele mai importante simptome ale tuberculozei și rinichi a arătat la 81% dintre pacienți, cu toate că unii cercetători fixă această caracteristică doar în 3-5% dintre pacienți nefrotuberkulozom.

Hematuria este o parte integrantă a triadei simptomelor urologice majore și cea mai manifestă și alarmantă dintre ele. Când studiază urina în conformitate cu Nechiporenko, norma este detectarea a 2 mii de eritrocite în 1 ml de urină. W. Hassen și MJ Droller (2000), în 9-18% dintre voluntari sănătoși au fost înregistrate microhematuria și a concluzionat că, în microscopie normale de urină sedimente pot fi considerate ca fiind nu mai mult de trei detectarea de eritrocite în câmpul vizual.

N. Sells și R. Sokh (2001) au observat 146 pacienți în termen de doi ani de la macrogematuria etiologiei neclare. Toate acestea au fost examinate cu atenție, dar nici ultrasunetele, nici urografia excretoare, nici cistoscopia nu au evidențiat nici o boală a sistemului genito-urinar care provoacă macromembria. 92 de pacienți în viitor nu au prezentat plângeri din sistemul urogenital și nu au existat modificări ale testelor de urină. Într-una dintre ele, după 7 luni, s-au găsit pietre pelvine; cinci pacienți au suferit o TUR de prostată (trei pentru adenomul ei și două pentru cancer). Cincisprezece persoane au murit în timpul perioadei de observație, dar nici una dintre ele nu a cauzat o boală urologică sau oncologică. Numai 33 (22,6%) dintre 146 pacienți au avut episoade repetate de macrogematurie.

N. Sells și R. Soh au ajuns la concluzia că macrogematuria nedeterminată nu este neobișnuită în practica urologică și necesită o examinare aprofundată numai atunci când reapare, ceea ce se întâmplă la 20% dintre acești pacienți.

Conform literaturii de specialitate, nefrotuberculoza este combinată cu urolitiază în 4-20% din cazuri. Adesea zonele calcificate de cazus în rinichi sunt confundate cu concremente. Plecarea pietrelor în anamneză, absența picioreei, colica repetată, creșterea conținutului de săruri în urină reprezintă mai multe dovezi ale urolitiazei. Cu toate acestea, în orice caz, trebuie efectuată o căutare activă a micobacteriei tuberculozei în urină la acești pacienți.

Până acum, întrebarea rămâne deschisă: ceea ce este primar. Pe de o parte, tuberculoza sistemului urogenital ca o boala, cicatrice și vindecare prin calcificare, promovează trecerea urinei și tulburări ale metabolismului calciului, creând astfel condiții favorabile pentru formarea de piatra. Pe de altă parte, urolitiaza, perturbând brusc urodynamica într-o persoană infectată, este o condiție patogenetică pentru apariția nefrutuberculozei.

Conform unor rapoarte, o combinație de urolitiază și tuberculoză renală se observă în 4,6% din cazuri. Principalul simptom clinic la acești pacienți este durerea, care apare mai des cu leziuni combinate și mai puțin pronunțată cu nefrotuberculoză izolată. Acest simptom cu tuberculoză a sistemului genito-urinar și urolitiază are o origine comună: retenția cronică sau acută a urinei deasupra obstacolului (piatră, strictura, edem). Cauza durerii poate fi determinată numai după o analiză a tuturor datelor clinice și radiologice.

Trebuie remarcat faptul că combinația dintre urolitiază și tuberculoza rinichilor agravează semnificativ evoluția bolii. De exemplu, insuficiență renală cronică nefrotuberkulozom dacă pacienții izolat a fost detectat la 15,5% din cazuri, dezvoltarea urolitiazei rezultând afectarea funcției renale deja la 61,5% dintre pacienți. La acești pacienți sa produs adesea intoleranța la medicamente, intoxicația a durat mai mult, eficacitatea tratamentului a fost mai mică. Dintre pacienții cu boli concomitente la 10,2% au avut recidiva precoce a tuberculozei a rinichilor, în timp ce în rata contingentelor recidiva clinica de aceeași localizare a fost de doar 4,8%.

Astfel, diagnosticul diferențial între urolitiazei și nefrotuberkulozom dificilă datorită similarității dintre simptomele principale și necesită un medic constant precaut împotriva tuberculozei la pacienții cu urolitiază. Pacienții cu tuberculoză renală în asociere cu urolitiază sunt supuși unei supravegheri mai mari în clinicile ambulatorii active, deoarece prezintă un risc mai mare de exacerbare și recidivă a bolii.

Creșterea proteinei în urină pentru nefrutuberculoză nu este tipică. De regulă, proteinuria în această boală este falsă, adică se datorează pruritului concomitent și hematuriei.

Testele funcționale ale ficatului și rinichilor pentru o lungă perioadă de timp sunt caracterizate de indici normali. Insuficiența renală cronică se dezvoltă numai la fiecare al treilea pacient cu nefrobuerculoză, cu un proces indelungat sau combinat cu o pielonefrită specifică și / sau urolitiază.

Principalul lucru în diagnosticarea tuberculozei sistemului genito-urinar este cercetarea bacteriologică. Urina este examinată prin efectuarea însămânțării pe diferite suporturi nutritive (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Aceeași porțiune de urină este supusă microscopiei luminescente. Această tactică vă permite să setați datele pentru pierderea viabilității Mycobacterium tuberculosis (atunci când se afla agent patogen microscopie fluorescentă poate descoperi mai mult, dar în creștere, el nu dă mass-media).

În nefrotuberculoză, micobacteriea este slabă, intermitentă și, prin urmare, este dificil de detectat. De aceea este necesar să se efectueze cel puțin 3-5 studii bacteriologice consecutive (culturi) de urină. Îndeplinirea lor de trei ori pe parcursul unei zile crește semănarea tuberculozei cu Mycobacterium de 2,4 ori.

Este necesar să se acorde atenție necesității prelevării de probe urinare sterile, deoarece contaminarea eșantionului cu o microfloră nespecifică poate duce la un rezultat fals negativ. Credea anterior că Mycobacterium tuberculosis nu permite dezvoltarea microflorei intercurente în urină, și a existat chiar un semn al tuberculozei renale - pyuria aseptice, adică prezența puroiului în urină în absența creșterii microflorei nespecifice. În prezent, până la 75% dintre pacienți au atât pelvisul specifice și nespecifice inflamației TB și parenchimul renal, care reduce, de asemenea, frecvența de identificare a Mycobacterium tuberculosis.

În plus, ar trebui să treacă cât mai puțin timp între gardul de urină și semănat (aproximativ 40-60 de minute). Nerespectarea acestor reguli reduce în mod semnificativ eficacitatea cercetărilor bacteriologice.

Recent, diagnosticarea ADN-ului a devenit larg răspândită. În India, de exemplu. 85% dintre pacienții cu tuberculoză renală sunt diagnosticați pe baza depistării în urină a Mycobacterium tuberculosis prin PCR. În Rusia, această metodă are o aplicare limitată datorită costului ridicat și nu întotdeauna o corelare clară cu rezultatele culturilor. Cu toate acestea, în verificarea generală a Mycobacterium tuberculosis prin diagnosticul ADN-ului este foarte promitatoare, deoarece poate permite ipotetic reduce semnificativ timpul de recunoaștere a tuberculozei sistemului genito-urinar, și, de asemenea, imediat determina sensibilitatea Mycobacterium tuberculosis la principalele medicamente anti-TB.

Microscopia sedimentului de urină, colorată de Tsiol-Nielsen, nu și-a pierdut valoarea, deși sensibilitatea acestei metode nu este ridicată.

O probă biologică (agenți patogeni contaminați cu cobai) nu este în prezent utilizată.

Examenul bacteriologic al urinei, secreția de prostată, spermă, luată în momentul principal sau agravarea oricăror boli concomitente, crește foarte mult probabilitatea de detectare a Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, pacientul boala cronica primeste in mod repetat mai multe antibiotice (inclusiv tetracicline, fluorochinolone și aminoglicozide), creșterea Mycobacterium tuberculosis nu poate fi obținută fără provocare cu tuberculină sau laser.

Diagnosticul instrumental al tuberculozei sistemului genito-urinar

În ultimii ani, diagnosticul cu ultrasunete a devenit o metodă de cercetare comună și în general disponibilă. Utilizarea scanerelor moderne a dus la o creștere accentuată a frecvenței detectării diferitelor boli, în special tumorile și chisturile renale. Uneori este dificil să se diferențieze formarea cavității și caverna rinichiului. În acest caz, un test farmacologic poate fi util: o injecție intravenoasă de 20 mg de furosemid contribuie la o reducere sau, dimpotrivă, la o creștere a mărimii chistului renal. Cavitatea nu se modifică datorită pereților rigizi.

Examinarea cu raze X a sistemului genito-urinar este una dintre cele mai semnificative metode de diagnosticare a oricărei boli urologice, inclusiv a tuberculozei sistemului genito-urinar.

Studiul începe cu o radiografie de ansamblu, care să permită stabilirea prezenței sau absenței umbre, suspectat calcule, calcifiere in ganglionii limfatici rinichi si mezenteric, si orienteaza pe tactici suplimentare (de exemplu, necesitatea de a efectua radiografii suplimentare în poziția în picioare).

Pentru evaluarea funcției secretoare și excretoare a rinichilor, este utilizată urografia excretoare cu injecție intravenoasă de 20-40 ml de RKV (yopromil) și executarea ulterioară a unei serii de imagini. În absența sau declinul funcției secretorii, precum și în caz de suspiciune de violare a evacuării, imaginile întârziate se efectuează după 30, 60,90 minute, și după indicații - mai târziu.

Voiding poate fi estimată pe structura bazinului și cupe, pentru a detecta prezența sau absența degradării sau deformare și determină raportul de umbră pe film simplu și sistem de rinichi pyelocaliceal. De exemplu, umbra, interpretată în mod unic în imaginea de ansamblu asupra ca un calcul în rinichi este coborât, pe excretor, anulând arata ca un nod calcificat limfatic mezenteric. În primele etape ale nefrotuberculozei, nu există semne radiografice caracteristice. Distrugerea este vizualizată mai clar, cu atât este mai mare cantitatea de pagube.

Tehnicile digitale cu raze X permit postprocesarea, alegerea parametrilor fizici și tehnici optimi, încadrarea. Snapshot-urile sunt efectuate nu la ora standard, ci la momentul celui mai bun contrast al sistemului cup-and-pelvis. Este semnificativă posibilitatea de a evalua urodynamica în timp real: doar cu ajutorul unei mașini cu raze X digitale se poate recupera urina într-un caliciu în timpul urografiei excretoare. La momentul studiului, mai multe secțiuni tomografice trebuie de asemenea efectuate, ceea ce elimină pneumatizarea crescută a intestinului și oferă informații suplimentare privind relația dintre educația în parenchim și în sistemul vascular și pelvis.

CT permite obținerea unei imagini fără efect de sumare, care îmbunătățește semnificativ calitatea evaluării structurii rinichilor. Puteți să-l utilizați pentru a vizualiza Roentgen calcul, se măsoară densitatea și focii. Astfel, pentru a efectua diagnostic diferențial între formarea de lichide sau țesuturi moi. Faza papilită tuberculoasă de calcifiere in urograms excretor arata ca un sigiliu papila deformat, în timp ce pe scanează computerul le vizualizat mai clar.

Pyelography retrogradă recomandat pentru fuzzy, contrastante sistem pyelocaliceal urograms excretor (poate fi foarte informativ in tuberculoza renala). Datorită acestei metode de cercetare este posibilă nu numai pentru a vizualiza mai bine la nivelul tractului urinar superior și formează o cavitate, dar, de asemenea, pentru a detecta obstructia ureteral datorita format (sau formare) stricturii că este esențial să se determine tactica pacientului.

Voiding cystography permite determinarea capacității vezicii urinare, prezența deformație și reflux vezico-ureteral: mediul de contrast disponibil zatok în cavitatea prostatei, ceea ce confirmă în continuare organele genitale pierdere. Având în vedere incidența ridicată a tuberculozei renale asociere si de prostata la barbatii cu toate sugestiile nefrotuberkulozom efectua urethrogram, care în mod clar se poate vedea prostata cavitate.

Diagnosticul radioizotopic al tuberculozei sistemului genito-urinar

Radioizotopi renografiya joacă un rol numai în executarea repetată în timpul unui test de provocare (testul Shapiro-Grund), în care deteriorarea indicatorilor funcției renale arată intensificarea procesului tuberculos, cauzată de introducerea tuberculinei. De asemenea, este recomandat pentru determinarea funcției renale reziduale și a tacticii de tratament.

Ureteropieeloscopia și cistoscopia sunt indicate pentru pacienții cu pruriu persistent, hematurie sau disurie. Dacă inflamația tuberculoasă este limitată la afectarea renală, fără a implica tractul urinar în proces, atunci mucoasa vezicii urinare poate fi absolut normală. În stadiul inițial al cistitei tuberculoase, capacitatea vezicii urinare poate fi suficientă, deși, de regulă, se observă că aceasta scade. Imaginea citostoscopică a tuberculozei vezicale a fost descrisă mai sus.

În inflamația marcată a mucoasei vezicii urinare buloase edem și de contact hemoragiilor efectua activități diagnostician endovezikalnyh (de exemplu, orificiu cateterism ureteral este dificil. În acest caz, imediat după cystoscopy revizuirea și detectarea acestor caracteristici ar trebui să fie produsă soluție aseptică prin sistemul cistoscop de drenaj, gol vezică urinară introduce 1-2 ml de 0,1% sol epinefrina în combinație cu 5-10 ml de 2% trimecaine soluție (lidocaina). După 2-3 minute de expunere din nou Reflexie lnyayut soluție aseptic de vezică urinară. Epinefrina provoacă vasoconstricție și reducerea edemului membranei mucoase, care facilitează foarte mult orificiul de identificare și ureteral canularea, și permite introducerea de anestezic local mai mare cantitate de soluție și. Astfel, mai bine îndreptați peretele vezicii urinare.

Trebuie remarcat faptul că metoda de mai sus nu poate fi utilizată în principal, a examinat anterior pacienți, deoarece epinefrina prematură Gospodărirea și trimecaine nu permit obținerea de informații reale privind capacitatea vezicii urinare și starea mucoasei sale.

Prezența elementelor patologice pe membrana mucoasă și (sau) disuriei este considerată o indicație pentru efectuarea biopsiilor gipoplastice ale peretelui vezicii urinare cu capturarea submucozei. Biopsia este îndreptată spre cercetarea patomorfologică și bacteriologică (însămânțare). Există observații atunci când concluzia histologică indică inflamația paraspecifică, iar la însămânțare sa obținut creșterea micobacteriilor de tuberculoză.

Uretroscopia nu furnizează informații suplimentare; Nu există un caz cunoscut de diagnosticare a tuberculozei sistemului genito-urinar prin această metodă. Mai mult decât atât, există observații clinice că pacienții cu biopsie efectuate tubercul de semințe uretroskopii colliculitis și prostatita persistente, în care determină pathologically prin semne de inflamație cronică. Cu toate acestea, mai târziu a fost descoperit că acestea erau măști de tuberculoză de prostată.

Teste provocatoare

Deoarece verificarea diagnosticului printr-un examen bacteriologic este posibilă este acum mai puțin de jumătate din pacienți în practica clinică curentă în diagnosticul diferențial ia în considerare epidemiologice complexe, antecedentele clinice și medicale, de laborator și a datelor radiologice, împreună cu rezultatele testelor provocatoare. Au fost dezvoltate mai multe metode care permit o diagnosticare mai rapidă și cu o precizie ridicată a tuberculozei tractului urinar.

Indicații pentru efectuarea unui test provocator:

• Istoricul epidemiologice: contactul cu persoane bolnave de tuberculoză „animale, prezența copiilor în familie sau cu testele cu tuberculină supraînălțare de reacție hyperergic, tuberculoza amînate mai devreme (in special in copilarie sau diseminate);
• prelungit, predispus la recăderi frecvente în timpul pielonefritei cu semne clinice de cistită;
• suspiciunea de distrugere a calicului în funcție de urografia excretoare;
• conservarea puiuriei (leucocitriului) după un curs de tratament cu uroantiseptice.

Contraindicații la testul provocator:

• o distrugere evidentă, care duce la scăderea sau pierderea funcției renale:
• masivă piurie în absența creșterii florei banale;
• marchează intoxicația;
• febră;
• gravitatea severă și moderată a pacientului, datorită atât nefrobu- cerulozei așteptate, cât și bolii intercurente;
• tumora maligna a oricărei localizări;
• makrogematuriya.

În diagnosticul de tuberculoză a sistemului genito-urinar se utilizează două tipuri de probe provocatoare.

Testul de tuberculină al Koch cu injecție subcutanată de tuberculină

Se determină numărul de leucocite în sedimentul de urină de nechyporenko efectua CBC și Termometria efectuat la fiecare 2 ore. Apoi, subcutanat în brațul superior este introdus al treilea tuberculin purificat. Tuberculina - produs rezidual Mycobacterium - stimulează activarea inflamației tuberculoase latente. Unele lucrări sunt recomandări prezente administrate cu tuberculină cât mai aproape posibil de urmărit locusul inflamației tuberculoase :. Tuberculoza pulmonară - sub lama la leziuni renale - în regiunea lombară, etc. Cu toate acestea, studiile au confirmat faptul că răspunsul specific independent de locul de injectare de tuberculină, cu toate acestea este utilizat de obicei administrare subcutanată standard.

Inițial, pentru testul de tuberculină subcutanată a fost utilizată oa treia diluție (1: 1000) a așa-numitei tuberculine vechi Koch (Alt-tuberculin Koch). Cu toate acestea, în legătură cu purificarea insuficient de mare a tuberculinei, au apărut reacții generale. În plus, complexitatea pregătirii soluției necesită o pregătire specială pentru asistente medicale și nu exclude o greșeală în dozare. Acum utilizează tuberculina purificată Linnikova, care se eliberează sub formă de fiole într-o soluție gata de utilizare. Activitatea biologică 1 ml din această soluție corespunde cu 20 de unități de tuberculină.

De regulă, 50 de unități de tuberculină sunt administrate pentru a efectua un test provocator de tuberculină. Este posibil să se injecteze 20 de unități de tuberculină cu antecedente de reacție pronunțată sau 100 de unități de tuberculină - în absența unui răspuns la diagnosticul standard de tuberculină în trecut. În 48 de ore după introducerea tuberculinei, termometria este continuată la fiecare 2 ore, iar testul general de sânge și testul Nechiporenko sunt repetate de două ori. și, de asemenea, să efectueze o examinare bacteriologică a urinei și a ejaculării. La evaluarea testului de tuberculină se iau în considerare următorii indicatori:

• reacție generală: deteriorarea sănătății, creșterea temperaturii corporale, creșterea disuriei. Modificări importante sunt luate în considerare în analiza clinică a sângelui: cu un test de tuberculină pozitiv, apare sau apare leucocitoză. Creste ESR, scade numarul absolut de limfocite:
• reacție de bătaie: este posibilă formarea hiperemiei și infiltrarea la locul introducerii tuberculinei;
• reacția focală: întărirea sau apariția leucocitriilor, hematuriei, micobacteriilor.

În prezența reacțiilor focale și a cel puțin a două alte reacții - nazale și (sau) generale - este posibilă diagnosticarea tuberculozei. Verificarea bacteriologică a diagnosticului este posibilă mult mai târziu, uneori numai după 3 luni. Cu toate acestea, injectarea subcutanată a tuberculinei crește semănarea tuberculozei cu Mycobacterium în tuberculoza urogenitală cu 4-15%.

Prevenirea cu laser este contraindicată în diagnosticul diferențial cu procesul tumoral.

La internare, după examinarea clinică și indicația de constatare la cererea de recuzare un pacient efectua sânge general și urină, iar nechyporenko probă, cultură de urină pentru M. Tuberculosis și fluorescente microscopie frotiu de urină sedimente.

Apoi, iradierea locală transcutanată zilnică se efectuează utilizând un laser cu infraroșu care generează radiații continue cu o lungime de undă.

Combinație posibilă de provocare cu laser cu terapia ex juvantibus. Dacă un pacient are o inflamație nespecifică, atunci terapia cu laser pune în aplicare efecte cum ar fi îmbunătățirea urodynamicii, îmbunătățirea alimentării cu sânge a rinichiului, creșterea concentrației de medicamente în organism, care. Pe termen lung, va afecta pozitiv rezultatele tratamentului. Dacă pacientul a avut inflamație tuberculoasă, atunci acesta este activat pe fundalul terapiei cu laser și va fi fixat prin teste de laborator de control.

Durata tratamentului ex juvantibus de primul tip este de zece zile. În cazul în care, după efectuarea unui tratament complet de etiopatogenetică nespecifice terminat plângerile de durere la rinichi și palpitații la urinare, urină normalizat, diagnosticul tuberculozei a sistemului urogenital poate fi respins. Acest pacient este supus supravegherii de către urologul rețelei medicale generale. Cu o îmbunătățire incompletă a indicatorilor de laborator și păstrarea plângerilor, se recomandă continuarea studiului.

Terapia ex juvantibus al doilea tip - numirea a 3-4 medicamente antituberculozei cu acțiune îngustă. Pentru tratamentul ex juvantibus de al doilea tip, sunt adecvate numai următoarele medicamente: izoniazid. Pirazinamidă, etambutol, etionamidă (protionamidă) și acid aminosalicilic.

Algoritm pentru diagnosticarea tuberculozei tractului urinar

Doctor starea generală de sănătate ar trebui să fie suspectată tuberculoza a sistemului genito-urinar și conduita recomandată în astfel de cazuri, examinarea minimă și diagnosticul - pentru ftiziourologa competență (cu excepția situațiilor de verificare patologică a diagnosticului după biopsie sau o intervenție chirurgicală, dar în această situație, doresc să vadă instituțiile TB micropreparatelor patolog având mare. Experiență în diagnosticarea tuberculozei).

Astfel, o consultare cu un pacient ftiziourologu sosește (sau în trei cazuri din cinci - pacient), de regulă, de vârstă mijlocie, cu o istorie de termen lung pielonefrită curent cu exacerbări frecvente.

În prima etapă, se efectuează o examinare detaliată, un interviu pacient și o analiză a înregistrărilor medicale disponibile. Poate câteva opțiuni pentru evoluții ulterioare.

[10], [11], [12], [13]

Prima opțiune

Pacientul are "stigma de tuberculoză" - cicatrizări ascunse pe gât după limfadenita tuberculoasă transferată; există alte indicații ale bolii în istorie sau pe fluorograma, există buzunare de calcificare a țesutului pulmonar și altele; în analize - piurie și (sau) hematurie; pe urograme - schimbări distructive. Acest pacient este de obicei lansat tuberculoza renala cavernos, și el ar trebui să numească imediat un tratament patogenetic complex și chimioterapie, față de care efectuează de laborator clinic complet, bacteriologice și examen radiologic pentru a determina volumul leziunii.

[14], [15], [16], [17]

A doua opțiune

Același pacient, dar în funcție de urograme, funcția renală nu este determinată. Se asociază tratamentul etiopatogenetic pentru nefrotuberculoza policeno-venoasă, în dinamică se efectuează renografie radioizotopică. Dacă după 3-4 săptămâni funcția renală nu este restabilită, atunci se efectuează o nefrectomie. Atunci când verificarea patomorfologică a diagnosticului continuă tratamentul, în absența semnelor de tuberculoză activă, inflamația pacientului este evacuată sub supravegherea unui urolog din locul de reședință.

A treia opțiune

Pacientul a fost în spital un tratament antibacterian bun, completat de terapie patogenic complexe, dar este reținut în analizele leucociturie moderate (până la treizeci de celule în câmpul vizual). Pe urograme - contrastante în timp util ale sistemului calic-pelvis, există o suspiciune de distrugere; posibilă reținere. În acest caz, pacientului i se face un test cu laser.

Dacă, la sfârșitul leucocituriei sale fixe câștig și celule roșii din sânge, o scădere a numărului absolut de limfocite din sângele periferic și a găsit mikobakteriuriya diagnosticat apoi tuberculoza sistemului urogenital. Forma și gradul de leziune sunt stabilite după o examinare detaliată radiografică și instrumentală. Dacă nu există îmbunătățiri în rezultatele obținute în laborator, se administrează terapia cu juvantibus ex prima de tip. Odată cu apariția unei îmbunătățiri semnificative în zece zile, nefrotuberculoza poate fi respinsă; pacientul este transferat sub supravegherea unui urolog sau a unui terapeut la locul de reședință. La păstrarea modificărilor patologice în analizele urinei urmați a cincea variantă.

A patra opțiune

Pyuria se găsește la pacient cu modificări radiologice moderate în rinichi. O terapie inadecvată pentru pielonefrită cronică a fost efectuată în instalația de tratare a rețelei generale. În acest caz, prescrieți terapia ex juvantibus de primul tip, suplimentată cu provocare simultană cu laser.

La dinamica pozitivă clinică și de laborator exprimată, diagnosticul este eliminat, iar pacientul este transferat sub supravegherea urologului sau terapeutului într-o reședință.

A cincea opțiune

Cu conservarea piuiului se efectuează un test de provocare subcutanată a tuberculinei. Rezultatul pozitiv al provocării combinat cu datele clinice și anamnestice permite diagnosticarea tuberculozei sistemului genito-urinar și începerea tratamentului complex: gradul leziunii va fi determinat în cursul cercetărilor radiologice și instrumentale.

A opta opțiune

Un rezultat negativ al testului Koch este considerat o indicație pentru tratamentul ex juvantibus de al doilea tip. În acest caz, există două rezultate posibile. Îmbunătățirea stării pacientului și salubrizarea urinei sale mărturisesc etiologia tuberculozei și servesc drept bază pentru stabilirea unui diagnostic adecvat.

A opta opțiune

Dacă după administrarea medicamentelor anti-tuberculoză timp de 2 luni se menține leucocitria. Cel mai probabil, pacientul suferă de pielonefrită nespecifică. Un astfel de pacient este supus unei monitorizări stricte de către urologul rețelei medicale generale cu un control de control, incluzând culturile de urină pe Mycobacterium tuberculosis la fiecare 3 luni. Precum și cu exacerbarea bolilor subiacente sau concomitente.

Astfel, diagnosticul diferențial al tuberculozei sistemului genito-urinar implică patru nivele:

• provocare cu laser;
• proces de tratament de primul tip;
• testul de tuberculină provocator;
• tratament de tip II.

Pentru primul nivel de cercetare sunt necesare 10-14 zile, finalizarea celui de-al doilea nivel necesită 2 săptămâni, a treia - o săptămână, iar al patrulea nivel durează 2 luni. În general, diagnosticul poate dura aproximativ 3 luni. Evident, diagnosticul de tuberculoză al sistemului genito-urinar este un proces consumator de timp și consumator de timp, care necesită o muncă atentă cu pacientul într-o instituție specializată. Cu toate acestea, este clar că, anterior, un ftihisourolog devine pacient, cu atât mai mare este șansa unui rezultat favorabil.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al tuberculozei sistemului genito-urinar este extrem de dificil, în primul rând datorită absenței simptomelor patognomonice și a unui model radiografic caracteristic. Ftiziourologia modernă are tot ceea ce este necesar pentru vindecarea completă a pacienților cu tuberculoză cu sistemul genito-urinar, cu condiția să fie detectată devreme. Problema principală nu este chiar în diagnosticul diferențial al bolii, și în selecția pacienților urotuberkuloz suspectate, pentru că, uneori nu există premise pentru aceasta nu sunt prezente. Tuberculoza sistemului genito-urinar poate fi asimptomatică, latentă, cronică și acut sub masca oricărei boli urologice. Deosebit de diagnostic dificil nefrotuberkuloza atunci când sunt combinate cu nespecifice pielonefrită cronică (probabilitate - 75%), urolitiaza (până la 20% din cazuri), dezvoltarea anomaliilor renale (20% din cazuri), cancer renal.

Verificarea diagnosticului se efectuează cu ajutorul examenului bacteriologic, patomorfologic și pe baza datelor clinico-laboratorice, radiologice și anamnestice (inclusiv teste provocatoare și terapie de testare).

[18], [19], [20], [21]

Tratament tuberculoza sistemului genito-urinar

Obținerea unei dinamici pozitive distincte a imaginii clinice și a indicatorilor de laborator indică o etiologie tuberculoasă a procesului și necesită o schimbare în regimul de tratament pentru standardul și întregul complex de măsuri etiopatogenetice.

Pentru a clarifica diagnosticul, este permisă efectuarea unei biopsii deschise sau punctiformă a rinichiului, dar. Potrivit multor autori. Riscul de la această intervenție depășește beneficiile posibile. Absența funcției renale, confirmată prin urografie excretoare și renografie radioizotopică, este considerată o indicație pentru nefrectomie.

În leziune tuberculoasă suspectate recomandă efectuarea unei operații într-un spital ftiziourologicheskogo, cu numirea obligatorie ca chimioterapia preoperatorie TBC timp de 2-3 săptămâni, continuarea tratamentului după nefrectomie, înainte de rezultatele unei examinări post-mortem. În cazul în care tuberculoza a sistemului genito-urinar este exclus, pacientul se opreste administrarea de droguri: acesta este transferat sub supravegherea unei clinici urolog. În cazul în care diagnosticul este confirmat, pacientul este prevăzut cu tratament anti-tuberculoză în întregime.