Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei are anumite obiective - eliminarea semnelor clinice de tuberculoză și vindecarea persistentă a modificărilor tuberculoase cu restabilirea capacității de muncă și a statutului social al pacienților.

Criterii pentru eficacitatea tratamentului pacienților cu tuberculoză:

• dispariția semnelor clinice și de laborator ale inflamației tuberculoase:
• încetarea persistentă a excreției bacteriene, confirmată prin studii microscopice și bacteriologice;
• regresia manifestărilor radiologice ale tuberculozei (focale, infiltrative, distructive);
• restabilirea capacităților funcționale și a capacității de muncă.

Recent, s-au făcut încercări de a utiliza conceptul de „calitate a vieții” pentru a evalua eficacitatea tratamentului tuberculozei. Acest concept este destul de comun și a demonstrat valoare practică în diverse boli.

Tratamentul tuberculozei trebuie efectuat în mod complex, pe fondul unui regim alimentar igienic. Principalele componente ale tratamentului pacienților cu tuberculoză sunt chimioterapia, tratamentul chirurgical, tratamentul patogenetic și terapia colapsului.

Chimioterapia (tratamentul etiotrop antituberculos al tuberculozei) este componenta principală a tratamentului tuberculozei. Terapia antituberculoasă trebuie neapărat combinată („polichimioterapie”), adică se utilizează simultan mai multe medicamente antituberculoase pentru o perioadă suficient de lungă de timp.

Tratamentul chirurgical al tuberculozei organelor respiratorii se efectuează conform indicațiilor atât la pacienții nou diagnosticați, cât și la pacienții care suferă de forme cronice de tuberculoză. Aceste indicații sunt determinate în funcție de dezvoltarea complicațiilor tuberculozei, prezența micobacteriilor rezistente la medicamente și intoleranța la medicamentele antituberculoase. Tratamentul chirurgical al tuberculozei este cea mai importantă componentă a terapiei pentru formele cronice de tuberculoză care nu sunt supuse tratamentului terapeutic convențional.

Tratamentul patogenetic al tuberculozei are efecte antiinflamatorii și antihipoxice, previne dezvoltarea efectelor toxico-alergice ale medicamentelor antituberculoase, stimulează procesele reparatorii. Utilizarea agenților patogenetici trebuie să corespundă etapelor procesului tuberculos și fazelor terapiei etiotropice antituberculoase.

Conținutul tratamentului se bazează pe standarde, care sunt scheme de tratament pentru anumite grupuri de pacienți, ținând cont de forma și faza procesului tuberculos. În cadrul standardelor se realizează individualizarea tacticilor de tratament, ținând cont de caracteristicile dinamicii bolii, sensibilitatea agentului patogen la medicamente, farmacocinetica medicamentelor utilizate și interacțiunea acestora, toleranța la medicamente și prezența bolilor de fond și concomitente. Acest principiu permite combinarea standardului de tratament al bolii cu tacticile individuale de tratare a pacientului.

Tratamentul tuberculozei se efectuează sub supravegherea unui medic fizioterapeut, care este responsabil pentru corectitudinea și eficacitatea tratamentului.

Întregul tratament pentru pacienții cu tuberculoză sau etapele sale individuale poate fi efectuat într-un spital cu internare de 24 de ore sau doar pe timp de zi, într-un sanatoriu, în regim ambulatoriu. Forma de organizare a tratamentului se stabilește ținând cont de severitatea bolii, riscul epidemic al pacientului, condițiile materiale și de viață ale acestuia, caracteristicile psihologice ale pacientului, gradul de adaptare socială și condițiile locale.

Indiferent de forma organizatorică, trebuie îndeplinite cerințele privind standardul de tratament și controlul implementării acestuia, precum și continuitatea între instituțiile medicale la schimbarea formei organizatorice de tratament în alta.

Rezultatul tratamentului este evaluat folosind toate criteriile de eficacitate și se întocmește documentația corespunzătoare. Eficacitatea tratamentului tuberculozei este monitorizată de către instituția superioară antituberculoasă.

Este necesară o analiză trimestrială de cohortă utilizând definiții standard ale rezultatelor pentru a evalua eficacitatea fiecărui ciclu de chimioterapie.

Pentru a selecta chimioterapia complexă individuală, este necesar să se ia în considerare nu numai forma clinică, prevalența tuberculozei, sensibilitatea la medicamente a Mycobacterium tuberculosis, bolile concomitente, ci și caracteristicile interacțiunii medicamentelor antituberculoase la nivel microbiologic și farmacocinetic.

Medicamente antituberculoase

Medicamentele antituberculoase sunt împărțite în două grupe principale. Primul grup include izoniazida, rifampicina, etambutolul, pirazinamida, streptomicina. Acestea se numesc medicamente esențiale sau de primă linie. Aceste medicamente sunt utilizate în principal pentru tratarea pacienților care au fost diagnosticați cu tuberculoză pentru prima dată și la care agentul patogen este sensibil la aceste medicamente. Medicamentele de linia a doua includ protionamida, etionamida, rifabutina, acidul aminosalicilic, cicloserina, fluorochinolone: ofloxacină, lomefloxacină, levofloxacină, kanamicină, capreomicină. Medicamentele de linia a doua se numesc medicamente de rezervă. Acestea sunt utilizate pentru tratarea pacienților cu tuberculoză în cazurile în care agentul patogen este rezistent la medicamentele de primă linie sau dacă aceste medicamente sunt intolerante. În prezent, din cauza agravării tuberculozei. Având în vedere creșterea rezistenței la medicamente la Mycobacterium tuberculosis, ambele grupe de medicamente antituberculoase ar trebui considerate esențiale și necesare.

Medicamente de primă linie

• Izoniazidă
• Rifampicină
• Pirazinamidă
• Etambutol
• Streptomicină

Medicamente de linia a doua

• Kanamicină (amikacină)
• Etionamidă (protionamidă)
• Cicloserină
• Capreomicină
• Acid aminosalicilic
• Fluorochinolone

Medicamente de radioterapie de a treia generație*

• Claritromicină
• Amoxicilină + acid clavulanic
• Clofazimină
• Linezolid

* Nu există dovezi pentru utilizare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Medicamente antituberculoase combinate

Medicamentele antituberculoase combinate sunt forme farmaceutice cu două, trei, patru și cinci componente, cu doze fixe de substanțe individuale. Medicamentele combinate nu sunt inferioare în activitatea lor componentelor lor atunci când sunt utilizate separat. Medicamentele combinate oferă un control mai fiabil asupra aportului de medicamente, reduc riscul de supradozaj cu medicamente antituberculoase individuale, sunt convenabile pentru utilizare în spitale și, în special, în ambulatoriu, precum și pentru chimioprofilaxia tuberculozei. Pe de altă parte, acestea pot limita posibilitățile de selectare a terapiei individuale din cauza intoleranței la medicamentele antituberculoase individuale și a rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis.

Comparabilitatea parametrilor farmacocinetici și respectarea dozei medicamentelor combinate cu medicamentele antituberculoase prescrise separat au fost dovedite. Medicamentele sunt utilizate atât în procesul acut, cât și în faza de urmărire. Medicamentele antituberculoase combinate sunt utilizate în principal în tratamentul tuberculozei sensibile la medicamente nou diagnosticate. Excepțiile sunt lomecomb și prothiocomb, care pot fi utilizate în caz de rezistență moderată la izoniazidă și rifampicină. Prezența lomefloxacinei permite creșterea eficacității tratamentului în evoluția progresivă a tuberculozei, cu adăugarea florei nespecifice. Natura efectelor adverse ale medicamentelor combinate este identică cu efectele secundare ale medicamentelor antituberculoase individuale.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chimioterapia pentru tuberculoză

Chimioterapia antituberculoasă este un tratament etiotrop (specific) al tuberculozei, care vizează distrugerea populației micobacteriene (efect bactericid) sau suprimarea reproducerii acesteia (efect bacteriostatic). Chimioterapia ocupă un loc important în tratamentul pacienților cu tuberculoză.

Principiile de bază ale chimioterapiei antituberculoase: utilizarea medicamentelor antituberculoase dovedite științific și aprobate în Rusia, complexitatea, continuitatea, durata adecvată a terapiei și controlul acesteia. În Rusia și în străinătate s-a acumulat o vastă experiență în utilizarea medicamentelor antituberculoase, ceea ce a permis dezvoltarea principiilor de bază ale chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză. Fiziologii autohtoni au utilizat întotdeauna chimioterapia în combinație cu alte metode de tratament.

Eficacitatea chimioterapiei a fost întotdeauna evaluată dintr-o perspectivă clinică. Obiectivul principal a fost nu doar încetarea persistentă a excreției bacteriene, ci și eliminarea completă a manifestărilor clinice ale bolii și vindecarea focarelor de tuberculoză din organul afectat, precum și restabilirea maximă a funcțiilor organismului și a capacității de muncă afectate. Eficacitatea clinică a medicamentelor antituberculoase este influențată de diverși factori, cum ar fi: numărul de populații de micobacterii, sensibilitatea acestora la medicamentele utilizate, concentrația medicamentului, gradul de penetrare a medicamentului în zonele afectate și activitatea în acestea, capacitatea medicamentelor de a acționa asupra micobacteriilor extracelulare și intracelulare (fagocitate) ale tuberculozei. Atunci când se evaluează eficacitatea chimioterapiei, este necesar să ne imaginăm că în focarul inflamației specifice active există 4 populații de micobacterii ale tuberculozei, care diferă prin localizare (localizate extracelular sau intracelular), rezistență la medicamente și activitate metabolică. Activitatea metabolică este mai mare la micobacteriile tuberculoase extracelulare, mai mică la cele intracelulare și minimă în formele persistente.

În timpul chimioterapiei, rezistența la medicamente a micobacteriilor tuberculosis este de mare importanță. Într-o populație micobacteriană mare și în creștere activă, există întotdeauna un număr mic de mutanți „sălbatici” rezistenți la medicamentele antituberculoase. Bacteriile mutante rezistente la izoniazidă sau streptomicină apar cu o frecvență de 1:1.000.000, rezistente la rifampicină - 1:100.000.000, rezistente la etambutol - 1:100.000. Deoarece o cavitate cu un diametru de 2 cm conține aproximativ 100 de milioane de micobacterii tuberculosis, există cu siguranță mutanți rezistenți la medicamentele antituberculoase. Dacă chimioterapia este efectuată corect, prezența acestor mutanți nu are importanță. Cu toate acestea, în cazul unor scheme chimioterapeutice inadecvate, al utilizării unor combinații iraționale de medicamente antituberculoase și al utilizării unor doze calculate incorect, apar condiții favorabile pentru reproducerea micobacteriilor tuberculosis rezistente la medicamente. Principalul factor de risc pentru dezvoltarea rezistenței la medicamente în cazul micobacteriilor tuberculoase este tratamentul ineficient, în special cel întrerupt și neterminat.

Pe măsură ce inflamația tuberculoasă dispare în timpul chimioterapiei, populația de micobacterii scade din cauza distrugerii micobacteriilor tuberculoase. Clinic, aceasta se manifestă printr-o scădere a numărului de bacterii din spută.

În timpul chimioterapiei, o parte din micobacteriile tuberculoase rămân în organismul pacientului. Acestea se află într-o stare de persistență. Micobacteriile tuberculoase persistente sunt adesea detectate doar prin examinare microscopică, deoarece nu cresc atunci când sunt semănate pe medii nutritive. Una dintre variantele de persistență a micobacteriilor tuberculoase este transformarea lor în forme L, forme ultra-mici și filtrabile. În această etapă, când reproducerea intensivă a populației micobacteriene este înlocuită de o stare de persistență, agentul patogen este adesea predominant intracelular (în interiorul fagocitelor). Izoniazidă, rifampicină, protionamidă. Etambutolul, cicloserina și fluorochinolonele au aproximativ aceeași activitate împotriva micobacteriilor tuberculoase intra- și extracelulare. Aminoglicozidele și capreomicina au o activitate bacteriostatică semnificativ mai mică împotriva formelor intracelulare. Pirazinamida, cu o activitate bacteriostatică relativ scăzută, sporește acțiunea izoniazidei, rifampicinei, etambutolului și a altor medicamente, penetrează foarte bine celulele și are o activitate pronunțată într-un mediu acid, care apare în focarul leziunilor cazeoase. Administrarea simultană a mai multor medicamente antituberculoase (cel puțin 4) permite finalizarea tratamentului înainte de apariția rezistenței medicamentoase a Mycobacterium tuberculosis sau depășirea rezistenței agentului patogen la unul sau două medicamente.

Datorită stării diferite a populației micobacteriene în diferite stadii ale bolii, este justificată științific împărțirea chimioterapiei antituberculoase în două perioade sau două faze de tratament. Faza inițială, sau intensivă, de tratament are ca scop suprimarea reproducerii rapide și a metabolismului activ al populației micobacteriene. Obiectivele acestei perioade de tratament sunt, de asemenea, reducerea numărului de mutanți rezistenți la medicamente și prevenirea dezvoltării rezistenței secundare la medicamente. Pentru tratamentul tuberculozei în faza intensivă, se utilizează 5 medicamente antituberculoase principale: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă. Etambutol sau streptomicină timp de 2-3 luni. Izoniazida, rifampicina și pirazinamida formează nucleul combinației atunci când acționează asupra micobacteriilor tuberculoase. Trebuie subliniat faptul că izoniazida și rifampicina sunt la fel de eficiente împotriva tuturor grupurilor populației micobacteriene situate în focarul inflamației tuberculoase. Izoniazida are un efect bactericid asupra micobacteriilor tuberculoase sensibile la ambele medicamente și ucide agenții patogeni rezistenți la rifampicină. Rifampicina distruge, de asemenea, micobacteriile tuberculoase sensibile la ambele medicamente și, cel mai important, are un efect bactericid asupra micobacteriilor tuberculoase rezistente la izoniazidă; rifampicina este eficientă împotriva micobacteriilor tuberculoase persistente dacă acestea încep să se „trezească” și să își crească activitatea metabolică. În aceste cazuri, este mai bine să se utilizeze rifampicină decât izoniazidă. Adăugarea de pirazinamidă, etambutol și fluorochinolone la aceste medicamente sporește efectul asupra agentului patogen și previne formarea rezistenței secundare la medicamente.

În cazurile de tuberculoză rezistentă la medicamente, se pune întrebarea cu privire la utilizarea medicamentelor antituberculoase de rezervă, a căror combinație și durata administrării sunt încă în principal empirice.

În faza de continuare a tratamentului, populația micobacteriană rămasă, care se multiplică lent, este afectată. Activitatea metabolică a micobacteriilor tuberculoase într-o astfel de populație este scăzută, agentul patogen fiind predominant intracelular sub formă de forme persistente. În această etapă, principalele sarcini sunt de a preveni reproducerea activă a bacteriilor rămase, precum și de a stimula procesele reparatorii în plămâni. Tratamentul trebuie efectuat pe o perioadă lungă de timp pentru a neutraliza populația micobacteriană, care, datorită activității sale metabolice scăzute, este dificil de distrus cu medicamente antituberculoase.

Este important ca pacientul să ia în mod regulat medicamente antituberculoase pe întreaga perioadă de tratament. Metodele care asigură controlul regularității administrării medicamentelor sunt strâns legate de formele de organizare a tratamentului în spitale, sanatorii și ambulatorii, când pacientul trebuie să ia medicamentele prescrise numai în prezența personalului medical.

Atunci când se utilizează medicamente antituberculoase, trebuie avut în vedere faptul că eficacitatea unui anumit medicament depinde și de doză și de calea de administrare. Doza zilnică de medicamente antituberculoase se administrează o singură dată și numai în cazul apariției efectelor secundare poate fi împărțită în maximum 2 doze. Într-o astfel de situație, intervalele dintre doze trebuie să fie minime, dacă este posibil. Din punctul de vedere al eficacității efectului asupra agentului cauzator al tuberculozei, un astfel de regim de administrare a medicamentelor antituberculoase este considerat optim. Cu toate acestea, apar adesea probleme asociate cu posibilele efecte secundare ale medicamentelor antituberculoase. În aceste cazuri, modificările regimului de administrare a medicamentelor sunt inevitabile. Se poate utiliza administrarea fracționată zilnică a dozei zilnice a medicamentului sau administrarea intermitentă a dozei complete (de 3 ori pe săptămână), se poate mări intervalul dintre administrarea diferitelor medicamente, se poate schimba calea de administrare a medicamentului.

Pe lângă administrarea zilnică a medicamentelor chimioterapice, există o metodă de utilizare intermitentă a medicamentelor. Administrarea intermitentă sau intermitentă a medicamentelor reduce probabilitatea reacțiilor adverse. Această metodă se bazează pe efectul secundar al medicamentelor chimioterapice, care au un efect bacteriostatic asupra micobacteriilor tuberculoase nu numai în condițiile unei concentrații ridicate a acestora în serul sanguin, ci și după excreția din organism timp de 2 zile sau mai mult. Aproape toate medicamentele antituberculoase sunt potrivite pentru utilizare intermitentă: izoniazidă, rifampicină, streptomicină, kanamicină, amikacină, etambutol, pirazinamidă. Acestea sunt suficient de eficiente dacă sunt utilizate de 3 ori pe săptămână. În cazul chimioterapiei intermitente, doza de medicamente trebuie să fie mai mare decât în cazul administrării lor zilnice.

Trebuie menționat că medicamentele antituberculoase individuale pot fi administrate nu numai oral sau intramuscular, ci și intravenos prin perfuzie sau jet. Se utilizează perfuzii intrabronșice, inhalații cu aerosoli și administrare rectală (clisme, supozitoare).

Analiza trimestrială de cohortă este utilizată pentru a evalua eficacitatea chimioterapiei (se observă un grup de pacienți cu aceeași durată de tratament). Această abordare ne permite să evaluăm rezultatele schemelor standard de chimioterapie atât pentru a controla regularitatea administrării medicamentelor antituberculoase, cât și pentru a identifica pacienții care necesită corecții individuale ale tacticilor de tratament.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Scheme de chimioterapie pentru tuberculoză

Schema de chimioterapie pentru tuberculoză, adică alegerea combinației optime de medicamente antituberculoase, dozele acestora, căile de administrare, ritmul de utilizare și durata tratamentului, se stabilește ținând cont de:

• natura sensibilității regionale a Mycobacterium tuberculosis la medicamentele antituberculoase;
• pericolul epidemiologic (infecțiozitatea) pacientului;
• natura bolii (caz nou diagnosticat, recidivă, evoluție cronică);
• prevalența și severitatea procesului;
• rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis;
• dinamica indicatorilor clinici și funcționali;
• dinamica excreției bacteriene;
• involuția modificărilor locale în plămâni (resorbția infiltrației și închiderea cavităților).

Schema de chimioterapie poate fi standard sau individuală. Schema standard de chimioterapie se efectuează utilizând o combinație a celor mai eficiente medicamente antituberculoase. Această alegere se datorează faptului că determinarea sensibilității la medicament a micobacteriei tuberculoase durează 2,5-3 luni. După primirea informațiilor despre sensibilitatea agentului patogen, terapia este ajustată și se prescrie un tratament individual.

Având în vedere necesitatea unor abordări diferite ale chimioterapiei pentru diferiți pacienți, aceștia sunt împărțiți în grupuri în funcție de schemele de chimioterapie.

Atunci când se alege un regim de chimioterapie, este necesar:

• a determina indicațiile pentru utilizarea medicamentelor antituberculoase și schema chimioterapică adecvată;
• selectați o formă rațională de organizare a chimioterapiei (tratament în condiții ambulatorii, de spitalizare sau sanatoriu) pentru fiecare pacient sau grupuri individuale de pacienți;
• pentru a determina cel mai potrivit regim de chimioterapie în anumite condiții, cel mai eficient pentru o anumită formă a procesului, cu o toleranță particulară la medicamentele antituberculoase, precum și cu o sensibilitate specifică a mycobacterium tuberculosis la acestea;
• să asigure administrarea controlată a combinației prescrise de medicamente antituberculoase pacienților pe întreaga perioadă de tratament, atât în spitale și sanatorii, cât și în ambulatoriu;
• organizați observarea dispensară a pacientului în timpul procesului de tratament, examinați-l periodic pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului și a evalua rezultatele acestuia;
• selectați metode raționale de examinare a pacientului și determinați momentul optim al utilizării acestora.

Aceste aspecte, precum și altele legate de chimioterapie, sunt decise de medic individual pentru fiecare pacient. În cazurile în care efectul terapeutic este insuficient, examenul ar trebui să ajute la stabilirea cauzei eșecului și la alegerea unei alte strategii de tratament; schimbarea metodei de chimioterapie sau a formelor sale de organizare, prescrierea de medicamente suplimentare și utilizarea altor metode de tratament, cum ar fi terapia de colaps, tratamentul chirurgical etc. Alegerea tacticilor de tratament este determinată, pe de o parte, de caracteristicile procesului tuberculos și dinamica acestuia, iar pe de altă parte, de capacitățile medicului.

Regimul I de chimioterapie

Schema chimioterapică I este prescrisă pacienților la care tuberculoza pulmonară a fost diagnosticată pentru prima dată, iar datele examenului microscopic al sputei indică excreție bacteriană. Această schemă este prescrisă și pacienților cu forme răspândite de tuberculoză pulmonară la care nu a fost stabilită excreția bacteriană. Schema chimioterapică I este eficientă numai în regiunile în care nivelul de Mycobacterium tuberculosis MDR primar nu depășește 5%, precum și la pacienții cu păstrarea completă a sensibilității agentului patogen la principalele medicamente antituberculoase.

Faza intensivă a tratamentului implică administrarea a patru medicamente dintre principalii agenți antituberculoși (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol sau streptomicină) timp de 2-3 luni (până la obținerea datelor de determinare microbiologică indirectă a sensibilității agentului patogen la medicament prin metoda concentrației absolute). În această perioadă, pacientul trebuie să ia cel puțin 60 de doze din medicamentele antituberculoase prescrise. Astfel, durata acestei faze de tratament este determinată de numărul de doze necesare de medicament. Un astfel de calcul al duratei tratamentului este utilizat pentru toate schemele de chimioterapie.

Utilizarea streptomicinei în locul etambutolului trebuie să se bazeze pe date privind prevalența rezistenței medicamentoase a Mycobacterium tuberculosis la acest medicament și la izoniazidă într-o anumită regiune. În cazurile de rezistență primară la izoniazidă și streptomicină, etambutolul este utilizat ca al patrulea medicament, deoarece în acest regim acționează eficient asupra Mycobacterium tuberculosis rezistent la izoniazidă și streptomicină.

Indicațiile pentru trecerea la faza de continuare a terapiei sunt încetarea excreției bacteriene și o dinamică clinică și radiologică pozitivă a procesului în plămâni. Dacă se menține sensibilitatea micobacteriilor la medicamente, tratamentul se continuă timp de 4 luni (120 de doze) cu izoniazidă și rifampicină. Medicamentele se administrează zilnic sau intermitent. Un regim alternativ în faza de continuare a tratamentului este utilizarea izoniazidei și etambutolului timp de 6 luni. Durata totală a tratamentului principal este de 6-7 luni.

Dacă se detectează rezistență medicamentoasă a Mycobacterium tuberculosis, dar excreția bacteriană încetează până la sfârșitul fazei inițiale de tratament după 2 luni, este posibilă o tranziție la faza de continuare a chimioterapiei, dar cu corecția obligatorie și prelungirea duratei acesteia. În cazul rezistenței inițiale a agentului patogen la izoniazidă și/sau streptomicină, tratamentul în faza de continuare se efectuează cu rifampicină, pirazinamidă și etambutol timp de 6 luni sau cu rifampicină și etambutol timp de 8 luni. Durata totală a tratamentului în acest caz este de 8-10 luni.

În cazul rezistenței inițiale la rifampicină și/sau streptomicină, în faza de continuare a tratamentului se utilizează izoniazidă, pirazinamidă și etambutol timp de 8 luni sau izoniazidă și etambutol timp de 10 luni. În acest caz, durata totală a tratamentului este de 10-12 luni.

Dacă excreția bacteriană continuă și nu există o dinamică clinică și radiologică pozitivă a procesului în plămâni, faza intensivă a tratamentului cu un regim standard de chimioterapie trebuie continuată timp de încă 1 lună (30 de doze) până când se obțin date privind rezistența la medicamente a agentului patogen.

Dacă se detectează rezistență medicamentoasă a micobacteriilor tuberculoase, se ajustează chimioterapia. Este posibilă o combinație de medicamente primare, la care agentul patogen și-a păstrat sensibilitatea, și medicamente de rezervă. Cu toate acestea, combinația ar trebui să fie formată din cinci medicamente, dintre care cel puțin două ar trebui să fie medicamente de rezervă. Nu trebuie niciodată adăugat la regimul de chimioterapie un singur medicament de rezervă, din cauza riscului de a dezvolta rezistență medicamentoasă la agentul patogen.

După corectarea chimioterapiei, se reia faza intensivă a tratamentului cu o nouă combinație de medicamente antituberculoase, care continuă timp de 2-3 luni, până când se obțin noi date privind sensibilitatea agentului patogen la medicament. Tacticile ulterioare de tratament și trecerea la faza de continuare a chimioterapiei, precum și durata acesteia, sunt determinate de eficacitatea fazei intensive și de datele unui studiu repetat al sensibilității Mycobacterium tuberculosis la medicament.

Dacă se constată că agentul patogen este MDR la izoniazidă și rifampicină, pacientului i se prescrie un regim de chimioterapie intravenoasă.

Schema de chimioterapie IIa

Schema de chimioterapie IIa este prescrisă pacienților cu recidive de tuberculoză pulmonară și pacienților care au primit chimioterapie inadecvată timp de mai mult de 1 lună (combinație incorectă de medicamente și doze insuficiente), cu un risc scăzut de a dezvolta rezistență la medicamente în Mycobacterium tuberculosis. Schema de chimioterapie Pa este eficientă numai în regiunile în care nivelul MDR primar Mycobacterium tuberculosis nu depășește 5% sau la pacienții cu păstrarea completă a sensibilității agentului patogen la principalele medicamente antituberculoase.

Acest regim implică administrarea a cinci medicamente antituberculoase principale în faza intensivă a tratamentului, timp de 2 luni: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol și streptomicină, și a patru medicamente, timp de 1 lună: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol. În această perioadă, pacientul trebuie să primească 90 de doze din medicamentele prescrise. În faza intensivă, utilizarea streptomicinei este limitată la 2 luni (60 de doze). Faza intensivă a terapiei poate fi continuată dacă excreția bacteriană persistă și dinamica clinică și radiologică a bolii este negativă, până la obținerea datelor privind sensibilitatea medicamentului a Mycobacterium tuberculosis.

Indicația pentru trecerea la faza de continuare a tratamentului este încetarea excreției bacteriene și o dinamică clinică și radiologică pozitivă a procesului specific. Dacă se menține sensibilitatea micobacteriei tuberculozei, tratamentul se continuă timp de 5 luni (150 de doze) cu trei medicamente: izoniazidă, rifampicină, etambutol. Medicamentele pot fi administrate zilnic sau intermitent.

Dacă până la sfârșitul fazei de tratament intensiv excreția bacteriilor continuă și se detectează rezistența medicamentoasă a agentului patogen la aminoglicozide, izoniazidă sau rifampicină, se fac modificări la schema de chimioterapie. Principalele medicamente la care micobacteriile tuberculoase și-au păstrat sensibilitatea sunt lăsate și cel puțin două medicamente chimioterapice de rezervă sunt introduse suplimentar în schema de tratament, ceea ce duce la o prelungire a fazei intensive cu încă 2-3 luni. Durata totală a tratamentului este de 8-9 luni.

Dacă se detectează prezența Mycobacterium tuberculosis MDR la izoniazidă și rifampicină, pacientului i se prescrie un regim de chimioterapie intravenoasă.

Chimioterapie cu regim IIb

Schema IIb de chimioterapie este utilizată la pacienții cu risc crescut de a dezvolta rezistență medicamentoasă la agentul patogen. Acest grup include pacienți care au indicații epidemiologice (nivel regional de Mycobacterium tuberculosis MDR primar care depășește 5%), anamnestice (contact cu pacienți cunoscuți în dispensar care excretă Mycobacterium tuberculosis MDR), sociale (persoane eliberate din instituțiile penitenciare) și clinice (pacienți cu tratament ineficient conform schemelor I, IIa, III de chimioterapie, cu tratament inadecvat în stadiile anterioare, cu întreruperi ale tratamentului, cu forme răspândite, atât noi diagnosticate, cât și recurente de tuberculoză pulmonară) pentru prescrierea acestei scheme.

Tratamentul acestui grup de pacienți conform schemelor de chimioterapie I și IIa este complicat semnificativ de așa-numitul fenomen de inducție a creșterii rezistenței polivalente la medicamente a micobacteriilor tuberculoase. Acest fenomen se manifestă la pacienții cu MDR inițială a agentului patogen. În aceste cazuri, tratamentul pacienților conform schemelor de chimioterapie I și IIa până la sfârșitul lunii a 2-a-3-a induce formarea rezistenței la medicamente la micobacteriile tuberculoase nu numai la pirazinamidă, etambutol și aminoglicozide, ci și la protionamidă (etionamidă) și, în unele cazuri, la alte medicamente de rezervă.

La acești pacienți, în faza intensivă a tratamentului se utilizează un regim standard de chimioterapie timp de 2-3 luni, până la obținerea datelor privind rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis. Regimul include izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, kanamicină (amikacină), fluorochinolonă sau protionamidă.

Studiile in vitro privind acțiunea combinată a fluorochinolonelor (ciprofloxacină, lomefloxacină, ofloxacină, levofloxacină) și a medicamentelor de primă linie: rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă și etambutol au relevat un efect aditiv. Analiza diferitelor scheme de tratament pentru pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată și pacienții cu recidive ale bolii a arătat că chimioterapia combinată cu principalele medicamente antituberculoase în combinație cu fluorochinolone este mai eficientă decât etambutolul. Pe lângă activitatea bactericidă ridicată împotriva Mycobacterium tuberculosis și farmacocinetica optimă, care asigură concentrații mari de fluorochinolone în țesuturile și fluidele pulmonare și în celulele sistemului fagocitar, absența hepatotoxicității și incidența scăzută a efectelor secundare sunt foarte importante. Chimioterapia cu regim IIb este în prezent principalul regim standard de tratament pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară cu izolarea Mycobacterium tuberculosis până la obținerea datelor dintr-un studiu al sensibilității agentului patogen la medicament.

Această alegere se datorează faptului că situația epidemică actuală este caracterizată de acumularea în dispensarele antituberculoase a pacienților cu forme cronice de tuberculoză pulmonară, care sunt excretori constanți de Mycobacterium tuberculosis rezistent la multe medicamente antituberculoase. Acești pacienți, fiind un rezervor de infecție, infectează persoanele sănătoase cu tulpini deja rezistente la medicamente ale agentului patogen. În consecință, schemele de chimioterapie I și IIa nu sunt întotdeauna eficiente, în primul rând, din cauza riscului ridicat de infecție primară cu tulpini rezistente la medicamente de Mycobacterium tuberculosis și, în al doilea rând, din cauza riscului ridicat de dezvoltare a rezistenței secundare la medicamente a agentului patogen la pacienții cu tuberculoză pulmonară, dacă schemele indicate sunt inadecvate.

Astfel, în condițiile epidemiologice moderne, cu un nivel semnificativ de rezistență medicamentoasă primară și secundară a Mycobacterium tuberculosis, regimul IIb de chimioterapie ar trebui să fie principalul în tratamentul tuberculozei pulmonare distructive cu excreție bacteriană atât la pacienții cu un proces nou diagnosticat, cât și la pacienții cu recidive ale bolii, iar fluorochinolonele ar trebui să ocupe un loc demn în grupul medicamentelor antituberculoase de bază.

Trebuie menționat că pentru pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată și pentru pacienții cu recidive ale bolii, faza intensivă a tratamentului, care se desfășoară într-un spital, este importantă și determină în mare măsură succesul chimioterapiei.

Setul propus de medicamente antituberculoase în schema de chimioterapie IIb oferă de obicei un efect bactericid, deoarece rifampicina, izoniazida și etambutolul suprimă reproducerea micobacteriilor tuberculoase sensibile la acestea, pirazinamida afectează bacteriile situate în zonele cazeoase, iar un medicament din grupul fluorochinolonelor oferă un efect în prezența rezistenței la izoniazidă sau rifampicină. În MDR, efectul bactericid este asigurat de un medicament din grupul fluorochinolonelor, pirazinamida și etambutolul. Aceste medicamente inhibă, de asemenea, dezvoltarea rezistenței la alte medicamente antituberculoase.

După obținerea datelor privind sensibilitatea la medicament a Mycobacterium tuberculosis, chimioterapia este ajustată și se determină tacticile ulterioare și durata tratamentului utilizând metode patogenetice, terapie de colaps și intervenții chirurgicale.

Dacă se detectează prezența Mycobacterium tuberculosis MDR la izoniazidă și rifampicină, pacientului i se prescrie un regim de chimioterapie intravenoasă.

Chimioterapie cu regim III

Chimioterapia de modul III este prescrisă pacienților cu forme mici de tuberculoză pulmonară recent diagnosticate, în absența excreției bacteriene. Aceștia sunt în principal pacienți cu tuberculoză focală, infiltrativă limitată și tuberculoame.

În timpul fazei intensive de 2 luni a chimioterapiei, se utilizează 4 medicamente antituberculoase: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol. Introducerea celui de-al 4-lea medicament, etambutolul, în schema de chimioterapie se datorează rezistenței inițiale ridicate a Mycobacterium tuberculosis la streptomicină. Faza intensivă a chimioterapiei durează 2 luni (60 de doze). Dacă se primesc informații despre prezența excreției bacteriene, dar nu există date privind sensibilitatea agentului patogen la medicament, tratamentul este continuat chiar dacă durata fazei intensive depășește 2 luni (60 de doze).

În absența unei dinamici clinice și radiologice pozitive a procesului în plămâni, faza intensivă de tratament cu un regim standard de chimioterapie trebuie prelungită cu încă o lună (30 de doze). Tacticile de tratament ulterioare sunt determinate de dinamica procesului în plămâni și de datele cercetărilor microbiologice.

Indicația pentru trecerea la faza de continuare a tratamentului este o dinamică clinică și radiologică pronunțată pozitivă a bolii. Chimioterapia cu izoniazidă și rifampicină se administrează timp de 4 luni (120 de doze), utilizând atât administrarea zilnică, cât și cea intermitentă a medicamentelor. O altă opțiune este utilizarea izoniazidei și etambutolului timp de 6 luni.

Acest grup de pacienți include și pacienți care prezintă modificări limitate ale plămânilor cu activitate discutabilă. În absența unor dinamici clinice și radiologice după încheierea fazei intensive de tratament, procesul este evaluat ca inactiv și tratamentul este oprit. În cazul unei dinamici radiologice pozitive, procesul este evaluat ca activ, iar pacienții sunt transferați în faza de continuare a tratamentului. Durata totală a cursului este de 6-8 luni.

Dacă apar reacții adverse toxice inevitabile la izoniazidă sau rifampicină, dar micobacteriile tuberculoase rămân sensibile la acestea, medicamentele pot fi înlocuite. Medicamentul poate fi înlocuit doar cu analogul său și nu cu un alt medicament antituberculos de rezervă. Astfel, izoniazida poate fi înlocuită cu fenazid, ftivazid sau metazid, iar rifampicina cu rifabutină. Dacă apar reacții alergice inevitabile, înlocuirea cu analogi nu este indicată, iar medicamentele din acest grup sunt excluse din schema de chimioterapie. În acest caz, izoniazida sau rifampicina sunt înlocuite cu două medicamente de rezervă.

Trebuie menționat că, atunci când se efectuează schemele de chimioterapie I, IIa, IIb și III la pacienții cu tuberculoză pulmonară, este justificată utilizarea unor medicamente antituberculoase combinate. O combinație optimă a principalelor medicamente antituberculoase într-un singur comprimat permite o chimioterapie strict controlată, ceea ce reprezintă o prioritate în tratamentul pacienților cu tuberculoză.

Schemele standard de chimioterapie menționate mai sus pentru tratamentul pacienților nou diagnosticați și al pacienților cu recidive de tuberculoză pulmonară, stabilite prin ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 109 din 21 martie 2003, în condițiile epidemiologice actuale, prezintă mai mult interes istoric și necesită revizuire.

Este recomandabil să se ia în considerare doar două scheme standard de chimioterapie pentru tratamentul pacienților nou diagnosticați și al pacienților cu recidive de tuberculoză pulmonară. Prima schemă de chimioterapie trebuie utilizată pentru a trata pacienții cu risc scăzut de a dezvolta rezistență la medicamentele agentului patogen. Acest grup include pacienții nou diagnosticați care nu excretă micobacterii tuberculoase, cu procese limitate în plămâni, fără distrugerea țesutului pulmonar, din regiuni în care nivelul MDR primar nu depășește 5%. În aceste cazuri, în faza intensivă a tratamentului, combinația de medicamente antituberculoase trebuie să includă izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol.

Al doilea regim de chimioterapie trebuie utilizat pentru a trata pacienții cu risc crescut de a dezvolta rezistență la medicamente la agentul patogen. Acest grup include pacienți nou diagnosticați și pacienți cu recidive de tuberculoză pulmonară, care excretă micobacterii tuberculozei, din regiuni în care nivelul MDR primar depășește 5%. Acest regim este utilizat și la pacienții care au avut contact dovedit cu pacienți care excretă micobacterii tuberculozei rezistente la medicamente, precum și la pacienții cu întreruperi de tratament mai mari de 1 lună. În aceste cazuri, în faza intensivă a tratamentului, combinația de medicamente antituberculoase trebuie să includă izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, kanamicină (amikacină), un medicament din grupul fluorochinolonelor sau protionamidă.

Schema de chimioterapie intravenoasă

Schema de chimioterapie intravenoasă este destinată pacienților cu tuberculoză pulmonară, care eliberează micobacterii MDR (Mycobacterium tuberculosis). Marea majoritate a acestor pacienți sunt pacienți cu pneumonie cazeoasă, fibro-cavernoasă, tuberculoză pulmonară diseminată cronică și infiltrativă, cu prezența modificărilor distructive. O proporție relativ mică sunt pacienții cu tuberculoză cirotică.

Conform definiției OMS, micobacteriile MDR pentru tuberculoză includ agenți patogeni tuberculoși rezistenți cel puțin la izoniazidă și rifampicină. Cu toate acestea, această clasificare este pur epidemiologică și utilizarea sa în contexte clinice nu este justificată, deoarece medicul aflat la patul pacientului trebuie să cunoască rezistența specifică a agentului patogen la medicamentele antituberculoase. Din punct de vedere clinic, cea mai justificată clasificare este cea a lui V. Yu. Mishin, conform căreia pacienții cu tuberculoză pulmonară, care excretă micobacterii MDR pentru tuberculoză, sunt împărțiți în două grupe:

• pacienți cu Mycobacterium tuberculosis MDR la principalele medicamente antituberculoase:
• pacienți cu Mycobacterium tuberculosis MDR la o combinație de medicamente antituberculoase primare și de rezervă.

Pacienții din Grupa 1 au un prognostic mai favorabil deoarece pot utiliza combinații de medicamente antituberculoase de rezervă, în conformitate cu schema de chimioterapie intravenoasă. Pacienții din Grupa 2 au un prognostic nefavorabil, iar tratamentul lor cauzează anumite dificultăți deoarece nu dispun de un set complet de medicamente antituberculoase de rezervă.

Înainte de începerea chimioterapiei, este necesar să se determine sensibilitatea micobacteriilor tuberculoase la medicament și, de asemenea, să se examineze pacientul înainte de începerea tratamentului. În acest sens, este recomandabil să se utilizeze metode accelerate de examinare bacteriologică și de determinare a sensibilității la medicament.

Tratamentul se efectuează în conformitate cu un regim individual de chimioterapie. Pacienții sunt tratați în instituții specializate antituberculoase, unde se efectuează controlul centralizat al calității studiilor microbiologice și există un set necesar de medicamente antituberculoase de rezervă.

Faza intensivă a tratamentului conform schemei de chimioterapie intravenoasă este de 6 luni, timp în care se prescriu combinații de cel puțin cinci medicamente antituberculoase. În acest caz, este posibilă o combinație de medicamente de rezervă și primare dacă agentul patogen rămâne sensibil la acestea.

Există diverse opțiuni pentru schemele de chimioterapie intravenoasă la pacienții cu tuberculoză pulmonară secretantă de Mycobacterium tuberculosis MDR.

Faza intensivă trebuie continuată până la obținerea unor rezultate clinice și radiologice pozitive și a cel puțin două rezultate negative la microscopie și cultură din spută. În această perioadă, pneumotoraxul artificial și intervenția chirurgicală sunt componente importante ale tratamentului complex al tuberculozei pulmonare cauzate de micobacteriile MDR-tuberculosis. Cu toate acestea, tratamentul chimioterapiei trebuie efectuat integral.

Indicațiile pentru trecerea la faza de continuare a tratamentului sunt încetarea excreției bacteriene, dinamica clinică și radiologică pozitivă a procesului specific din plămâni și stabilizarea cursului bolii. Combinația de medicamente antituberculoase trebuie să includă cel puțin trei medicamente de rezervă sau principale la care agentul patogen rămâne sensibil. Durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 12 luni.

Cu toate acestea, nu se poate conveni că rezultatele chimioterapiei, chiar și cu metoda corectă de tratament, depind doar de sensibilitatea agentului patogen la medicamentele antituberculoase. În procesul de tuberculoză cronică, odată cu dezvoltarea modificărilor fibroase în țesutul pulmonar, circulația sângelui și a limfei în zona afectată este perturbată, ceea ce duce la o încetinire semnificativă a difuziei medicamentelor. Într-o astfel de situație, chiar și izoniazida, care are efect bactericid și pătrunde bine în țesuturi, se află în peretele și conținutul cavității fibroase în concentrații mai mici în comparație cu serul sanguin. Studiile morfologice ale plămânilor la pacienții care au fost tratați mult timp cu medicamente antituberculoase de rezervă confirmă, de asemenea, datele privind vindecarea lentă a focarelor cazeoase extinse. În acest sens, atunci când se tratează astfel de pacienți, este necesar să se ridice problema utilizării metodelor chirurgicale. Este important de subliniat faptul că intervenția chirurgicală trebuie efectuată înainte de apariția complicațiilor care pot interfera cu tratamentul chirurgical. Rolul medicamentelor antituberculoase în tratamentul pacienților cu astfel de forme de tuberculoză este supraestimat. Astfel, în dezvoltarea unui proces distructiv cronic cu eliberare de micobacterii cu MDR, dacă nu este posibilă stabilizarea bolii și oprirea eliberării de bacterii folosind medicamente antituberculoase, este necesară intervenția chirurgicală. Intervenția chirurgicală este necesară atunci când procesul este limitat, deoarece intervenția chirurgicală poate fi economică, iar chimioterapia ulterioară va ajuta la menținerea sănătății. Cu evoluții favorabile, se poate obține o vindecare în prezența unui mic defect anatomic.

Durata totală a tratamentului pacienților este determinată de natura inițială și prevalența procesului specific în plămâni, natura agentului patogen MDR, rata și momentul resorbției focarelor patologice, închiderea cavităților pulmonare, încetarea excreției bacteriene și dispariția manifestărilor clinice ale bolii, precum și de posibilitatea utilizării terapiei de colaps și a tratamentului chirurgical. Din cauza riscului de eficacitate insuficientă a tratamentului cu o combinație de medicamente antituberculoase de rezervă și a posibilei dezvoltări a recidivelor de tuberculoză cauzate de micobacterii cu MDR, chimioterapia se efectuează timp de cel puțin 12-18 luni. În acest caz, este foarte important să se asigure tratamentul pe termen lung al acestor pacienți cu medicamente antituberculoase de rezervă.

Depistarea unui agent patogen cu MDR la o combinație de medicamente primare și de rezervă la pacienții cu tuberculoză pulmonară pune medicul într-o poziție extrem de dificilă în ceea ce privește posibilitățile chimioterapiei. În acest caz, regimul chimioterapeutic este forțat, iar regimul de tratament poate include medicamente de rezervă la care sensibilitatea este păstrată, precum și unele medicamente primare, cum ar fi pirazinamida și etambutolul. Rezistența la aceste medicamente și la acidul aminosalicilic se dezvoltă destul de lent, în timp ce acestea împiedică într-o oarecare măsură dezvoltarea sa la alte medicamente antituberculoase. În același timp, o combinație de pirazinamidă, etambutol, un medicament din grupul fluorochinolonelor și capreomicină este activă împotriva tulpinilor MDR, dar, din păcate, este inferioară ca eficacitate unei combinații formate din izoniazidă, rifampicină și pirazinamidă împotriva unui agent patogen sensibil.

Schemele de chimioterapie forțată sunt necesare în special în pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale și în perioada postoperatorie. În prezent, următoarele scheme de chimioterapie sunt considerate cele mai eficiente:

• un regim terapeutic care include o combinație a principalelor medicamente antituberculoase: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol pentru tratamentul tuberculozei pulmonare nou diagnosticate cauzate de micobacterii sensibile la aceste medicamente;
• un regim terapeutic care include o combinație de medicamente antituberculoase esențiale în asociere cu fluorochinolone și kanamicină (capreomicină) pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză nou diagnosticată și al pacienților cu recidive de tuberculoză pulmonară cauzată de micobacterii MDR.

Nu există un consens privind schema de chimioterapie utilizată pentru tratarea pacienților cu tuberculoză pulmonară cauzată de micobacterii MDR, inclusiv combinațiile de medicamente antituberculoase de rezervă. În majoritatea cazurilor, această schemă de chimioterapie și momentul utilizării sale sunt empirice.

Metode chirurgicale de tratament al tuberculozei

În țările prospere din punct de vedere economic din Europa, America de Nord, Australia și Japonia, pe măsură ce prevalența tuberculozei a scăzut, nevoia de operații și numărul acestora au scăzut semnificativ.

Pe fondul morbidității ridicate, tratamentul chirurgical al tuberculozei continuă să fie o metodă necesară și răspândită. Peste 10 mii de pacienți sunt operați anual.

Indicații pentru intervenție chirurgicală

La pacienții cu tuberculoză pulmonară, intervenția chirurgicală este de obicei indicată în următoarele cazuri:

• eficacitate insuficientă a chimioterapiei, în special în cazurile de rezistență multiplă la Mycobacterium tuberculosis;
• modificări morfologice ireversibile ale plămânilor, bronhiilor, pleurei, ganglionilor limfatici cauzate de procesul tuberculos;
• complicații și consecințe ale tuberculozei care pun viața în pericol, au manifestări clinice sau pot duce la consecințe nedorite.

Tratamentul chirurgical este cel mai adesea utilizat pentru tuberculom și tuberculoză fibro-cavernoasă, mai rar pentru ciroza pulmonară, empiem tuberculos al pleurei, leziuni cazeoso-necrotice ale ganglionilor limfatici și pneumonie cazeoasă.

Tratamentul chirurgical este recomandat pentru complicațiile și consecințele procesului tuberculos;

• hemoragie pulmonară;
• pneumotorax și piopneumotorax spontane;
• fistulă nodulobronșică;
• stenoză cicatricială a bronhiei principale sau lobare;
• bronșiectazie cu supurație;
• broncolită (pietre bronșice);
• pneumofibroză cu hemoptizie;
• pleurezie blindată sau pericardită cu funcții respiratorii și circulatorii afectate.

Marea majoritate a intervențiilor chirurgicale pentru tuberculoză sunt efectuate în mod planificat. Cu toate acestea, uneori este necesar să se elimine o amenințare imediată la adresa vieții pacientului, iar indicațiile pentru intervenția chirurgicală pot fi urgente sau chiar de urgență.

Posibile indicații pentru intervenții chirurgicale de urgență:

• progresia procesului de tuberculoză pe fondul chimioterapiei intensive;
• hemoragii pulmonare repetate. Posibile indicații pentru operații de urgență:
• hemoragie pulmonară profuzată;
• pneumotorax în tensiune.

La pacienții nou diagnosticați, în condiții de chimioterapie combinată, indicațiile pentru rezecția pulmonară planificată și alegerea momentului pentru intervenția chirurgicală sunt determinate individual. De obicei, tratamentul este continuat până când chimioterapia asigură o dinamică pozitivă a procesului. Încetarea dinamicii pozitive servește drept bază pentru discutarea problemei intervenției chirurgicale.

Majoritatea pacienților cu leziuni tuberculoase de extindere limitată nu prezintă excreție bacteriană detectabilă în laborator după 4-6 luni de tratament, dar o imagine radiografică stabilă a modificărilor patologice poate fi baza unei rezecții pulmonare minore. În total, printre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză activă, indicațiile pentru intervenție chirurgicală apar în aproximativ 12-15%. În cazul tuberculomului, rezecția pulmonară efectuată la timp previne progresia procesului tuberculos, scurtează perioada de tratament și permite reabilitarea completă a pacientului din punct de vedere clinic, profesional și social. În unele cazuri, intervenția chirurgicală previne erorile frecvente în diagnosticul diferențial al tuberculomului și al cancerului pulmonar periferic.

La pacienții cu tuberculoză fibro-cavernoasă, tratamentul conservator este o excepție, nu o regulă. Din păcate, în rândul acestui contingent, există foarte des contraindicații pentru tratamentul chirurgical. De obicei, doar 15% dintre acești pacienți pot fi operați.

În tuberculoza cirotică și distrugerea plămânilor ca urmare a pneumoniei cazeoase, problema tacticilor de tratament este importantă și în evaluarea nu atât a indicațiilor, cât a contraindicațiilor tratamentului chirurgical.

În cazurile de Mycobacterium tuberculosis multirezistent, rezecția pulmonară, dacă este posibilă, este o alternativă la chimioterapia pe termen lung cu medicamente de linia a doua sau completează o astfel de terapie dacă aceasta este ineficientă.

Contraindicații pentru intervenții chirurgicale

În majoritatea cazurilor, contraindicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu tuberculoză pulmonară se datorează prevalenței procesului. Contraindicații frecvente pentru intervenția chirurgicală sunt, de asemenea, starea generală precară a pacienților, vârsta înaintată, disfuncțiile respiratorii, circulatorii, hepatice și renale. O abordare multidisciplinară a pacientului este necesară pentru a evalua aceste afecțiuni.

Trebuie avut în vedere faptul că la mulți pacienți, după îndepărtarea principalei surse de infecție și intoxicație, indicatorii funcționali se îmbunătățesc și chiar se normalizează. Acest lucru se întâmplă cel mai adesea în cazul pneumoniei cazeoase, hemoragiei pulmonare, empiemului cronic al pleurei cu fistulă bronhopleurală largă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pregătirea pentru operație

În timpul pregătirii pacientului pentru intervenția chirurgicală, este necesară îmbunătățirea maximă a stării sale generale, oprirea sau reducerea eliberării de Mycobacterium tuberculosis, reducerea intoxicației, limitarea procesului, suprimarea florei nespecifice. În toate intervențiile chirurgicale pentru tuberculoză, se efectuează chimioterapie combinată în perioadele preoperatorie și postoperatorie. Se utilizează, de asemenea, terapia patogenetică, desensibilizantă și imunoterapie, tratamentul bolilor concomitente. Conform indicațiilor speciale, se efectuează hemosorbție, plasmafereză, nutriție parenterală. După intervenția chirurgicală, un număr de pacienți trebuie trimis la un sanatoriu. Este recomandabil să se efectueze operația în faza de remisie, care este determinată de datele clinice, de laborator și radiologice. Este necesar să se țină cont de faptul că pregătirea prea lungă a pacientului pentru intervenția chirurgicală este adesea dăunătoare. Aceasta poate duce la o creștere a rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis și la o nouă izbucnire a procesului tuberculos. Experiența clinică arată, de asemenea, că în cazurile de timp lung de așteptare pentru intervenția chirurgicală, pacienții refuză adesea intervenția chirurgicală propusă.

Tipuri de operații pentru tuberculoza pulmonară

Pentru tuberculoza plămânilor, pleurei, ganglionilor limfatici intratoracici și bronhiilor, se utilizează următoarele intervenții chirurgicale:

• rezecție pulmonară, pneumonectomie:
• toracoplastie:
• umplere extrapleurală;
• operații cavernoase (drenaj, cavernotomie, cavernoplastie);
• igienizarea toracoscopică videoasistată a cavității pleurale;
• pleurectomie, decorticare pulmonară;
• toracostomie;
• operații la nivelul bronhiilor (ocluzie, rezecție și chirurgie plastică, reamputarea bontului);
• îndepărtarea ganglionilor limfatici intratoracici;
• distrugerea aderențelor pleurale pentru corectarea pneumotoraxului artificial.

Separat, este necesar să se menționeze îndepărtarea endoscopică a granulațiilor sau bronholiților în timpul bronhoscopiei și ocluzia endovasculară cu raze X a arterelor bronșice în timpul hemoragiei pulmonare. Operațiile pe nervi și vasele principale ale plămânului ca intervenții independente nu se efectuează în prezent.

Toate operațiile la nivelul peretelui toracic, plămânilor, pleurei, ganglionilor limfatici intratoracici și bronhiilor se efectuează sub anestezie cu intubație a traheei sau bronhiilor și ventilație artificială a plămânilor.

Rezecție pulmonară, pneumonectomie

Rezecția pulmonară poate fi o operație de volum variabil. La pacienții cu tuberculoză, cel mai adesea se utilizează așa-numitele rezecții mici sau economice. În astfel de operații, se îndepărtează o parte a unui lob pulmonar (segmentectomie, rezecție pană, marginală, planară). Și mai economică este rezecția de precizie („de înaltă precizie”), atunci când un conglomerat de focare, tuberculom sau cavitate este îndepărtat cu un strat foarte mic de țesut pulmonar. Implementarea tehnică a majorității rezecțiilor pulmonare mici este facilitată semnificativ de utilizarea dispozitivelor de sutură și de aplicarea unei suturi mecanice cu capse de tantal. Rezecția de precizie se efectuează folosind electrocoagulare punctuală sau un laser cu neodim. Ligaturile sunt aplicate pe ramuri vasculare și bronșice relativ mari.

Îndepărtarea unui lob pulmonar (lobectomie) sau a doi lobi (bilobectomie) se efectuează de obicei în cazurile de tuberculoză cavernoasă sau fibro-cavernoasă cu una sau mai multe cavități într-un lob pulmonar. Lobectomia se efectuează și în cazurile de pneumonie cazeoasă, tuberculoame mari cu focare mari într-un lob, ciroză a unui lob pulmonar, stenoză cicatricială a unei bronhii lobare sau segmentare. Dacă partea rămasă a plămânului este insuficientă pentru a umple întreaga cavitate pleurală, se aplică suplimentar pneumoperitoneu pentru a ridica diafragma. Uneori, pentru a reduce volumul jumătății corespunzătoare a toracelui, se rezecă secțiunile posterioare a trei sau patru coaste.

Rezecțiile pulmonare, în special cele mici, sunt posibile de ambele părți. În acest caz, se face distincție între operațiile secvențiale cu un interval de timp (3-5 săptămâni) și intervențiile într-o singură etapă. Rezecțiile pulmonare mici sunt bine tolerate de pacienți și sunt foarte eficiente. Marea majoritate a pacienților care sunt supuși intervențiilor chirurgicale sunt vindecați de tuberculoză.

Pneumonectomia se efectuează în principal în cazurile de leziuni unilaterale extinse - proces policavernos într-un singur plămân, tuberculoză fibro-cavernoasă cu însămânțare bronhogenă, cavernă gigantică, pneumonie cazeoasă, stenoză cicatricială a bronhiei principale. În cazurile de leziuni pulmonare extinse complicate de empiem al cavității pleurale, este indicată pleuropneumonectomia, adică îndepărtarea plămânului cu un sac pleural purulent. Pneumonectomia este adesea singura operație posibilă, absolut indicată și eficientă.

Toracoplastie

Operația implică rezecția coastelor de pe partea plămânului afectat. Drept urmare, volumul jumătății corespunzătoare a toracelui scade și tensiunea elastică a țesutului pulmonar scade. Excursiile respiratorii ale plămânului devin limitate din cauza încălcării integrității coastelor și a funcției mușchilor respiratori. Apoi, din periostul costal rămas se formează regenerate osoase imobile. În plămânul colapsat, absorbția produselor toxice scade, se creează condiții pentru colapsul cavității și dezvoltarea fibrozei. Astfel, toracoplastia, împreună cu efectul mecanic, provoacă anumite modificări biologice care contribuie la repararea în tuberculoză.

Caverna după toracoplastie se închide rareori prin formarea unei cicatrici sau a unui focar cazeos dens încapsulat. Cel mai adesea, se transformă într-un spațiu îngust cu un perete interior epitelizat. În multe cazuri, caverna doar se prăbușește, dar rămâne căptușită din interior cu țesut de granulație cu focare de necroză cazeoasă. În mod firesc, conservarea unei astfel de caverne poate fi cauza unei exacerbări a procesului și a progresiei acestuia în diferite momente după operație.

Toracoplastia se efectuează de obicei în cazurile de contraindicații pentru rezecția pulmonară. Operația se efectuează în faza de stabilizare a procesului tuberculos cu caverne mici și medii, dacă nu s-a dezvoltat o fibroză pronunțată în țesutul pulmonar și peretele cavernei. O indicație urgentă pentru toracoplastie poate fi sângerarea din cavernă. La pacienții cu cavitate pleurală reziduală în empiem cronic al pleurei cu fistulă bronhopleurală, toracoplastia în combinație cu chirurgia plastică musculară (toracomioplastie) servește adesea ca o operație eficientă indispensabilă.

Toracoplastia este bine tolerată de persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Indicațiile pentru aceasta sunt limitate la persoanele cu vârsta peste 55-60 de ani. Cel mai adesea se utilizează toracoplastia într-o singură etapă cu rezecția secțiunilor posterioare ale celor 5-7 coaste superioare. Coastele sunt îndepărtate cu una sau două sub locul marginii inferioare a cavității (conform radiografiei anteroposterior). În cazul cavităților lobare superioare mari, cele 2-3 coaste superioare trebuie îndepărtate aproape complet. După operație, se aplică un bandaj compresiv timp de 1,5-2 luni.

O atelectazie pulmonară pe partea operată poate fi o complicație după toracoplastie. Pentru a o preveni, este necesar să se controleze expectorația sputei și, dacă este necesar, să se igienizeze arborele bronșic în timpul fibrobronhoscopiei.

Colapul pulmonar poate fi realizat și prin pneumoliză extrapleurală. Menținerea cavității extrapleurale se realizează prin umflare periodică cu aer sau prin introducerea unui material de umplere, cum ar fi o obturație din silicon.

Operațiuni în cavernă

Pentru drenaj, se introduce un cateter în cavernă prin perforarea peretelui toracic. Prin intermediul cateterului, se asigură aspirarea constantă a conținutului cavernei folosind un sistem special de aspirație. Substanțele medicamentoase sunt injectate periodic în cavernă. Atunci când se utilizează un cateter de drenaj subțire (microirigator), este posibilă o igienizare pe termen destul de lung a cavernei prin aplicarea locală de preparate medicamentoase.

În cazuri favorabile, pacienții prezintă o ameliorare clinică semnificativă. Conținutul cavernei devine treptat mai lichid, transparent și capătă un caracter seros, micobacteriile tuberculoase din conținutul cavernei dispar. Cavitatea scade în dimensiune. Cu toate acestea, vindecarea cavernei de obicei nu are loc. În acest sens, drenajul este adesea utilizat ca metodă auxiliară înainte de o altă operație - rezecție, toracoplastie sau cavernoplastie.

Deschiderea și tratamentul cavernei (cavernotomia) se utilizează pentru cavitățile mari și gigantice cu pereți rigizi, când alte intervenții chirurgicale sunt contraindicate - de obicei din cauza naturii extinse a procesului sau a stării funcționale precare a pacientului. Înainte de operație, este necesar să se determine cu precizie locația cavernei folosind tomografia computerizată. După operație, se efectuează un tratament local deschis cu tamponadă cu chimioterapie timp de 4-5 săptămâni. Cavia este tratată cu ultrasunete de joasă frecvență sau laser. Pereții cavernei sunt curățați treptat, excreția bacteriană se oprește, iar intoxicația este redusă. În a doua etapă a tratamentului chirurgical, cavitatea este închisă prin toracoplastie, chirurgie plastică musculară sau o combinație a acestor metode - toracomioplastie.

Cu o bună igienizare a unei singure caverne și absența micobacteriilor tuberculoase din conținutul acesteia, este posibilă o operație într-o singură etapă - cavernotomie cu cavernoplastie. Pentru aceasta, caverna este deschisă, pereții acesteia sunt răzuiți și tratați cu antiseptice, se suturează gurile bronhiilor drenante și apoi cavitatea din plămân. De asemenea, este posibilă închiderea cavernei cu o lambă musculară pe un picior (cavernomioplastie). Uneori, cavernoplastia este posibilă cu două caverne situate aproape. În timpul operației, acestea sunt conectate una de cealaltă într-o singură cavitate. Cavernoplastia într-o singură etapă este o operație eficientă clinic, pe care pacienții o tolerează bine.

Sanitația toracoscopică videoasistată a cavității pleurale

Esența operației constă în îndepărtarea mecanică a puroiului, masei cazeoase și a depozitelor de fibrină din cavitatea pleurală. Acumulările de conținut patologic sunt eliminate, iar cavitatea este spălată cu soluții de medicamente antituberculoase antiseptice. O astfel de igienizare, de regulă, este o continuare a videotoracoscopiei diagnostice. După examinarea cavității pleurale cu un toracoscop optic conectat la un monitor, se alege un loc pentru al doilea toracoport. Prin acesta se introduc în cavitatea pleurală un aspirator, forcepsuri și alte instrumente pentru igienizare. După finalizarea manipulărilor, se introduc în cavitatea pleurală 2 drenuri prin toracoporturi pentru aspirație constantă.

Pleurectomie, decorticare pulmonară

În tuberculoză, o astfel de operație se efectuează la pacienții cu empiem pleural cronic, piopneumotorax, pleurezie exudativă cronică. Operația implică îndepărtarea întregului sac cu puroi, mase cazeoase și fibrină. Grosimea pereților acestui sac, format din pleura parietală și depozitele de pe pleura viscerală, poate depăși 2-3 cm. Operația este uneori numită „empiemectomie”, subliniind natura sa radicală în cazul empiemului pleural. La un număr de pacienți cu empiem și leziuni pulmonare simultane, îndepărtarea sacului empiematic este combinată cu rezecția pulmonară. În unele cazuri, întregul plămân trebuie îndepărtat împreună cu sacul pleural purulent (pleuropneumonectomie).

După ce sacul empiematic și învelișul fibros sunt îndepărtate din plămân, acesta se îndreaptă și umple jumătatea corespunzătoare a cavității toracice. Funcția respiratorie a plămânului se îmbunătățește treptat. Spre deosebire de toracoplastie, pleurectomia cu decorticare pulmonară este o operație restauratoare.

Toracostomie

Esența operației constă în rezecția a 2-3 segmente costale cu deschiderea cavității empiemei. Marginile pielii sunt suturate la straturile profunde ale plăgii. În peretele toracic se formează o „fereastră”. Aceasta permite tratamentul deschis al empiemului pleural prin spălarea și tamponarea cavității, tratarea acesteia cu ultrasunete de joasă frecvență și iradiere cu laser. Anterior, toracostomia pentru empiem tuberculos a fost utilizată pe scară largă ca primă etapă înainte de toracoplastie. În prezent, indicațiile pentru toracostomie au fost restrânse.

Chirurgie bronșică

Sutura și încrucișarea bronhiei lobului pulmonar afectat duce la atelectazia obstructivă a acesteia. Drept urmare, se creează condiții pentru procese reparatorii în zona cavității, iar închiderea lumenului bronșic ajută la oprirea excreției bacteriene. Cu toate acestea, eficacitatea clinică a operațiilor care vizează crearea atelectaziei obstructive este adesea scăzută din cauza recanalizării bronhiei. În acest sens, acestea sunt rareori utilizate, conform indicațiilor speciale. Mult mai importantă este rezecția bronhiei cu impunerea unei anastomoze bronșice. Este indicată la pacienții cu stenoză posttuberculoasă a bronhiei principale, bronholită, fistulă bronhonodulară. Excizia secțiunii afectate a bronhiei și restabilirea permeabilității bronșice permit conservarea întregului plămân sau a unei părți din acesta la unii pacienți.

Îndepărtarea ganglionilor limfatici

În tuberculoza cronică primară, ganglionii limfatici cazeo-necrotici din rădăcina plămânului și mediastin sunt adesea o sursă de intoxicație și răspândire a infecției tuberculoase. Uneori, se observă leziuni bronșice tuberculoase simultane, pătrunderea masei cazeoase în lumenul bronșic cu o fistulă bronho-nodulară și formarea unui calcul în bronșie - broncolit. Dimensiunea ganglionilor afectați, topografia acestora, gradul de calcificare și posibilele complicații variază foarte mult. Îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici cazeo-necrotici este o operație extrem de eficientă. Numărul de complicații este minim, iar rezultatele imediate și pe termen lung sunt bune. Dacă este necesară intervenția bilaterală, operațiile pot fi efectuate fie secvențial, fie simultan.

Complicații după operație

Intervențiile chirurgicale de urgență pentru complicațiile tuberculozei pulmonare sunt rareori utilizate în practica clinică. Cu toate acestea, sunt importante, deoarece pot fi singurele mijloace de a salva viața pacientului. În cazurile de hemoragie pulmonară, alături de rezecția pulmonară, pneumonectomie sau intervenție de colaps terapeutic, chirurgia endovasculară cu raze X este foarte eficientă. Aceasta constă în cateterizarea arterei bronșice, arteriografia bronșică și ocluzia terapeutică ulterioară a arterei cu materiale speciale care sunt introduse printr-un cateter.

În cazul pneumotoraxului în tensiune, măsura imediată trebuie luată pentru drenajul prin aspirație al cavității pleurale. Aceasta elimină riscul imediat de deces. Apoi, în cazurile de ruptură a cavității sau a bulelor pulmonare, se decide dacă este oportună intervenția chirurgicală la nivelul plămânului.

După rezecțiile pulmonare minore, rata mortalității este în prezent sub 1%, numărul persoanelor vindecate de tuberculoză ajungând la 93-95%. După lobectomie, rata mortalității este de 2-3%, după pneumonectomie - 7-8%. Perioada de reabilitare postoperatorie cu un curs necomplicat variază de la 2-3 săptămâni (după rezecții minore) la 2-3 luni (după pneumonectomie). Rezultatele funcționale după rezecții minore și lobectomie sunt de obicei bune. Capacitatea de muncă este restabilită în decurs de 2-3 luni. După pneumonectomie, rezultatele funcționale la persoanele tinere și de vârstă mijlocie sunt de obicei destul de satisfăcătoare. La persoanele în vârstă, acestea sunt mai proaste, activitatea fizică pentru acestea trebuie limitată.

La pacienții cu rezistență multiplă a Mycobacterium tuberculosis la agenții chimioterapeutici, complicațiile infecțioase și alte complicații postoperatorii sunt de obicei cauzate nu de rezistența în sine, ci de multe alte motive. Principalele sunt evoluția lungă a bolii, procesul distructiv extins și complicat, imunitatea slăbită, complexitatea operației, toleranța slabă la medicamente. Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară, este important să se utilizeze posibilitățile intervenției chirurgicale și, dacă este indicat, să se opereze pacienții în timp util. În acest sens, dacă tratamentul conservator este ineficient și evoluția este complicată, este recomandabil să se consulte pacienții cu tuberculoză pulmonară cu un chirurg toracic.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare are următoarele obiective:

• eliminarea procesului specific local și a complicațiilor acestuia;
• restabilirea funcției organului afectat;
• eliminarea riscului de a dezvolta consecințe previzibile ale bolii.

Soluționarea acestor probleme nu este întotdeauna posibilă fără un tratament chirurgical la timp și adecvat. În ciuda metodelor individuale (pentru fiecare localizare a tuberculozei extrapulmonare) de intervenții chirurgicale, este posibil să se identifice principii generale și tipuri de operații.

În funcție de scop, se face distincție între operații (manipulări) diagnostice, terapeutice sau terapeutic-diagnostice.

Obiectivele chirurgiei diagnostice (manipulare):

• clarificarea structurii și naturii formațiunii patologice;
• obținerea de material pentru cercetare (bacteriologic, citologic, histologic, biochimic);
• clarificarea gradului de prevalență a procesului patologic, a relațiilor organelor afectate;
• examinarea vizuală a organului afectat.

Intervențiile diagnostice includ puncții și biopsii de abcese, focare patologice, organe și țesuturi, abcesografie și fistulografie, proceduri endoscopice (artroscopie, laparoscopie, cistoscopie), chiuretaj diagnostic și alte intervenții.

Intervențiile terapeutice sunt utilizate pentru a obține un anumit efect clinic. Există operații radicale, restaurative, reconstructive și auxiliare.

Operațiile radicale sunt intervenții în timpul cărora toate țesuturile patologice ale organului afectat sunt îndepărtate complet. Metodele operațiilor radicale sunt necrectomia (îndepărtarea țesuturilor patologice), rezecția (îndepărtarea părții afectate a organului în cadrul țesuturilor sănătoase), extirparea (îndepărtarea întregului organ), precum și combinațiile acestora cu îndepărtarea abceselor și fistulelor.

Pentru a obține cele mai bune rezultate anatomice și funcționale, intervențiile chirurgicale radicale sunt de obicei completate cu intervenții restauratoare și reconstructive. În astfel de cazuri, chirurgia radicală este etapa principală a intervenției combinate.

Chirurgia reconstructivă este restaurarea structurii anatomice a unei părți distruse sau rezecate a unui organ prin înlocuirea plastică cu țesut sau material artificial similar (sau cu structură similară).

Intervențiile chirurgicale reconstructive sunt utilizate pentru leziuni severe ale organelor, prin care structurile anatomice pierdute (distruse sau îndepărtate) sunt restaurate prin mutarea artificială a organelor sau a fragmentelor acestora, a țesuturilor, într-o poziție nenaturală. Una dintre opțiunile pentru intervențiile chirurgicale reconstructive este endoproteza (înlocuirea părții deteriorate sau a întregului organ cu o proteză artificială).

Operațiile auxiliare sunt utilizate pentru a influența orice componentă a procesului patologic, pe lângă operațiile radicale, restaurative și reconstructive sau ca metodă independentă de tratament. Cel mai adesea, operațiile auxiliare: abcesectomia (abcesectomia) și fistulotomia (fistulectomia) - au ca scop eliminarea complicațiilor sau consecințelor bolii. Acestea se efectuează atunci când intervenția radicală este imposibilă, pentru a corecta deformările și dimensiunile organului (segmentului). Se utilizează operații de mobilizare și stabilizare (de exemplu, fixarea instrumentală), intervenții care vizează îmbunătățirea alimentării cu sânge a organului afectat (revascularizare) și alte tipuri de operații.

Operațiile optime pentru tuberculoza activă ar trebui să rezolve simultan mai multe probleme (îndepărtarea completă a țesutului patologic, restabilirea integrității anatomice și a funcțiilor organului), prin urmare, operațiile efectuate sunt adesea de natură combinată, de exemplu, operații restaurative radicale, reconstructive radicale și corective (în cazul spondilitei tuberculoase, se efectuează reconstrucții radicale ale coloanei vertebrale, inclusiv rezecția vertebrelor, decompresia canalului rahidian, spondilodeza anterioară, fixarea instrumentală posterioară).

Operațiunile terapeutice și diagnostice includ elemente ale intervențiilor enumerate.

Accese operaționale și instrumente utilizate:

• metoda tradițională (deschisă) cu acces printr-o incizie a pielii, oferind o vizibilitate suficientă;
• metodă microchirurgicală utilizând echipamente și instrumente speciale (intervențiile microchirurgicale includ operații cu laser efectuate pentru tuberculoza organului vederii);
• metodă endoscopică utilizând dispozitive optice speciale (artroscopie, laparoscopie, citoscopie).

Opțiuni de chirurgie endoscopică - intervenții efectuate cu suport video (chirurgie video-asistată). Intervenția se efectuează dintr-un acces închis (percutanat) folosind manipulatoare speciale, procesul de efectuare a intervenției fiind controlat cu ajutorul unui monitor.

Uneori se utilizează metoda de înlocuire a defectelor tisulare și a organelor afectate. Intervențiile plastice sunt cel mai des efectuate pentru tuberculoza oaselor și articulațiilor, a organelor sistemului urinar. Se utilizează materiale plastice de origine biologică (transplanturi) sau implanturi sintetice (implanturi). Posibilitatea utilizării țesuturilor biologice de origine animală în chirurgia pentru tuberculoza extrapulmonară este studiată experimental. Cu toate acestea, restricțiile legale, etice, imunologice și epidemiologice semnificative privind utilizarea lor nu ne permit să sperăm la introducerea acestei metode în practica clinică în următorii ani.

Materialul plastic pentru transplant se obține din țesuturile proprii ale pacientului (autogrefă) sau de la un donator (alogrefă). Grefele osoase corticale și spongioase, grefele osteocondrale și grefele pericondriale sunt utilizate pentru a înlocui țesutul osos și defectele articulare. Se face distincție între grefa osoasă liberă și cea neliberă. Țeava de alimentare este formată fie numai din vase, fie din țesuturi (vase, periost, mușchi). Revascularizarea este un tip special de hrănire prin transplant (țeavă de alimentare creată artificial).

În intervențiile asupra sistemului genitourinar, intervențiile chirurgicale plastice se efectuează utilizând țesuturi locale sau prin mutarea unor fragmente de organe cavitare ale tractului gastrointestinal (stomac, intestin subțire și gros).

Un tip particular de implantare utilizat pentru leziunile osoase și articulare este înlocuirea completă a organului (segmentului) afectat cu o proteză artificială.

Dezvoltarea rapidă a tehnologiilor medicale din ultimele decenii a extins semnificativ tratamentul chirurgical al tuberculozei extrapulmonare, al complicațiilor și consecințelor acesteia. Au fost determinate principalele forme clinice de tuberculoză extrapulmonară și indicațiile pentru intervenția chirurgicală. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt definite ca absolute în cazul în care metoda de elecție pentru o anumită formă de tuberculoză extrapulmonară sau complicația acesteia este intervenția chirurgicală. Indicații individuale: problema efectuării intervenției chirurgicale depinde de caracteristicile manifestărilor clinice ale bolii la un anumit pacient. Dezvoltarea ulterioară a științei poate extinde (sau reduce) indicațiile pentru intervențiile chirurgicale în formele extrapulmonare de tuberculoză.

Terapia patogenetică a tuberculozei

Termenul „tratament patogenetic al tuberculozei” înseamnă utilizarea unor mijloace de acțiune nespecifice asupra organismului. Țintele acțiunii lor sunt elemente individuale ale patogenezei tuberculozei, mecanisme care determină caracteristicile evoluției bolii și rezultatul acesteia. Utilizarea rațională a agenților patogenetici este posibilă numai dacă se iau în considerare mecanismele patogenezei și influența factorilor endogeni și exogeni asupra acestora.

Experiența îndelungată a utilizării medicamentelor antibacteriene în tuberculoză demonstrează că realizarea sterilizării focarului și eliminarea modificărilor morfologice specifice ale acestuia nu este suficientă pentru recuperarea clinică și „socială” a pacientului. Vindecarea focarului duce la scleroză, care afectează o suprafață mai mare decât leziunea inițială a tuberculozei. Prin urmare, rolul agenților patogenetici este mare, nu numai potențând acțiunea agenților antibacterieni antituberculoși, ci și permițând controlul proceselor reparatorii imperfecte. Eficacitatea tratamentului etiotrop este determinată de starea apărării organismului, a cărei activitate crește ca urmare a tratamentului patogenetic.

Arsenalul de agenți patogenetici nespecifici disponibili în prezent ftiziologilor este extins. Pentru a limita reacția inflamatorie, se utilizează glucocorticoizi, medicamente antiinflamatoare și heparină sodică; pentru a preveni dezvoltarea modificărilor fibroase, se utilizează glucocorticoizi, hialuronidază, pirogenal și penicilamină. Efectele secundare ale antibioticelor sunt prevenite sau eliminate folosind antihistaminice, piridoxină, acid glutamic, piracetam și alte medicamente. Imunomodulatorii și imunocorectorii sunt utilizați pe scară largă. Adesea, pe fondul chimioterapiei antituberculoase pe termen lung, pacientul primește simultan mai mulți agenți patogenetici și simptomatici. Acest lucru crește încărcătura medicamentoasă asupra capacităților de adaptare ale organismului.

Atenția principală este acordată agenților patogenetici cu acțiune polivalentă, capabili să prevină sau să elimine simultan o serie de tulburări fiziopatologice cauzate de mecanisme comune.

Diferențe între tipurile de tuberculoză pulmonară

Nu toți pacienții necesită tratament patogenetic. La 20% dintre pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată, vindecarea clinică cu modificări reziduale minime ale țesutului pulmonar poate fi obținută în timpul chimioterapiei standard. Cu toate acestea, mulți pacienți necesită terapie patogenetică individuală, ținând cont de manifestările clinice și caracteristicile evoluției bolii (atât înainte de tratament, cât și în diferite etape ale tratamentului antibacterian).

Din cauza dificultăților tehnice, nu este întotdeauna posibilă efectuarea unei monitorizări de laborator complete, prin urmare, modificările generale la pacienții din grupuri individuale cu manifestări clinice clar definite ale bolii (atât în momentul detectării bolii, cât și în diferite etape ale evoluției acesteia în timpul terapiei) sunt de o importanță deosebită.

Există două tipuri de progresie a tuberculozei, care diferă prin aspectele clinice și biochimice ale patogenezei.

Primul tip de curs se caracterizează printr-un debut acut (subacut) al bolii, manifestări pronunțate de intoxicație cu tuberculoză, detectarea bacterioscopică a micobacteriilor tuberculoase, o imagine a distrugerii țesutului pulmonar pe o radiografie de examen. Reacțiile tisulare exudative predomină în plămâni, procesul infiltrativ apare sub formă de periscisurită (infiltrate în fisura interlobară), lobită cu formarea de focare de necroză cazeoasă.

Al doilea tip de curs: manifestări ușoare (sau absența simptomelor), curs torpid, absența fenomenelor de intoxicație. Predomină reacțiile tisulare productive în țesutul pulmonar; până în momentul în care agenții patogeni ai tuberculozei sunt detectați la acești indivizi, modificările patologice din plămâni sunt limitate, membranele țesutului conjunctiv și focarele de fibroză se formează în jurul focarelor individuale de necroză cazeoasă. De regulă, micobacteriile tuberculoase la acești pacienți sunt detectate numai prin metoda de însămânțare. Distrugerea țesutului pulmonar este diagnosticată numai prin examinare tomografică țintită.

Diferențele în tipurile de tuberculoză pulmonară se datorează interacțiunii hormonilor antiinflamatori și proinflamatori. Hormonii antiinflamatori includ glucocorticoizii (au efect antihistaminic, reduc permeabilitatea pereților capilari și a membranelor celulare, reduc proliferarea fibroblastelor și inhibă interacțiunea anticorpilor cu antigenele). Mineralocorticoizii și hormonul de creștere hipofizar (TSH) contribuie la dezvoltarea inflamației. Efectele proinflamatorii ale acestor compuși sunt diferite: mineralocorticoizii provoacă mobilizarea histaminei endogene, promovează maturarea granuloamelor, degenerarea mucopolisaharidelor și a substanței fundamentale a țesutului conjunctiv; TSH are efect antinecrotic, stimulează exudația și o creștere a numărului de fibroblaste. Interacțiunea diferiților hormoni este în mod normal echilibrată. Tulburările acestui echilibru contribuie la dezvoltarea reacțiilor alergice sau a anergiei.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Utilizarea consecventă a agenților patogeni nespecifici

Agenții patogenetici nespecifici pe fondul terapiei antibacteriene sunt utilizați ținând cont de toleranța pacienților la medicamente și de rezistența micobacteriilor tuberculoase la acestea. Utilizarea agenților patogenetici depinde de stadiile procesului tuberculos și de fazele chimioterapiei etiotropice antituberculoase. În faza intensivă a tratamentului, terapia patogenetică are un efect antiinflamator și antihipoxic, previne dezvoltarea efectelor secundare toxico-alergice ale medicamentelor antituberculoase. În a doua fază a terapiei antituberculoase, agenții patogenetici sunt utilizați pentru a stimula procesele reparative.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glucocorticoizi

Glucocorticoizii utilizați în tratamentul tuberculozei au următoarele proprietăți:

• efect antiinflamator (capacitatea de a reduce exudația și migrarea celulelor din vase);
• efect de desensibilizare (proprietăți imunosupresoare și antihistaminice);
• suprimarea biosintezei colagenului.

Farmacocinetică

Cel mai activ glucocorticoid natural - 17-hidroxicorticosteron (hidrocortizon, cortizol) este utilizat în prezent ca terapie de substituție. În practica clinică, se utilizează glucocorticoizi sintetici cu activitate mineralocorticoidă minimă.

În condiții naturale, glucocorticoizii sunt secretați în organismul uman periodic, episoadele de secreție crescută apar de 8-12 ori pe zi, eliberarea maximă a hormonului este dimineața, seara, iar noaptea secreția hormonului scade (concentrația de cortizol din sânge, în funcție de ora din zi, poate diferi de 10 ori). Pentru fiecare individ, ritmul circadian zilnic al secreției este stabil, acesta trebuind luat în considerare la efectuarea terapiei cu glucocorticoizi.

Glucocorticoizii sintetici sunt inactivați în ficat mai lent decât cortizolul și au o perioadă de acțiune mai lungă. Prednisolonul și metilprednisolonul sunt glucocorticoizi cu acțiune medie (T1 _/2 din plasmă este de aproximativ 200 min), triamcinolonul (T1 _/2 este mai mare de 200 min) și dexametazona (T1 _/2 este mai mare de 300 min) sunt medicamente cu acțiune prelungită. Dexametazona nu se utilizează pentru tratament continuu din cauza perturbării ritmului circadian al fluctuațiilor concentrației de glucocorticoizi din sânge.

Glucocorticoizii sintetici se leagă de albumină (aproximativ 60%), 40% dintre hormoni circulă în sânge sub formă liberă. În cazul deficitului de albumină, numărul de molecule de glucocorticoizi biologic activi nelegați crește și se dezvoltă efecte secundare. Unele medicamente (de exemplu, indometacinul) înlocuiesc glucocorticoizii din complexul cu proteine și le sporesc efectul.

Principalii glucocorticoizi sintetici

Prednisolonul (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dionă-3,20 sau δ'-dehidrohidrocortizon) este un medicament standard în terapia farmacodinamică, dozele de glucocorticoizi fiind adesea indicate în funcție de prednisolon. Raportul dintre activitatea glucocorticoidă și activitatea mineralocorticoidă este de 300:1.

Metilprednisolonul (6-α-metilprednisolon) are o capacitate mai mică (comparativ cu prednisolonul) de a stimula pofta de mâncare, nu are activitate mineralocorticoidă. 4 mg de metilprednisolon reprezintă o doză echivalentă cu 5 mg de prednisolon.

Triamzanolona (9α-fluoro-16α-oxiprednisolon) promovează excreția de sodiu și crește diureza, stimulează ușor pofta de mâncare și poate provoca miopatie, hirsutism și erupții cutanate atunci când este utilizată. Doza echivalentă cu 5 mg de prednisolon este de 4 mg.

Dexametazona (9α-fluoro-16α-metilprednisolon) nu are activitate mineralocorticoidă (glucocorticoid „pur”), inhibă funcția hipofizei, are un efect negativ asupra metabolismului calciului, crește semnificativ pofta de mâncare și are un efect psihostimulant. Doza echivalentă cu 5 mg de prednisolon este de 0,75 mg. Fiind un medicament cu acțiune prelungită, dexametazona nu este potrivită pentru utilizare continuă.

Indicații de utilizare

Prednisolonul este prescris pacienților cu primul tip de tuberculoză chiar la începutul tratamentului (imediat după administrarea terapiei etiotropice adecvate). Pentru pacienții cu al doilea tip de boală, glucocorticoizii sunt incluși în schemele terapeutice complexe la 1,3-2 luni de la începerea tratamentului, deoarece în această perioadă activitatea mineralocorticoizilor crește la pacienți.

Glucocorticoizii accelerează formarea colagenului și stimulează formarea fibrozei prin activarea inhibitorului de colagenază. Deoarece colagenaza este singura enzimă care descompune colagenul matur, utilizarea prednisolonului promovează formarea unor modificări fibrotice mai puțin răspândite, dar mai severe și mai persistente.

Stimularea formării focarelor de fibroză sub influența prednisolonului, împreună cu un număr mare de contraindicații pentru utilizarea sa, justifică limitarea utilizării sale. Prednisolonul este prescris pentru modificări inflamatorii masive în țesutul pulmonar și reacții alergice severe.

Contraindicații

Boli concomitente (diabet zaharat, hipertensiune arterială stadiul II-III, ulcer gastric și duodenal, colită ulcerativă, boli mintale), alcoolism cronic, prezența rănilor cicatriciale.

[ 30 ]

Metodă de utilizare

Doza de glucocorticoizi în tratamentul patogenetic al tuberculozei este (exprimată în prednisolon) de 15 mg pe zi pentru persoanele cu greutatea sub 65 kg și de 20 mg pentru persoanele cu greutatea peste 65 kg. Pacienții primesc această doză timp de 4 săptămâni: la 9,00 - 10 mg (2 comprimate), la 14,00 - 5 mg (1 comprimat) la o doză de 15 mg pe zi: la 9,00 - 10 mg (2 comprimate), la 14,00 - 10 mg (2 comprimate) la o doză de 20 mg pe zi. Nu se recomandă administrarea medicamentului după ora 16:00.

În timpul tratamentului principal cu glucocorticoizi, medicul curant trebuie să măsoare tensiunea arterială cel puțin de două ori pe săptămână, să monitorizeze cu atenție starea generală a pacientului (acordă atenție apariției anxietății, agravării somnului). În timpul tratamentului, pot apărea în sânge leucocitoză moderată și o deplasare a formulei leucocitare spre stânga. După întreruperea tratamentului cu glucocorticoizi, parametrii clinici și de laborator modificați se normalizează.

Administrarea de glucocorticoizi se întrerupe treptat, începând cu a 6-a săptămână de administrare, doza zilnică fiind redusă cu 5 mg (în funcție de prednisolon) în fiecare săptămână ulterioară, până la întreruperea completă a glucocorticoizilor. În procesul de reducere a dozei de medicament, este necesară monitorizarea atentă a stării generale a pacientului.

Dacă în timpul reducerii dozei de glucocorticoizi apar artralgie, slăbiciune sau pierderea poftei de mâncare, tratamentul se prelungește cu 1-2 săptămâni, timp în care pacientul primește 2,5 mg de prednisolon pe zi.

Pe întreaga perioadă de utilizare a glucocorticoizilor, pacienții trebuie să primească preparate care conțin potasiu (aspartat de potasiu și magneziu), acid ascorbic în doze standard. Având în vedere efectul catabolic al glucocorticoizilor, în timpul întreruperii tratamentului și timp de 7 zile după întreruperea tratamentului, se recomandă prescrierea de antihistaminice în doze standard.

Hialuronidază

Indicații de utilizare

Hialuronidaza se utilizează la începutul tratamentului la pacienții cu al doilea tip de tuberculoză pulmonară. La pacienții cu primul tip de boală, hialuronidaza este prescrisă în a doua perioadă, la 2-3 săptămâni după terminarea tratamentului cu prednisolon, cu condiția ca izolarea Mycobacterium tuberculosis să continue. În a treia perioadă, medicamentul este utilizat la pacienții cu primul și al doilea tip de boală pentru a reduce severitatea modificărilor reziduale din țesutul pulmonar.

Contraindicații

Reacții adverse: reacții alergice la medicamente antibacteriene, sângerări repetate. Medicamentul nu trebuie utilizat în perioada de recuperare după intervenții chirurgicale, în perioada de recuperare după fracturi osoase.

[ 31 ]

Metoda de aplicare

Hialuronidaza se administrează intramuscular în doză de 64 U o dată la două zile. 15 injecții per cură. Dacă micobacteriile tuberculoase continuă să fie izolate, tratamentul se repetă. Intervalul dintre două cure este de 1 lună.

Pirogen

Pyrogenal este prescris în a doua perioadă (2-4 luni după începerea terapiei) de tratament al pacienților cu primul tip de boală. Aceasta coincide cu sfârșitul tratamentului cu prednisolon. Se recomandă menținerea unui interval de 2-3 săptămâni între sfârșitul tratamentului cu prednisolon și începerea tratamentului cu pirogenal.

Indicații pentru utilizarea pirogenului

Conservarea cavităților pe fondul modificărilor fibroase din țesutul pulmonar și al zonelor de necroză cazeoasă, cu tendință de formare a tuberculoamelor.

Contraindicații

Febră, reacții adverse alergice severe la medicamente antibacteriene, hemoragii pulmonare repetate.

În a treia perioadă (4 luni sau mai mult de la începerea tratamentului), pirogenul este utilizat în terapia complexă a pacienților cu primul și al doilea tip de boală în prezența cariilor reziduale.

[ 32 ], [ 33 ]

Schema de aplicare

Pyrogenal se administrează intramuscular la o doză de 50 MPD (doze minime pirogene) o dată la două zile, cu o creștere treptată a dozei cu 50-100 MPD, doza unică maximă ajungând la 1800-2000 MPD, doza cursului fiind de 19.000-20.000 MPD.

Reacția la administrarea pirogenului apare la 2 ore (sau mai târziu) după utilizarea medicamentului și se manifestă prin deteriorarea stării generale de sănătate, dureri de cap, artralgie, temperatură subfebrilă. A doua zi, aceste fenomene dispar, apar modificări ale formulei leucocitare (leucocitoză până la 10 mii, deplasarea formulei leucocitare spre stânga), o creștere a VSH la 15-20 mm/h. La unii pacienți, în ciuda modificărilor descrise, simptomele clinice lipsesc.

Dacă apar reacții severe (frisoane, creșterea temperaturii corporale până la 38 ^° C), se continuă administrarea de pirogenal în doza care a provocat această reacție. În cazul unor reacții mai severe (maxime) la administrarea de pirogenal (convulsii, greață, vărsături, creșterea temperaturii corporale până la 40°C, o creștere bruscă a numărului de leucocite până la 35.000-40.000, o deplasare pronunțată a formulei leucocitare spre stânga), administrarea de pirogenal se oprește. De obicei, toate efectele secundare dispar în decurs de 24 de ore, iar starea pacienților se normalizează.

Trebuie menționat că, în absența oricăror efecte secundare ca răspuns la administrarea de pirogenal, efectul tratamentului este minim.

Dacă dinamica radiografică este pozitivă, se efectuează un alt tratament cu pirogenal după o pauză de trei săptămâni.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidanți

Hialuronidaza și pirogenalul nu sunt recomandate pentru utilizare independentă pentru limitarea formării modificărilor fibroase sau pentru a afecta structurile fibroase formate. În tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară, este necesară utilizarea unor agenți patogenetici nespecifici care au diverse efecte: antiinflamatorii, antialergici, antitoxici, antifibrotici și stimularea proceselor reparatorii.

Antioxidanții au astfel de efecte, reglând procesele de peroxidare lipidică din membranele biologice - un mecanism molecular fundamental pentru dezvoltarea multor procese patologice.

Peroxidarea lipidică este formarea unui exces de radicali liberi (molecule extrem de reactive care poartă un electron nepereche). Prin combinarea cu oxigenul molecular, radicalii liberi formează noi radicali liberi - radicali peroxidici. Aceștia interacționează cu o componentă a membranei biologice - o moleculă de acid gras nesaturat pentru a forma hidroperoxizi și radicali liberi extrem de toxici. Procesul în lanț poate fi întrerupt doar prin interacțiunea cu un antioxidant (în acest caz, se formează un radical antioxidant care este incapabil să continue lanțul). Interesul pentru problema peroxidării lipidice se datorează faptului că intensificarea acestui proces este însoțită de o creștere a reacției inflamatorii și de formarea modificărilor fibroase, dezvoltarea reacțiilor toxice din sistemul cardiovascular, ficat, pancreas și alte organe. Produsele LPO suprimă procesele de reparare.

Impactul asupra proceselor LPO cu ajutorul antioxidanților deschide posibilități suplimentare în tratamentul pacienților cu tuberculoză. Activitatea LPO demonstrată în tuberculoză și insuficiența protecției antioxidante în ambele tipuri de boală (scăderea în sânge a principalului antioxidant al organismului uman - α-tocoferol) explică oportunitatea utilizării antioxidanților în tratamentul complex al pacienților într-o clinică de tiziologie.

În prezent, se utilizează doi antioxidanți: vitamina E și tiosulfatul de sodiu. Acești agenți sunt capabili să influențeze mecanismele fundamentale ale LPO, care, sub stres, contribuie la dezvoltarea stărilor patologice.

Este recomandabil să se utilizeze antioxidanți în stadiul inițial al tratamentului pentru primul tip de boală, iar pentru al doilea tip - la 2-3 luni de la începerea tratamentului.

Indicații de utilizare

Vitamina E este o componentă structurală importantă a lipidelor membranare, prevenind acumularea de peroxizi prin interacțiunea cu radicalii liberi, rezultând formarea unui radical antioxidant. Tiosulfatul de sodiu nu are activitate antiradicalică, dar este clasificat drept antioxidant, deoarece inhibă acumularea de peroxizi, reducând intensitatea oxidării acizilor grași nesaturați. Efectul antioxidant al tiosulfatului de sodiu este oarecum mai mic decât cel al vitaminei E, dar medicamentul are o gamă largă de activitate farmacologică și un efect antialergic pronunțat.

Vitamina E previne formarea focarelor de fibroză. Această proprietate este necesară pentru tratamentul celui de-al doilea tip de tuberculoză.

Datele prezentate ne permit să determinăm indicații diferențiate pentru utilizarea vitaminei E și a tiosulfatului de sodiu în tratamentul complex al pacienților cu tuberculoză pulmonară.

Tiosulfatul de sodiu este indicat pentru prevenirea și eliminarea efectelor secundare alergice ale medicamentelor antituberculoase. Utilizarea tiosulfatului de sodiu este metoda de elecție pentru tuberculoza infiltrativă cu reacții tisulare predominant exudative și tuberculoza fibro-cavernoasă.

Vitamina E este utilizată pentru prevenirea și eliminarea efectelor secundare ale antibioticelor toxice în tratamentul pacienților cu tuberculoză infiltrativă (atât cu reacții tisulare productive, cât și exudative). Medicamentul este prescris pentru a preveni dezvoltarea insuficienței respiratorii sau pentru a corecta insuficiența respiratorie în stadiul III la pacienții cu tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Terapie stimulatoare

Stimulentele biogene (plasmol, extract de aloe) sunt prescrise pentru formele torpide cronice (focale, infiltrative, diseminate, fibro-cavernoase) și pentru pacienții cu un proces nou diagnosticat după 2-3 luni de chimioterapie. 1 ml subcutanat zilnic sau o dată la două zile.

Stimulentele pirogene (polisaharidele bacteriene) promovează resorbția modificărilor și focarelor infiltrative, reducerea dimensiunilor cavernelor cu închiderea lor ulterioară. Prodigiosan - 1-2 ml intramuscular o dată pe săptămână (5-6 injecții).

Pirogen - se începe cu o doză de 20-25 MPD intramuscular, o dată la două zile, cu o creștere treptată de 25-50 MPD. Ultima doză este de 1000 MPD (selecția individuală a dozei se face în funcție de toleranța diferită).

Preparate din măduvă osoasă

Myelopid este un preparat peptidic obținut prin cultivarea elementelor celulare din măduva osoasă de porc sau vițel. Reface legăturile B și T ale sistemului imunitar, stimulează producția de anticorpi. Formă de eliberare: pulbere liofilizată în flacoane de 10 ml (3 mg de preparat). Administrare subcutanată a 3-6 mg zilnic sau o dată la două zile, într-o cură de 3-5 injecții.

Hormonii timici sunt polipeptide din glanda timus la bovine care normalizează nivelul și sporesc diferențierea celulelor T și activitatea lor funcțională.

Thymalin (extract de timus), formă de eliberare: în flacon, pentru injecții de 5-10 mg. Administrare intramusculară de 5-20 mg pe zi, timp de 7-10 zile. Un tratament repetat poate fi efectuat după 1-6 luni.

Taktivin (extract de timus), formă de eliberare: într-o soluție de 0,01% într-un flacon de 1 ml. Administrare subcutanată în treimea superioară a umărului o dată pe zi (noaptea) în doză de 40 mcg/m2 ^de suprafață corporală (1-2 mcg/kg) timp de 5-14 zile.

Timostimulină - 1 mg/kg zilnic timp de 14 zile, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 12 săptămâni.

Timoptin - formă de eliberare: în flacoane a câte 100 mcg de medicament. Administrare subcutanată, un ciclu de 4-5 injecții cu pauze de 4 zile.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapia în tratamentul tuberculozei

Una dintre componentele tratamentului complex al tuberculozei organelor respiratorii este corectarea stărilor de imunodeficiență secundară. Rezultatele meta-analizei nu ne permit încă să clasificăm agenții imunoterapici ca având un nivel ridicat de evidență. La pacienții cu forme active de tuberculoză, se detectează încălcări ale majorității indicatorilor imunității celulare și umorale. În special, se modifică următoarele:

• raportul dintre populațiile și subpopulațiile de limfocite;
• activitatea fagocitară a celulelor sanguine;
• conținut de IgA, IgM, IgG, IgE;
• conținutul de citokine.

Există diverse clasificări ale imunomodulatorilor. Conform clasificării propuse de RM Khaitov și BV Pinegin (1996, 2002), se disting următoarele:

• preparate de origine microbiană - vaccin BCG, tuberculină, pirogen, prodigiosan, ribomunil, nucleinat de sodiu,
• medicamente de origine endogenă, inclusiv timus (extract de timus, imunofan etc.);
• medicamente derivate din măduva osoasă (mielopide);
• citokine: interferon leucocitar uman, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• sintetice și semisintetice (levamisol, glutoxim, polioxidoniu, licopid).

Clasificarea propusă de M. M. Averbakh (1980) sugerează alocarea imunomodulatorilor specifici inflamației tuberculoase (tuberculină, vaccin BCG) și agenților nespecifici (levamisol, preparate timus, nucleinat de sodiu, metiluracil etc.).

În practica tiziologiei, cea mai frecventă utilizare a unor agenți imunomodulatori moderni precum interferonul leucocitar uman, polioxidoniul, likopidul, glutoximul, interleukina-2 umană recombinantă a fost recentă. În același timp, agenții imunomodulatori nespecifici, care au fost utilizați în tiziologie de mult timp, nu și-au pierdut semnificația: levamisolul, nucleinatul de sodiu, metiluracilul, preparatele timusului și altele, precum și agenți de imunoterapie specifică pentru pacienții cu tuberculoză, cum ar fi tuberculina și vaccinul BCG.

Terapia cu tuberculină

În prezent, pentru terapia cu tuberculină se utilizează tuberculina purificată în diluție standard (alergen tuberculos lichid purificat în diluție standard).

Mecanismul de acțiune al terapiei cu tuberculină:

• scăderea excitabilității sistemului nervos;
• creșterea circulației limfatice;
• dilatarea capilarelor în zona afectată;
• creșterea permeabilității barierelor histohematice:
• creșterea funcției fagocitare a sistemului reticuloendotelial;
• intensificarea proceselor reactive în focarele de tuberculoză;
• activarea sistemelor proteolitice.

De asemenea, se crede că efectul terapeutic al tuberculinei se bazează pe reacția „antigen-anticorp”. Unii autori notează efectul desensibilizant al tuberculinei. Terapia cu tuberculină are un efect mai pronunțat la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu sensibilizare ridicată și reactivitate generală redusă a organismului. Terapia cu tuberculină este prescrisă pentru a spori reacțiile reparative cu involuție lentă a modificărilor specifice din plămâni.

Tehnica electroforezei la tuberculină

Doza inițială de tuberculină administrată este de 5 TE PPD-L și se crește cu 5 TE la fiecare ședință. Doza de tuberculină administrată se stabilește individual pentru fiecare pacient, până la sfârșitul curei fiind de maximum 100 TE.

Electroforeza tuberculinei se efectuează folosind electrozi utilizați pentru galvanizare, tuberculina în doza necesară se aplică pe comprese pre-umezite cu apă distilată caldă și administrate de la polul pozitiv. Electrozii se aplică strâns pe pieptul pacientului în poziție culcat, corespunzând proiecției zonei afectate a plămânului. Intensitatea curentului se determină pe baza senzațiilor pacientului (furnicături ușoare pe piele sub electrozi), dar nu trebuie să depășească 10 mA. Durata unei sesiuni de electroforeză tisulară este de 20 de minute. În medie, se efectuează 20 de sesiuni. Se recomandă efectuarea terapiei cu tuberculină folosind o metodă intermitentă (sesiuni de 3 ori pe săptămână, o dată la două zile). Chestiunea dozei de tuberculină și a numărului de sesiuni de electroforeză se decide individual, în funcție de forma procesului tuberculos din plămâni, de datele clinice, radiologice și de laborator, de scopul prescrierii terapiei cu tuberculină și se clarifică, de asemenea, în cursul terapiei cu tuberculină, ținând cont de toleranța pacientului la proceduri, de dinamica tomografiei cu raze X și de datele de laborator. Chiar și cu o bună toleranță a tratamentului, este recomandabil să se efectueze o examinare radiografică de control la mijlocul curei (la o doză de tuberculină de 40-50 TE). Dacă pacientul prezintă o reacție generală, locală sau combinată la tuberculină, administrarea ulterioară se efectuează în doza anterioară. Dacă este necesar, tratamentul cu tuberculină poate fi repetat cu o pauză de 1-1,5 luni.

Un curs de terapie cu tuberculină este recomandat în toate cazurile pe fondul unei chimioterapii adecvate, în decurs de 2 săptămâni sau mai mult de la momentul începerii acesteia. O condiție indispensabilă este toleranța pacientului la agenții chimioterapici utilizați. Este recomandabil să se prescrie terapia cu tuberculină pacienților aflați în tratament spitalicesc într-o instituție antituberculoasă (departament specializat) pentru a asigura un control mai bun al toleranței pacientului la tratament. Cu toate acestea, această cerință nu este obligatorie, având în vedere bună toleranță a procedurilor de către pacienți.

Indicații de utilizare

• clinic;
• forme active de tuberculoză pulmonară cu tendință la încapsulare și formare de tuberculoame, cu involuție lentă a cavităților de decădere;
• reacție inflamatorie predominant productivă;
• imunologic;
• niveluri medii și ridicate de anticorpi împotriva agentului patogen al tuberculozei (IgG) în testul ELISA, dacă acestea corespund unui nivel ridicat de sensibilitate la tuberculină.

Formă de eliberare: soluție purificată de tuberculină în fiole de 5 ml conținând 2 TE PPD-L în 0,1 ml. Terapie BCG

Mecanismul de acțiune

• stimulează reactivitatea organismului:
• activează procesele reparatorii.

Tehnica terapiei vaccinale

Metoda de vaccinoterapie implică administrarea vaccinului în doze sub prag, care au un efect terapeutic pronunțat și sunt complet sigure pentru pacienți. Doza terapeutică de BCG este determinată pe baza rezultatelor testului Mantoux cu 2 TE. Doza de vaccin este invers proporțională cu severitatea reacției la tuberculină. Dacă pacientul prezintă un infiltrat cu diametrul de la 1 la 15 mm, tratamentul începe cu o suspensie BCG mai concentrată: 0,1 ml din a treia diluție consecutivă de 10 ori a vaccinului. Cu un infiltrat de 16-21 mm, se administrează 0,1 ml din a patra diluție consecutivă de 10 ori a vaccinului. Dacă infiltratul este mai mare de 21 mm, se administrează 0,1 ml din a cincea diluție consecutivă de 10 ori a vaccinului. După stabilirea dozei inițiale de vaccin, diluția corespunzătoare a vaccinului BCG se administrează strict intradermic la marginea treimii medii și superioare a suprafeței exterioare a umărului, în doze crescând succesiv, conform următoarei scheme:

1. 0,000001 mg (0,1 ml din a cincea diluție de 10 ori a vaccinului);
2. 0,00001 mg (0,1 ml din a patra diluție de 10 ori a vaccinului);
3. 0,0001 mg (0,1 ml din a treia diluție de 10 ori a vaccinului);
4. 0,001 mg (0,1 ml din a doua diluție de 10 ori a vaccinului):
5. 0,01 mg (0,1 ml din prima diluție de 10 ori a vaccinului).

Fiecare injecție ulterioară se administrează la 3-4 săptămâni după ce reacția de la locul celei anterioare s-a estompat. De regulă, 3 injecții sunt suficiente pentru a obține efectul optim. Numărul de injecții este determinat individual pentru fiecare pacient.

Indicații de utilizare

• Clinic:
  • forme active de tuberculoză pulmonară cu prezența infiltrării și distrugerii țesutului pulmonar;
  • reacție inflamatorie predominant exudativă.
• imunologic:
  • titruri scăzute și medii de anticorpi împotriva agentului patogen al tuberculozei (IgG) în testul ELISA, indiferent de relația acestora cu nivelul de sensibilitate la tuberculină.

Formă de eliberare: vaccin uscat împotriva tuberculozei (BCG) pentru administrare intradermică - fiole conținând 0,5 mg (10 doze) sau 1,0 mg (20 doze) de medicament, completate cu un solvent - soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Interleukina-2 recombinantă umană

Analog structural și funcțional al IL-2 endogen, izolat din celule de drojdie de panificație nepatogenă Saccharomyces cerevisiae, în al cărei aparat genetic este integrată gena IL-2 umană. Spectrul efectelor imunotrope ale IL-2 umană recombinante (rocoleukină) include restaurarea sintezei endogene de IL-2 de către celulele CD4 ⁺ și CD8 ⁺ activate.

Mecanismul de acțiune

• compensează deficitul de IL-2 endogen;
• afectează celulele țintă: celulele NK, limfocitele T helper, limfocitele T citotoxice, limfocitele B, monocitele, fiind un factor în activarea proliferării și diferențierii acestora;
• reglează echilibrul Th1/Th2;
• anulează toleranța imunologică, protejează celulele T activate de moartea prematură;
• realizează interacțiunea și reglarea mecanismelor imunității înnăscute și dobândite;
• stimulează implementarea răspunsului imun dependent de antigen și independent de antigen, afectează legăturile celulare și umorale ale imunității.

Indicații de utilizare

• Clinic:
  • tuberculoză pulmonară distructivă cu predominanță de inflamație exudativă (inclusiv cea cauzată de tulpini rezistente la medicamente de Mycobacterium tuberculosis);
  • tuberculoză fibro-cavernoasă a plămânilor în faza de progresie refractară a procesului cu excreție bacteriană masivă pe fondul polichimioterapiei continue;
• imunologic:
  • insuficiența componentei celulare a imunității (numărul de limfocite ≤18%, RBTL cu FGA ≤50%, RBTL pe PPD-L <3%, producția de IL-2 indusă de FGA <10,0 U/ml);
  • cu o scădere a conținutului de limfocite ≤1200 celule/ml, limfocite T mature ≤55%, indice CD4/CD8 ≤1,5, RBTL pe FGA ≤50%, RBTL pe PPD ≤3% și producție de IL-2 indusă de FGA ≤5 U/ml la pacienții cu tuberculoză fibrocavernoasă în perioada de pregătire pentru intervenția chirurgicală.

Scheme de aplicare:

• Pentru formele progresive, acut progresive de tuberculoză pulmonară (infiltrativă, diseminată; pneumonie cazeoasă): administrare intravenoasă prin perfuzare o dată la două zile, de trei ori (în 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, stabilizator mediu de perfuzie - albumină serică umană 10% - 10 ml). Rata de administrare este de 10-14 picături pe minut. Doză unică 500.000 UI; doză de tratament 1.500.000 UI.
• pentru tuberculoza fibrocavernoasă progresivă a plămânilor: regim standard (doză de tratament de 3 milioane UI) - 1 milion UI la fiecare 48 de ore de trei ori; regim prelungit (doză de tratament de 7 milioane UI) - în prima săptămână, 1 milion UI la fiecare 48 de ore de trei ori, apoi 1 milion UI de 2 ori pe săptămână timp de 2 săptămâni.

Formă de eliberare: fiole din sticlă neutră conținând 0,25 mg (250.000 UI), 0,5 mg (500.000 UI), 1 mg (1.000.000 UI) de medicament liofilizat.

Interleukina-1 β recombinantă umană

Medicamentul a fost obținut prin inginerie genetică din E. colli. Interleukina-1β (betaleukina) recombinantă umană este o polipeptidă cu o greutate moleculară de 18 kDa.

Mecanismul de acțiune

• crește activitatea funcțională a granulocitelor neutrofile;
• induce diferențierea precursorilor limfocitelor T;
• îmbunătățește proliferarea celulară dependentă de IL-2;
• crește producția de anticorpi.

Indicații de utilizare

• Clinic:
  • tuberculoză pulmonară nou diagnosticată, de amploare limitată, cu predominanță a reacției tisulare de tip productiv (cu sau fără distrugere);
  • păstrarea dimensiunii medii a focarelor productive în țesutul pulmonar și a cavităților „reziduale” timp de 4-5 luni de tratament, indiferent de forma inițială de tuberculoză pulmonară;
• imunologic:
  • număr de limfocite ≤18%; RBTL pe PPD-L <3% sau ≥5%. cu producție de IL-2 indusă de PHA în limite normale (≥10,0 U/ml).

Instrucțiuni de utilizare

Se utilizează în doză de 5 ng/kg, dizolvat în 500,0 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%. Se administrează intravenos prin perfuzie, timp de 3 ore, zilnic, durata tratamentului fiind de 5 proceduri.

Formă de eliberare: fiole (flacoane) din sticlă neutră, conținând 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) de medicament liofilizat.

Polioxidoniu

Polioxidoniul este un copolimer de N-oxi-1,4-etilenpiperazină și bromură de (N-carboxietil)-1,4-etilenpiperaziniu - un compus fiziologic activ cu greutate moleculară mare, cu proprietăți imunotrope pronunțate.

Mecanismul de acțiune

• imunomodulator, restabilește și activează funcțiile a trei subpopulații importante de fagocite: macrofagele țesuturilor mobile, fagocitele circulante din sânge și fagocitele rezidente ale țesutului reticuloendotelial;
• detoxifiant: capacitatea grupărilor funcționale ale polioxidoniului de a interacționa cu compuși foarte reactivi;
• antioxidant;
• stabilizator de membrană.

Are proprietăți detoxifiante pronunțate, nu provoacă reacții alergice, este bine tolerat de pacienți, se combină bine cu antibiotice, antihistaminice și corticosteroizi; medicamentul este utilizat pentru diverse patologii infecțioase și neinfecțioase. Normalizarea stării imune la pacienții cu tuberculoză atunci când se utilizează polioxidoniu se manifestă prin eliminarea rapidă a complexelor imune circulante, stimularea activității funcționale pierdute anterior a celulelor macrofage. Polioxidoniul activează atât mecanismele dependente de oxigen, cât și cele independente de oxigen ale acțiunii bactericide a fagocitelor. Celulele țintă pentru polioxidoniu sunt în principal monocitele/macrofagele, neutrofilele și celulele NK.

Includerea polioxidoniului în terapia complexă a pacienților cu tuberculoză pulmonară are un efect clinic pronunțat, manifestat prin eliminarea intoxicației într-un timp mai scurt, accelerarea proceselor de resorbție a modificărilor infiltrative și închiderea distrugerii țesutului pulmonar. Ca urmare a imunoterapiei cu polioxidoniu, se observă o creștere a capacității de absorbție a monocitelor, o creștere a conținutului relativ de limfocite CD3 ⁺, o scădere a activității funcționale inițial crescute a neutrofilelor, evaluată în teste chemiluminiscente. Prin natura efectului asupra sistemului imunitar, polioxidoniul este un adevărat imunomodulator: crește și reduce indicatorii crescuți ai activității funcționale a neutrofilelor, fără a afecta indicatorii imunologici nemodificați.

Indicații pentru utilizare la pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii

• Clinic:
  • tuberculoză pulmonară activă cu prezența intoxicației generale a organismului, infiltrarea, distrugerea țesutului pulmonar, forme progresive și acut progresive de tuberculoză pulmonară.

Indicații pentru administrarea endobronșică de polioxidoniu:

• tuberculoza bronhiilor, forme distructive de tuberculoză pulmonară;
• imunologic:
  • niveluri serice ridicate de IgA (400 mg/dl și peste), niveluri ridicate de chemiluminescență spontană dependentă de luminol (L3CL) (30 mV/min), chemiluminescență spontană dependentă de luminol scăzută (1,5 mV/min și mai puțin), număr relativ scăzut de limfocite în sângele periferic (20% și mai puțin).

Instrucțiuni de utilizare

Administrare intramusculară și endobronșică (inhalare cu ultrasunete) de polioxidoniu la 6 mg de 2 ori pe săptămână - 10 injecții timp de 5 săptămâni.

Formă de eliberare: fiole din sticlă neutră conținând 0,006 g de polioxidoniu.

Interferon leucocitar uman

Este un complex de interferoni-α naturali și alte citokine din prima fază a răspunsului imun (IL-1, IL-6, IL-8 și IL-12, TNF-α, factori care inhibă migrarea macrofagelor și leucocitelor) în proporția lor naturală, cu efect imunomodulator, antiinflamator și detoxifiant.

Mecanismul de acțiune

• normalizarea funcției fagocitare și a activității limfocitelor B;
• efect stimulator asupra imunității celulelor T cu activarea predominantă a limfocitelor T helper de tip 1: activarea limfocitelor se manifestă prin stimularea diferențierii limfocitelor T, normalizarea raportului CD4 ⁺ /CD8 ⁺, stimularea infiltrării limfoide a focarelor inflamatorii;
• activarea tuturor parametrilor fagocitozei: funcția de ucidere, numărul de celule fagocitare și activitatea acestora;
• normalizarea parametrilor hematologici (eliminarea leucocitozei, leucopeniei, normalizarea numărului de trombocite, limfocite, neutrofile, eritrocite).

Includerea medicamentului în terapia complexă a pacienților cu tuberculoză ajută la accelerarea regresiei simptomelor de intoxicație, precum și la îmbunătățirea tolerabilității medicamentelor antituberculoase.

Indicații de utilizare

• Clinic:
  • Forme nou identificate de tuberculoză pulmonară activă - limitate și răspândite; reacție inflamatorie predominant exudativă.
• imunologic:
  • efect stimulator al leukinferonului asupra activității fagocitare a leucocitelor polimorfonucleare într-un test in vitro, într-un test clinic de sânge - modificări ale formulei leucocitare.

Instrucțiuni de utilizare

Administrare intramusculară, endobronșică (inhalații cu ultrasunete), precum și o combinație de căi de administrare. Doză unică 10.000 UI; doză de tratament 100.000-160.000 UI. Este posibilă administrarea intrapleurală, endolimfatică și endobronșică (în timpul examinării endoscopice). Cura minimă de tratament este de 3-4 săptămâni, cu toate acestea, sunt de dorit cure mai lungi (3-6 luni sau mai mult) până la obținerea unei remisiuni stabile.

Formă de eliberare: fiole din sticlă neutră conținând 10 mii UI de interferon-α.

Lycopid

Likopid (glucosaminilmuramil dipeptidă) este un medicament din seria peptidelor muramil cu activitate imunotropă. Conform structurii sale chimice, este N-acetilglucosaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutamină. Medicamentul are un efect multilateral asupra sistemului imunitar uman, stimulând dezvoltarea atât a răspunsurilor imune celulare, cât și umorale, stimulează leucopoieza și are activitate antiinfecțioasă și antitumorală. Likopid este un analog sintetic al unei componente a peretelui celular al tuturor bacteriilor, care are proprietăți imunomodulatoare pronunțate.

Mecanismul de acțiune

Principalul punct de aplicare al licopidului în organism sunt celulele sistemului monocite-macrofage, activând care licopidul crește:

• activitatea enzimelor lizozomale:
• formarea speciilor reactive de oxigen;
• absorbția și uciderea microbilor;
• proprietăți citotoxice împotriva celulelor infectate cu virusuri și a celulelor tumorale;
• exprimarea antigenelor HLA-DR;
• sinteza citokinelor: IL-1, TNF, factor de stimulare a coloniilor, IFN-γ.

Efectul imunologic al includerii licopidului în terapia complexă a pacienților cu tuberculoză se manifestă printr-o creștere a numărului total de limfocite T, întărind absorbția și funcțiile bactericide ale fagocitelor. Efectul clinic al imunoterapiei cu licopid la pacienții cu tuberculoză pulmonară se caracterizează prin accelerarea proceselor de eliminare a intoxicației generale, resorbția modificărilor infiltrative și închiderea distrugerii țesutului pulmonar, precum și încetarea excreției bacteriene într-un timp mai scurt.

Indicații de utilizare

• Clinic:
  • forme nou diagnosticate și forme cronice de tuberculoză pulmonară, inclusiv tuberculoză infiltrativă răspândită, pneumonie cazeoasă, progresia formelor cronice de tuberculoză;
  • forme de tuberculoză pulmonară cu intoxicație, volum lezional extins, distrugerea țesutului pulmonar, excreție bacteriană masivă;
  • în cazul regresiei clinice și radiologice întârziate a modificărilor tuberculoase din plămâni;
  • în combinație cu tuberculoză și boli inflamatorii nespecifice ale organelor respiratorii;
• imunologic:
  • scăderea funcțiilor de absorbție și bactericide ale fagocitelor; scăderea numărului și activității funcționale a limfocitelor T și a subpopulațiilor acestora;
  • dezechilibru al limfocitelor helper și citotoxice cu niveluri normale de celule T.

Instrucțiuni de utilizare

• În forme limitate de tuberculoză a organelor respiratorii, care apar cu excreție bacteriană redusă, fără distrugere sau cu o mică cavitate de degradare în țesutul pulmonar și regresie lentă a leziunii - 1-2 cure a câte 1 comprimat (10 mg) pe stomacul gol, timp de 10 zile la rând. Pauze între cure de 2 săptămâni;
• pentru forme extinse și răspândite de tuberculoză a organelor respiratorii - 1 comprimat (10 mg) dimineața pe stomacul gol timp de 10 zile la rând, în două cure;
• pentru formele cronice de tuberculoză - 3 cure a câte 10 mg dimineața pe stomacul gol timp de 10 zile la rând cu pauze de 2 săptămâni.

Formă de eliberare: 10 comprimate într-un blister în două doze - 1 mg și 10 mg.

Glutoxim

Glutoximul - sare disodică de bis-(gamma-L-glutamil)-L-cisteină-bis-glicină - aparține subgrupului imunomodulatorilor cu greutate moleculară mică. Medicamentul aparține unei noi clase de medicamente - tiopoietine, care modulează procesele intracelulare ale metabolismului tiolic, promovează inițierea sistemului citokinic, activarea fagocitozei și creșterea activității macrofagelor tisulare. Fiind un analog structural al glutationului oxidat, glutoximul are o biodisponibilitate ridicată. O serie de cercetători au demonstrat eficiența ridicată a glutoximului ca mijloc de prevenire și tratare a stărilor imunodeficienței secundare asociate cu radiații, factori chimici și infecțioși, hepatita virală acută și cronică B și C, precum și cu complicații postoperatorii.

În condiții experimentale, s-a confirmat că mecanismul acțiunii terapeutice a glutoximului este influențat semnificativ de efectul său pozitiv asupra activității funcționale a macrofagelor peritoneale: s-a detectat stimularea capacității lor de absorbție și digestie, precum și producerea de radicali superoxid.

Mecanismul de acțiune

• afectează metabolismul celular de oxidare-reducere;
• stimulează producția endogenă de citokine și factori homopoietici, inclusiv IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoietină;
• reproduce efectele IL-2 prin exprimarea receptorilor săi;
• are un efect diferențiat asupra celulelor normale (stimularea proliferării și diferențierii) și transformate (inducerea apoptozei);
• produce un efect citoprotector sistemic.

Eficacitatea clinică a glutoximului la pacienții cu tuberculoză pulmonară se manifestă printr-o reducere a timpului de eliminare a intoxicației, normalizarea parametrilor clinici ai analizelor sanguine (reface nivelul neutrofilelor, monocitelor și limfocitelor în sângele periferic), precum și negativizarea sputei la pacienții care excretă bacterii. Includerea glutoximului în tratamentul complex al tuberculozei permite o resorbție mai pronunțată a modificărilor infiltrative în țesutul pulmonar, infiltrarea perifocală și pericavitară, o scădere a dimensiunii focarelor și o regresie parțială a focarelor cazeo-pneumonice.

Instrucțiuni de utilizare

Ca parte a terapiei complexe pentru tuberculoză, glutoximul se administrează zilnic la o doză zilnică de 60 mg (30 mg de 2 ori pe zi) intravenos sau intramuscular timp de 2 luni. După trecerea inflamației specifice la faza productivă, se administrează intramuscular de 1-2 ori pe zi, de 3 ori pe săptămână, la o doză zilnică de 10-20 mg timp de 1-2 luni.

Formă de eliberare: soluție injectabilă 1% și 0,5% (fiole 1 ml și 2 ml).

Derinat

Derinat (sare de sodiu a acidului dezoxiribonucleic nativ cu greutate moleculară mică, depolimerizat, înalt purificat, cu 2 helixuri) are proprietăți antioxidante și de stabilizare a membranei, precum și un efect detoxifiant.

Efectul imunotrop se manifestă:

• o creștere a numărului de limfocite (limfocite T: o creștere a numărului și procentului de limfocite mature, celule T CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, o creștere a numărului de celule NK);
• restabilirea activității bactericide a leucocitelor;
• impact asupra factorilor umorali (activarea complementului, scăderea sau creșterea CIC, creșterea numărului de limfocite B totale și activate):
• impact asupra fagocitozei (aderență crescută, creșterea numărului și activității neutrofilelor și macrofagelor).

Utilizarea Derinat în terapia complexă a tuberculozei pulmonare crește indicele imunoreglator (Th1/Th2), reduce impactul negativ al medicamentelor antituberculoase utilizate și îmbunătățește starea clinică generală a pacienților.

Instrucțiuni de utilizare

Ca parte a terapiei complexe, Derinat se administrează intramuscular (5 până la 10 injecții pe cură). Primele 5 injecții se administrează zilnic, următoarele 5 injecții - după 48 de ore.

Formă de eliberare: soluție injectabilă 1,5% (fiole de 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tilorona (diclorhidrat-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoxi]-fluoren-9-OH-diclorhidrat) este un inductor sintetic cu greutate moleculară mică al IFN-γ endogen, administrat oral, cu efect antiviral direct.

Mecanismul de acțiune

• restabilește raportul T-helper/T-supresor;
• crește activitatea ucigașilor naturali;
• normalizează răspunsul imun umoral;
• reglează citokinele pro- și contrainflamatorii.

Efectul clinic la pacienții cu tuberculoză pulmonară se manifestă printr-o eliminare mai rapidă a manifestărilor clinice, o încetare mai frecventă a excreției bacteriene și o închidere mai frecventă a distrugerii țesutului pulmonar.

Instrucțiuni de utilizare

În primele 2 zile 0,25 g, apoi 0,125 g o dată la două zile, pentru o cură de 20 de comprimate.

Formă de eliberare: comprimate filmate de 0,125 g și 0,06 g.

Levamisol

Levamisolul este un imunomodulator sintetic.

Mecanismul de acțiune

• accelerează diferențierea și maturarea limfocitelor T;
• stimulează funcțiile limfocitelor T mature;
• crește activitatea ucigașilor naturali, macrofagelor, supresoarelor T;
• stimulează producția de interferon, activează limfocitele;
• stimulează selectiv imunitatea celulară (imitarea acțiunii hormonului timus);
• stimulează funcția limfocitelor indiferent de rolul lor în răspunsul imun:
• crește producția de limfokine de către limfocite (un factor care inhibă migrarea limfocitelor și un factor care activează macrofagele);
• afectează starea funcțională a macrofagelor - crește funcția lor de prezentare a antigenului și activitatea fagocitară a fagocitelor mononucleare;
• restabilește tulburările imunității celulare și interacțiunile dintre limfocitele T și B; nu modifică atât de mult nivelul limfocitelor T sau B, cât reduce numărul limfocitelor inactive;
• inhibă formarea complexelor imune și a anticorpilor.

Nu crește reacțiile imunologice peste nivelurile normale.

Instrucțiuni de utilizare

Administrare orală 100 mg sau 150 mg pe zi, o dată pe 3 ori pe săptămână, timp de 8 săptămâni.

Formă de eliberare: 1 comprimat (150 mg) per pachet.

Metiluracil

Metiluracilul este o substanță sintetică (chimic pură) care are un efect predominant asupra factorilor de apărare nespecifici.

Mecanismul de acțiune

• accelerează procesele de regenerare celulară;
• stimulează factorii de apărare celulară și umorală;
• are efect imunostimulator și antiinflamator:
• este un stimulator al leucopoiezei;
• are activitate anabolică și anticatabolică.

Mod de administrare și dozaj

Adulți: 0,5 g de 4 ori pe zi, în timpul și după mese.

Formă de eliberare: comprimate de 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Metode fizice de tratare a tuberculozei

În ciuda importanței dominante și a eficacității evidente a schemelor chimioterapeutice moderne, metodele fizice sunt încă utilizate pe scară largă în ftiziopulmonologie și rămân o rezervă importantă pentru creșterea eficacității tratamentului tuberculozei. Factorii fizici, ca și componentă a acțiunii patogenetice, nu reprezintă o alternativă la terapia medicamentoasă, nu o înlocuiesc, ci completează și potențează capacitățile agenților antibacterieni.

Utilizarea adecvată a factorilor fizioterapeutici în situația clinică stimulează procesele de reparare a țesutului pulmonar, accelerează regresia inflamației tuberculoase, ceea ce se manifestă printr-o reducere a timpului de închidere a cavităților de distrugere și încetarea excreției bacteriene și determină nu numai eficiența clinică, ci și cea economică a metodei datorită reducerii duratei etapei de tratament în regim de spitalizare. În același timp, trebuie subliniat faptul că utilizarea necalificată a factorilor fizici în terapia complexă a pacienților poate fi periculoasă, de exemplu, numirea metodelor stimulatoare înainte de intervenția chirurgicală sau în caz de chimioterapie ineficientă.

Programarea la fizioterapie trebuie precedată de o analiză detaliată a naturii procesului specific. În acest caz, trebuie luate în considerare următoarele:

• forma clinică a procesului;
• tipul de reacție tisulară (exudativă, proliferativă);
• localizarea și durata procesului;
• vârsta și capacitatea de adaptare a pacientului;
• prezența și severitatea patologiilor concomitente.

Indicațiile pentru utilizarea factorilor fizici pe fondul chimioterapiei standardizate sunt toate formele clinice de tuberculoză activă nou diagnosticată a organelor respiratorii, dar utilizarea lor este cea mai potrivită.

• în forme răspândite (mai mult de 1 segment) sau manifestate clinic după începerea chimioterapiei adecvate și reducerea simptomelor de intoxicație;
• cu regresie întârziată a inflamației specifice;
• în timp ce modificările distructive din plămâni persistă;
• cu sindrom bronho-obstructiv concomitent, prezența cavernelor „blocate”.

Contraindicații pentru utilizarea tuturor metodelor fizice

Contraindicații generale:

• hipertensiune arterială stadiul II-III, cu crize frecvente;
• cardiopatie ischemică din clasele funcționale III-IV, tulburări de ritm care pun viața în pericol;
• prezența neoplasmelor maligne și benigne (fibroame uterine, adenom de prostată, mastopatie, endometrioză, lipomatoză, neurofibromatoză);
• tulburări decompensate ale sistemelor circulator, respirator, de coagulare a sângelui și ale altor sisteme de bază pentru susținerea vieții;
• sarcină;
• intoleranță individuală la factor.

Contraindicații datorate procesului tuberculos:

• progresia inflamației specifice sub formă de febră, creșterea sindromului de intoxicație, creșterea modificărilor infiltrative și apariția de noi cavități de distrugere;
• terapie antibacteriană inadecvată din cauza intoleranței la medicamentele chimioterapice sau a polirezistenței populației micobacteriene;
• hemoptizie sau hemoragie pulmonară.

În plus, fiecare dintre factorii fizici are limitări specifice de utilizare, informații despre care sunt furnizate în descrierea metodei.

Caracteristicile principalilor factori fizici ai tratamentului

Toți factorii fizici utilizați în complexul de efecte terapeutice pentru tuberculoză pot fi împărțiți în trei grupe cu un anumit grad de convenționalitate, în funcție de natura efectului terapeutic.

Primul grup include factori fizici care au predominant efecte antiinflamatorii, inclusiv tuberculostatice și hiposensibilizante. Metodele de tratament bazate pe aceștia contribuie, de asemenea, la creșterea concentrației de medicamente antibacteriene în focarul inflamator, activarea reacțiilor tisulare protectoare locale. Principalii reprezentanți ai acestui grup includ: expunerea la radiații electromagnetice de frecvență ultra-înaltă (terapie UHF), frecvență extrem de înaltă (milimetrică) (terapie UHF), precum și efecte fizice și medicinale combinate - inhalare, electroforeză. Aceștia sunt prescriși în stadiul inițial al tuberculozei pulmonare cu inflamație predominant exudativ-necrotică.

Al doilea grup de factori include ultrasunetele, laserul și terapia magnetică, care promovează resorbția procesului tuberculos, cresc capacitatea țesuturilor de regenerare și reparare, accelerează cicatrizarea cavernelor și vindecarea fistulelor. Acest grup de factori este utilizat timp de 2-3 luni de la începerea chimioterapiei complete. În această perioadă, procesul specific din parenchimul pulmonar suferă o dezvoltare inversă. Au loc resorbția modificărilor infiltrative, cicatrizarea cavităților de distrugere și fibrotizarea focarelor. Utilizarea factorilor fizici din al doilea grup permite accelerarea acestor procese. În plus, efectele clinice multicomponente ale terapiei cu laser și laser magnetic se manifestă printr-un efect biostimulator și adaptogen distinct și în mare parte unic, promovând stabilizarea homeostaziei și activarea mecanismelor naturale de apărare ale organismului pacientului. Metodele fizioterapeutice din al doilea grup sunt cele mai eficiente în perioada de trecere de la tipul exudativ-necrotic al reacției inflamatorii tisulare la cel proliferativ.

Al treilea grup de factori fizici ajută la minimizarea modificărilor reziduale ale tuberculozei și la restaurarea funcțională completă a țesutului pulmonar deteriorat în condiții de atenuare treptată a activității fazei productive a inflamației specifice. Principalele sarcini în etapa finală sunt prevenirea formării excesive de țesut fibros, resorbția aderențelor și cicatricilor, creșterea activității metabolice, îmbunătățirea microcirculației și a trofismului țesutului pulmonar. Cel mai semnificativ reprezentant al acestui grup este efectul câmpurilor electromagnetice de ultra-înaltă frecvență - terapia cu microunde.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metode de hemocorecție extracorporală în tuberculoză

Hemocorecția extracorporală se bazează pe eliminarea substanțelor toxice din fluxul sanguin fie prin perfuzia sângelui prin diverși adsorbenți (hemosorbție), fie prin eliminarea lor împreună cu o parte din plasmă (plasmafereză). Hemosorbția elimină în principal metaboliții toxici cu greutate moleculară medie și mare, în timp ce plasmafereza, împreună cu o parte din plasmă, asigură suplimentar evacuarea produselor toxice cu greutate moleculară mică și a unor compuși inerți electrochimic care nu pot fi adsorbiți pe hemosorbenți. Aceasta este o condiție prealabilă pentru utilizarea combinată a acestor metode de tratament extracorporal al sângelui. În acest caz, se realizează corectarea factorilor care agravează cursul procesului principal în plămâni sau cavitatea pleurală și reduc eficacitatea tratamentului acestuia: sindromul de intoxicație endogenă, reacțiile toxico-alergice la antituberculoză și alte medicamente, disfuncția hepatică, insuficiența renală și, de asemenea, îmbunătățește cursul clinic al bolilor concomitente (astm bronșic, diabet zaharat).

Indicații

Utilizarea metodelor de hemocorecție extracorporală la pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii este indicată atunci când tratamentul complex al procesului tuberculos este insuficient de eficient sau când este imposibilă efectuarea acestui tratament, din cauza următorilor factori (dacă aceștia nu sunt corectați satisfăcător folosind metode tradiționale):

• Sindromul de intoxicație endogenă cauzat de prezența unui proces specific în plămâni sau a unui proces supurativ specific în cavitatea pleurală, prezența patologiei pulmonare sau pleurale de etiologie non-tuberculoasă concomitentă cu tuberculoza, patologia purulentă acută a altor organe:
• reacții toxico-alergice la medicamente antituberculoase și alte medicamente, alergii alimentare și casnice care complică tratamentul procesului subiacent;
• disfuncție hepatică de diverse origini (hepatită toxico-alergică indusă de medicamente, consecințe ale hepatitei infecțioase etc.), rezistentă la terapia hepatotropă;
• Insuficiență renală (acută și cronică) cauzată de prezența leziunilor tuberculoase combinate ale plămânilor și rinichilor, intoxicație tuberculoasă prelungită, efecte toxice ale medicamentelor antituberculoase și alte cauze;
• Bolile concomitente care se întâlnesc adesea la pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii și agravează cursul procesului specific sunt astmul bronșic și diabetul zaharat (în special în cursul său complicat cu dezvoltarea polineuropatiei, retinopatiei, angiopatiei etc.).

Contraindicații

Contraindicațiile pentru operațiile de hemocorecție extracorporală coincid cu contraindicațiile generale pentru utilizarea dozelor mari de heparină. În plus, contraindicațiile pentru hemoperfuzie includ hipo- sau hipertensiune arterială severă și starea agonală a pacientului.

[ 68 ], [ 69 ]

Tehnologia metodei

Atunci când se utilizează metode extracorporale de hemocorecție în mod planificat, pregătirea pacienților cu tuberculoză a organelor respiratorii pentru hemoperfuzie trebuie să vizeze prevenirea și eliminarea hipovolemiei inițiale, modificările proprietăților reologice ale sângelui, corectarea tulburărilor apă-electroliți, deficitul de proteine, anemia și alte modificări ale homeostaziei în absența unei relații cauză-efect între tulburările menționate și factorul care a fost motivul utilizării acestor metode de procesare a sângelui.

Hemosorbția la pacienții cu tuberculoză respiratorie trebuie efectuată conform unei scheme standard care asigură efectul clinic maxim și minimizează riscul complicațiilor în timpul procedurii. Circuitul extracorporal trebuie să includă o coloană de sorbție. Hemocarboperfuzia trebuie efectuată prin metoda venovenoasă în condiții de hemodiluție temporară. Heparinizare generală la o rată de 250 U/kg greutate corporală. Debitul sanguin nu trebuie să depășească 70-80 ml/min, iar durata procedurii trebuie să fie suficientă pentru perfuzia sanguină într-un volum de 1 până la 1,5 volume de sânge circulant.

Tehnica plasmaferezei este determinată de echipamentul de care dispune operatorul. În plasmafereza centrifugă (gravitațională) hardware, pentru a îndepărta plasma din fluxul sanguin, sângele este centrifugat fie în recipiente speciale precum „Gemakon” (plasmafereză intermitentă) într-o centrifugă refrigerată, fie în diverse separatoare cu acțiune de flux continuu (plasmafereză continuă). Accesul vascular se realizează prin cateterizarea unei vene periferice sau centrale. Heparinizarea generală este calculată la 200 U/kg greutate corporală.

Plasmafereza prin filtrare folosind filtre de plasmă (filtrare cu plasmă) se efectuează folosind o unitate de pompare a dispozitivelor PF-0.5, FK-3.5, orice alte pompe cu role sau fracționătoare speciale de sânge ale companiilor străine (Fresenius, Gambro, Baxter etc.). Perfuzia sanguină trebuie efectuată prin metoda venovenoasă pe fondul hemodiluției temporare. Heparinizare generală, până la 300 U/kg. Filtrele de plasmă cu membrană autohtone PFM (Sankt Petersburg, AO Optika) permit plasmafereza cu membrană cu un singur ac, fără dispozitiv, sub acțiunea gravitației, folosind un sistem special de linii. La efectuarea plasmaferezei centrifuge hardware sau a filtrării cu plasmă la pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii, se evacuează până la 1 litru de plasmă într-o singură sesiune, care se completează cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%, reopoliglucină și, în unele cazuri, plasmă nativă.

Necesitatea unor operații extracorporale repetate și durata intervalelor dintre acestea la fiecare pacient trebuie determinate strict individual, ținând cont de eficacitatea clinică a hemosorpției sau plasmaferezei anterioare și de dinamica parametrilor de laborator, de durata efectului clinic pozitiv, de tactica tratamentului complex ulterior (continuarea terapiei conservatoare sau pregătirea pentru intervenție chirurgicală). De asemenea, este necesar să se țină cont de posibilitățile limitate ale plasmeferezei frecvente cu exfuzia unei cantități semnificative de plasmă la pacienții cu tuberculoză și disprotenemie inițială severă. Dacă una dintre metodele utilizate de hemocorecție extracorporală este insuficient de eficientă, se recomandă o schemă combinată de hemosorpție și plasmafereză. În acest caz, hemosorpția și plasmafereza (în orice versiune a metodei) se alternează timp de 3-4 săptămâni. Intervalele dintre proceduri sunt de 4-6 zile.

Complicații

Cele mai frecvente complicații ale operațiilor de hemocorecție extracorporală sunt reacțiile pirogene (frisoane, dureri și spasme musculare, hipertermie) și tulburările hemodinamice (reacții de colaps). Dacă apar complicații de acest fel, operația extracorporală trebuie oprită și, în funcție de indicații, trebuie administrată o terapie simptomatică adecvată: administrarea de antihistaminice, trimedidină, în unele cazuri 30-60 mg prednisolon, perfuzie intravenoasă de soluții de substituție a plasmei etc.

Printre complicațiile tehnice, trebuie evidențiate tromboza circuitului extracorporal și depresurizarea acestuia. Dacă apar astfel de situații, perfuzia sanguină trebuie oprită imediat și operația extracorporală trebuie finalizată, deoarece continuarea acesteia în astfel de condiții este plină de dezvoltarea de tromboză, tromboembolism sau embolie gazoasă în sistemul arterial pulmonar. Standardizarea maximă a tehnicii, pregătirea atentă a circuitului extracorporal, monitorizarea controlului și alfabetizarea personalului medical pot reduce dramatic probabilitatea complicațiilor și numărul acestora.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Rezultatele utilizării metodei

Utilizarea metodelor de hemocorecție extracorporală la pacienții cu tuberculoză respiratorie permite corectarea majorității parametrilor homeostaziei perturbați. Se observă o dinamică pozitivă a parametrilor care reflectă starea miocardului și hemodinamica centrală, a ficatului și a rinichilor; se reduc tulburările de ventilație (asociate în principal cu modificări obstructive); se îmbunătățește microcirculația pulmonară: se reduce toxicitatea serică; se corectează hipokaliemia, parametrii homeostaziei peroxidului, modificările echilibrului acido-bazic și compoziția gazelor sanguine. În plus, se manifestă un efect imunomodulator în raport cu factorii imunității celulare și umorale, crește activitatea metabolică a celulelor fagocitare (neutrofile și monocite), precum și activitatea bacteriostatică a sângelui în raport cu micobacteriile tuberculoase.

Utilizarea metodelor de hemosorbție și plasmafereză creează un context favorabil pentru cursul principal de chimioterapie antituberculoasă într-o clinică ftizioterapeutică, oferă posibilitatea tratamentului prin metode chirurgicale și extinde limitele operabilității. Un efect clinic pozitiv poate fi obținut în peste 90% din observații, iar o corecție stabilă a diferiților factori care au agravat cursul procesului principal și au complicat tratamentul acestuia - în 75%.