Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei își propune anumite obiective - eliminarea semnelor clinice de tuberculoză și vindecarea persistentă a modificărilor de tuberculoză, cu restabilirea capacității de muncă și a statutului social al pacienților.

Criterii pentru eficacitatea tratamentului pacienților cu tuberculoză:

• dispariția semnelor clinice și de laborator de inflamație tuberculoasă:
• persistența încetării excreției bacteriene, confirmată prin studii microscopice și bacteriologice;
• regresia manifestărilor de raze X ale tuberculozei (focale, infiltrative, distructive);
• restaurarea funcționalității și a capacității de a lucra.

Recent, conceptul de "calitate a vieții", care este destul de răspândit și a arătat o valoare practică în diferite boli, este folosit pentru a evalua eficacitatea tratamentului tuberculozei.

Tratamentul tuberculozei ar trebui să se desfășoare într-un mod cuprinzător, pe fondul regimului de igienă. Principalele componente ale tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză sunt chimioterapia, tratamentul chirurgical, tratamentul patogenetic și terapia de colaps.

Chimioterapia (tratamentul anti-tuberculozei etiotropice a tuberculozei) este principala componentă a tratamentului tuberculozei. Terapia anti-tuberculoză trebuie neapărat combinată ("polihemoterapia"), adică În același timp, mai multe medicamente antituberculoase sunt folosite pentru o perioadă destul de lungă.

Tratamentul chirurgical al tuberculozei respiratorii se efectuează în funcție de indicațiile atât la pacienții nou diagnosticați, cât și în cele cronice ale pacienților cu tuberculoză. Aceste indicații sunt determinate în funcție de evoluția complicațiilor tuberculozei, prezența micobacteriilor rezistente la medicamente, intoleranța la medicamentele împotriva tuberculozei. Tratamentul chirurgical al tuberculozei este o componentă importantă a tratamentului formelor cronice de tuberculoză care nu pot fi vindecate prin tratament terapeutic convențional.

Tratamentul patogenetic al tuberculozei are un efect antiinflamator și antihipoxic, previne dezvoltarea efectelor toxice-alergice ale medicamentelor antituberculoase, stimulează procesele de reparație. Utilizarea agenților patogeni trebuie să corespundă etapelor procesului de tuberculoză și fazelor terapiei antituberculoase etiotropice.

Conținutul tratamentului se bazează pe standarde, care sunt scheme de tratament pentru anumite grupuri de pacienți, ținând cont de forma și faza procesului de tuberculoză. In cadrul standardelor realizate strategii de tratament individualizează în vederea caracteristicile dinamicii bolii, sensibilitatea de droguri, farmacocinetica medicamentelor și a interacțiunilor lor, tolerabilitatea și prezența de fond și a bolilor asociate. Acest principiu vă permite să combinați standardul de tratament al bolii cu tactica individuală de tratament a pacientului.

Tratamentul tuberculozei se efectuează sub supravegherea unui medic ftihiatru, care răspunde de corectitudinea și eficacitatea tratamentului.

Întregul ciclu de tratament al pacienților cu tuberculoză sau etapele sale individuale poate fi efectuat într-un spital cu o ședere de 24 de ore sau numai de o zi, într-un sanatoriu, într-un cadru ambulatoriu. Forma organizatorică a tratamentului este determinată ținând seama de gravitatea cursului bolii, pericolul epidemiei pacientului, condițiile materiale și de viață ale vieții sale, caracteristicile psihologice ale pacientului, gradul de adaptare socială și condițiile locale.

Indiferent de forma organizatorică, trebuie îndeplinite cerințele privind standardele de tratament și controlul comportamentului său, precum și continuitatea dintre instituțiile medicale atunci când forma organizațională a tratamentului este schimbată în alta.

Rezultatul tratamentului este evaluat folosind toate criteriile de eficacitate și a formalizat documentația relevantă. Controlul eficacității tratamentului tuberculozei este efectuat de o instituție superioară anti-tuberculoză.

Pentru a evalua eficacitatea fiecărui curs de chimioterapie, este necesară o analiză de cohorta trimestrială utilizând definițiile standard ale rezultatelor sale.

Pentru selectarea unui complex de chimioterapie individuală trebuie să ia în considerare nu numai forma clinică, prevalența tuberculozei, sensibilitatea de droguri de Mycobacterium tuberculosis, comorbidități, dar, de asemenea, caracteristici ale interacțiunii dintre medicamente anti-TB la farmacocinetice și nivelurile microbiologice.

Medicamente anti-TB

Medicamentele anti-TB sunt împărțite în două grupe principale. Primul grup include izoniazida, rifampicina, etambutolul, pirazinamida, streptomicina. Acestea sunt numite medicamente de bază sau de primă linie. Aceste medicamente sunt utilizate în principal pentru tratamentul pacienților la care tuberculoza a fost detectată pentru prima dată, iar agentul patogen este sensibil la aceste medicamente. Pentru a doua linie de medicamente includ prothionamide, etionamidă, rifabutin, acid aminosalicilic, cycloserine, fluorochinolonele: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamicina, capreomycin. Medicamentele de a doua linie se numesc medicamente de rezervă. Acestea sunt utilizate pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză, în cazurile în care agentul patogen este rezistent la medicamente de prima linie sau intoleranta acestor medicamente. În prezent, din cauza tuberculozei ponderate. Creșterea rezistenței la medicament a mycobacterium tuberculosis, ambele grupuri de medicamente antituberculoase trebuie considerate ca fiind de bază și necesare.

Pregătirile seriei 1

• izoniazidă
• rifampicină
• pirazinamida
• etambutol
• streptomicină

Pregătiri din seria a II-a

• Kanamycin (amikacin)
• Etionamida (protionamid)
• cycloserine
• capreomicin
• Acid aminosalicilic
• fluorochinolone

Pregătirile celei de-a treia Rade *

• claritromicină
• Amoxicilină + acid clavulanic
• lepra
• linezolid

* Nu este disponibilă baza de date pentru utilizare.

[1], [2], [3],

Medicamente antituberculoase combinate

Preparate antituberculoase combinate - forme de dozare cu două, trei, patru și cinci componente, cu doze fixe de substanțe individuale. Medicamentele combinate nu sunt inferioare în activitatea lor față de componentele componente în aplicarea lor separată. Preparate combinate asigura un control mai fiabil de recepție a medicamentelor, reduce riscul de medicamente antituberculoase de supradozaj individuale adecvate pentru utilizare în spital și, în special, în stabilirea ambulatoriu, precum și chemoprofilaxie tuberculoza. Pe de altă parte, acestea pot limita alegerea terapiei individuale din cauza intoleranței la anumite medicamente anti-TB si rezistenta la medicamente de Mycobacterium tuberculosis.

Comparabilitatea parametrilor farmacocinetici și conformitatea dozelor de medicamente combinate cu anti-tuberculoză, atribuite separat. Medicamentele sunt utilizate atât în faza acută cât și în faza de vindecare. Medicamentele combinate anti-tuberculoză sunt utilizate în principal în tratamentul tuberculozei nou diagnosticate de droguri. Excepțiile includ lomecomb și prothiocomb, a căror utilizare este posibilă cu o rezistență moderată la izoniazid și rifampicină. Prezența Lomefloxacinului face posibilă creșterea eficienței tratamentului în cursul progresului tuberculozei, cu adăugarea de floră nespecifică. Natura fenomenelor nedorite ale agenților combinați este identică cu efectele secundare ale medicamentelor individuale anti-tuberculoză.

[4], [5], [6],

Chimioterapia pentru tuberculoză

Chimioterapia tuberculozei este tratamentul etiotropic (specific) al tuberculozei, care vizează distrugerea populației micobacteriene (efect bactericid) sau suprimarea reproducerii acesteia (efect bacteriostatic). Chimioterapia ocupă locul principal în tratamentul pacienților cu tuberculoză.

Principiile principale ale chimioterapiei pentru tuberculoză: utilizarea medicamentelor antituberculozice bazate științific și autorizat în Rusia, complexitatea, continuitatea, durata adecvată a terapiei și controlul acesteia. În Rusia și în străinătate sa acumulat o vastă experiență în utilizarea medicamentelor anti-TB, ceea ce a permis dezvoltarea principiilor de bază ale chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză. Ftihiatrii locali folosesc întotdeauna chimioterapie în combinație cu alte metode de tratament.

Evaluarea eficacității chimioterapiei este întotdeauna efectuată cu poziții clinice. Obiectivul principal a fost nu numai bacteriologice stabil, dar, de asemenea, eliminarea completă a bolii clinice și vindecarea leziunilor tuberculoase în organul afectat, precum și recuperarea maximă a funcțiilor perturbate ale organismului și de invaliditate. Pe eficacitatea clinică a medicamentelor anti-TB este influențată de diverși factori, cum ar fi: numărul populației micobacteriene, sensibilitatea la medicament aplicată, concentrația medicamentului, gradul de penetrare a medicamentului in leziune participarea și activitatea în ele, capacitatea medicamentelor de a acționa extracelular și intracelular (fagocitata) Mycobacterium tuberculosis . La evaluarea eficacității chimioterapiei trebuie sa fie ca locus inflamație activă specifică patru populații de Mycobacterium tuberculosis, care diferă în localizare (extra- sau localizat intracelulară), rezistența la medicamente și activitatea metabolică. Activitatea metabolică situată extracelulară mai mare în Mycobacterium tuberculosis și inferior intracelular minim în formă persistentă.

La efectuarea chimioterapiei, rezistența la medicament a micobacteriilor de tuberculoză este de mare importanță. Într-o populație microbiană înmulțită și activă, există întotdeauna o cantitate mică de mutanți "sălbatici" rezistenți la medicamentele împotriva tuberculozei. Bacterii mutante care sunt rezistente la izoniazida și streptomicină se găsesc cu o frecvență de 1: 1000 000, rezistent la rifampicina - 1: 100 000 000, rezistent la ethambutol - 1: 100000. Deoarece există aproximativ 100 de milioane de Mycobacterium tuberculosis într-o cavernă cu un diametru de 2 cm, există cu siguranță mutanți rezistenți la medicamente anti-TB. Cu chimioterapie adecvată, prezența acestor mutanți nu contează. Cu toate acestea, atunci când regimurile de chimioterapie inadecvate, utilizarea irațională a combinațiilor de medicamente anti-TB, folosind doze calculate incorect apar condiții favorabile pentru creșterea rezistentă la medicamente Mycobacterium tuberculosis. Principalul factor de risc pentru dezvoltarea rezistenței la medicament a mycobacterium tuberculosis este tratamentul ineficient, în special întrerupt și incomplet.

Pe măsură ce inflamația de tuberculoză dispare în timpul chimioterapiei, numărul populațiilor micobacteriene scade ca urmare a distrugerii tuberculozei mycobacterium. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin scăderea numărului de bacterii din spută.

Cu chimioterapia în corpul pacientului, o porțiune din tuberculoza mycobacterium rămâne. Care se află într-o stare de persistență. Tuberculoza Mycobacterium persistentă este adesea detectată numai atunci când examinarea microscopică, ca atunci când seamănă pe medii nutritive, nu dă naștere. Ca una dintre variantele persistenței tuberculozei mycobacterium, este posibilă transformarea lor în forme L, forme ultrafine și filtrare. În această etapă, atunci când populația de creștere intensivă înlocuiește stat persistența micobacteriene, agentul este de multe ori în principal intracelulară (în interiorul fagocitelor). Isoniazid, rifampicină, protionamidă. Etambutol, cycloserine și fluorochinolone expune aproximativ aceeași activitate împotriva intra- și localizate extracellularly Mycobacterium tuberculosis. Aminoglicozidele și capreomicina au activitate bacteriostatică semnificativ mai mică în ceea ce privește formele intracelulare. Pirazinamida la o activitate bacteriostatică relativ scăzută sporește acțiunea izoniazida, rifampicina, etambutol si alte medicamente foarte bine patrunde in celula si are o activitate pronunțată într-un mediu acid, care se află în centrul leziunilor cazeoasă. Administrarea simultană a mai multor medicamente anti-TB (cel puțin 4) permite schema completă a tratamentului până la rezistența de droguri de Mycobacterium tuberculosis sau de a depăși rezistența agentului patogen la una sau două preparate.

Datorită diferitelor starea populației micobacterian în diferite stadii ale bolii este o diviziune bazată pe știință a chimioterapiei tuberculozei pentru două perioade sau la doua faze de tratament. Faza inițială sau intensă de tratament are ca scop suprimarea reproducerea rapidă și metabolismul populației micobacteriene active. Obiectivele perioadei de tratament sunt, de asemenea, reducerea numărului de mutante rezistente la medicamente și prevenirea dezvoltării rezistenței secundare de droguri. Pentru tratamentul tuberculozei utilizat în faza 5 intensiv principal antituberculoase de droguri izoniazida, rifampicina, pirazinamida. Etambutol sau streptomicină timp de 2-3 luni. Izoniazida, rifampicina și pirazinamida combinație constituie nucleul atunci când este expusă la Mycobacterium tuberculosis. Trebuie subliniat faptul că izoniazida și rifampicina, sunt la fel de eficiente împotriva tuturor grupurilor de populație micobacterian, se află în centrul de inflamație tuberculoase. Efect bactericid Izoniazida asupra Mycobacterium tuberculosis sunt sensibile la ambele medicamente și ucide agenții patogeni sunt rezistente la rifampicina. Rifampicina ucide, de asemenea, Mycobacterium tuberculosis, care sunt sensibile la aceste două medicamente, și, mai important, are un efect bactericid asupra rezistent la izoniazida Mycobacterium tuberculosis, rifampicină este eficace împotriva Mycobacterium tuberculosis persistente, în cazul în care încep să „se trezească“ și să consolideze activitatea metabolică. În aceste cazuri, este mai bine să utilizați rifampicină și izoniazidă nu. Adăugând la aceste medicamente pirazinamida, etambutol și ftorhnnolonov amplifică efectul asupra agentului patogen și previne formarea rezistenței secundare de droguri.

În cazurile de tuberculoză rezistentă la droguri, se pune problema utilizării medicamentelor anti-tuberculoză stand-by, a căror combinație și durata de admitere sunt încă în mare parte empirice.

În faza de continuare a tratamentului, este afectată populația micobacteriană rămasă, care se înmulțește încet. Activitatea metabolică a mycobacterium tuberculosis la o astfel de populație este scăzută, agentul cauzal este în principal intracelular sub formă de forme persistente. În această etapă, principalele sarcini sunt prevenirea reproducerii active a bacteriilor rămase, precum și stimularea proceselor de reparație în plămâni. Tratamentul trebuie efectuat pentru o lungă perioadă de timp pentru a neutraliza populația micobacteriene, care, în virtutea activității lor scăzute metabolice slab la distrugere folosind medicamente anti-TB.

Este important ca pe întreaga perioadă de tratament pacientul să ia în mod regulat medicamente anti-tuberculoză. Metode pentru a asigura regularitatea controlului recepției medicamentelor, sunt strâns legate de formele de organizare de tratament, sanatorial și ambulator la pacient, în cazul în care pacientul trebuie să ia medicamente prescrise numai în prezența personalului medical.

Atunci când se utilizează medicamente anti-tuberculoză, trebuie avut în vedere că eficacitatea unui agent dat depinde, de asemenea, de doză și de modul de administrare. Doza zilnică de medicamente antituberculoase se administrează la un moment dat și numai în cazul efectelor secundare poate fi împărțită în maxim 2 doze. Într-o astfel de situație, intervalele dintre recepții trebuie să fie minime dacă este posibil. Din punctul de vedere al eficacității influenței asupra agentului cauzator de tuberculoză, acest mod de a lua medicamente antituberculoase este considerat optim. Cu toate acestea, destul de des există probleme asociate cu posibile efecte secundare ale medicamentelor anti-tuberculoză. În aceste cazuri, schimbările în modul de administrare a medicamentelor sunt inevitabile. Este posibil să se utilizeze o administrare zilnică fracționată a unei doze zilnice sau intermitenta a doza completa (de 3 ori pe săptămână), este posibil să se mărească intervalul dintre primirea diferitelor medicamente, pentru a schimba metoda de administrare.

În plus față de chimioterapia zilnică, există o tehnică de utilizare intermitentă a medicamentelor. Medicația intermitentă sau intermitentă reduce probabilitatea reacțiilor adverse. Pe baza acestei metode aftereffect de chimioterapie, care au un efect bacteriostatic asupra Mycobacterium tuberculosis, nu numai în ceea ce privește concentrația lor ridicate din ser, dar și după îndepărtarea din organism timp de 2 zile sau mai mult. Pentru administrare intermitentă sunt aproape toate medicamentele anti-TB: izoniazida, rifampicina, streptomicina, kanamicina, amikacina, etambutol, pirazinamida. Ele au o eficacitate suficientă, dacă sunt aplicate de 3 ori pe săptămână. Cu chimioterapie intermitentă, doza de medicamente ar trebui să fie mai mare decât în cazul administrării zilnice.

Trebuie remarcat faptul că medicamentele individuale anti-tuberculoză pot fi administrate nu numai în interior sau intramuscular, ci și intravenos prin picurare sau jet. Aplicarea infuziei intrabronchiene, inhalarea aerosolilor, precum și administrarea rectală (clismă, supozitor).

Pentru a evalua eficacitatea chimioterapiei, se utilizează o analiză de cohortă trimestrială (observați un grup de pacienți cu aceeași durată de tratament). Această abordare ne permite să evaluăm rezultatele schemelor standard de chimioterapie atât pentru monitorizarea regularității administrării medicamentelor antituberculoase cât și pentru identificarea pacienților care au nevoie de corectarea individuală a tacticii de tratament.

[7], [8], [9], [10], [11],

Moduri de chimioterapie pentru tuberculoză

Regimul chimioterapiei pentru tuberculoză, adică alegerea combinației optime de medicamente antituberculoase, dozele lor, căile de administrare, ritmul de aplicare și durata cursului tratamentului sunt determinate luând în considerare:

• natura sensibilității regionale a medicamentului pentru microbacteria tuberculozei la medicamentele antituberculoase;
• pericolul epidemiologic (infecțios) al pacientului;
• natura bolii (un caz nou diagnosticat, recadere, curs cronic);
• prevalența și severitatea procesului;
• rezistența la medicament a mycobacterium tuberculosis;
• dinamica indicatorilor clinici și funcționali;
• dinamica excreției bacteriene;
• involuția schimbărilor locale în plămâni (resorbția infiltrației și închiderea cavernelor).

Regimul de chimioterapie poate fi standard sau individual. Standardul de chimioterapie se efectuează prin combinarea celor mai eficiente medicamente anti-TB. Această alegere se datorează faptului că definiția sensibilității la medicament a mycobacterium tuberculosis durează 2,5-3 luni. După primirea informațiilor despre sensibilitatea medicamentului la agentul patogen, terapia este ajustată și este prescris tratamentul individual.

Având în vedere necesitatea abordărilor diferite ale chimioterapiei pentru diferiți pacienți, pacienții sunt împărțiți în grupuri în funcție de regimurile de chimioterapie.

Alegerea unui regim de chimioterapie, aveți nevoie de:

• pentru a determina indicatiile pentru utilizarea medicamentelor antituberculoase si schema adecvata de chimioterapie;
• alegeți o formă organizatorică rațională a chimioterapiei (tratamentul în ambulatoriu, în spitale sau în spațiile sanatorii) pentru fiecare pacient sau grupuri individuale de pacienți;
• determina regimul cel mai adecvat de chimioterapie în termeni specifici, forma cea mai eficientă pentru acest proces, la o anumită toleranță medicamente antituberculoase, precum și la o anumită sensibilitate la ele Mycobacterium tuberculosis;
• asigurarea admiterii controlate la pacienți a combinației prescrise de medicamente anti-TB pe tot parcursul perioadei de tratament, atât în spitale, cât și în spitale și în ambulatoriu;
• organizarea observării dispensare a pacientului în timpul tratamentului, examinarea periodică a acestuia pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului și evaluarea rezultatelor acestuia;
• alegeți metode raționale de examinare a pacientului și determinarea timpului optim pentru aplicarea acestuia.

Aceste și alte întrebări legate de chimioterapie, medicul decide individual pentru fiecare pacient. În acele cazuri în care efectul terapeutic este insuficient, examenul ar trebui să contribuie la stabilirea cauzei eșecului și la alegerea altor tactici terapeutice; schimba metoda de forme de chimioterapie sau de organizare a atribui medicamente suplimentare, precum și folosirea altor metode de tratament, de exemplu, collapsotherapy, tratament chirurgical, etc. Politica de tratament de selecție este determinată, pe de o parte, caracteristicile procesului de tuberculoză și dinamica acesteia, pe de altă parte. - oportunitățile pe care le are medicul.

Modul I al chimioterapiei

Primul regim de chimioterapie este prescris pentru pacienții a căror tuberculoză pulmonară a fost diagnosticată pentru prima dată, iar datele microscopice ale sputei indică eliberarea bacteriană. Acest regim este, de asemenea, prescris pentru pacienții cu forme avansate de tuberculoză pulmonară, în care nu este stabilită excreția bacteriană. Modul I chimioterapia este eficace numai în regiunile în care nivelul de primar tuberculozei MDR Mycobacterium nu este mai mare de 5%, precum și la pacienții păstrând în același timp sensibilitatea agentului patogen la cele mai importante medicamente anti-TB.

Faza de tratament intensiv include desemnarea în decurs de 2-3 luni (înainte de a primi date indirecte sensibilitate microbiană medicament patogenului prin concentratii absolute) dintre cele patru medicamente principale agenti antituberculoase (izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol sau streptomicină). De-a lungul acestei perioade, pacientul trebuie să ia cel puțin 60 de doze de agenți anti-TB atribuite. Astfel, durata fazei de tratament este determinată de numărul de doze necesare. Un astfel de calcul al duratei tratamentului este folosit pentru toate modurile de chimioterapie.

Numirea streptomicină în loc de etambutol trebuie să se bazeze pe prevalența rezistenței la medicamente în datele de Mycobacterium tuberculosis la droguri și izoniazida într-o anumită regiune. În cazurile de rezistență primară la izoniazidă și streptomicină ca utilizarea patra Etambutol de droguri, la fel ca în acest mod acționează eficient asupra rezistent la izoniazida Mycobacterium tuberculosis, și streptomicină.

Indicarea trecerii la faza de continuare a terapiei constă în încetarea eliberării bacteriene și dinamica clinică și radiologică pozitivă a procesului în plămâni. Cu conservarea sensibilității tuberculozei micobacteriene la medicamente, tratamentul este continuat timp de 4 luni (120 doze) cu izoniazid și rifampicină. Medicamentele sunt administrate zilnic sau în mod intermitent. Un regim alternativ în faza de continuare a tratamentului este utilizarea de izoniazid și etambutol timp de 6 luni. Durata totală a cursului principal de tratament este de 6-7 luni.

În identificarea rezistenței la medicamente de Mycobacterium tuberculosis, dar la bacterioexcretion terminație sfârșitul fazei inițiale de tratament, la 2 luni o tranziție la o fază de chimioterapie continuare, dar cu corectarea obligatorie și calendarul alungirii sale. Când rezistența inițială a medicamentului la faza de tratament izoniazidă și / sau streptomicină se efectuează în continuare rifampicina, pirazinamida si etambutol timp de 6 luni sau rifampicină și etambutol timp de 8 luni. Durata totală a tratamentului este de 8-10 luni.

Când rezistența inițială la rifampicina și / sau streptomicina în faza de continuare este utilizat izoniazida, pirazinamida si etambutol timp de 8 luni sau izoniazidă și etambutol timp de 10 luni. În acest caz, durata totală a tratamentului este de 10-12 luni.

Cu bakteriovydelenii continuă și absența dinamicii pozitive a procesului clinic si radiografic in plamani regim intens de chimioterapie standard de faza de tratament trebuie continuat încă timp de 1 lună (30 doze), până se vor obține date privind rezistența la medicamente.

La detectarea rezistenței la medicament a tuberculozei cu micobacterii, chimioterapia este corectată. Poate o combinație a principalelor medicamente, la care a rămas sensibilitatea agentului patogen, și pregătirea rezervelor. Cu toate acestea, combinația ar trebui să cuprindă cinci medicamente, dintre care cel puțin două trebuie rezervate. În regimul de chimioterapie, nu trebuie adăugat niciodată un medicament de rezervă din cauza riscului de formare a rezistenței medicamentului în agentul patogen.

După corectarea chimioterapiei, faza intensivă de tratament cu o nouă combinație de medicamente anti-TB începe din nou și durează 2-3 luni până când se obțin date noi privind sensibilitatea medicamentului la agentul patogen. Tactica suplimentară a tratamentului și trecerea la faza de continuare a chimioterapiei, precum și durata acestuia sunt determinate de eficacitatea fazei intense și a datelor de reexaminare a sensibilității la medicament a mycobacterium tuberculosis.

Dacă agentul patogen MDR este identificat cu izoniazid și rifampicină, pacientul este prescris regim de chimioterapie IV.

Modul IIa al chimioterapiei

Modul IIa chimioterapie administrat pacienților cu tuberculoză pulmonară recurente și pacienții care au primit chimioterapie inadecvate mai mult de o luna (combinație greșită de medicamente și doze insuficiente), cu risc redus de a dezvolta rezistenta la medicamente in Mycobacterium tuberculosis. Pa regim de chimioterapie este eficient numai în regiunile în care nivelul primar tuberculozei MDR Mycobacterium nu este mai mare de 5%, sau la pacienți, păstrând în același timp sensibilitatea agentului patogen majore medicamente anti-TB.

Acest mod prevede numirea în faza intensivă a tratamentului timp de 2 luni de cinci principale medicamente antituberculoase: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul și streptomicină și timp de 1 lună patru medicamente: izoniazida, rifampicina, pirazinamida si etambutol. În această perioadă, pacientul trebuie să primească 90 de doze de medicamente prescrise. În aplicația streptomicina fază intensivă limitată la 2 luni (60 doze). Faza intensivă terapia poate fi continuată cu menținerea dinamicii clinicoradiologica bacteriologică și negative ale bolii, până ce se vor obține datele privind susceptibilitatea de droguri de Mycobacterium tuberculosis.

Indicatia pentru trecerea la faza de continuare a tratamentului este incetarea eliberarii bacteriene si a dinamicii clinice pozitive a unui proces specific. Cu conservarea sensibilității micobacteriilor, tratamentul cu tuberculoză este continuat timp de 5 luni (150 doze) cu trei medicamente: izoniazid, rifampicină, etambutol. Medicamentele pot fi administrate zilnic sau intermitent.

Dacă la sfârșitul fazei de tratament intensiv durează excreție bacteriană și rezistența la medicamente identificate la aminoglicozide, izoniazida sau rifampicina, face modificări la regim de chimioterapie. Se lasă formulările de bază care mențin sensibilitatea Mycobacterium tuberculosis, și este introdus în continuare în circuitul de cel puțin două chimioterapie redundante, ceea ce conduce la o fază mai intensă lungirea de 2-3 luni. Durata totală a tratamentului este de 8-9 luni.

Atunci când se detectează MDR mycobacterium tuberculosis pentru izoniazid și rifampicină, pacientul este prescris regim de chimioterapie IV.

IIb regim de chimioterapie

Regimul de chimioterapie IIb este utilizat la pacienții cu risc crescut de apariție a rezistenței la medicament în agentul patogen. Acest grup include pacienți care au (nivel regional de primar tuberculozei MDR Mycobacterium mai mare de 5%) epidemiologice, istoricul medical (contact cu pacienții dispensare cunoscute care secretă Mycobacterium tuberculosis MDR), sociale (persoane eliberate din instituțiile penitenciare) și clinice ( pacienții cu tratament ineficient, în conformitate cu modurile i, Ila, III chimioterapie la tratament inadecvat al etapelor anterioare, cu întreruperi în tratamentul, cu scară largă, astfel cum este detectat și recidivantă mai întâi forme de tuberculoză pulmonară) indicații pentru numirea acestui regim.

Tratamentul acestui grup de pacienți, în conformitate cu modurile I și IIa chimioterapie complicat în mod semnificativ de așa-numitul fenomen de inducere a creșterii rezistenței polivalenta de droguri de Mycobacterium tuberculosis. Acest fenomen se manifestă la pacienții cu MDR inițial al agentului patogen. În aceste cazuri, tratamentul pacienților conform I și IIa regimuri de chimioterapie pana la sfarsitul 2-3 luni lea induce formarea rezistentei la medicament in Mycobacterium tuberculosis, nu numai la pirazinamida, etambutol și aminoglicozide, dar, de asemenea, la protionamid (aceste-onamidu) și, în unele cazuri la alte pregătiri pentru rezerve.

La acești pacienți, se utilizează un regim standard de chimioterapie în timpul fazei intense de tratament timp de 2-3 luni până la obținerea datelor privind rezistența la medicament a mycobacterium tuberculosis. Schema include izoniazida, rifampicina, pirazinamida. Etambutol, kanamicină (amikacină), fluorochinolonă sau protionamidă.

In studiul in vitro a acțiunii combinate a fluorochinolone (ciprofloxacina, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) si medicamente linie: rifampicina, izoniazida, pirazinamida si etambutolul instalat efect aditiv. În analiza diferitelor scheme de tratament a pacienților cu tuberculoză nou diagnosticați și pacienții cu boala recurente, sa constatat ca chimioterapie combinatie este principalele medicamente anti-TB combinate cu fluorochinolone eficient in comparatie cu etambutol. În acest caz, pe lângă o activitate bactericidă ridicată împotriva Mycobacterium tuberculosis și farmacocinetica optime asigurarea concentrației ftohinolonov ridicată în țesuturile și fluidele din plamani si celulele sistemului fagocitare, foarte importante sunt lipsa de hepatotoxicitate și incidență scăzută a efectelor secundare. Modul IIb chimioterapie este in prezent modul standard primar al tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară cu izolarea Mycobacterium tuberculosis pentru a obține studii de sensibilitate de droguri de date.

Această alegere se datorează faptului. Această situație modernă epidemie se caracterizează prin acumularea de dispensare TBC la pacienții cu forme cronice de tuberculoză pulmonară, sunt Marcatorul permanente Mycobacterium tuberculosis, care sunt rezistente la multe medicamente anti-TB. Acești pacienți, ca rezervor de infecție, infecta oameni sănătoși au tulpini rezistente la medicamente ale patogenului. Prin urmare, modurile I și IIa chimioterapia nu este întotdeauna eficientă, în primul rând, din cauza înaltă infecției primare de risc cu tulpini rezistente la medicamente de Mycobacterium tuberculosis, și, pe de altă parte, din cauza riscului ridicat de dezvoltare a rezistenței secundare medicament la pacienții cu tuberculoză pulmonară la insuficiența modurilor menționate.

Astfel, în condiții epidemiologice moderne, la un nivel semnificativ al rezistenței la medicamente primare și secundare de modul de Mycobacterium tuberculosis IIb chimioterapie ar trebui să fie de bază pentru tratarea tuberculozei pulmonare distructive MBT la pacienții cu proces nou diagnosticați, și la pacienții cu boli recurente și fluorochinolone ar trebui să ia un loc vrednic în grupul medicamentelor de bază anti-TB.

Trebuie remarcat faptul că, pentru pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată și pentru pacienții cu recidive ale bolii, succesul intensiv și determinant al chimioterapiei este intensitatea fazei de tratament care se desfășoară în spital.

Setul propus de medicamente anti-TB în regimul de chimioterapie IIb. Prevede în mod tipic un efect bactericid, ca reproducerea rifampicină, izoniazidă și etambutol suppress Mycobacterium tuberculosis sensibilizate, efectul pirazinamida asupra bacteriilor din caseation secțiunilor și pregătirea fluorochinolonelor asigură efectul prezenței rezistenței la izoniazida sau rifampicina. Atunci când MDR efect bactericid este furnizat datorită pregătirii fluorochinolone, pirazinamida si etambutol. Aceste fonduri împiedică, de asemenea, dezvoltarea rezistenței la alte medicamente anti-tuberculoză.

După obținerea de date privind sensibilitatea de droguri de Mycobacterium tuberculosis chimioterapie corectate si determina in continuare o strategie și durata tratamentului folosind metodele patogenice collapsotherapy și intervenții chirurgicale.

Atunci când se detectează MDR mycobacterium tuberculosis pentru izoniazid și rifampicină, pacientul este prescris regim de chimioterapie IV.

Regimul III chimioterapie

Modul III al chimioterapiei este prescris pacienților cu forme mici de tuberculoză pulmonară nou diagnosticate, în absența excreției bacteriene. În principiu, aceștia sunt pacienți cu tuberculoză și tuberculoză infiltrativă limitată și focalizată.

În cursul a 2 luni de fază intensă de chimioterapie, se utilizează 4 medicamente anti-tuberculoză: izoniazid, rifampicină, pirazinamidă și etambutol. Introducerea regimului de chimioterapie cu al patrulea medicament etambutol se datorează rezistenței inițiale ridicate a tuberculozei micobacteriene la streptomicină. Faza intensivă de chimioterapie durează 2 luni (60 de doze). Dacă se primește informații cu privire la excreția bacteriană. și încă nu există date privind susceptibilitatea la medicament, tratamentul este continuat chiar dacă durata fazei intense depășește 2 luni (60 de doze).

În absența dinamicii clinice și radiologice pozitive a procesului în plămâni, faza intensivă de tratament cu un regim standard de chimioterapie trebuie prelungită pentru o altă lună (30 de doze). Tactica suplimentară a tratamentului este determinată de dinamica procesului din plămâni și de datele unui studiu microbiologic.

Indicația pentru trecerea la faza de continuare a tratamentului este o pronunțată dinamică clinică și radiologică pozitivă a bolii. Timp de 4 luni (120 doze), chimioterapie cu izoniazid și rifampicină, utilizând atât medicație zilnică, cât și regim intermitent. O altă opțiune este utilizarea isoniazidului și a etambutolului timp de 6 luni.

Acest grup de pacienți se referă, de asemenea, la pacienții care s-au dovedit a avea modificări limitate în activitatea ușoară și îndoielnică. În absența dinamicii clinice și radiologice după terminarea fazei intense de tratament, procesul este considerat inactiv și tratamentul este întrerupt. Cu dinamica pozitivă a raze X, procesul este considerat activ, iar pacienții sunt transferați în faza de continuare a tratamentului. Durata totală a cursului este de 6-8 luni.

Odată cu apariția unor reacții adverse nerecuperabile de caracter toxic la izoniazid sau rifampicină, dar cu conservarea sensibilității tuberculozei micobacteriene la acestea, este posibilă înlocuirea medicamentelor. Pentru a înlocui un medicament este posibil doar pe analogul său sau în loc să se facă o altă preparare antituberculoasă. Deci isoniazidul poate fi înlocuit cu fenazidă, ftyvazid sau metazidă și rifampicină-rifabutină. În cazul apariției reacțiilor alergice neremovabile, substituția analogilor nu este indicată și preparatele din această grupă sunt excluse din regimul de chimioterapie. În acest caz, izoniazida sau rifampicina sunt înlocuite cu două medicamente de rezervă.

Trebuie menționat faptul că atunci când se utilizează schemele de chimioterapie I, IIa, IIb și III la pacienții cu tuberculoză pulmonară, este justificată utilizarea medicamentelor antituberculoase combinate. Combinația optimă dintre principalele medicamente anti-tuberculoză într-un singur comprimat permite o chimioterapie strict controlată, care este o prioritate în tratamentul pacienților cu tuberculoză.

Cele de mai sus regimuri standard de chimioterapie pentru tratamentul pacienților nou diagnosticați și pacienții cu tuberculoză pulmonară recurent, consacrat în ordinul Ministerului Sănătății din Rusia № 109 din douăzeci și unu martie 2003 .. în condițiile epidemiologice actuale sunt un interes destul de istoric și trebuie să fie revizuite.

Se recomandă selectarea a numai două scheme standard de chimioterapie pentru tratamentul pacienților nou diagnosticați și a pacienților cu recăderi de tuberculoză pulmonară. Primul regim de chimioterapie trebuie utilizat pentru a trata pacienții cu risc scăzut de dezvoltare a rezistenței la medicament în agentul patogen. Acest grup include cazuri noi, care nu emit Mycobacterium tuberculosis, cu procese limitate in plamani fara distrugerea tesutului pulmonar din regiunile în care nivelul de MDR primar nu depășește 5%. În aceste cazuri, într-o fază intensă de tratament, o combinație de medicamente anti-tuberculoză trebuie să includă izoniazid, rifampicină, pirazinamidă și etambutol.

Cel de-al doilea regim de chimioterapie trebuie utilizat pentru tratarea pacienților cu risc crescut de apariție a rezistenței la medicament în agentul patogen. Acest grup include pacienții nou diagnosticați și pacienții cu recidivă de tuberculoză pulmonară, care secretă tuberculoză mycobacterium, din regiuni în care nivelul MDR primar depășește 5%. Acest regim se utilizează, de asemenea, la pacienții care au avut contact dovedit cu pacienții care eliberează miocobacteria tuberculoasă rezistentă la medicamente, precum și la pacienții cu întreruperi de tratament mai mult de o lună. În aceste cazuri, într-o fază intensă de tratament, o combinație de medicamente anti-tuberculoză trebuie să includă izoniazida. Rifampicină, pirazinamidă, etambutol, kanamicină (amikacină), un medicament din grupul de fluorochinolone sau protionamidă.

Mod IV chimioterapie

Schema de chimioterapie IV este concepută pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară, care secretă tuberculoza mycobacterium cu MDR. Majoritatea covârșitoare a acestor pacienți sunt pacienții cu pneumonie cazoasă, tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă, cronică diseminată și infiltrativă, cu prezența unor modificări distructive. O proporție relativ mică sunt pacienții cu tuberculoză cirotică.

Conform definiției OMS, agenții patogeni de tuberculoză rezistenți la cel puțin izoniazid și rifampicină sunt clasificați ca Mycobacterium tuberculosis cu MDR. Cu toate acestea, această clasificare are un caracter pur epidemiologic, iar în medii clinice utilizarea sa nu este justificată, deoarece medicul de la patul pacientului trebuie să cunoască rezistența specifică a agentului patogen la medicamentele împotriva tuberculozei. Din punct de vedere clinic, clasificarea V.Yu. Mishina, conform căruia pacienții cu tuberculoză pulmonară, care secretă Mycobacterium tuberculosis cu MDR, sunt împărțiți în două grupe:

• pacienții cu MDR de Mycobacterium tuberculosis la principalele medicamente anti-tuberculoză:
• pacienții cu MDR de Mycobacterium tuberculosis la o combinație de medicamente de bază și de rezervă anti-TB.

Pacienții din grupa I au un prognostic mai favorabil, deoarece pot utiliza combinații de medicamente antituberculoase de rezervă în conformitate cu regimul chimioterapiei IV. Pacienții din grupa a 2-a au un prognostic nefavorabil și tratamentul lor cauzează anumite dificultăți, deoarece nu au un set complet de medicamente anti-tuberculoză de rezervă.

Înainte de începerea chimioterapiei, este necesară clarificarea sensibilității la medicament a mycobacterium tuberculosis, precum și examinarea pacientului înainte de începerea tratamentului. În acest sens, este de dorit să se utilizeze metode accelerate de investigare bacteriologică și determinarea sensibilității la medicament.

Tratamentul se efectuează în conformitate cu regimul individual de chimioterapie. Pacienții sunt tratați în instituții specializate anti-tuberculoză, unde se efectuează controlul centralizat al calității studiilor microbiologice și există un set necesar de medicamente anti-tuberculoză de rezervă.

Faza intensivă de tratament conform schemei de chimioterapie IV este de 6 luni. în timpul cărora se desemnează combinații de cel puțin cinci medicamente antituberculoase. În același timp, este posibilă o combinație de rezerve și medicamente de bază, dacă sensibilitatea agenților patogeni rămâne pentru ei.

Există diferite variante ale schemei de chimioterapie IV la pacienții cu tuberculoză pulmonară, care secretă tuberculoza microbacteriană cu MDR.

Faza intensivă ar trebui să continue până la dinamica clinică și radiologică pozitivă și cel puțin două rezultate negative ale microscopiei și culturii sputei. În această perioadă, pneumotoraxul artificial și intervenția chirurgicală sunt componente importante ale tratamentului complex al tuberculozei pulmonare cauzate de micobacteriile tuberculozei cu MDR. Cu toate acestea, cursul de chimioterapie ar trebui să fie efectuat în întregime.

Indicatiile pentru trecerea la faza de continuare a tratamentului sunt incetarea eliberarii bacteriene, dinamica clinica si radiologica pozitiva a unui proces specific in plamani si stabilizarea cursului bolii. Combinația de medicamente antituberculoase trebuie să includă cel puțin trei medicamente de rezervă sau majore care păstrează sensibilitatea agentului patogen. Durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 12 luni

Cu toate acestea, nu putem fi de acord cu asta. Că rezultatele chimioterapiei, chiar și cu metoda corectă de tratament, depind doar de sensibilitatea agentului patogen la medicamentele împotriva tuberculozei. În procesul de tuberculoză cronică cu evoluția modificărilor fibrotice în țesutul pulmonar, circulația sângelui și a limfei în zona afectată este întreruptă, ceea ce duce la o încetinire semnificativă a difuziei de medicamente. În această situație, chiar și izoniazidul, care are o acțiune bactericidă și penetrează bine în țesut, este localizat în perete și conținutul cavității fibroase la concentrații mai mici în comparație cu serul de sânge. Studiile morfologice ale plămânilor la pacienții tratați cu medicamente antituberculoase pe termen lung pentru o lungă perioadă de timp confirmă, de asemenea, datele privind vindecarea lentă a focarelor extinse. În legătură cu aceasta, în tratamentul acestor pacienți este necesar să se ridice problema utilizării metodelor chirurgicale. Este important să subliniem faptul că intervenția chirurgicală trebuie efectuată înainte de apariția complicațiilor care pot interfera cu tratamentul chirurgical. Rolul medicamentelor antituberculoase în tratamentul pacienților cu aceste forme de tuberculoză este supraestimat. Astfel, cu dezvoltarea unui proces cronic de distrugere cu eliberarea de micobacterii cu MDR. Dacă nu este posibil să se realizeze stabilizarea bolii și oprirea eliberării bacteriene cu ajutorul medicamentelor anti-TB, intervenția chirurgicală este necesară. Pentru a opera este necesar atunci când procesul este limitat, deoarece operația poate fi economică, iar chimioterapia ulterioară va păstra sănătatea. Cu un curs favorabil de evenimente, vindecarea poate fi realizată cu un mic defect anatomic.

Durata totală a tratamentului pacienților este determinată de natura și prevalența procesului specific inițial în plămâni, MDR natura agentului patogen, rata și leziunile calendarul resorbtie, închiderea cavitățile în plămâni, bacteriologice și dispariția simptomelor clinice ale bolii. Precum și posibilitatea utilizării colapsului și tratamentului chirurgical. Din cauza pericolului lipsei de eficacitate a tratamentului combinat de medicamente antituberculoase de rezervă și posibila dezvoltare a tuberculozei recădere cauzate de micobacterii MDR. Chimioterapia se efectuează cel puțin 12-18 luni. Este foarte important să se asigure un tratament pe termen lung al unor astfel de pacienți cu medicamente de rezervă anti-tuberculoză.

Identificarea pacienților cu tuberculoză pulmonară patogen MDR la o combinație de produse primare și de rezervă pune medicul într-o poziție extrem de dificilă în ceea ce privește opțiunile de chimioterapie. În acest caz, regimul de chimioterapie este stimulata, iar planul de tratament poate include produse de rezervă, care a rămas sensibil, iar unele de bază, cum ar fi pirazinamida si etambutol. Rezistența la medicamente la aceste medicamente si amino acid salicilic se dezvoltă destul de lent, în același timp, ele sunt într-o anumită măsură a preveni dezvoltarea altor medicamente anti-TB. Astfel, pirazinamida combinație, etambutol, pregătirea activității fluorochinolonelor și expoziții capreomicin împotriva tulpinilor MDR, dar, din păcate, la fel de eficace ca și combinația constând din izoniazida, rifampicina și pirazinamida împotriva agenților patogeni sensibili.

Regimurile forțate de chimioterapie sunt necesare în special la pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale și în perioada postoperatorie. În prezent, cele mai eficiente scheme de chimioterapie sunt:

• modul care cuprinde combinația dintre principalele medicamente anti-TB: izoniazida, rifampicina, etambutol si pirazinamida pentru tratamentul tuberculozei pulmonare nou diagnosticat cauzate de micobacterii sensibile la aceste medicamente;
• modul care cuprinde o combinație a principalelor medicamente anti-TB combinate cu fluorochinolone și kanamicină (capreomycin) pentru pacienții cu tuberculoză nou diagnosticați și pacienții cu tuberculoză pulmonară recurente cauzate de MDR micobacterii.

În ceea ce privește schema de chimioterapie utilizată pentru tratarea pacienților cu tuberculoză pulmonară provocată de micobacterii cu MDR, care include combinații de medicamente antituberculoase de rezervă, nu există un consens. În cele mai multe cazuri, acest regim de chimioterapie și momentul de utilizare a acestuia sunt empirice.

Metode chirurgicale de tratare a tuberculozei

În țările prosperă din punct de vedere economic din Europa, America de Nord, Australia și Japonia, pe măsură ce declinul prevalenței tuberculozei scade, necesitatea intervențiilor chirurgicale și numărul lor au scăzut semnificativ.

În contextul unei morbidități ridicate, tratamentul chirurgical al tuberculozei continuă să fie o metodă necesară și comună. În fiecare an, mai mult de 10 mii de pacienți sunt operați.

Indicații pentru funcționare

La pacienții cu tuberculoză pulmonară, intervenția chirurgicală este de obicei indicată în următoarele cazuri:

• eficacitatea insuficientă a chimioterapiei, în special cu rezistența multiplă la medicament a tuberculozei mycobacterium;
• modificări morfologice ireversibile în plămâni, bronhii, pleura, ganglioni limfatici cauzați de procesul de tuberculoză;
• complicațiile și consecințele tuberculozei care amenință viața, au manifestări clinice sau pot duce la consecințe nedorite.

Tratamentul chirurgical este cel mai des utilizat în tuberkulome și tuberculoza fibrocavernous, cel puțin - în ciroza pulmonar, pleural tuberculoza empiem, leziuni cazeoasă-necrotice ale ganglionilor limfatici, pneumonia cazeoasă.

Tratamentul chirurgical este recomandat pentru complicațiile și consecințele procesului de tuberculoză;

• hemoragie hemoragică;
• spontan pneumotorax și piopneumotorax;
• nodulobronchial fistula;
• stenoza cicatriciană a bronhiei principale sau lobare;
• bronhiectazia cu supurație;
• bronșită (piatră de bronș);
• pneumofibroza cu hemoptizie;
• pleurisia bronșică sau pericardita cu afectarea funcțiilor respiratorii și circulare.

Majoritatea absolută a operațiunilor de tuberculoză sunt efectuate într-o manieră planificată. Cu toate acestea, este uneori necesar să se elimine amenințarea imediată la viața pacientului, iar indicațiile chirurgicale pot fi urgente și chiar urgente.

Indicații posibile pentru operații urgente:

• progresia procesului de tuberculoză împotriva chimioterapiei intensive;
• hemoragie pulmonară repetată. Indicații posibile pentru operațiile de urgență:
• hemoragie pulmonară profundă;
• intens pneumotorax.

La pacienții nou diagnosticați în condițiile chimioterapiei combinate, se stabilesc individual indicațiile pentru rezecția plămânului planificată și calendarul pentru intervenția chirurgicală. De obicei, tratamentul este continuat până când chimioterapia oferă o dinamică pozitivă a procesului. Terminarea dinamicii pozitive este baza pentru discutarea problemei intervenției chirurgicale.

La majoritatea pacienților cu o durată limitată de tuberculoză, după 4-6 luni de tratament, nu există eliberare bacteriană determinată de laborator, dar un model radiologic stabil de modificări patologice poate constitui baza pentru o mică rezecție a plămânului. În total, printre pacienții recent diagnosticați cu tuberculoză activă, indicațiile pentru intervenții chirurgicale apar în aproximativ 12-15%. Cu tuberculoza, rezecția în timp util a plămânilor previne progresia procesului de tuberculoză, scurtează durata tratamentului, permite pacientului să fie complet reabilitat în termeni clinici, de muncă și social. În unele cazuri, operația previne erorile frecvente în diagnosticul diferențial al tuberculozei și al cancerului pulmonar periferic.

La pacienții cu tuberculoză fibroasă-cavernoasă, vindecarea prin metoda conservatoare este o excepție, nu o regulă. Din păcate, printre acest contingent există adesea contraindicații pentru tratamentul chirurgical. De obicei, numai 15% din acești pacienți reușesc să opereze.

În cazul tuberculozei cirotice și perturbării pulmonare ca rezultat al pneumoniei cauzale, evaluarea nu numai a indicațiilor, ci și a contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical este, de asemenea, importantă în problema tacticii medicale.

În cazuri de rezistență la mai multe medicamente de Mycobacterium tuberculosis de rezecție pulmonară, dacă este posibil, o alternativă de chimioterapie prelungit a doua medicamente linie sau suplimente de o astfel de terapie în timpul ineficienței sale.

Contraindicații la intervenții chirurgicale

În majoritatea cazurilor, contraindicațiile la tratamentul chirurgical al pacienților cu tuberculoză pulmonară se datorează prevalenței procesului. Contraindicațiile frecvente la intervenții chirurgicale sunt, de asemenea, starea generală slabă a pacienților, vârsta înaintată, disfuncția respirației, circulația, ficatul și rinichii. Pentru a evalua aceste încălcări, este necesară o abordare multidisciplinară a pacientului.

Trebuie avut în vedere faptul că la mulți pacienți după eliminarea focalizării principale a infecției și a sursei de indicatori funcționali de intoxicare se îmbunătățește și chiar se normalizează. Cel mai adesea se întâmplă cu pneumonie cronică, hemoragie pulmonară. Ciroză pleurală cronică cu o fistula bronhopleurală largă.

[12], [13], [14], [15]

Pregătiți pentru o operație

În timpul pregătirii pacientului pentru intervenție chirurgicală, este necesară îmbunătățirea maximă a stării sale generale, oprirea sau reducerea eliberării tuberculozei micobacteriene, reducerea intoxicației, limitarea procesului, suprimarea florei nespecifice. Cu toate intervențiile chirurgicale pentru tuberculoză în perioade preoperatorii și postoperatorii, se efectuează chimioterapie combinată. Aplicați și terapia patogenetică, desensibilizantă și imună, tratamentul bolilor concomitente. La indicații speciale se efectuează hemosorbție, plasmefereză, nutriție parenterală. După operație, un număr de pacienți trebuie să fie trimisi la un sanatoriu. Este indicat să se efectueze operația în faza de remisiune, determinată de datele clinice, de laborator și de date roentgenologice. În acest caz, trebuie luat în considerare faptul că pregătirea prea lungă a pacientului pentru operație este adesea dăunătoare. Aceasta poate duce la o creștere a rezistenței la medicament a tuberculozei de micobacterii și la un alt focar al procesului de tuberculoză. Experiența clinică arată, de asemenea, că în cazurile de așteptare prelungită pentru intervenție chirurgicală, pacienții refuză deseori intervenția chirurgicală propusă.

Tipuri de operații pentru tuberculoza pulmonară

Cu tuberculoză pulmonară, pleură, ganglioni limfatici intrathoracici, bronhii, se utilizează următoarele intervenții chirurgicale:

• rezecția plămânilor, pneumonectomie:
• toracoplastii:
• umplere extra-pleurală;
• operațiuni de cavitație (drenaj, cavernometrie, cavernoplastice);
• scanarea videothoracoscopică a cavității pleurale;
• pleurectomie, decorticarea plămânilor;
• torakostomiya;
• operații la nivelul bronhiilor (ocluzie, rezecție și plasmă, membră de reamplasare);
• îndepărtarea ganglionilor limfatici intrathoracici;
• distrugerea articulațiilor pleurale pentru corectarea pneumotoraxului artificial.

În mod separat, se poate menționa îndepărtarea endoscopică a granulelor sau bronhiolitei cu bronhoscopie și ocluzia endovasculară a arsurilor bronhice cu hemoragie pulmonară. Operațiile asupra nervilor și a vaselor pulmonare majore ca intervenție independentă nu produc în prezent.

Toate operațiile pe peretele toracic, plămânii, pleura, ganglionii limfatici și bronhiile intrathoracice sunt efectuate sub anestezie cu intubație a traheei sau bronhiilor și ventilație artificială a plămânilor.

Rezecția pulmonară, pneumonectomie

Rezecția pulmonară poate fi o operație de volume diferite. Pacienții cu tuberculoză folosesc frecvent așa-numitele rezecții mici sau economice. În astfel de operații, o parte a lobului este îndepărtată (segmentectomie, în formă de pană, marginală, rezecție plană). Chiar și mai economic este rezecția de precizie ("de înaltă precizie") când focarele conglomerate, tuberculomul sau caverna sunt îndepărtate cu un strat foarte mic de țesut pulmonar. Performanța tehnică a majorității rezecțiilor mici ale plămânilor este mult facilitată de folosirea capsatoarelor și impunerea unei cusături mecanice cu brațe de tantal. Rezecția de precizie se efectuează cu un punct de electrocoagulare sau cu laser de neodim. Pe ramurile vasculare și bronhice relativ mari impun ligaturi.

Îndepărtarea unui lob al plămânului (lobectomie) sau două părți (bilobektomiya) se efectuează de obicei la sau fibrocavernous tuberculoză cavernos cu una sau mai multe cavități într-un singur lob al plămânului. Lobectomia este de asemenea efectuată cu pneumonie cazoasă, tuberculoză mare cu focare mari într-un lob, cu ciroză lobului, stenoză cicatrică a bronhiei lobare sau segmentale. Dacă partea rămasă a plămânului nu este suficientă pentru a umple întreaga cavitate pleurală, se aplică un pneumoperitoneu suplimentar pentru ridicarea diafragmei. Uneori, pentru a reduce volumul jumătății corespunzătoare a pieptului, se resetează segmentele posterioare ale trei sau patru coaste.

Resectionarea plamanilor, in special a celor mici, este posibila pe ambele parti. În acest caz, se disting operațiuni consecutive cu un interval de timp (3-5 săptămâni) și intervenții cu un pas. Rezecțiile mici ale plămânilor sunt bine tolerate și sunt foarte eficiente. Marea majoritate a pacienților operați sunt vindecați de tuberculoză.

Pneumonectomy produc în principal în prevalența leziune unilaterală - proces polikavernoznom într-o singură tuberculoză ușoară, fibrocavernous cu colonizarea bronchogenic, cavitatea gigant, pneumonie cazeoasă, stenoza cicatricial bronhiilor principale. Dacă leziuni extinse pulmonare, empiem pleural este complicată plevropnevmonektomii arătate, adică îndepărtarea plămânului cu un sac pleural purulent. Pneumonectomia este adesea singura operație posibilă, absolut arătată și eficientă.

Toracoplastii

Operația constă în rezecția coastelor pe partea plămânului afectat. Ca rezultat, volumul jumătății corespunzătoare a toracelui scade și tensiunea elastică a țesutului pulmonar scade. Excursiile respiratorii ale plămânilor devin limitate datorită încălcării integrității nervurilor și a funcției musculaturii respiratorii. Apoi, de la marginea din stânga periosteum, se formează regenerate osoase fixe. În plămânii prăbușiți, absorbția produselor toxice scade, sunt create condiții pentru căderea cavității și dezvoltarea fibrozei. Astfel, toracoplastia, împreună cu un efect mecanic, provoacă anumite modificări biologice care contribuie la repararea tuberculozei.

Caverna după toracoplastie este rareori închisă prin formarea unei cicatrici sau a unui focalizat cazus dens. Mai des se transformă într-o fâșie îngustă cu un perete interior epitelial. În multe cazuri, caverna cade doar în jos, dar rămâne căptușită în interior cu un țesut de granulație cu focare de necroză casuică. În mod firesc, păstrarea unei astfel de cavități poate fi o cauză a agravării procesului și a progresului acestuia prin diferiți termeni după operație.

Thoracoplastia este produsă, de regulă. în cazurile de contraindicații la rezecția plămânului. Funcționează în faza de stabilizare a procesului de tuberculoză la dimensiuni mici și medii ale cavității, dacă fibroza exprimată nu sa dezvoltat în țesutul pulmonar și în peretele cavității. Indicația urgentă pentru toracoplastie poate fi sângerarea din cavitate. Pacienții cu cavitatea pleurală reziduală în timpul empiem pleural cronic cu bronho pleural toracoplastii fistula combinate cu plastia musculare (torakomioplastika) servește adesea o operație esențială eficientă.

Thoracoplastia este bine tolerată de persoanele de vârstă mică și medie. La vârsta de peste 55-60 de ani, mărturia față de ea este limitată. Cel mai adesea toracoplastia cu o treaptă este utilizată cu rezecția segmentelor posterioare ale coastelor 5-7 superioare. Riburile sunt îndepărtate cu una sau două sub locația marginii inferioare a cavității (radiografia anteroposterioară). Cu caverne mari din lobul superior, partea superioară a 2-3 coaste trebuie îndepărtată aproape complet. După operație, se aplică un bandaj de presiune timp de 1,5-2 luni.

Complicația după toracoplastie poate fi o atelectază a plămânului pe partea laterală a operației. Pentru prevenirea acesteia, este necesar să se controleze expectorarea sputei și, dacă este necesar, să se igienizeze arborele bronșic cu fibrobronchoscopie.

Colapsul plămânilor poate fi, de asemenea, asigurat prin funcționarea pneumolizei extraplerale. Întreținerea cavității extraplerale este asigurată prin suflarea periodică a aerului sau prin introducerea unui material de umplutură, de exemplu o garnitură de silicon.

Operațiuni cu cavități

Pentru drenarea în cavitate, se introduce un cateter prin perforarea peretelui toracic. Prin cateter, o aspirație permanentă a conținutului cavității este stabilită prin intermediul unui sistem special de aspirație. Periodic, medicamentele sunt introduse în cavitate. Cu ajutorul unui cateter subțire (micro-irigator), este posibilă o scurgere prelungită a cavității cu o aplicare locală de medicamente.

În cazuri favorabile, pacienții observă o îmbunătățire clinică marcată. Conținutul cavernului devine treptat mai lichid, transparent și are un caracter seros, microbacterium tuberculosis în conținutul cavernei dispare. Cavitatea scade în dimensiune. Cu toate acestea, vindecarea cavității nu are loc, de obicei. În acest sens, drenarea este adesea folosită ca o metodă auxiliară înainte de o altă operație - rezecție, toracoplastie sau cavernoplastie.

Deschiderea și cavitatea de tratament deschis (kavernotomiya) este utilizat pentru cavități mari și gigant cu pereți rigizi când celelalte operații sunt contraindicate - de obicei, datorită preponderenței ridicată a procesului funcțional sau starea proastă a pacientului. Înainte de operație, este necesară determinarea cu precizie a localizării cavității în tomografia computerizată. După operație timp de 4-5 săptămâni, deschideți tratamentul local cu o tamponadă cu chimioterapie. Cavitatea este tratată cu un ultrasunete cu frecvență joasă sau cu laser. Pereții de peșteră se elimină treptat, se oprește izolarea bacteriană, scade dezintoxicarea. În cea de-a doua etapă a tratamentului chirurgical, cavitatea este închisă cu toracoplastie, plasmă musculară sau o combinație a acestor metode - toracomioplastie.

Cu o bună salubritate a unei singure caverne și absența tuberculozei cu micobacterii, este posibilă o operație cu o singură etapă în conținutul său - o cavernotomie cu o cavernoplastie. Pentru aceasta, caverna este deschisă, pereții ei sunt răzuite și tratate cu antiseptice, gurile bronhiilor drenate sunt suturate și apoi cavitatea este în plămân. Este, de asemenea, posibilă închiderea cavității cu o clapetă musculară pe picior (cavernomioplastie). Uneori este posibilă și cavnoplastia cu două caverne situate strâns. În timpul operației, acestea sunt conectate una la alta într-o singură cavitate. Calenoplastia o singură dată este o operație eficientă din punct de vedere clinic, la care pacienții sunt bine tolerați.

Videotoracoscopic sanitar al cavității pleurale

Esența operației constă în îndepărtarea mecanică a puroi, a maselor carcase și a suprapunerilor de fibrină din cavitatea pleurală. Clusterele cu conținut patologic sunt eliminate, cavitatea este spălată cu soluții de preparate anti-tuberculoză de intiseptice. O astfel de salvare, ca regulă, este continuarea videotoracoscopiei diagnostice. După examinarea cavității pleurale cu un thoracoscop optic conectat la monitor, un loc este ales pentru al doilea thoracoport. Prin aceasta, în cavitatea pleurală se injectează un aspirator, clești și alte instrumente de salubritate. După terminarea manipulărilor prin toracofori, 2 drenuri sunt introduse în cavitatea pleurală pentru aspirație permanentă.

Plevrectomia, decorticarea plămânilor

Cu tuberculoză, această operație se efectuează la pacienții cu empyem pleural cronic, pyopneumotorax, pleurezia cronică exudativă. Operațiunea constă în îndepărtarea întregului sac cu puroi, mase cazuse, fibrină. Grosimea peretelui sacului format prin pleurei parietale și suprapuse pe pleura viscerala poate depăși 2-3 cm. Operația este uneori numit „empiemektomiya“, subliniind radical cu empiem pleural. La un număr de pacienți cu empiema și leziunea simultană a plămânului, îndepărtarea sacului empyem este combinată cu rezecția pulmonară. În unele cazuri, împreună cu un sac pulură purulent, se elimină și plămânul (pleuropneumoniactomia).

După îndepărtarea empiemului sacului și a cochiliei fibroase din plămân se răspândește și umple jumătatea corespunzătoare a cavității toracice. Funcția respiratorie a plămânului se îmbunătățește treptat. Spre deosebire de toracoplastie, pleurectomia cu decorticarea pulmonară este o operație de restaurare.

Torakostomiya

Esența operației este rezecția segmentelor de 2-3 coaste cu deschiderea cavității empyema. Marginile pielii sunt cusute spre straturile adanci ale ranii. În peretele toracic se formează o "fereastră". Permite tratamentul deschis al empiemului pleural prin spălarea și tamponarea cavității, tratarea cu ultrasunete cu frecvență joasă și iradierea cu laser. Toracostomia anterioară cu empihem tuberculozei a fost utilizată pe scară largă ca prima etapă înainte de toracoplastie. În prezent, indicațiile pentru toracostomie sunt îngustate.

Chirurgie la nivelul bronhiilor

Cusarea și traversarea bronhiei lobului afectat al plămânului duce la atelectazia obstructivă. Ca rezultat, sunt create condiții pentru procesele de reparare în regiunea cavității, iar închiderea lumenului bronhic ajută la stoparea excreției bacteriene. Cu toate acestea, eficacitatea clinică a operațiilor care vizează crearea atelectazei de obturare este adesea scăzută din cauza reanalizării bronhiilor. În acest sens, ele sunt rareori utilizate, pe indicații speciale. Refacerea bronhului cu suprapunere a anastomozei bronhice este mult mai importantă. Este indicat pentru pacienții cu stenoză post-tuberculoasă a bronhiilor principale, a bronhodilatatorului, a fistulei bronchodilitare. Excizia segmentului afectat al bronhiilor și restaurarea permeabilității bronhice poate salva un număr de pacienți din toți plămânii sau din o parte a acestora.

Eliminarea ganglionilor limfatici

Cu tuberculoza primară cronică primară, ganglionii limfatici cazo-necrotici din rădăcina plămânului și mediastinului sunt adesea o sursă de intoxicare și răspândire a infecției cu tuberculoză. Uneori, se remarcă leziunile congenitale ale tuberculozei bronhiilor, spargerea masei cazoase în lumenul bronhiei cu fistula bronhodululară, formarea bronșolitei în bronhii. Mărimea nodurilor afectate, topografia acestora, gradul de calcificare și complicațiile posibile variază foarte mult. Îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici cazo-necrotici este o operație extrem de eficientă. Numărul de complicații este minim, rezultatele imediate și pe termen lung sunt bune. Dacă este necesară intervenția bilaterală, se poate opera fie succesiv, fie simultan.

Complicații după intervenție chirurgicală

Operațiile de urgență pentru complicațiile tuberculozei pulmonare sunt rareori utilizate în practica clinică. Cu toate acestea, ele sunt importante, deoarece acestea pot fi singura modalitate de a salva viața unui pacient. În cazurile de hemoragie pulmonară, împreună cu rezecția pulmonară, pneumonectomie sau intervenția de collapsoterapie, chirurgia endovasculară cu raze X este foarte eficientă. Aceasta constă în cateterizarea arterei bronhice, arteriografia bronșică și ocluzia terapeutică ulterioară a arterei cu materiale speciale care sunt injectate prin cateter.

Dacă există un pneumotorax intens, o măsură imediată ar trebui să fie drenajul aspirației cavității pleurale. Elimină amenințarea imediată a morții. Apoi, în cazurile de rupere a tavernelor sau taurilor pulmonare, se decide problema oportunității unei operații pe plămân.

După rezecțiile mici ale plămânilor, letalitatea este acum sub 1%, numărul TB vindecat este de 93-95%. După o lobectomie, letalitatea este de 2-3%, după pneumonectomie - 7-8%. Perioada de reabilitare postoperatorie într-un curs neted variază de la 2-3 săptămâni (după rezecții mici) la 2-3 luni (după pneumonectomie). Rezultatele funcționale după rezecări mici și lobectomie, de regulă, sunt bune. Abilitatea de a lucra este restaurată în decurs de 2-3 luni. După pneumonectomie, rezultatele funcționale la persoanele tinere și de vârstă mijlocie sunt de obicei destul de satisfăcătoare. La vârstnici, acestea sunt mai rele, activitatea fizică pentru ei ar trebui să fie limitată.

La pacienții cu rezistență multiplă de medicament la tuberculoză cu Mycobacterium la chimioterapie, complicațiile infecțioase și celelalte complicații postoperatorii nu sunt cauzate de fapt de faptul că rezistența medicamentului în sine, ci din multe alte motive. Cursa pe termen lung a bolii, procesul distructiv larg și complicat, imunitatea slăbită, complexitatea operației, toleranța slabă a medicamentelor sunt de o importanță majoră. Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară, este important să se utilizeze posibilitățile de intervenție chirurgicală și, la indicații adecvate, să se acționeze în timp util pacienții. În acest sens, cu eficacitatea insuficientă a tratamentului conservator și a fluxului complicat, se recomandă consilierea pacienților cu tuberculoză pulmonară cu un chirurg toracic.

[16], [17], [18], [19], [20]

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare are următoarele obiective:

• eliminarea procesului specific local și a complicațiilor acestuia;
• restabilirea funcției organului afectat;
• eliminarea riscului de dezvoltare a consecințelor prezise ale bolii.

Soluția acestor probleme nu este întotdeauna posibilă fără tratamentul chirurgical adecvat și în timp util. În ciuda individului (pentru fiecare localizare a tuberculozei extrapulmonare) metodelor de intervenții chirurgicale, este posibilă identificarea principiilor generale și a tipurilor de operații.

În funcție de scop, se disting operațiunile de diagnostic, terapeutic sau terapeutic-diagnostic (manipulări).

Obiectivele operației de diagnostic (manipulare):

• clarificarea structurii și naturii educației patologice;
• obținerea de materiale pentru cercetare (bacteriologic, citologic, histologic, biochimic);
• clarificarea gradului de prevalență a procesului patologic, relația dintre organele afectate;
• examinarea vizuală a organului afectat.

Pentru intervenții de diagnostic includ biopsia perforați și abcese, leziuni, organe și țesuturi și Fistulografie abstsessografiyu endoscopice procedura (artroscopie, laparoscopie, cistoscopia), chiuretaj diagnosticare și alte interferențe.

Intervențiile terapeutice sunt folosite pentru a obține un anumit efect clinic. Distingeți operațiile radicale, reconstructive, reconstructive și auxiliare.

Operațiile radicale sunt intervenții, în timpul cărora toate țesuturile patologice ale organului afectat sunt complet îndepărtate. Metode operații radicale - necrectomiei (îndepărtarea țesuturilor patologice), rezecție (îndepărtarea părții corpului afectată în țesutul sănătos), histerectomie (indepartarea intregului organ), și combinații ale acestora pentru a elimina abcese și fistule.

Pentru a obține cele mai bune rezultate anatomice și funcționale, chirurgia radicală, de regulă, este completată de intervenții reconstructive și reconstructive. În astfel de cazuri, o operație radicală este etapa principală a intervenției combinate.

Operațiunea restabilire - restaurarea structurii anatomice a părții distruse sau rezecate a organului prin înlocuirea materialului plastic cu un țesut similar sau similar (în structură) sau cu material artificial.

Chirurgia reconstructivă este folosită pentru distrugerea gravă a organelor, în timp ce structurile anatomice sunt distruse (distruse sau îndepărtate) prin restabilirea artificială a organelor sau a fragmentelor acestora, a țesuturilor într-o poziție nefiresc. Una dintre variantele operațiilor de reconstrucție este endoprotetica (înlocuirea părții afectate sau a întregului organ cu o proteză artificială).

Operațiile auxiliare sunt folosite pentru a influența orice componentă a procesului patologic în plus față de operațiile radicale, reconstructive și reconstructive sau ca o metodă independentă de tratament. Majoritatea operațiilor auxiliare: abscessotomia (abscessectomia) și fistulotomia (fistuloectomia) - au ca scop eliminarea complicațiilor sau a consecințelor bolii. Acestea sunt realizate cu imposibilitatea de a aplica intervenții radicale, de a corecta deformările și de dimensiunea organului (segment). Aplicați operații de mobilizare și stabilizare (de exemplu fixarea instrumentală), intervenții menite să îmbunătățească alimentarea cu sânge a organului afectat (revascularizare) și alte tipuri de operații.

Funcționarea optimă cu tuberculoză activă ar trebui să abordeze simultan sarcini multiple (îndepărtarea completă a țesuturilor patologice, restabilirea integrității anatomice și funcției organelor) operații, astfel efectuate sunt adesea combinate în natură, cum ar fi radicală reducere, reconstructivă radicală și chirurgia corectivă (în spondilita tuberculoasă opera de reconstrucție radicală coloana vertebrală, inclusiv rezecția vertebrelor, decompresia canalului vertebral, spondilodeza anterioară, instrumentul posterior fixare).

Operațiile de diagnostic și tratament includ elemente ale intervențiilor listate.

Accesări operaționale și mijloacele utilizate:

• o metodă tradițională (deschisă) cu acces printr-o incizie cutanată care oferă o vedere suficientă;
• metoda microchirurgicală cu utilizarea de echipamente și instrumente speciale (pentru intervențiile microchirurgicale se includ operațiile laser efectuate cu tuberculoza organului de viziune);
• endoscopic cu utilizarea unor dispozitive optice speciale (artroscopie, laparoscopie, citoscopie).

Variante de operații endoscopice sunt intervențiile efectuate cu chirurgie video asistată. Operația se realizează din accesul închis (percutanat) de către manipulatori speciali, procesul de intervenție fiind controlat de un monitor.

Uneori se utilizează o metodă pentru a înlocui defectele tisulare și organele rănite. Cele mai răspândite intervenții plastice pentru tuberculoza oaselor și articulațiilor, organele sistemului urinar. Utilizați materiale plastice de origine biologică (grefe) sau implanturi sintetice (implanturi). Posibilitatea utilizării țesuturilor biologice de origine animală în chirurgia extrapulmonară de tuberculoză este studiată experimental. Cu toate acestea, limitările legale, etice, imunologice și epidemiologice semnificative ale utilizării acestora nu ne permit să sperăm că introducerea acestei metode în practica clinică în următorii ani.

Materialul plastic pentru transplant este obținut din țesuturile proprii ale pacientului (autograft) sau din donator (alogrefă). Pentru a înlocui defectele din țesutul osos și articulațiile, se utilizează grefe de os cortic și spongios, grefe osoase-cartilaginoase, perichondriale. Distinge plasticul osos liber și liber. Piciorul de hrănire se formează fie numai prin vase, fie prin țesuturi (vase, periost, mușchi). Revascularizarea este o variantă specială a nutriției transplantului (un picior de hrănire creat artificial).

În cazul intervențiilor asupra sistemului genito-urinar, chirurgia plastică este efectuată utilizând țesuturile locale sau prin mutarea fragmentelor organelor goale ale tractului gastro-intestinal (stomac, intestin mic și gros).

Un tip particular de implantare, utilizat pentru leziunile osteoarticulare, este înlocuirea completă a organului (segmentului) afectat cu o proteză artificială.

Dezvoltarea rapidă a tehnologiilor medicale în ultimele decenii extinde semnificativ tratamentul chirurgical al tuberculozei extrapulmonare, complicațiile și consecințele acesteia. Sunt determinate principalele forme clinice de tuberculoză extrapulmonară și indicații pentru intervenția chirurgicală. Indicațiile pentru intervenții chirurgicale sunt definite ca fiind absolute în cazul în care metoda de alegere pentru această formă de tuberculoză extrapulmonară sau complicația ei este intervenția chirurgicală. Indicații individuale: problema operației depinde de manifestările clinice specifice ale bolii la un anumit pacient. Dezvoltarea ulterioară a științei poate extinde (sau reduce) indicațiile pentru intervenții chirurgicale în forme extrapulmonare de tuberculoză.

Terapia patogenetică a tuberculozei

Termenul "tratamentul patogenetic al tuberculozei" înseamnă utilizarea unor mijloace nespecifice de acțiune asupra corpului. Obiectivele acțiunii lor sunt elemente separate ale patogenezei tuberculozei, mecanismelor. Trăsăturile definitorii ale evoluției bolii și rezultatul acesteia. Aplicarea rațională a mijloacelor patogenetice este posibilă numai atunci când se iau în considerare mecanismele patogenezei și influența factorilor endogeni și exogeni asupra lor.

Experiența îndelungată de utilizare a medicamentelor antibacteriene în tuberculoză arată că, pentru tratamentul clinic și "social" al pacientului, nu este suficient să se realizeze sterilizarea focusului și să se elimine modificările morfologice specifice în acesta. Vindecarea focalizării duce la scleroza, care captează o zonă mai mare decât leziunea inițială de tuberculoză. Prin urmare, rolul agenților patogeni, care nu numai potențează acțiunea agenților antibacterieni anti-tuberculoză, dar și permite controlul proceselor imperfecțioase de reparație, este mare. Eficacitatea tratamentului etiotropic determină starea de apărare a organismului, a cărei activitate crește ca urmare a tratamentului patogenetic.

Arsenalul mijloacelor de acțiune patogenetică nespecifică, pe care ftihologiștii le au în prezent, este extins. Pentru a limita reacția inflamatorie, se utilizează glucocorticoizi. Medicamentele antiinflamatorii și heparina sodică, pentru a preveni apariția modificărilor fibrotice - glucocorticoizi, hialuronidază, pirogen, penicilamina. Reacțiile adverse ale antibioticelor sunt prevenite sau eliminate cu ajutorul antihistaminelor, piridoxinei, acidului glutamic, piracetamului și altor medicamente. Imunomodulatori și imunocorrectori folosiți pe scară largă. Adesea, pe fondul unei chimioterapii prelungite anti-tuberculozei, pacientul primește simultan mai mulți agenți patogeni și simptomatici. Aceasta crește sarcina de droguri asupra capacităților adaptive ale corpului.

Principala atenție este acordată mijloacelor patogenetice de acțiune polivalentă, care pot preveni sau elimina simultan o serie de afecțiuni patofiziologice cauzate de mecanisme comune.

Diferențe în tipurile de tuberculoză pulmonară

Nu toți pacienții au nevoie de tratament patogenetic. La 20% dintre pacienții cu tuberculoză pulmonară recent diagnosticată, este posibilă obținerea tratamentului clinic cu modificări minime reziduale în țesutul pulmonar în timpul chimioterapiei de rutină. Cu toate acestea, mulți pacienți prezintă terapie patogenetică individuală care ia în considerare manifestările clinice și caracteristicile cursului bolii (atât înainte de tratament, cât și în diferite stadii de tratament antibacterian).

Din cauza dificultăților tehnice, nu este întotdeauna posibil să se efectueze teste multiple de laborator, așa că sunt schimbări deosebit de importante generale la pacienții cu anumite grupuri cu manifestări clinice clar definite ale bolii (ca la momentul de detectare a bolii, precum și diferitele etape ale cursului său în timpul tratamentului).

Există două tipuri de tuberculoză care diferă în aspectele clinice și biochimice ale patogenezei.

Primul tip de flux este caracterizat prin (subacute) debut acut, manifestări severe de detectare a bacterioscopic tuberculoza intoxicarea Mycobacterium tuberculosis, plămân model degradarea țesutului pe film simplu. În plămân reacții tisulare predomină exudativă, are loc procesul de infiltrative tip perestsissurita (infiltrează interlobar fante) Lobito pentru a forma necroza cazeoasă.

Al doilea tip de flux: manifestări ușoare (sau lipsa de simptome), curent torpid, absența intoxicației. Reacțiile predominanți tisulare productive în țesutul pulmonar pentru a detecta patogeni la TB timp in aceste persoane modificari patologice in plamani delimitate, în jurul leziunilor individuale formate membranele conjunctive de necroza cazeoasă si focare fibrozei. De regulă, tuberculoza mycobacterium la acești pacienți este detectată numai prin însămânțare. Distrugerea țesutului pulmonar este diagnosticată doar cu un studiu de tomografie vizat.

Diferențele în tipurile de tuberculoză pulmonară se datorează interacțiunii hormonilor antiinflamatori și proinflamatori. Prin hormonii glucocorticoizi includ anti-inflamator (posedă acțiune antihistaminică, reduce permeabilitatea pereților capilari și a membranelor celulare, scad proliferarea fibroblaștilor, inhibă interacțiunea anticorpilor cu antigene). Promovează dezvoltarea mineralocorticoizilor inflamați și hormonului de creștere hipofizar (STH). Acțiune pro-inflamatorie a acestor compuși sunt diferite: cauza mineralocorticoid mobilizarea histaminei endogene promova maturarea granuloame, mucopolizaharide și degenerare a substanței de bază ale țesutului conjunctiv; STH exercită un efect anticrokrotic, stimulează exudarea și o creștere a numărului de fibroblaste. Interacțiunea dintre diferiți hormoni în normă este echilibrată. Încălcarea acestui echilibru contribuie la apariția reacțiilor alergice sau a anergiei.

[21], [22], [23], [24]

Aplicarea consecutivă a mijloacelor de acțiune patogenetică nespecifică

Agenții patogeni ne-specifici pe fundalul terapiei antibacteriene sunt aplicați luând în considerare tolerabilitatea medicamentelor și rezistența micobacteriilor la tuberculoză. Utilizarea agenților patogeni depinde de etapele procesului de tuberculoză și de fazele chimioterapiei antituberculoase etiotropice. În faza intensivă de tratament, terapia patogenetică are un efect antiinflamator și antihipoxic, previne apariția efectelor adverse toxice-alergice ale medicamentelor antituberculoase. În cea de-a doua fază a terapiei antituberculoase, agenții patogeni sunt folosiți pentru a stimula procesele reparative.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

Glucocorticoizii utilizați în tratamentul tuberculozei au următoarele proprietăți:

• efect antiinflamator (capacitatea de a reduce exudarea și migrarea celulelor din vase);
• efectul desensibilizării (proprietăți imunosupresive și antihistaminice);
• supresia biosintezei colagenului.

Farmacocinetica

Cel mai activ glucocorticoid natural - 17-hidroxi-corticosteron (hidrocortizon, cortizol) este utilizat în prezent ca terapie de substituție. În practica clinică, se utilizează glucocorticoizi sintetici cu activitate mineralocorticoidă minimă.

In vivo Glucocorticoizii sunt secretate in corpul uman a crescut periodic episoade de secreție apar de 8-12 ori pe zi, hormon de emisie maximă - în dimineața, seara și hormonali noapte scade secreție (concentrația de cortizol din sânge în funcție de momentul zilei poate varia de 10 ori ). Pentru fiecare individ, ritmul circadian al secreției este stabil, acesta trebuie luat în considerare la efectuarea terapiei cu glucocorticoizi.

Sinteticele glucocorticoizi se supun inactivării în ficat mai încet decât cortizolul și au o perioadă mai lungă de acțiune. Prednisolon și metil prednisolon - glucocorticoizii durata medie (T _1/2 din plasmă de aproximativ 200 min), triamcinolon (T _1/2 peste 200 min) și dexametazonă (T _1/2 peste 300 min) - preparate cu acțiune de lungă durată. Dexametazona nu este utilizat pentru tratamentul continuu al ritmului circadian oscilațiilor concentrației de glucocorticoizi în sânge.

Sintetice glucocorticoizi se leagă la albumină (aproximativ 60%), 40% din hormoni circulă în sânge într-o formă liberă. Cu deficitul de albumină, cantitatea de molecule biologic active nelegate de glucocorticoizi crește și apar reacții adverse. Unele medicamente (de exemplu, indometacinul) elimină glucocorticoizii din complex cu proteine și își sporesc acțiunea.

Principalele glucocorticoizi sintetici

Prednisolon (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-diona sau δ'-degidrogidrokortizon) - terapia standard de medicament în doze farmacodinamice ale glucocorticoizilor evidențiază adesea în termeni de prednisolon. Raportul dintre activitatea de glucocorticoizi și activitatea mineralocorticoid este 300: 1.

Metilprednisolonul (6-α-metilprednisolon) are mai putina (in comparatie cu prednisolonul) capacitatea de a stimula apetitul, este lipsit de activitate mineralocorticoida. 4 mg de metilprednisolon - o doză echivalentă cu 5 mg de prednisolon.

Triamtsanolon (9α-fluor-16α-oksiprednizolon) promovează excreția de sodiu și crește diureza, puțin stimulează apetitul, dezvoltarea aplicației poate miopatii, hirsutism și erupții cutanate tranzitorii. Doza echivalentă cu 5 mg de prednisolon este de 4 mg.

Dexametazona (9α-fluor-16α-metilprednisolon) are activitate mineralocorticoid (glucocorticoid „pur“), inhibă funcția hipofizară are un efect negativ asupra metabolismului calciului, crește în mod semnificativ apetitul are efecte psihoactive. Doza echivalentă cu 5 mg prednisolon este de 0,75 mg. Ca medicament cu acțiune lungă, dexametazona nu este adecvată pentru recepția permanentă.

Indicații pentru utilizare

Prednisolonul este prescris la pacienții cu primul tip de tuberculoză chiar la începutul tratamentului (imediat după numirea tratamentului etiotropic adecvat). Pacienții cu un al doilea tip de boală, glucocorticoizi sunt incluși în terapia integrată la 1,3-2 luni de la începerea tratamentului, deoarece în această perioadă crește activitatea pacienților cu mineralocorticoizi.

Glucocorticoizii accelerează formarea colagenului și stimulează formarea fibrozei ca urmare a activării inhibitorului de colagenază. Deoarece colagenaza este singura enzimă care descompune colagenul matur, utilizarea prednisolonei promovează formarea unor modificări fibroase mai puțin frecvente, dar mai grosiere și persistente.

Stimularea formării focarelor de fibroză sub influența prednisolonei, împreună cu un număr mare de contraindicații pentru utilizarea sa, justifică limitarea utilizării acesteia. Prednisolonul este prescris pentru modificări inflamatorii masive ale țesutului pulmonar și reacții alergice severe.

Contraindicații

Boli concomitente (diabet, hipertensiune stadiile II-III, ulcer gastric și ulcer duodenal, colita ulcerativă, boli psihice), alcoolism cronic, cicatrizarea rănilor.

[31],

Metoda de utilizare

Doza de glucocorticoizi de tratament patogenetic al tuberculozei (în termeni de prednisolon) 15 mg pe zi pentru persoanele cu o greutate mai mică de 65 kg și 20 mg pentru persoanele cu o greutate de 65 kg. Această doză de pacienți primesc timp de 4 săptămâni: 9.00 - 10 mg (2 comprimate) cu ora 14.00 - 5 mg (1 comprimat) la o doză de 15 mg pe zi: 9.00 - 10 mg (2 comprimate) la 14.00 - 10 mg (2 comprimate) la o doză de 20 mg pe zi. Nu luați drogul după 16 ore.

În cursul principal al tratamentului cu glucocorticoizi, medicul curant trebuie să măsoare tensiunea arterială cel puțin de două ori pe săptămână, să monitorizeze cu atenție starea generală a pacientului (atenție la apariția anxietății, agravarea somnului). În timpul perioadei de tratament, leucocitoza moderată poate să apară în sânge, schimbând formula leucocitelor spre stânga. După eliminarea glucocorticoizilor, parametrii clinici și de laborator modificați sunt normalizați.

Glucocorticoizii anula treptat, începând din a 6-a săptămână de la primirea lor, doza zilnică redusă cu 5 mg (în termeni de prednisolon) pentru fiecare săptămână ulterior pentru a finaliza eliminarea glucocorticoizilor. În procesul de reducere a dozei de medicament ar trebui să monitorizeze cu atenție starea generală a pacientului.

Atunci când există o scădere a dozei de glucocorticoizi, artralgie, slăbiciune, scăderea apetitului, cursul tratamentului este prelungit timp de 1-2 săptămâni. în timpul cărora pacientul primește 2,5 mg prednisolon pe zi.

De-a lungul perioadei de glucocorticoizi, pacienții trebuie să primească preparate care conțin potasiu (asparaginat de potasiu și magneziu), acid ascorbic în doze standard. Având în vedere efectul catabolic al glucocorticoizilor, în timpul perioadei de anulare a acestora și în decurs de 7 zile după întreruperea tratamentului, este recomandabil să se prescrie antihistaminice în doze standard.

Hialuronidaza

Indicații pentru utilizare

Hialuronidaza este utilizată la începutul tratamentului la pacienții cu un al doilea tip de tuberculoză pulmonară. La pacienții cu primul tip de boală, hialuronidaza este prescrisă în a doua perioadă de 2-3 săptămâni după terminarea cursului tratamentului cu prednison, cu condiția eliberării continue a tuberculozei mycobacterium. În a treia perioadă, medicamentul este utilizat la pacienții cu primul și al doilea tip de boală pentru a reduce severitatea modificărilor reziduale în țesutul pulmonar.

Contraindicații

Reacții alergice adverse la medicamentele antibacteriene, sângerări repetate. Medicamentul nu poate fi utilizat în timpul perioadei de reconvalescență după intervenția chirurgicală, în perioada de recuperare după fracturile oaselor.

[32],

Metoda de aplicare

Hialuronidaza se administrează intramuscular la o doză de 64 unități pe zi. 15 injecții pe curs. Odată cu alocarea continuă a tuberculozei mycobacterium se repetă tratamentul. Intervalul dintre cele două cursuri este de 1 lună.

Pirogenal

Pirogenul este prescris în a doua perioadă (2-4 luni de la începerea tratamentului) pentru pacienții cu primul tip de boală. În timp, acest lucru coincide cu sfârșitul cursului tratamentului cu prednisolon. Se recomandă observarea unui interval de 2-3 săptămâni între sfârșitul cursului tratamentului cu prednisolon și începutul tratamentului cu pirogen.

Indicatii pentru utilizarea pirogenica

Conservarea cavităților pe fondul modificărilor fibrotice în țesutul pulmonar și în zonele de necroză cauzală, tendința de formare a tuberculozei.

Contraindicații

Febră, efecte alergice adverse pronunțate ale medicamentelor antibacteriene, hemoragie pulmonară repetată.

În cea de-a treia perioadă (4 luni sau mai mult de la începutul tratamentului), pirogenul este utilizat în terapia complexă a pacienților cu primul și al doilea tip de boală în prezența cavităților reziduale.

[33], [34]

Schema de aplicare

Pyrogenalum administrat intramuscular la o doză de 50 MTD (doza minimă pirogene) în fiecare altă zi cu creștere treptată a dozei de 50-100 MTD, doză unică maximă MTD atinge 1800-2000, doza de curs este de 19 000-20 000 MTD.

Reacția la administrarea de substanțe pirogenice apare după 2 ore (sau mai târziu) după administrarea medicamentului și se exprimă prin agravarea sănătății generale, a durerilor de cap, a artralgiilor, a temperaturii subfebrile. A doua zi aceste fenomene trec, există modificări ale formulei leucocitelor (leucocitoză la 10 mii, schimbarea formulei leucocitare la stânga), o creștere a ESR la 15-20 mm / h. La unii pacienți, cu modificările descrise, nu există simptomatologie clinică.

Dacă reacțiile severe (febră, creșterea temperaturii corpului la 38 ^la C) pirogenal continua administrat la o doză care a cauzat acest răspuns. În (maximă) reacție mai severe la introducerea Pyrogenalum (crampe, greață, vărsături, creșterea temperaturii corpului la 40 ° C, o creștere bruscă a numărului de leucocite până la 35 000-40 000, schimbare pronunțată a leucocitelor stânga) administrarea pyrogenal oprit. De obicei, toate reacțiile adverse dispar într-o zi, starea pacienților este normalizată.

Trebuie remarcat faptul că, în absența oricăror reacții adverse ca răspuns la administrarea de pirogen, efectul tratamentului este minim.

Cu o dinamică radiologică pozitivă, se efectuează un alt ciclu de tratament pirogenic după o pauză de trei săptămâni.

[35], [36], [37],

Antioxidanți

Hialuronidaza și pirogenul nu sunt recomandate pentru a fi utilizate singure pentru a limita formarea modificărilor fibrotice sau pentru a afecta structurile fibroase formate. În tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară este necesară utilizarea agenților non-patogenice, care au efecte diferite: anti-inflamator, antialergic, antitoxic, antifibrotic și stimulează procesele reparative.

Astfel de efecte sunt posedate de antioxidanți care reglează procesele LPO în membranele biologice - mecanismul molecular fundamental al dezvoltării multor procese patologice.

Oxidarea peroxidului a lipidelor - formarea unui exces de radicali liberi (molecule puternic reactive care poartă un electron neprotejat). Combinând cu oxigenul molecular, radicalii liberi formează radicali liberi noi - radicali peroxidici. Ei interacționează cu un constituent al membranei biologice - o moleculă de acid gras nesaturat, cu formarea hidroperoxidurilor și a radicalilor liberi foarte toxici. Procesul lanțului poate fi întrerupt numai prin interacțiunea cu antioxidantul (se formează un radical antioxidant care nu poate continua lanțul). Interesul în peroxidarea datorită faptului că câștigul procesului este însoțită de creșterea reacție inflamatorie și formarea modificărilor fibroase, dezvoltarea reacțiilor toxice la nivelul sistemului cardiovascular, ficat, pancreas si alte organe. Produsele LPO suprimă procesele de reparație.

Impactul asupra proceselor LPO cu ajutorul antioxidanților deschide oportunități suplimentare în tratamentul pacienților cu tuberculoză. Identificate în activitatea tuberculozei LPO și protecție antioxidantă insuficientă pentru ambele tipuri de boală (a redus antioxidant sanguin principal al corpului uman - a-tocoferol), explica utilitatea complexului in tratamentul TB clinica pacientilor antioxidanti.

În prezent sunt utilizați doi antioxidanți: vitamina E și tiosulfatul de sodiu. Aceste medicamente sunt capabile să influențeze mecanismele fundamentale ale LPO, care în condiții de stres contribuie la dezvoltarea condițiilor patologice.

Se recomandă utilizarea antioxidanților în stadiul inițial de tratament pentru primul tip de boală, iar pentru cel de-al doilea tip - la 2-3 luni de la începerea tratamentului.

Indicații pentru utilizare

Vitamina E este o componentă structurală importantă a lipidelor membranare, împiedicând acumularea de peroxizi prin interacțiunea cu radicalii liberi, ceea ce duce la formarea unui radical antioxidant. Tiosulfatul de sodiu nu are activitate antiradicală, dar este considerat a fi un antioxidant, deoarece inhibă acumularea de peroxizi, reducând rata de oxidare a acizilor grași nesaturați. Efectul antioxidant al tiosulfatului de sodiu este ceva mai mic decât efectul vitaminei E, dar medicamentul are un spectru larg de activitate farmacologică și un efect antialergic pronunțat.

Vitamina E interferează cu formarea focarelor de fibroză. Această proprietate este necesară pentru tratamentul celui de-al doilea tip de tuberculoză.

Datele oferite permit definirea indicațiilor diferențiate pentru aplicarea vitaminei E și a tiosulfatului de sodiu în tratamentul complex al pacienților cu tuberculoză pulmonară.

Tiosulfatul de sodiu este indicat pentru prevenirea și eliminarea efectelor secundare ale preparatelor antituberculoase de natură alergică. Utilizarea tiosulfatului de sodiu este metoda preferată pentru tuberculoza infiltrativă, cu reacții predominant exudative de țesut și tuberculoză fibro-cavernoasă.

Vitamina E este utilizată pentru prevenirea și eliminarea efectelor secundare ale antibioticelor toxice în tratamentul pacienților cu tuberculoză infiltrativă (ambele cu reacții de țesut productiv și exudativ). Medicamentul este prescris pentru a preveni formarea insuficienței respiratorii sau corectarea insuficienței respiratorii de gradul III la pacienții cu tuberculoză pulmonară cavernosă.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Stimularea terapiei

Stimulatorii biogene (plazmol, aloe), numiți în forme cronice apatică care apar (, infiltrativ, diseminate, fibroza cavernoasă focală) și pacienții cu proces nou debut după 2-3 luni de chimioterapie. 1 ml subcutanat în fiecare zi sau în fiecare zi.

Stimulentele pirogenice (polizaharide bacteriene) promovează resorbția schimbărilor infiltrative și focarelor, o scădere a dimensiunilor cavernelor și închiderea lor ulterioară. Prodigiozan - 1-2 ml intramuscular o dată pe săptămână (5-6 injecții).

Pirogenic - începând cu o doză de 20-25 MTD intramuscular în fiecare zi, cu o creștere graduală de 25-50 MTD. Ultima doză este de 1000 MTD (selecție individuală a dozei datorită tolerabilității diferite).

Preparate din măduva osoasă

Myelopidul este un preparat de natură peptidică, obținut prin cultivarea elementelor celulare ale măduvei osoase de porc sau vițel. Reface indicii legăturilor B și T ale sistemului imunitar, stimulează producerea de anticorpi. Eliberarea de formă: pulbere liofilizată în fiole de 10 ml (3 mg de medicament). Introducere subcutanată pentru 3-6 mg zilnic sau în fiecare zi, un curs de 3-5 injecții.

Hormonii hormonali sunt polipeptide din glanda timus a bovinelor, normalizează nivelul și măresc diferențierea celulelor T, activitatea lor funcțională.

Timalin (extract de timus), formă de eliberare: într-un flacon, pentru preparate injectabile de 5-10 mg. Injecție intramusculară de 5-20 mg pe zi timp de 7-10 zile. Cursul repetat se poate face după 1-6 luni

Tactiva (extract de timus), formă de eliberare: în soluție 0,01% într-o fiolă de 1 ml. Introducere subcutanat în treimea superioară a brațului 1 o dată pe zi (pe timpul nopții) , la rata de 40 g / m ² de suprafață corporală (1-2 ug / kg) timp de 5-14 zile.

Tystimulina este de 1 mg / kg zilnic timp de 14 zile, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 12 săptămâni.

Timoptin - formă de eliberare: în sticle de 100 μg de medicament. Introducere subcutanată, curs 4-5 injecții cu intervale de 4 zile.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Imunoterapia în tratamentul tuberculozei

Una dintre componentele tratamentului global al tuberculozei respiratorii este corectarea stărilor de imunodeficiență secundară. Rezultatele unei metaanalizări până în prezent nu permit clasificarea facilităților de imunoterapie ca având un nivel ridicat de dovezi. La pacienții cu forme active de tuberculoză, se constată o încălcare a majorității indicatorilor imunității celulare și umorale. În special, următoarele modificări:

• raportul dintre populațiile și subpopulațiile limfocitelor;
• activitatea fagocitară a celulelor sanguine;
• conținutul de IgA, IgM, IgG, IgE;
• conținutul de citokine.

Există diferite clasificări ale imunomodulatoarelor. În conformitate cu clasificarea propusă de PM Haitov și B.V. Pinegin (1996, 2002) disting:

• preparate de origine microbiană - vaccinul BCG, tuberculina, pirogenul, prodigiozanul, ribomunilul, nucleatul de sodiu,
• preparate de origine endogenă, inclusiv timus (extract de timus, imunofan, etc.);
• preparate de origine a măduvei osoase (mielopid);
• citokine: interferon uman de leucocite, IL-1p, IL-2, molragostim;
• sintetic și semisintetic (levamisol, glutoxim, polioxidoniu, lycopid).

Clasificarea propusă de M.M. Averbackh (1980), implică imunomodulatorii alocare inflamație specifică tuberculoasă (tuberculină, vaccin BCG) și mijloace nespecifice (Levamisol, preparate timusul, nukleinat de sodiu, metiluracil și colab.).

In practica Ftiziatrie recent utilizarea mai frecventa a unor astfel de agenți imunomodulatori moderni, interferon uman leucocite, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukina-2 recombinant uman. În același timp, ei nu au pierdut valoarea nespecifică agenții lor imunomodulatoare, a fost mult timp folosit în TB: levamisol, nukleinat de sodiu, Methyluracilum, timus și alte droguri, precum și instrumente, cum imunoterapie specifică a pacienților bolnavi de tuberculoză ca tuberculină și vaccinul BCG.

Tuberkulinoterapiya

În prezent, terapia tuberculină utilizează tuberculina purificată în diluție standard (lichid purificat în tubercul alergenic în diluție standard).

Mecanismul de acțiune al terapiei cu tuberculină:

• scăderea excitabilității sistemului nervos;
• creșterea circulației limfatice;
• expansiunea capilarelor în zona afectată;
• permeabilitate crescută a barierelor histohematologice:
• funcția fagocitară crescută a sistemului reticuloendotelial;
• intensificarea proceselor reactive în focarele de tuberculoză;
• activarea sistemelor proteolitice.

Se crede, de asemenea, că acțiunea terapeutică a tuberculinei se bazează pe reacția "antigen-anticorp". Unii autori notează efectul desensibilizant al tuberculinei. Un efect mai pronunțat al terapiei cu tuberculină la pacienții cu tuberculoză pulmonară, cu sensibilitate ridicată și reactivitate globală redusă a organismului. Tuberculinoterapia este prescrisă pentru a spori reacțiile reparative cu involuția întârziată a modificărilor specifice în plămâni.

Metoda de electroforeză a tuberculinei

Doza inițială de tuberculină injectată este de 5 TE PPD-L, iar la fiecare sesiune crește cu 5 TE. Doza de tuberculină injectată este stabilită individual pentru fiecare pacient, până la sfârșitul cursului este de până la 100 TE.

Electroforeza a fost realizată folosind electrozii tuberculină utilizat pentru galvanoplastie, în tuberculin doza necesară aplicată pre-umezit cu apă distilată caldă și administrat șervețelul cu un pol pozitiv. Pacientul se află în poziție culcată strâns electrozi aplicat pe piept proiecției, respectiv porțiunea afectată a plămânilor. Amperaj este determinată cu accent pe senzație pacientului (o ușoară furnicătură a pielii sub electrozi), dar nu trebuie să fie mai mare de 10 mA. Durata electroforezei tisulare este de 20 de minute. O medie de 20 de sesiuni. Se recomandă metoda tuberkulinoterapiyu intermitentă (sesiuni de 3 ori pe săptămână, la două zile). Problema doza curs de tuberculină și numărul de sesiuni de electroforeză a decide în mod individual în funcție de forma procesului de tuberculoza in plamani, aceste studii clinice și radiologice și de laborator, tuberkulinoterapii obiectiv de destinație și să clarifice procesul întreprins tuberkulinoterapii în considerare portabilitate procedurile de pacient, tendințele datelor rentgenotomograficheskogo și de laborator de cercetare. Chiar și cu o bună toleranță de dorit să se efectueze în mijlocul cursului (la o doză de tuberculină 40-50 TE) controlează examenul radiografic. Când total, sau reacția locală combinate într-un pacient la tuberculina administrarea ulterioară se efectuează în aceeași doză. Dacă este necesar, cursul terapiei cu tuberculină poate fi repetat cu o pauză de 1-1,5 luni.

Cursul terapiei cu tuberculină se recomandă să fie efectuat în toate cazurile pe fundalul chimioterapiei adecvate, într-o perioadă de 2 săptămâni sau mai mult de la momentul debutului. O condiție indispensabilă este toleranța pacientului la chimioterapia utilizată. Este de dorit să se prescrie terapia cu tuberculină pentru pacienții cu tratament în spitalizare într-o unitate anti-tuberculoză (departamentul specializat) pentru a asigura un mai bun control al tolerabilității pacienților la tratament. Cu toate acestea, această cerință nu este obligatorie, având în vedere buna tolerabilitate a procedurilor de către pacienți.

Indicatii pentru prescriere

• clinice;
• forme active ale tuberculozei pulmonare cu tendința de a fi drenate și formate de tuberculoză, cu involuție întârziată a cavităților de dezintegrare;
• predominant tip productiv de reacție inflamatorie;
• imunologie;
• tigrii medii și mari de anticorpi la agentul cauzator de tuberculoză (IgG) în. Dacă au un nivel ridicat de sensibilitate la tuberculină.

Forma de eliberare: o soluție de tuberculină purificată în fiole de 5 ml. Conținând 2 TE PPD-L în 0,1 ml. Terapia cu BCG

Mecanism de acțiune

• stimulează reactivitatea organismului:
• activează procesele reparative.

Metodă de terapie cu vaccinuri

Metoda terapiei cu vaccinuri constă în introducerea vaccinului în doze sub-prag, care au un efect terapeutic pronunțat și, în același timp, sunt complet sigure pentru pacienți. Doza terapeutică de BCG este determinată de rezultatele unui test Mantoux cu 2 TE. Amploarea dozei de vaccin este invers proporțională cu severitatea răspunsului la tuberculină. Dacă pacientul are un infiltrat cu diametrul de 1 până la 15 mm, tratamentul începe cu o suspensie BCG mai concentrată: 0,1 ml din a treia diluție consecutivă de 10 ori a vaccinului. Cu un infiltrat de 16-21 mm, se administrează 0,1 ml din a patra diluție consecutivă de 10 ori a vaccinului. Dacă infiltrarea este mai mare de 21 mm. Apoi se administrează 0,1 ml din a cincea diluție de 10 ori a vaccinului. După stabilirea dozei inițiale de vaccin diluție adecvată a BCG injectat intradermic strict între treimea mijlocie și superioară a suprafeței exterioare a umărului în doze consecutiv în creștere, după cum urmează:

1. 0,000001 mg (0,1 ml din a cincea diluție de 10 ori a vaccinului);
2. 0,001 mg (0,1 ml din cea de-a patra diluție de 10 ori a vaccinului);
3. 0,0001 mg (0,1 ml din a treia diluție de 10 ori a vaccinului);
4. 0,001 mg (0,1 ml din a doua diluție de 10 ori a vaccinului):
5. 0,01 mg (0,1 ml din prima diluție de 10 ori a vaccinului).

Fiecare injecție ulterioară se face 3-4 săptămâni după ce reacția a dispărut la locul celui precedent. De regulă, pentru a obține efectul optim, este suficient să faceți 3 injecții. Numărul de injecții este stabilit individual pentru fiecare pacient.

Indicatii pentru prescriere

• clinice:
  • forme active ale tuberculozei pulmonare cu prezența infiltrației și distrugerii țesutului pulmonar;
  • predominant tipul exudativ al reacției inflamatorii.
• imunologice:
  • titrurile scăzute și medii ale anticorpilor la agentul cauzator de tuberculoză (IgG) în ELISA, indiferent de corelația lor cu nivelul de sensibilitate la tuberculină.

Tipul de produs: vaccin tuberculozei (BCG), vaccin pentru uscat intradermic - flacoane conținând 0,5 mg (10 doze) sau 1,0 mg (20 doze) de preparare, împreună cu solventul - soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Interleukin-2 recombinant uman

Analogul structural și funcțional al IL-2 endogen este izolat din celulele de drojdie de patiserie nepatogenă Saccharomyces cerevisiae. în aparatul genetic la care este inserată gena IL-2 umană. Efectele imunotropice ale recombinantului IL-2 uman (ricicoleucină) includ reducerea sintezei IL-2 endogene de către celule CD4 ⁺ și CD8 ⁺ activate.

Mecanism de acțiune

• compensează deficiența IL-2 endogenă;
• acționează asupra celulelor țintă: NK, celule T helper, limfocite T citotoxice, limfocite B, monocite, fiind un factor pentru activarea lor proliferării și diferențierii;
• reglează echilibrul Th1 / Th2;
• Abolă toleranța imunologică, protejează celulele T activate de moarte prematură;
• efectuează interacțiunea și reglarea mecanismelor de imunitate congenitală și dobândită;
• stimulează realizarea unui răspuns imun dependent și dependent de antigen, afectează unitățile celulare și umorale ale imunității.

Indicatii pentru prescriere

• clinice:
  • tuberculoză pulmonară distructivă cu prevalență a inflamației exudative (inclusiv cauzată de tulpini de Mycobacterium tuberculosis rezistente la medicamente);
  • tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă în faza unei progresii incontrolabile a procesului cu eliberare bacteriană masivă pe fundalul polimetoterapiei în curs de desfășurare;
• imunologice:
  • deficit de imunitate celulară (de limfocite conta ≤18%, RBTL cu PHA ≤50%, RBTL la PPD-L <3%, producția de IL-2 PHA indusă <10,0 U / ml);
  • cu o scădere a numărului de limfocite ≤1200 celule / ml. Din limfocitele T mature ≤55%. Indicele de CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% și producția de PHA indusă de IL-2 ≤5 U / ml la pacienții tuberculoză fibrocavernous în pregătirea pentru o intervenție chirurgicală.

Scheme de aplicare:

• când progresează, forme acute progresive de tuberculoză pulmonară (infiltrativ, diseminate; pneumonie cazeoasă): perfuzie intravenoasă într-o zi, de trei ori (500 ml de clorură de sodiu 0,9%, un mediu de infuzie stabilizator - albumină serică umană 10% - 10 ml). Rata de administrare este de 10-14 picături pe minut. Doză unică 500 000 ME; doza de curs de 1500 000 ME.
• cu tuberculoză pulmonară fibro-cavernă progresivă: un program standard (doză de schimb de 3 milioane ME) - 1 milion ME în 48 de ore de trei ori; o schemă prelungită (doza de curs de 7 milioane ME) - prima săptămână de 1 milion ME în 48 de ore de trei ori, apoi 1 milion ME de 2 ori pe săptămână timp de 2 săptămâni.

Eliberarea de formă: fiole din sticlă neutră conținând 0,25 mg (250 000 UI), 0,5 mg (500 000 UI), 1 mg (1 000 000 UI) dintr-un preparat liofilizat.

Interleukina-1 beta umană este recombinantă

Medicamentul a fost obținut prin inginerie genetică din E. Coli. Interleukina-1b umană este o polipeptidă recombinantă (betaleukină) cu o greutate moleculară de 18 kDa.

Mecanism de acțiune

• crește activitatea funcțională a granulocitelor neutrofile;
• induce diferențierea progenitorilor limfocitelor T;
• amplifică proliferarea celulară dependentă de IL-2;
• crește formarea de anticorpi.

Indicatii pentru prescriere

• clinice:
  • prima tuberculoză pulmonară detectată, cu durată limitată, cu prevalența unui tip de reacție tisulară productivă (cu și fără distrugere);
  • conservarea dimensiunilor medii ale focarelor de producție în țesutul pulmonar și cavități "reziduale" timp de 4-5 luni de tratament, indiferent de forma inițială de tuberculoză pulmonară;
• imunologice:
  • numărul de limfocite ≤18%; RBTL la PPD-L <3% sau ≥5%. Cu producția indusă de PHA a IL-2 în cadrul normei (≥10,0 U / ml).

Metoda de aplicare

Aplicați într-o doză de 5 ng / kg, se dizolvă în 500,0 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%. Intrați intravenos timp de 3 ore, zilnic, cursul - 5 proceduri.

Eliberarea de formă: fiole de sticlă neutră conținând 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,005 mg (50 ng) preparat liofilizat.

Polioksidoniy

Polioksidony - copolimer de N-hidroxi-1,4-etilenpiperazina și (N-carboxietil) bromură 1,4-etilenpiperaziny - compus molecular mare activ fiziologic care au pronunțat imunotropic.

Mecanism de acțiune

• imunomodulator, restabilește și activează funcția de trei subpopulații majore de fagocite: macrofage țesutului în mișcare, fagocite sânge circulante, decontate țesut reticuloendotelial fagocitare;
• detoxicant: capacitatea grupurilor funcționale de polioxidoniu de a interacționa cu compușii foarte reactivi;
• un antioxidant;
• stabilizator de membrană.

Are proprietăți pronunțate de detoxifiere, nu provoacă reacții alergice, este bine tolerată de către pacienți, este bine combinată cu antibiotice, antihistaminice și corticosteroizi; medicamentul este utilizat pentru diferite patologii infecțioase și non-infecțioase. Normalizarea statusului imunitar la pacienții cu tuberculoză cu utilizarea de polioxidoniu se manifestă prin eliminarea rapidă a CIC, stimularea activității funcționale pierdute anterior a celulelor din legătura macrofagică. Polidioxoniul activează atât mecanismele dependente de oxigen, cât și cele dependente de oxigen ale fagocitelor bactericide. Celulele țintă pentru polioxidoniu sunt în primul rând monocite / macrofage, neutrofile și celule NK.

Includerea Polioksidonija în terapia complexă a pacienților cu tuberculoză pulmonară are un efect puternic clinice, manifestată prin eliminarea intoxicației mai repede, accelera procesul de resorbție schimbări infiltrative și a închide distrugerea țesutului pulmonar. Ca rezultat, imunoterapie polioksidoniem punct de crestere a capacității de absorbție a creșterii monocitelor în conținutul relativ al CD3 ⁺ limfocite, reducând creșterea inițială a activității funcționale a neutrofilelor, evaluată în testele chimioluminiscente. Prin natura impactului asupra sistemului imunitar polyoxidonium este un adevărat imunomodulator: Îmbunătățește redusă și rate crescute reduce activitatea funcțională a neutrofilelor, fără a afecta parametrii imunologici sunt neschimbate.

Indicatii pentru utilizarea la pacientii cu tuberculoza respiratorie

• clinice:
  • tuberculoza activă a plămânilor cu prezența intoxicației generale a corpului, infiltrarea, distrugerea țesutului pulmonar, forme progresive și acute progresive ale tuberculozei pulmonare.

Indicatii pentru administrarea endobronsiala a polioxidonului:

• tuberculoza bronșică, forme distructive de tuberculoză pulmonară;
• imunologice:
  • Nivelurile ridicate de IgA în ser (400 mg / dl sau mai mare), niveluri ridicate de chemiluminescența spontane dependente de luminol (L3XL) (30 mV / min), LZXL spontană scăzută (1,5 mV / min sau mai puțin), o abundență relativă scăzută a limfocitelor sânge periferic (20% și mai jos).

Metoda de aplicare

Administrarea intramusculară și endobronchioasă (prin inhalare cu ultrasunete) a polioxidonium la 6 mg de două ori pe săptămână - 10 injecții timp de 5 săptămâni.

Eliberarea formei: fiole din sticlă neutră, conținând 0,006 g polioxidoniu.

Leucocite umană de interferon

Este un natural complex de interferon-α și alte citokine ale primei faze a răspunsului imun (IL-1, IL-6, IL-8 și IL-12, TNF-α, factori de inhibare a migrării de macrofage și leucocite) în raportul lor natural are imunomodulator, efect antiinflamator și detoxifiant.

Mecanism de acțiune

• normalizarea funcției fagocitare și a activității limfocitelor B;
• efecte stimulatoare asupra imunității celulelor T la activarea preferențială a celulelor T helper de primul tip: activarea limfocitelor se manifestă prin stimularea diferențierii limfocitelor-T, normalizarea raportului CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimularea infiltrația limfoidă a focarelor inflamatorii;
• activarea tuturor parametrilor de fagocitoză: funcția de ucidere, numărul de celule fagocitare și activitatea acestora;
• normalizarea parametrilor hematologici (eliminarea leucocitozei, leucopeniei, normalizarea numărului de trombocite, limfocite, neutrofile, eritrocite).

Includerea medicamentului în terapia complexă a pacienților cu tuberculoză ajută la accelerarea regresiei simptomelor de intoxicație, precum și la îmbunătățirea tolerabilității medicamentelor anti-tuberculoză.

Indicatii pentru prescriere

• clinice:
  • formele nou diagnosticate de tuberculoză pulmonară activă sunt limitate și comune; predominant tipul exudativ al reacției inflamatorii.
• imunologice:
  • efectul stimulativ al leucinferonului asupra activității fagocitare a leucocitelor polimorfonucleare într-un test in vitro, într-un test de sânge clinic - modificări ale formulei leucocitelor.

Metoda de aplicare

Intramusculară, endobronchial (inhalare cu ultrasunete), precum și o combinație de căi de administrare. Doză unică de 10 000 ME; o doză de 100.000-160000 ME. Poate administrarea de droguri intrapleural, endolimfatic și endobronchial (cu examinare endoscopică). Cursul minim de tratament este de 3-4 săptămâni, dar sunt de dorit cursuri mai lungi (3-6 luni sau mai mult) până când se obține o remisiune stabilă.

Eliberarea formei: fiole din sticlă neutră, conținând 10 mii ME prin interferon-α.

Likopid

Likopid (dipeptidă glucosaminilmuramil) este un medicament din seria muramilpeptidică, care are activitate imunotropică. Prin structura chimică, acesta este N-acetil-lglucozaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutamină. Medicamentul are un efect multidimensional asupra sistemului imunitar uman, stimulând dezvoltarea atât a răspunsului imun celular cât și a celui umoral, stimulează leucopoieza, are activitate anti-infecție și activitate antitumorală. Likopid - un analog sintetic al componentei peretelui celular al tuturor bacteriilor, care are proprietăți imunomodulatoare pronunțate.

Mecanism de acțiune

Punctul principal de aplicare al licopenului în organism sunt celulele sistemului monocit-macrofag, activând pe care licopidul ridică:

• activitatea enzimelor lizozomale:
• formarea de specii reactive de oxigen;
• absorbția și uciderea microbilor;
• - proprietăți citotoxice în ceea ce privește celulele infectate cu virus și celulele tumorale;
• expresia antigenilor HLA-DR;
• sinteza citokinelor: IL-1, TNF, factor de stimulare a coloniilor, IFN-y.

Efectul imunologic atunci când licopid în terapia complexă a pacienților bolnavi de tuberculoză creștere evidentă a numărului total de limfocite T. Au crescut funcțiile de absorbție și bactericidă ale fagocitelor. Efectul clinic al imunoterapiei licopid la pacienții cu tuberculoză pulmonară se caracterizează prin accelerarea proceselor de eliminare de intoxicație, resorbție schimbări infiltrative și închide distrugerea țesutului pulmonar, precum și bacteriologic într-un timp mai scurt.

Indicatii pentru prescriere

• clinice:
  • formele nou diagnosticate și cronice de tuberculoză pulmonară, incluzând tuberculoza infiltrativă răspândită, pneumonia cauzală, progresia formelor cronice de tuberculoză;
  • forme de tuberculoză pulmonară cu intoxicație, prevalența distrugerii, distrugerea țesutului pulmonar, eliberarea bacteriană masivă;
  • cu regresie clinică și radiologică întârziată a modificărilor tuberculozei din plămâni;
  • când tuberculoza este combinată cu boli respiratorii nespecifice inflamatorii;
• imunologice:
  • scăderea funcțiilor de absorbție și bactericidă a fagocitelor; scăderea numărului și a activității funcționale a limfocitelor T și a subpopulațiilor acestora;
  • dezechilibru al ajutoarelor și limfocitelor citotoxice cu conținut normal de celule T.

Metoda de aplicare

• Formele cu tuberculoză respiratorie limitată care apar cu frotiu slabă, fără degradare sau cu o cavitate mică în dezintegrarea tesutului pulmonar si intarziata regresia leziunii - 1-2 rata de 1 comprimat (10 mg) au fost înfometați timp de 10 zile consecutiv. Pauzele între cursuri timp de 2 săptămâni;
• cu forme largi și răspândite de tuberculoză a sistemului respirator - 1 comprimat (10 mg) dimineața pe stomacul gol timp de 10 zile consecutive în două cursuri;
• cu forme cronice de tuberculoză - 3 cursuri de 10 mg dimineața pe stomacul gol timp de 10 zile consecutive, cu pauze de 2 săptămâni.

Eliberarea de formă: tablete de 10 bucăți într-un blister în două doze - 1 mg și 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis- (gama-L-glutamil) sare disodică bis-glicină -L-cisteină - se referă la un subgrup de imunomodulatoare cu greutate moleculară mică. Medicamentul aparține unei noi clase de medicamente - tiopoetinam care moduleaza procesele intracelulare de schimb tiol, contribuie la inițierea sistemului de citokine, activarea fagocitozei si creste activitatea macrofagelor tisulare. Fiind un analog structural al glutationului oxidat, glutoximul are o biodisponibilitate ridicată. Un număr de cercetători a demonstrat glutoksima eficiență ridicată atât profilaxia și tratamentul stărilor imunodeficiențe secundare asociate cu radiatii, chimice si factorii infecțioși, acute si cronice virale hepatita B și C, precum și cu complicații postoperatorii.

În condițiile experimentului au confirmat faptul că mecanismul acțiunii terapeutice a glutoksima esențial are un efect pozitiv asupra activității funcționale a macrofagelor peritoneale: O stimulare a absorbției și capacitatea digestiv, precum și producerea de radicali superoxid.

Mecanism de acțiune

• afectează metabolizarea oxidării-reducere a celulei;
• Aceasta stimulează producția endogenă de citokine și factori gomopoeticheskih, incluzând IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, EPO;
• reproduce efectele IL-2 prin exprimarea receptorilor săi;
• are un efect diferențiat asupra celulelor normale (stimularea proliferării și diferențierii) și a celulelor transformate (inducerea apoptozei);
• produce un efect citoprotector sistemic.

Glutoksima Eficacitatea clinică la pacienții cu tuberculoză pulmonară manifestată reducerea duratelor de eliminarea intoxicației, normalizarea numărului de celule sanguine (restaurări în neutrofilele din sângele periferic, monocite și limfocite) și spută de pacienți - MBT. Transformarea glutoksima tuberculoza tratament complex permite de a realiza un proces de resorbție mai pronunțate modificări infiltrativ în țesutul pulmonar și perifocal perikavitarnoy de reducere a dimensiunii de infiltrare focarele, parțial-regresie pneumonica cazeoasă focare.

Metoda de aplicare

În terapia complexă a tuberculozei, glutoximul este utilizat zilnic la o doză zilnică de 60 mg (30 mg de două ori pe zi) intravenos sau intramuscular timp de 2 luni. După trecerea unei inflamații specifice în faza productivă se prestează intramuscular 1-2 ori pe zi de 3 ori pe săptămână la o doză zilnică de 10-20 mg timp de 1-2 luni.

Eliberarea formei: injectare pentru 1% și 0,5% (fiole de 1 ml și 2 ml).

Derinat

Derinat (sare de sodiu a 2-elicoidale ultrapurificat depolimerizată Acid dezoxiribonucleic moleculară mică nativ) are proprietăți antioxidante și de stabilizare a membranei, efectul detoxifiant.

Efectul imunotropic se manifestă:

• o creștere a numărului de limfocite (limfocite T: o creștere a numărului și procentului de limfocite mature, celule CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T, o creștere a numărului de celule NK);
• restabilirea activității bactericide a leucocitelor;
• influența asupra factorilor umorali (activarea complementului, scăderea sau creșterea CEC, creșterea numărului de limfocite B totale și activate):
• influența asupra fagocitozelor (creșterea aderenței, creșterea numărului și a activității neutrofilelor și macrofagelor).

Utilizarea derinatului în terapia complexă a tuberculozei pulmonare crește indicele imunoregulator (Th1 / Th2), reduce impactul negativ al medicamentelor anti-TB utilizate și îmbunătățește starea clinică generală a pacienților.

Metoda de aplicare

Ca parte a terapiei complexe, Derinat se utilizează intramuscular (de la 5 la 10 injecții pe curs). Primele 5 injecții sunt efectuate zilnic, următoarele 5 injecții - după 48 de ore.

Eliberarea de formă: injecție pentru 1,5% (fiole de 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (diclorhidrat-2,7-bis [2 (dietilamino) etoxi] fluoren-9-onă diclorhidrat) - greutate moleculară mică oral inductor sintetic endogen IFN-γ, are un efect antiviral directe.

Mecanism de acțiune

• restabilește raportul T-ajutoarelor / supresoarelor T;
• sporește activitatea criminalilor naturali;
• normalizează răspunsul imun humoral;
• reglează citokinele inflamatorii pro și contra.

Efectul clinic la pacienții cu tuberculoză pulmonară se manifestă prin eliminarea mai rapidă a manifestărilor clinice, încetarea mai frecventă a eliberării bacteriene, închiderea mai frecventă a distrugerii țesutului pulmonar.

Metoda de aplicare

În primele 2 zile până la 0,25 g, apoi la 0,125 g pe zi, pentru un curs de 20 de comprimate.

Eliberarea de formă: tablete de 0,125 grame și 0,06 grame, acoperite cu o cochilie.

Levamizol

Levamisolul este un imunomodulator sintetic.

Mecanism de acțiune

• accelerează diferențierea și maturarea limfocitelor T;
• stimulează funcția limfocitelor T mature;
• crește activitatea criminalilor naturali, macrofagelor, supresoarelor T;
• stimulează formarea de interferon, activează limfocitele;
• selectiv stimulează imunitatea celulară (imitarea acțiunii hormonului timus);
• stimulează funcția limfocitelor indiferent de rolul lor în răspunsul imun:
• creste productia de limfocite prin limfocite (un factor care inhiba migrarea limfocitelor si un factor care activeaza macrofagele);
• afectează starea funcțională a macrofagelor - crește funcția de prezentare a antigenului și activitatea fagocitară a fagocitelor mononucleare;
• restabilește tulburările de imunitate celulară și interacțiunea limfocitelor T și B; nu se schimbă atât de mult nivelul limfocitelor T sau B, cât de mult se reduce numărul de limfocite inactive;
• inhibă formarea complexelor imune și a anticorpilor.

Nu crește răspunsurile imunologice peste nivelele normale.

Metoda de aplicare

În interior pentru 100 mg sau 150 mg pe zi o dată de 3 ori pe săptămână timp de 8 săptămâni.

Produs: 1 comprimat (150 mg) pe ambalaj.

Metil uracil

Metilaluracilul este o substanță sintetică (chimic pură) care are un efect predominant asupra factorilor de apărare nespecifici.

Mecanism de acțiune

• accelerează procesele de regenerare celulară;
• stimulează factorii de apărare celulari și umorali;
• are acțiune imunostimulatoare și antiinflamatoare:
• este un stimulator al leucopoiezei;
• are activitate anabolică și anti-catabolică.

Dozare și administrare

Adulți 0,5 g de 4 ori pe zi în timpul și după mese.

Produs: comprimate de 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Metode fizice de tratare a tuberculozei

În ciuda importanței principale și a eficienței evidente a regimurilor moderne de chimioterapie, metodele fizice sunt încă utilizate pe scară largă în ftiziopulmonologia și rămân o rezervă importantă pentru creșterea eficacității tratamentului tuberculozei. Factorii fizici ca o componentă a influenței patogenetice nu sunt alternative în ceea ce privește terapia medicamentoasă, nu o înlocuiesc, ci suplimentează și potențează posibilitățile agenților antibacterieni.

Situație clinică adecvată, utilizarea factorilor de terapie fizica stimuleaza repararea tesutului pulmonar, accelerează regresia inflamației tuberculoase, care se manifestă de închidere reducerea calendarul și distrugerea cariilor bacteriologică și determină nu numai clinice, ci și eficiența economică a metodei prin reducerea duratei tratamentului bolnavului. În același timp, trebuie subliniat faptul că utilizarea fără rezerve a factorilor fizici în tratamentul pacienților pot fi periculoase, cum ar fi numirea de stimulare a metodelor înainte de intervenții chirurgicale sau chimioterapie ineficiente.

Scopul fizioterapiei trebuie precedat de o analiză detaliată a naturii cursului unui proces specific. În acest caz, ar trebui să aveți în vedere:

• forma clinică a procesului;
• tipul de reacție tisulară (exudativ, proliferativ);
• localizarea și durata procesului;
• vârsta și adaptabilitatea pacientului;
• prezența și severitatea patologiei concomitente.

Indicațiile privind utilizarea factorilor fizici pe fundalul chimioterapiei standard sunt toate formele clinice ale tuberculozei active nou diagnosticate a organelor respiratorii, dar scopul lor este cel mai adecvat.

• la scară largă (mai mult de 1 segment) sau însoțite de forme clinice de expunere după începerea chimioterapiei adecvate și reducerea simptomelor de intoxicație;
• cu regresie întârziată a inflamației specifice;
• cu conservarea schimbărilor distructive ale plămânilor;
• cu sindrom bronho-obstructiv concomitent, prezența cavernelor "blocate".

Contraindicații pentru utilizarea tuturor metodelor fizice

Contraindicații generale:

• stadiile de boală hipertensivă II-III, cu crize frecvente;
• boala ischemică a claselor funcționale III-IV, tulburări ale ritmului de viață care amenință viața;
• prezența neoplasmelor maligne și benigne (miomul uterin, adenomul prostatic, mastopatia, endometrioza, lipomatoza, neurofibromatoza);
• decompensate de circulație, respiratorie, coagularea sângelui, alte sisteme de bază de susținere a vieții;
• sarcinii;
• intoleranță individuală la factor.

Contraindicații cauzate de procesul de tuberculoză:

• progresia unei inflamații specifice sub formă de febră, o creștere a sindromului de intoxicare, o creștere a modificărilor infiltrative și apariția unor noi cavități de distrugere;
• terapia antibiotică inadecvată datorată intoleranței la chimioterapie sau rezistenței multidrugătoare a populației micobacteriene;
• hemoptizie sau hemoragie pulmonară.

În plus, pentru fiecare dintre factorii fizici, există limite specifice aplicației, ale căror date sunt date în descrierea metodei.

Caracteristicile principalilor factori fizici ai tratamentului

Toți factorii fizici utilizați în complexul efectelor terapeutice în tuberculoză, în funcție de natura efectului terapeutic, pot fi împărțiți în trei grupe cu un anumit grad de convenționalitate.

Primul grup include factori fizici care sunt predominant antiinflamatori. Inclusiv efecte tuberculostatice și hiposensibilizante. Metodele de tratament bazate pe ele contribuie, de asemenea, la creșterea concentrației de medicamente antibacteriene în focalizarea inflamatorie, activarea reacțiilor locale de țesut protector. Principalii reprezentanți ai acestui grup includ: expunerea la radiații electromagnetice a domeniului ultrahigh-frequency (terapia cu UHF). Extrem de frecvență (milimetri) (terapie EHF), precum și efecte combinate fizice și medicamentoase - terapie prin inhalare, electroforeză. Acestea sunt prescrise în stadiul inițial al tuberculozei pulmonare cu inflamație predominant exudativ-necrotic.

Al doilea grup de factori includ ultrasunete, laser si magnetoterapia promovarea resorbția procesului tuberculozei, îmbunătăți capacitatea de regenerare a tesuturilor si repararea, accelerarea cariilor cicatrici si vindecarea fistulelor. Acest grup de factori este utilizat timp de 2-3 luni de la începutul chimioterapiei de înaltă calitate. În această perioadă, procesul specific în parenchimul pulmonar suferă o dezvoltare inversă. Există o resorbție a modificărilor infiltrative, cicatrizarea cavităților de distrugere, fibroza focarelor. Aplicarea factorilor fizici ai grupului 2 permite accelerarea acestor procese. În plus, efectele clinice multicomponente ale terapiei laser și magneto-laser par a fi distincte și, în multe privințe, biostimulări unice și acțiuni adaptogene. Promovarea stabilizării homeostaziei și activarea mecanismelor naturale de protecție ale corpului pacientului. Metodele fizioterapeutice ale celui de-al doilea grup sunt cele mai eficiente în perioada schimbării tipului exudativ-necrotic al reacției tisulare inflamatorii la proliferativ.

Al treilea grup de factori fizici ajută la minimizarea modificărilor reziduale ale tuberculozei și la restabilirea funcțională completă a țesutului pulmonar deteriorat în condițiile atenuării treptate a activității fazei productive a unei inflamații specifice. Principalele sarcini în etapa finală sunt prevenirea formării excesive a țesutului fibros, resorbția aderențelor și a cicatricilor, creșterea activității metabolismului, îmbunătățirea microcirculației și a țesutului trofic al țesutului pulmonar. Cel mai important reprezentant al acestui grup este expunerea la câmpuri electromagnetice de înaltă frecvență - terapie cu microunde.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metode de hemocorrecție extracorporală în tuberculoză

Hemocorrection extracorporală bazat pe eliminarea substanțelor toxice din fluxul sanguin sau prin perfuzie sângelui prin diferite adsorbanți (hemosorbția), sau în detrimentul eliminării, împreună cu o porțiune din plasmă (plasmafereza). Când hemosorption îndepărtat în mod avantajos metaboliți medie și înaltă toxice, în timp ce cu plasmafereza cu o parte din plasmă furnizează în plus evacuarea produselor toxice cu greutate moleculară mică și unii compuși electrochimic inerte nu adsorbite pe hemosorbents. Aceasta este o condiție prealabilă pentru utilizarea combinație a acestor tehnici de tratament extracorporală a sângelui. Astfel atinge factorii de corecție de agravante pentru procesul principal în plămâni sau în cavitatea pleurală și reduce eficacitatea tratamentului său: intoxicația endogenă, reacții toxice și alergice la anti-TB și alte medicamente, insuficiență hepatică, insuficiență renală, și de a îmbunătăți, de asemenea, cursul clinic al comorbidități (astm bronșic, diabet zaharat).

Mărturie

Aplicații ale pacienților bolnavi de tuberculoză corecție de sânge extracorporal respirator prezentat cu eficacitate insuficientă a tratamentului combinat al tuberculozei sau imposibilitatea desfășurării procesului acestui tratament, cauzate de următorii factori (dacă corecție nesatisfăcătoare folosind metode convenționale):

• sindromul de intoxicație endogenă cauzată de prezența unui proces specific sau un proces purulent pulmonar specific în cavitatea pleurală, prin tuberculoză pulmonară concomitentă sau boala pleural etiologie nontubercular, boli acute purulente ale altor organe:
• reacții toxice și alergice la anti-tuberculoză și alte medicamente, alimente și alergii la domiciliu care îngreunează tratarea procesului principal;
• încălcări ale funcției hepatice a diferitelor geneze (hepatită toxică-alergică medicamentoasă, consecințele hepatitelor infecțioase etc.), rezistente la terapia hepatotropică;
• insuficiență renală (acută și cronică), datorită prezenței leziunilor combinate tuberculoase pulmonare și renale prelungit intoxicație TB, efecte antituberculoase toxice și alte cauze;
• comorbidități frecvente la pacienții cu tuberculoză respiratorie și agravant pentru un proces specific, - astmul și diabetul zaharat (mai ales atunci când este complicată cu polineuropatia fenomene de curgere dezvoltare, retinopatia, angiopatia, etc.).

Contraindicații

Contraindicațiile la operația de hemocorrecție extracorpore coincid cu contraindicațiile generale la utilizarea de doze mari de heparină. În plus, hipo- sau hipertensiunea arterială exprimată, starea agonală a pacientului, este o contraindicație pentru hemoperfuzie.

[70], [71]

Tehnologia metodei

Atunci când se utilizează metode extracorporale hemocorrection prepara in mod curent pacientii TB respiratorii la hemoperfuzia trebuie să fie îndreptate spre prevenirea și eliminarea hipovolemie inițiale, modificări ale reologiei sângelui, corectarea dezechilibrului de apă-electrolitice, deficit de proteine, anemie și alte schimbări homeostaza în absența cauzării aceste tulburări cu un motiv factor yavivshimsya pentru aplicarea acestor tehnici de prelucrare a sângelui.

Hemosorbția la pacienții cu tuberculoză respiratorie trebuie efectuată în conformitate cu o schemă standard care asigură un efect clinic maxim și minimizează riscul de complicații în timpul procedurii. Circuitul extracorporal ar trebui să includă o coloană de sorbție. Hemocarperfuzia trebuie efectuată prin metoda veno-venoasă în condiții de hemodiluție temporară. Total heparinizare, din calculul a 250 unități / kg greutate corporală. Viteza fluxului sanguin nu trebuie să depășească 70-80 ml / min, în timp ce durata procedurii ar trebui să fie suficientă pentru perfuzarea sângelui într-un volum care variază între 1 și 1,5 ori volumul sângelui circulant.

Tehnica de efectuare a plasmeferezei este determinată de echipamentul la dispoziția operatorului. Când centrifugarea hardware (gravitațional) plasmafereză pentru îndepărtarea plasmei din sânge sau din sânge este centrifugat în containere speciale, cum ar fi „pungi de sânge“ (plasmafereză intermitentă) în centrifugă sau separator de refrigerare în diferite etape continuu care curg (plasmafereză continuă). Accesul vascular este realizat prin cateterizarea unei singure vene periferice sau centrale. Heparinizarea este generală, la o rată de 200 U / kg greutate corporală.

Filtrarea folosind plasmafilters plasmafereză (filtrare plasma) efectuată de bloc-PF 0.5 aparate pompe FC-3.5, orice pompă sau alte firme speciale fracționatorului de sânge cu role străine (Fresenius, Gambro. Baxter și colab.). Transfuzia sanguină trebuie efectuată prin metoda veno-venoasă pe fundalul unei hemodiluții temporare. Heparinizare totală, până la 300 unități / kg. Intern filtru cu plasmă cu membrană PFM (St. De „Optica“) permite o singură bezapparatny ac membrană plasmafereza sub influența gravitației singur cu ajutorul unui sistem special de linie. Când se efectuează prin centrifugare sau filtrare hardware plasma plasmafereza la pacienții cu tuberculoză respiratorie într-o sesiune vidat la 1 litru de plasmă, care reaprovizionarea este realizată cu clorură de sodiu 0,9%, rheopolyglucin, iar în unele cazuri plasma nativă.

Necesitatea unor operațiuni extracorporale repetate și durata intervalelor între fiecare pacient trebuie să fie determinată strict ținând cont în mod individual eficacitatea clinică a hemosorption precedent sau plasmafereza și dinamica parametrilor de laborator, durata menținerii unui efect clinic pozitiv, tactici tratament combinat (continuarea terapiei conservatoare sau pregătirea pentru o intervenție chirurgicală). Ar trebui, de asemenea, să ia în considerare capacitatea limitată de frecvente plasmafereza exfusion cantitate semnificativă de plasmă la pacienții cu tuberculoză severă disprotennemiey originală. În cazul eficacității insuficiente a uneia dintre metodele folosite sugestii de corectare de sânge extracorporal combinate hemosorption aplicare schema si plasmafereza. În același timp exploatație hemosorption și plasmafereză (în orice variantă metodă) alternativă timp de 3-4 săptămâni. Intervalele dintre proceduri sunt de 4-6 zile.

Complicații

Cele mai frecvente complicații ale operațiilor de corecție de sânge extracorporal sunt reacții pirogene (frisoane, dureri musculare si spasme, hipertermie) și tulburări de hemodinamică (reacție kollaptoidnye). Odată cu dezvoltarea complicațiilor astfel să întrerupă efectuarea operațiunilor extracorporală și pune în aplicare indicații adecvate tratament simptomatic: administrarea antihistaminicelor trimeperedina, în unele cazuri, 30-60 mg de prednison, soluții pentru administrare intravenoasă, etc. Plazmozameshchath.

Din complicațiile tehnice ar trebui izolate tromboza circuitului extracorporeal și depresurizarea acestuia. În cazul unor astfel de situații trebuie întreruptă imediat și perfuzia de sânge pentru a finaliza operațiunea extracorporal, deoarece continuarea acesteia în astfel de circumstanțe poate duce la apariția trombozei, emboliei, sau embolie de aer în sistemul arterial pulmonar. Standardizarea maximă a procedurii, pregătirea atentă a conturului extracorporal, monitorizarea monitorizării, alfabetizarea personalului medical poate reduce dramatic probabilitatea complicațiilor și a numărului acestora.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Rezultatele utilizării metodei

Utilizarea de corecție extracorporală a sângelui la pacienții cu TB a sistemului respirator vă permite să corectați majoritatea parametrilor homeostaziei perturbate. Observați dinamica pozitivă a indicatorilor care reflectă starea miocardului și a hemodinamicii centrale, a ficatului și a rinichilor; tulburări de ventilație reduse (asociate în principal cu modificări obstructive); îmbunătățește microcirculația în plămâni: reduce toxicitatea serului de sânge; hipokaliemia corectată, parametrii homeostaziei peroxidului, schimbările în starea acido-bazică și compoziția gazului din sânge. În plus, efectul imunomodulator se manifestă în raport cu factorii de imunitatea celulară și umorală, activitatea metabolică crescută a fagocite (neutrofile și monocite) și activitatea bacteriostatică sângelui spre Mycobacterium tuberculosis.

Metode de aplicare hemosorption plasmafereză și creează un fundal favorabil pentru cursul principal al tratamentului anti-TB in clinica ftizioterapevticheskoy permite un tratament folosind metode chirurgicale, extinderea frontierelor de operabilitate. Efect clinic pozitiv este posibil să se obțină mai mult de 90% din cazuri și corectarea stabilă a diferiților factori agravează procesul principal și face dificilă tratament - 75%.