Diagnosticul tuberculinei

Tuberculina - un set de teste de diagnostic pentru detectarea sensibilizare specifice mycobacterii tuberculoza cu tuberculină - autoclavizat filtratul culturii de Mycobacterium tuberculosis. Tuberculina este clasificată drept antigeni incompleți - haptenii, care nu sunt capabili să provoace boală sau să dezvolte imunitate la aceasta, ci să provoace un răspuns specific legat de alergia de tip întârziat. În același timp, tuberculina are o specificitate ridicată, chiar și în diluții foarte mari. Apariția unei reacții specifice la tuberculină este posibilă numai dacă organismul este pre-sensibilizat cu micobacterii ca rezultat al infecției spontane sau vaccinării BCG.

Prin compoziția sa chimică, tuberculina este un preparat complex care conține tuberculoproteine, polizaharide, lipide, acizi nucleici, stabilizatori și antiseptice. Activitatea biologică a tuberculinei, furnizată de tuberculoproteină, este măsurată în unități de tuberculină (TE) și este standardizată în raport cu standardul național. Standardul național, la rândul său, ar trebui comparat cu standardul internațional. În practica internațională se utilizează PPD-S (tuberculină Zeybert sau tuberculină standard).

În prezent, în țară sunt produse următoarele forme de PPD-L (tuberculină domestică Linnikova):

• alergenul de tubercul lichid purificat în diluție standard (tuberculină purificată în diluție standard) este tuberculină gata de utilizare, utilizată pentru diagnosticarea în masă și individuală a tuberculinei;
• tuberculoasă uscat alergen purificat pentru utilizare epicutanată, subcutanată și intradermică (uscată purificată cu tuberculină) - un preparat de pulbere (se dizolvă într-un solvent furnizat) utilizat pentru individ și pentru tuberculina tuberkulinoterapii doar instituțiile TB.

Scopul testului Mantoux

În cazul în care organismul uman sensibilizate anterior la Mycobacterium tuberculosis (infecție spontană sau ca urmare a vaccinării BCG), ca răspuns la reacția la tuberculină are loc reacția specifică, având un mecanism practic HRT. Reacția începe să se dezvolte după 6-8 ore de la administrarea tuberculinei o severitate variabilă a infiltratului inflamator, care se bazează pe limfocite, celule monocite, macrofage, epithelioid și celule gigant. Declanșa HRT - reacția dintre antigen (PPD) de receptorii de pe suprafața limfocitelor efectoare, având ca rezultat izolarea mediatorilor imunității celulare care implică macrofage în procesul de distrugere a antigenului. Unele celule mor, secreind enzime proteolitice, care au un efect dăunător asupra țesutului. Alte celule se acumulează în jurul leziunilor. Timpul de dezvoltare și morfologia reacțiilor în orice metodă de aplicare a tuberculinei nu diferă în mod fundamental de cele în administrarea intradermică. Vârful reacției dintre GZT este de 48-72 ore, când componenta nespecifică este minimă, iar valoarea specifică atinge un maxim.

Diagnosticul tuberculos este împărțit în masă și individual.

Scopul diagnosticului de tuberculină în masă este studiul populației privind tuberculoza. Sarcini de diagnosticare tuberculină în masă:

• identificarea pacienților cu tuberculoză la copii și adolescenți;
• identificarea persoanelor. Incluse în grupul de risc de tuberculoză pentru după suflare de observație într-un TB (persoane nou infectate cu Mycobacterium tuberculosis cu „suprainaltare“ testul de tuberculinare, cu creșterea în testele de tuberculinare, cu test cu tuberculină hyperergic, cu testul la tuberculină lung situat în moderată și mare), în timp ce necesitate - pentru tratament preventiv;
• selecția copiilor și a adolescenților pentru revaccinarea rapelului;
• definirea indicatorilor epidemiologici pentru tuberculoză (infecția populației, riscul anual de infecție).

Pentru diagnosticul de tuberculină în masă, se utilizează numai Mantoux cu 2 TE. Folosind numai tuberculină purificată în diluție standard.

Pentru a selecta copii și adolescenți pentru revaccinarea BCG, testul Mantoux cu 2 TE. Conform calendarului vaccinărilor preventive, se efectuează în grupele de vârstă de 7 ani (clasele zero și primele din învățământul secundar) și la 14 ani (clasa a opta și a noua). Revaccinarea este efectuată anterior, neinfectată, indivizi sănătoși din punct de vedere clinic, cu o reacție negativă la testul Mantoux.

Diagnosticarea individuală a tuberculinei este utilizată pentru examinări individuale. Obiectivele diagnosticului individual de tuberculină:

• diagnostic diferențial de alergii postvaccinală și infecțioasă (HRT);
• Diagnosticul și diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli;
• definirea "pragului" sensibilității individuale față de tuberculină;
• determinarea activității tuberculozei;
• evaluarea eficacității tratamentului.

La efectuarea diagnosticului individual de tuberculină, utilizați diferite teste de tuberculină cu injecție cutanată, intradermică, subcutanată de tuberculină. Pentru diferite probe de tuberculină se utilizează atât tuberculină purificată în diluție standard (tubercul alergenic purificat în diluție standard), cât și tuberculina uscată purificată (tuberculină alergenică uscată). Tuberculina purificată în diluție standard poate fi utilizată în instalațiile anti-tuberculoză, policlinica pentru copii, spitalele somatice și infecțioase. Tuberculina uscată purificată este autorizată pentru utilizare numai în instalațiile anti-tuberculoză (tuberculoză, tuberculoză și sanatoriu).

Tehnică de cercetare și evaluare a rezultatelor

Medicamentele de tuberculină PPD-L sunt injectate în pielea corpului uman, intradermic și subcutanat. Calea de administrare depinde de tipul de test de tuberculină.

Test de piele testat de Grinchar și Karpilovsky

GKP este un test de tuberculină cutanată cu soluții de tuberculină 100%, 25%, 5% și 1%. Pentru a obține o soluție 100% de tuberculină, 2 fiole de tuberculină uscată purificată PPD-L în 1 ml solvent sunt diluate în mod consecvent, soluțiile ulterioare de tuberculină preparate din soluția 100% rezultată. Pentru a obține o soluție de 25% dintr-o fiolă cu o soluție 100% cu o seringă sterilă, se colectează 1 ml și se toarnă într-o fiolă sterilă uscată. Se adaugă încă 3 ml de solvent cu o altă seringă sterilă, sticla este agitată cu atenție, se prepară 4 ml dintr-o soluție de tuberculină 25%. Pentru o soluție 5% de tuberculină din flacon cu soluție 25% de steril câștig seringă de 1 ml și se transferă într-un flacon uscat steril și apoi se adaugă 4 ml de solvent, se agită pentru a da 5 ml dintr-o soluție 5% de tuberculină etc.

Pentru pielea uscată suprafața interioară a antebrațului, pretratate cu o soluție de etanol 70%, pipete sterile aplicat prin picurare în tuberculină diferite concentrații (100%, 25%, 5%, 1%) la concentrația tuberculinare a scăzut de la ulnară falduri în direcția distală. Sub o picătură de soluție de tuberculină 1% se aplică o picătură de solvent fără tuberculină ca control. Pentru fiecare soluție de tuberculină și pentru monitorizare se utilizează pipete etichetate separate. Se trage pielea antebrațului sub mâna stângă, apoi stiloul ospoprivivalnym violează integritatea straturilor superficiale ale pielii sub formă de fisură este de 5 mm lungime, trase prin fiecare picătură în direcția axei longitudinale a brațului. Scarificare produc mai întâi prin picaturii de solvent și apoi secvențial 1%, 5%, 25% și soluții 100% din tuberculină masare cu tuberculină producând de 2-3 ori partea plată a fiecărui stilou după scarificarea pentru penetrarea medicamentului în piele. Antebrațul este lăsat deschis pentru 5 minute pentru a se usca. Pentru fiecare examinat este folosit un stilou steril separat. Pe locul scarificării apare o pernă albă, indicând timpul suficient pentru absorbția tuberculinei. După aceea, resturile de tuberculină sunt îndepărtate cu vată sterilă de bumbac.

Evaluați HCUC pentru NA. Shmelev în 48 de ore Există următoarele reacții la HCV:

• reacție anergică - fără răspuns la toate soluțiile de tuberculină;
• reacție nespecifică - ușoară înroșire la locul de aplicare a soluției de tuberculină 100% (foarte rară);
• reacție normală - sensibilitate moderată la concentrații mari de tuberculină, lipsa răspunsului la soluții de 1% și 5% de tuberculină:
• reacția giperergicheskaya - răspunsurile la toate concentrațiile de infiltrate de tuberculină cresc cu creșterea concentrației de tuberculină, modificări posibile ale veziculo-necrotice, limfangită, proiecții;
• reacție de echilibrare - aproximativ aceeași mărime a infiltratului pentru toate concentrațiile tuberculinei, concentrațiile mari de tuberculină nu generează un răspuns adecvat;
• o reacție paradoxală este o intensitate mai mică a reacției la concentrații mai mari de tuberculină, reacții mai intense la concentrații mici de tuberculină.

Egalitățile și reacțiile paradoxale sunt numite și reacții inadecvate la VHC. Uneori reacțiile inadecvate la VHC sunt atribuite reacțiilor hipereergice.

GKP are o valoare diagnostică diferențială atunci când clarifică natura alergiei la tuberculină. HSV postvaccinală este caracterizată prin răspunsuri normale adecvate, în timp ce în cazul IA, răspunsul la VHC poate fi hiperegic, egalizator sau paradoxal. În prima perioadă a infecției primare ("întoarcere"), care are loc cu schimbări funcționale, se observă reacții egaleitare paradoxale.

La copii practic sănătoși, a fost transferată favorabil o infecție tuberculoasă primară. GKP este, de asemenea, normal.

SCP are o mare importanță pentru diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli, pentru determinarea activității procesului de tuberculoză. La pacienții cu tuberculoză activă, reacțiile hiperegice, egalizatoare și paradoxale sunt mai frecvente. Cursurile severe de tuberculoză pot fi însoțite de reacții energetice.

Reducerea sensibilității la tuberculină potrivit SCE (tranziția de la reacții hyperergic normergicheskie de la inadecvat la adecvat, de energic normergicheskie pozitiv) la pacienții cu tuberculoză în tratamentul cu antibiotice de fond sugerează normalizarea reactivității și eficacitatea terapiei.

Testul intradermic cu diferite diluții ale tuberculinei

Soluția inițială de tuberculină se prepară prin amestecarea unei fiole de tuberculină purificată uscată PPD-L (50.000 TE) cu o fiolă de solvent, diluția principală a tuberculinei este de 50.000 TE în 1 ml. Medicamentul trebuie dizolvat timp de 1 minut, până la o soluție limpede și incoloră. Prima diluție a tuberculinei se prepară prin adăugarea a 4 ml de solvent în fiolă cu diluția principală (1000 TE în 0,1 ml soluție). A doua diluție a tuberculinei se prepară prin adăugarea la 1 ml din prima diluție a 9 ml de solvent (100 TE se obțin în 0,1 ml soluție). Toate diluțiile ulterioare de tuberculină (înainte de a 8-a) sunt preparate într-un mod similar. Astfel, diluțiile de tuberculină corespund următoarelor doze de tuberculină în 0,1 ml soluție: diluție 1 - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5 - 0,1 TE, 6 - 0,01 TE. 7 - 0,001 TE. 8 - 0.0001 TE.

Testul Mantoux cu diferite diluții ale tuberculinei se efectuează în același mod. Ca producție cu 2 TE. Pentru fiecare diluție utilizând o seringă separată și un ac. Un test este efectuat pe un singur antebraț cu două diluții de tuberculină la o distanță de 6-7 cm unul de celălalt. În același timp, puteți plasa al treilea test cu altă diluție de tuberculină pe cealaltă antebraț. Evaluați eșantionul după 72 ore:

• reacție negativă - absența papulei și a hiperemiei, prezența doar a unei reacții de lovitură (0-1 mm);
• reacție îndoielnică - o papule mai mică de 5 mm sau o hiperemie de orice dimensiune;
• reacție pozitivă - papule de 5 mm sau mai mult.

Titrarea (determinarea pragului de sensibilitate la tuberculină) se încheie atunci când se obține o reacție pozitivă la cea mai mică diluție a tuberculinei. Reacții pozitive la diluții mari ale tuberculinei cu doze de 0,1 TB. 0,01 TE, etc. Indică un grad ridicat de sensibilizare a organismului și, de obicei, însoțește tuberculoza activă. Reacția negativă la 100 TE în majoritatea covârșitoare a pacienților cu o probabilitate de 97-98% permite respingerea diagnosticului de tuberculoză sau excluderea naturii infecțioase a alergiilor.

Majoritatea covârșitoare a pacienților și a persoanelor infectate prezentând probe de tuberculină cutanată și intradermică relevă doar o reacție locală la tuberculină. În cazuri izolate, se observă reacții comune pentru testul Mantoux cu 2 TE. Astfel de pacienți fac obiectul unei examinări clinice și radiologice aprofundate. Chiar mai rar observate reacții focale.

Testul de tuberculină subcutanat al Koch

Testul de tuberculină subcutanat al Koch este o injecție subcutanată de tuberculină.

În practica copiilor, testul lui Koch începe de obicei cu 20 TE. Pentru aceasta, 1 ml de tuberculină purificată în diluție standard sau 0,2 ml din cea de-a treia diluție de tuberculină uscată purificată se injectează subcutanat fără a lua în considerare un studiu preliminar al pragului de sensibilitate la tuberculină.

Un număr de autori prima doză de 20 TE pentru testul Koch este recomandat pentru caracterul normal al probei Mantoux cu 2 TE și reacție negativă sau slab pozitivă pentru soluția 100% de tuberculină la VHC. Cu o reacție negativă la testul Koch cu 20 TE, doza este crescută la 50 TE. și apoi la 100 TE. La copiii cu reacții hiperegice la testul Mantoux cu 2 TE, testul Koch începe cu introducerea a 10 TE.

Ca răspuns la testul lui Koch, reacțiile locale, generale și focale se dezvoltă.

• Reacția locală apare la locul injectării tuberculinei. Reacția este considerată pozitivă cu o mărime a infiltratului de 15-20 mm. Fără o reacție comună și focală, este puțin informativă.
• Reacția focală - modificări după introducerea tuberculinei în centrul leziunii tuberculozei. Împreună cu semnele clinice și roentgenologice, se recomandă studierea sputei, a apelor de spălare bronșică înainte și după introducerea tuberculinei. Reacția lobular pozitivă (creșterea simptomelor clinice, a crescut de examinare cu raze X inflamație perifocal, apariția de izolare bacteriană) este setat ca în diagnosticul diferențial al tuberculozei cu alte boli, precum și în determinarea activității procesului tuberculozei.
• Reacția generală se manifestă prin deteriorarea corpului în ansamblu (temperatura corpului, compoziția sângelui celular și biochimic).
  • Reacția de temperatură a fost considerat pozitiv dacă creșterea temperaturii corpului are loc la 0,5 ° C peste cea mai ridicată la injectarea subcutanată de tuberculină (Termometria se efectuează cu ușurință la 3 ore de 6 ori pe zi timp de 7 zile - 2 zile înainte de proces și 5 zile pe proba de fond ). În marea majoritate a pacienților, se observă o creștere a temperaturii corporale în a doua zi, deși o creștere ulterioară în ziua a 4-a 5-a este posibilă.
  • După 30 de minute sau 1 oră după administrarea subcutanată de tuberculină, numărul absolut de eozinofile a scăzut (testul FA Mikhailov). După 24-48 de ore, ESR crește cu 5 mm / h, numărul neutrofilelor de înjunghiere cu 6% sau mai mult, numărul de limfocite scade cu 10%, iar trombocitele cu 20% sau mai mult (testul Bobrov).
  • 24-48 ore după injectarea subcutanată a tuberculin scade raportul albumină-globulinelor prin reducerea conținutului de albumină și de creștere a α ₁ -, alfa ₂ - și γ-globulinelor (proteină tuberculin testul Rabuhina-Joffe). Acest test este considerat pozitiv atunci când indicatorii schimbă nu mai puțin de 10% din nivelul inițial.

Metode alternative

În plus față de tuberculinele utilizate in vivo, s-au dezvoltat preparate in vitro pentru care se utilizează tuberculine sau diverse antigene de micobacterii.

Pentru detectarea anticorpilor la micobacterii de tuberculoză, se eliberează un diagnostic eritrocitare eritrocitare eritrocitare antimicotice tuberculoase uscate, sensibilizate cu un antigen fosfatid. Diagnosticul este conceput pentru a efectua reacția hemaglutinării indirecte (RNGA) pentru a identifica anticorpi specifici față de antigeni de micobacterie tuberculoză. Acest test imunologic este utilizat pentru a determina activitatea procesului de tuberculoză și controlul tratamentului. Pentru a determina anticorpi împotriva tuberculozei micobacteriene în serul de sânge al pacienților, este proiectat și un sistem de testare a enzimelor imunitar - un set de ingrediente pentru efectuarea testului ELISA. Utilizate pentru confirmarea în laborator a diagnosticului de tuberculoză a diferitelor localizări, evaluarea eficacității tratamentului și decizia de atribuire a imunocorectării specifice. Sensibilitatea ELISA pentru tuberculoză este scăzută, este de 50-70%, specificitatea este mai mică de 90%, ceea ce limitează utilizarea acesteia și nu permite utilizarea unui sistem de testare pentru screening-ul infecției cu tuberculoză.

Sistemele de testare PCR sunt utilizate pentru a detecta micobacteriile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Contraindicații la testul Mantoux

Contraindicații la testul Mantoux cu 2 TE:

• boli de piele, boli infecțioase și somatice acute și cronice (inclusiv epilepsie) în timpul perioadei de exacerbare;
• stări alergice, reumatism în faze acute și subacute, astm bronșic, idiosincrazie cu manifestări cutanate severe în timpul exacerbării;
• carantină pentru infecțiile copilariei în grupurile de copii;
• interval de mai puțin de o lună după alte vaccinări preventive (vaccinarea cu DTP împotriva rujeolei etc.).

În aceste cazuri, testul Mantoux se efectuează la o lună după dispariția simptomelor clinice sau imediat după carantină.

Nu există contraindicații absolute pentru efectuarea testelor dermice și intradermice cu tuberculină. Nu se recomandă stabilirea acestora în perioada de exacerbare a bolilor alergice cronice, cu dermatită exfoliativă, boli cutanate pustulare, în timpul infecțiilor respiratorii acute.

Administrarea subcutanată a tuberculinei este nedorită la pacienții cu proces reumat activ, în special cu leziuni cardiace, cu exacerbarea bolilor cronice ale sistemului digestiv.

[8], [9], [10], [11], [12]

Factorii care afectează rezultatul testului Mantoux

Intensitatea reacției de tuberculină depinde de mulți factori. La copii, sensibilitatea la tuberculină este mai mare decât cea a adulților. În forme severe de tuberculoză ( meningită, tuberculoză miliară, pneumonie cazoasă ) indică adesea o sensibilitate scăzută la tuberculină datorită unei inhibări pronunțate a reactivității organismului. Unele forme de tuberculoză ( tuberculoza ochilor, a pielii), dimpotrivă, sunt adesea însoțite de sensibilitate ridicată la tuberculină.

Intensitatea reacției la 2 TE depinde de frecvența și multiplicitatea revaccinărilor împotriva tuberculozei. Fiecare revaccinare ulterioară conduce la o creștere a sensibilității la tuberculină. La rândul său, o scădere a frecvenței revaccinărilor BCG conduce la o scădere a numărului de rezultate pozitive pentru testul Mantoux de 2 ori, hiperegic - de 7 ori. Astfel, eliminarea boostere ajută să dezvăluie adevăratul nivel al infecției la copii și adolescenți cu Mycobacterium tuberculosis, care, la rândul său, permite o acoperire completă a BCG revaccinare a adolescenților în intervalul de timp necesar.

Dependența intensității reacției Mantoux asupra amplorii semnului postvaccinal al BCG a fost dezvăluită. Cu cât cicatricea postvaccinală este mai mare, cu atât este mai mare sensibilitatea la tuberculină.

În invaziile helmintice, hipertiroidismul, bolile respiratorii acute, hepatitele virale, focile cronice de infecție, sensibilitatea la tuberculină este crescută. În plus, până la 6 ani, IA (HRT) este mai pronunțată la copiii mai mari.

Gain sensibilitate la tuberculină observate la setarea testului Mantoux într-o perioadă de 1 zi la 10 luni după vaccinarea împotriva bolilor copilăriei (DTP, DTaP-M Td, pojar, oreion vaccinuri). Anterior, reacțiile negative devin discutabile și pozitive, iar după 1-2 ani devin din nou negative. Prin urmare, diagnosticul de tuberculoză este planificat fie înainte de vaccinarea profilactică împotriva infecțiilor din copilărie, fie nu mai devreme de 1 lună după vaccinare.

Reacțiile mai puțin pronunțate la tuberculină sunt înregistrate în timpul verii. Reacțiile tuberculină de intensitate scade cu conditii febrile, cancer, infecții virale, copii, în timpul menstruației pentru tratamentul hormonilor glucocorticoizi, antihistaminice.

Evaluarea rezultatelor testelor de tuberculină poate fi dificilă în zonele cu o răspândire semnificativă a sensibilității slabe la tuberculină cauzată de micobacteriile atipice. Diferențele în structura antigenică a diferitelor tipuri de micobacterii determină un grad diferit de severitate a reacțiilor cutanate atunci când se utilizează diferite antigene. Atunci când se efectuează un test diferențiat cu diferite tipuri de tuberculină, cea mai pronunțată reacție este cauzată de tuberculina, preparată din tipul de micobacterii la care este infectat organismul. Astfel de medicamente sunt numite de obicei sensitine.

Reacția negativă la tuberculină se numește anergie tuberculină. Sunt Anergia primar - nici o reacție la tuberculină la persoanele neinfectate, iar anergie secundar se dezvolta la persoanele infectate. Anergie secundar, la rândul lor, pot fi pozitive (ca variantă a tratamentului biologic de infecție TBC sau stare immunoanergii observate, de exemplu, în cazul „mikrobizma latent“) și negativă (cu forme severe de tuberculoză). Anergia secundara apare , de asemenea , atunci când Chlamydia, sarcoidoza, multe boli infecțioase acute (rujeolă, rubeolă, mononucleoză, tusei convulsive, scarlatina, tifos, etc.)., Pentru beriberi, cașexie, tumori.

Copiii și adolescenții cu sensibilitate hiperergică la tuberculină ca urmare a rezultatelor diagnosticului de tuberculină în masă sunt grupul cel mai periculos cu tuberculoză și necesită cea mai amănunțită examinare de la un ftihiatru. Prezența sensibilității hiperegice la tuberculină este cel mai des asociată cu dezvoltarea formelor locale de tuberculoză. Cu hipertensiune tuberculină, riscul de tuberculoză este de 8-10 ori mai mare decât în cazul reacțiilor normale. O atenție deosebită trebuie acordată copiilor infectați cu micobacterii de tuberculoză, în prezența reacțiilor hipereergice și a contactului cu pacienții cu tuberculoză.

În fiecare caz în parte, este necesar să se studieze toți factorii care afectează sensibilitatea la tuberculină, ceea ce are o importanță deosebită pentru diagnosticarea, selectarea tacticii medicale corecte, metoda de gestionare a pacientului și tratamentul acestuia.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]